FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA KREASI BARIS BERBARIS

DALAM RANGKA HUT YONARMED 12 KOSTRAD KE-61 TAHUN 2023
STAFOPS YONARMED 12 KOSTRAD JLN SILIWANGI NO:1 NGAWI-JAWATIMUR

NAMA SEKOLAH : SMP NEGERI 2 NGAWI

ALAMAT SEKOLAH : Jl. Agung Suprapto No. 7 Ngawi

NO TELEPON : 0351 – 749136

PELATIH PEMBINA

NAMA : Intannia Nila Sahara NAMA : Awang Rizky F

TTL: Ngawi, 16 Juni 1988 TTL: Kediri, 21 Mei 1990
FOTO FOTO
ALMT: RT/RW 009/003 Wates Kec. ALMT: RT/RW 06/01 Paron Ngawi
3X4 3X4
Paron Kab. Ngawi NO HP: 082332047237
NO HP: 085645865932

DANTON ANGGOTA PELETON

NAMA : Zeta Azkiya Dharma P NAMA : Naela Qorry Aena

TTL: Ngawi, 18 November 2008 TTL: Ngawi, 22 Februari 2010
FOTO ALMT: JL. Hasanuddin Gg. Cimanuk FOTO ALMT: Jln Brawijaya Gang
3X4 1A, Ngawi 3X4 Perjuangan No. 12A Ngawi
NO HP: 081211075949 NO HP: 085238017847
 ANGGOTA PELETON ANGGOTA PELETON
ANGGOTA PELETON
NAMA : Meka Saepul Efytril W
ANGGOTA PELETON
NAMA : Gracia Zaneta Valerie
TTL: Ngawi, 13 Mei 2011
FOTO NAMA : ………………………………….. FOTO NAMA : …………………………………..
TTL: Magelang, 02 Oktober 2008
3X4 TTL: ………………………………….. 3X4 TTL:
ALMT:…………………………………..
Jl. Wahid Hasyim no 12
FOTO ALMT: Sumberjo Margomulyo Kab. FOTO
ALMT: …………………………………..
Bojonegoro ALMT: …………………………………..
Karangasri Ngawi
3X4 ………………………………….. 3X4 …………………………………..
NO HP: 081 553 252 058
NO HP: ………………………………….. NO
NO HP:
HP: …………………………………..
085733742170

ANGGOTA PELETON ANGGOTA PELETON

NAMA : Aurellia Khansa Kafila P NAMA : Sekar Aulia Rahmadhani

TTL: Ngawi, 17 september 2010 TTL: Ngawi, 2 September 2009
FOTO ALMT: Perum Mardiasri Regency FOTO ALMT: Tawun RT 3/RW 1 Kec.
3X4 Blok A no 22 3X4 Kasreman
NO HP: 081252998571 NO HP: 085895395363

ANGGOTA PELETON ANGGOTA PELETON

NAMA : Athifa Lakeisha Y NAMA : Kezia Catharine Ayu N

TTL: Ngawi, 2 Januari 2011 TTL: Ngawi, 30 November 2010
FOTO ALMT: Jl. Letjend Sutoyo Gg Bratang FOTO ALMT: Jururejo, JL. Siliwangi, RT/RW
3X4 2F, Ngawi 3X4 02/04 Ngawi
NO HP: 0896-5683-4884 NO HP: 085233262211
 ANGGOTA PELETON ANGGOTA PELETON

NAMA : ………………………………….. NAMA : …………………………………..

TTL: ………………………………….. TTL: …………………………………..
FOTO ALMT: ………………………………….. FOTO ALMT: …………………………………..
3X4 ………………………………….. 3X4 …………………………………..
NO HP: ………………………………….. NO HP: …………………………………..

ANGGOTA PELETON ANGGOTA PELETON

NAMA : Karenti Risang P NAMA : Rachquel Alycia S S P

TTL: Ngawi, 5 Agustus 2010 TTL: Ngawi, 7 Agustus 2010
FOTO FOTO
ALMT: Jl Panjaitan Griya Lawu Indah ALMT: Jl Perkutut Beran Ngawi
3X4 3X4
GG 5 No 2 Ngawi NO HP: 085731261886
NO HP: 085732873765

ANGGOTA PELETON ANGGOTA PELETON

NAMA : Zhevana Allyscia G A NAMA : Nadine Citrapatha Kayla

TTL: Ngawi, 7 juni 2010 TTL: Ngawi, 20 Juli 2009
FOTO FOTO
ALMT: Jl.Perkutut No 30 Beran ALMT: Jl. Diponegoro Pelem Ngawi
3X4 3X4
Ngawi NO HP: 085816167826
NO HP: 081255212503

ANGGOTA PELETON ANGGOTA PELETON

NAMA : Andiny Christia Syalom NAMA : Annisa Lativa Dara Putri

TTL: Ngawi, 1 Mei 2010 TTL: Ngawi, 21 Juli 2008
FOTO FOTO
ALMT: Griya Prandon Permai Block ALMT: JL.Branjangan, G. Merpati
3X4 3X4
BB.05 Ngawi
NO HP: 082230789579 NO HP: 085748975029
 ANGGOTA PELETON
NAMA: Erlin Syafira Khanza
TTL: Ngawi, 24 juni 2009
FOTO ALMT: Alas Pecah Geneng Ngawi
3X4 NO HP: 081235402389
ANGGOTA PELETON
NAMA: Hasya Fiorenza P
FOTO TTL: Lumajang, 6 Januari 2011
3X4 ALMT: Prandon, RT/RW 02/ 02.
Karang Tengah Ngawi
NO HP: 085850369464
Ngawi, 11 Juli 2023
KETUA PELATIH
Intannia Nila Sahara