Mobile Legend Tournament

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

MOBILE LEGEND TOURNAMENT

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Y Fathan Samawa I

Nickname :SandroRea

ID game : 33377595

Nama TIM : IOTS Reborn

Alamat : Sumbawa - NTB

No Telp : 085338873373

Dengan ini bersedia menjadi peserta “Mobile Legend Tournament” dengan biaya pendaftaran
sebesarRp 30.000,- dan bersedia menaati semua ketentuan dan aturan yang telah ditentukan
panitia. Kami telah memahami persyaratan yang telah ditetapkan dan bersedia mematuhi semua
peraturan, serta siap menerima sanksi dari panitia penyelenggara dalam bentuk apapun jika
terbukti melanggar.

Alas Barat, ………………. 2022

Yang bertanda tangan,

(………………………..)
 DAFTAR PEMAIN
NAMA TEAM : IOTS Reborn

1. Pemain Inti

Nama : Y Fathan Samawa I

ID Game : 33377595
Nickname :SandroRea
1
TTL : Surabaya, 18 Maret 1999
Alamat : Sumbawa - NTB
No Telp : 085338873373

Nama : Rakhmat Hisyam Nulhakim

ID Game : 147955488
Nickname : H E S O O Onya tiga
2
TTL : Sumbawa Besar 13 Mei 1998
Alamat : BTN Bukit Permei
No Telp : 082247433449

Nama : Fakhri Nur Fauzi

ID Game : 78266358
Nickname : Castilla
3 TTL : Kebumen, 11 September 1999
Alamat : Lempeh, Sumbawa
No Telp : 085799877765

Nama : Ngurah Gharindra Satria

ID Game : 94197047
Nickname : Harvest
4
TTL : Mataram, 19 Maret 1998
Alamat :Mataram
No Telp : 081238526460

Nama : Yuka Pratama

ID Game : 150153442
Nickname : MM_Erman
5
TTL : Lombok, 07 Oktober 2000
Alamat : Karijawa, Dompu
No Telp : 081831555089

2. Pemain cadangan(opsional)

Nama : Rizky Amanda Saputra

ID Game : 211948451
Nickname :Wind
1
TTL : Sumbawa Besar, 07 Maret 1999
Alamat : Sering, Sumbawa
No Telp : 085337396738

Nama : Triputra Oktopriandi

ID Game : 88665199
Nickname : T O C A T :)
2
TTL : Lombok, 20 Oktober 2000
Alamat : Lb. Lombok, Lombok Timur
No Telp : 085333586663