`

SURAT KONFIRMASI
Kepada Yth.
Ketua Panitia
Turnamen Futsal Babe Cup 2023
Di – Tempat

Salam Olahraga,
Bersama ini kami sampaikan konfirmasi kesediaan Tim kami, PRIMA FC berkedudukan di keluarahan
Mautapaga,
untuk mengikuti kegiatan Turnamen Futsal Babe Cup 2023, sesuai dengan ketentuan yang disyaratkan.
Tim kami juga bersedia untuk :
1. Menyediakan semua kelengkapan administrasi yang dipersyaratkan oleh Panitia Pelaksana.
2. Menyediakan sendiri Tim Medis bagi club kami pada saat pertandingan berlangsung.
3. Menyetujui sistem pertandingan yang ditetapkan.
4. Tunduk dan patuh terhadap aturan turnamen yang berlaku.
5. Menjamin ketertiban, keamanan dan keselamatan seluruh personil selama mengikuti kegiatan
turnamen.

Demikian konfirmasi keikutsertaan ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya.

Salam Olahraga,

Ende, 20 ,Januari 2023

Manajer Tim

HIDAYAT UMAR
081 239 562 462
`

SURAT PERNYATAAN FAIR PLAY

Turnamen Futsal Babe Cup 2023
Saya, yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : HIDAYAT UMAR
Jabatan : MANAJER
Nama Tim/Klub : PRIMA FC
Mewakili tim/klub kami sebagai peserta Turnamen Futsal Babe Cup 2023, menyatakan dengan
sesungguhnya, bahwa kami akan :
1. Menaati semua isi Peraturan Pertandingan.
2. Menaati semua keputusan Panitia.
3. Menaati semua keputusan perangkat pertandingan.
4. Menaati dan menghormati hasil pertandingan.
5. Menaati dan menghormati perangkat pertandingan.
6. Menjaga keamanan dan ketertiban selama turnamen berlangsung.
7. Bersedia mengganti segala kerusakan material di tempat pertandingan yang ditimbulkan oleh anggota
tim ( pemain dan official) kepada tempat penyelenggara pertandingan, perangkat pertandingan dan
anggota tim peserta lainnya.
8. Bersedia mengeluarkan pemain yang tidak sesuai dengan data pemain yang dimasukan untuk
mengikuti kegiatan turnamen ini.
9. Tidak memasukan nama pemain yang terkesan tempramental dan arogan ke dalam tim kami agar
pertandingan dapat berjalan aman,lancar dan sukses.
10. Bersedia dipidana sesuai hukum yang berlaku di Indonesia, jika terjadi TINDAKAN BRUTAL DAN
PENGANIAYAAN terhadap perangkat pertandingan dan atau anggota tim lainnya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Ende, 20 Januari, 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai
10000

HIDAYAT UMAR
Manager Tim/Klub
`

ADMINISTRASI
OFFICIAL DAN DATA PEMAIN

Nama Tim/Klub :

PRIMA FC
`

PENDAFTARAN TIM
NAMA TIM : PRIMA FC
ALAMAT : JL GATOT SUBROTO
TELEPON : 081 239 562 462
PELATIH :BUDIMAN RAE
OFISIAL 1 : SYAMSUL
OFISIAL 2 :IRFAN RIADI

DAFTAR NAMA PEMAIN :

NO. NAMA NO. NAMA
1 7
2 8
3 9
4 10
5 11
6 12

Ende, 20 Januari 2023

Manajer Tim

HIDAYAT UMAR
`

BIODATA PELATIH DAN OFFICIAL

Nama : BUDIMAN RAE

Jabatan : COACH
TTL :
Alamat :

Nama : SYAMSUL
Jabatan :OFFICIAL 1
TTL :
Alamat :

Nama : IRFAN RIADI

Jabatan :OFFICIAL 2
TTL :
Alamat :

Ende,20 Januari 2023

Manajer Tim

HIDAYAT UMAR
`

BIODATA PEMAIN
Nama Lengkap : NUR SUFALI
Posisi :
Nomor Punggung :
TTL : ENDE,26 NOVEMBER 2000
Alamat : TUANG MUUT

Nama Lengkap : MOHAMMAD SYAWAL

Posisi :
Nomor Punggung :
TTL : JL.GATOT SUBROTO
Alamat : ENDE 19 OKTOBER 2002

Nama Lengkap : ZAINAL AFFAN SUBHAN NGA’A

Posisi :
Nomor Punggung :
TTL : ENDE,20 MEI 2OO5
Alamat : JL.GATOT SUBROTO

Nama Lengkap : HIRONIMUS J.B PAPE

Posisi :
Nomor Punggung :
TTL : ENDE 30 SEPTEMBER 2001
Alamat : JL.WIRAYA

Nama Lengkap : FADILAH SAPUTRA

Posisi :
Nomor Punggung :
TTL : WOLONAWA 25 APRIL 2001
Alamat : JL.MBONGAWANI
`

Nama Lengkap : ISMAIL SAHE

Posisi :
Nomor Punggung :
TTL : NDORIWOI 28 MEI 1997
Alamat : JL.GATOT SUBROTO

Nama Lengkap : RAMADAN ABUMAN ASRU

Posisi :
Nomor Punggung :
TTL : ENDE 28 SEPTEMBER 2007
Alamat : JL.GATOT SUBROTO

Nama Lengkap : KAYETANUS P M TANI

Posisi :
Nomor Punggung :
TTL : ENDE 8 AGUSTUS 2002
Alamat : JL.GATOT SUBROTO

Nama Lengkap : ACHMAD HAMID

Posisi :
Nomor Punggung :
TTL : ENDE 30 MEI 2001
Alamat : JL. GATOT SUBROTO

Nama Lengkap :ARDIANSYAH ADIPURA

Posisi :
Nomor Punggung :
TTL : PULAU ENDE 1 APRIL 2004
Alamat : JL.GATOT SUBROTO
`

Nama Lengkap : RUSTAMIN N.ARUN

Posisi :
Nomor Punggung :
TTL : ENDE 10 OKTOBER 2000
Alamat : JL.SLAMET RIYADI

Nama Lengkap : SULTAN ALFIAN SUBHAN NGA’A

Posisi :
Nomor Punggung :
TTL : ENDE 12 JANUARI 2003
Alamat : JL.GATOT SUBROTO

Nama Lengkap : DZULQIFLY MANEN

Posisi :
Nomor Nomor Punggung :
TTL :ENDE 24 DESEMBER 2004
Alamat :JL.GATOT SUBROTO

Nama Lengkap :
Posisi :
N Nomor Punggung :
TTL :
Alamat :

Nama Lengkap : APOLONIUS ORO EDO

Posisi :
Nomor Nomor Punggung :
TTL :KURULIMBU 20 MEI 2003
Alamat :JL.GATOT SUBROTO
`

Nama Lengkap : SAMSUL MUTAKIN BIN MUHAMAD

Posisi :
Nomor Punggung :
TTL :BATAM ,30 JANUARI 2003
Alamat :JL.GATOT SUBROTO

Ende, 20 Januari 2023

Manajer Tim

HIDAYAT UMAR