1 2

Tanggal Daftar Tanggal Daftar

No. Tiket No. Tiket
NIK NIK
Nama Sasaran Nama Sasaran
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
Faskes Faskes
Alamat Alamat
: 23-10-2021 : 23-10-2021
: P-D02L5IC6 : P-EDWYYCUI
: 3575010202090001 : 3575011010090001
: AKHMAD FAKHRUR ROZI : AKHMAD ROUFUN AZIZ
: 02-02-2009 : 10-10-2009
: Karangketug - 13250302 : Karangketug - 13250302
: KARANGKETUG RT 1 RW 1 : KRAPYAKREJO RT 1 RW 1
No. Handphone No. Handphone
Kelompok Penerima Kelompok Penerima
Kategori Kategori
: 081332828020 : 081332828020
: MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
: REMAJA : REMAJA

3575010202090001 3575011010090001
 3 4
Tanggal Daftar Tanggal Daftar
No. Tiket No. Tiket
NIK NIK
Nama Sasaran Nama Sasaran
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
Faskes Faskes
Alamat Alamat
: 23-10-2021 : 23-10-2021
: P-F2VSFFGS : P-G0TFCIJL
: 3575014107090001 : 3575014905090004
: AMELIA NURRIZZA HERLYANI : ATIKA AULIA ZAHRA NABILA
: 01-07-2009 : 09-05-2009
: Karangketug - 13250302 : Karangketug - 13250302
: PETAHUNAN RT 3 RW 8 : PETAHUNAN RT 2 RW 1
No. Handphone No. Handphone
Kelompok Penerima Kelompok Penerima
Kategori Kategori
: 081332828020 : 081332828020
: MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
: REMAJA : REMAJA

3575014107090001 3575014905090004
 5 6
Tanggal Daftar Tanggal Daftar
No. Tiket No. Tiket
NIK NIK
Nama Sasaran Nama Sasaran
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
Faskes Faskes
Alamat Alamat
: 23-10-2021 : 23-10-2021
: P-H8C8XNLS : P-HTSC9WHY
: 3575021008080005 : 3575012212070004
: DAFIT AGUS SETYAWAN : MUKHAMMAD DHIKA PRAKOSO
: 10-08-2008 : 22-12-2007
: Karangketug - 13250302 : Karangketug - 13250302
: PURUTREJO, KEC PURWOREJO : PETAHUNAN RT 3 RW 2
No. Handphone No. Handphone
Kelompok Penerima Kelompok Penerima
Kategori Kategori
: 081332828020 : 081332828020
: MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
: REMAJA : REMAJA

3575021008080005 3575012212070004
 7 8
Tanggal Daftar Tanggal Daftar
No. Tiket No. Tiket
NIK NIK
Nama Sasaran Nama Sasaran
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
Faskes Faskes
Alamat Alamat
: 23-10-2021 : 23-10-2021
: P-03K22K08 : P-1DP3QJ6U
: 3575021102080001 : 3575010511060001
: M. ALI RIDHO : EKO BAGUS SATRIYA
: 11-12-2008 : 05-11-2006
: Karangketug - 13250302 : Karangketug - 13250302
: NGEMPLAKREJO RT 4 RW 3 : PETAHUNAN RT 3 RW 3
No. Handphone No. Handphone
Kelompok Penerima Kelompok Penerima
Kategori Kategori
: 081332828020 : 081332828020
: MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
: REMAJA : REMAJA

3575021102080001 3575010511060001
 9 10
Tanggal Daftar Tanggal Daftar
No. Tiket No. Tiket
NIK NIK
Nama Sasaran Nama Sasaran
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
Faskes Faskes
Alamat Alamat
: 23-10-2021 : 23-10-2021
: P-57UTRW4S : P-6R6837KZ
: 3575012706090002 : 3575012801090002
: MUKHAMMAD GHOZALI : MUKHAMAD ANDIKA WIDIYANTO
: 27-06-2009 : 28-01-2009
: Karangketug - 13250302 : Karangketug - 13250302
: PETAHUNAN RT 2 RW 1 : KRAPYAKREJO RT 5 RW 1
No. Handphone No. Handphone
Kelompok Penerima Kelompok Penerima
Kategori Kategori
: 081332828020 : 081332828020
: MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
: REMAJA : REMAJA

3575012706090002 3575012801090002
 11 12
Tanggal Daftar Tanggal Daftar
No. Tiket No. Tiket
NIK NIK
Nama Sasaran Nama Sasaran
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
Faskes Faskes
Alamat Alamat
: 23-10-2021 : 23-10-2021
: P-8U0S08Q8 : P-AG4Q3CEH
: 3575011004090001 : 3575012901090001
: MOKHAMAD AUFAL MAROM : MUCHAMAD SOFY AFRIYANTO
: 10-04-2009 : 29-01-2009
: Karangketug - 13250302 : Karangketug - 13250302
: PETAHUNAN RT 3 RW 4 : PETAHUNAN RT 1 RW 8
No. Handphone No. Handphone
Kelompok Penerima Kelompok Penerima
Kategori Kategori
: 081332828020 : 081332828020
: MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
: REMAJA : REMAJA

3575011004090001 3575012901090001
 13 14
Tanggal Daftar Tanggal Daftar
No. Tiket No. Tiket
NIK NIK
Nama Sasaran Nama Sasaran
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
Faskes Faskes
Alamat Alamat
: 23-10-2021 : 23-10-2021
: P-BI7757LG : P-CHZEO1ST
: 3575010310090001 : 3575012308090002
: INDRA DWI DHARMA : ROBI RANGGALAWE
: 03-10-2009 : 23-08-2009
: Karangketug - 13250302 : Karangketug - 13250302
: PETAHUNAN RT 5 RW 2 : PETAHUNAN RT 3 RW 2
No. Handphone No. Handphone
Kelompok Penerima Kelompok Penerima
Kategori Kategori
: 081332828020 : 081332828020
: MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
: REMAJA : REMAJA

3575010310090001 3575012308090002
 15 16
Tanggal Daftar Tanggal Daftar
No. Tiket No. Tiket
NIK NIK
Nama Sasaran Nama Sasaran
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
Faskes Faskes
Alamat Alamat
: 23-10-2021 : 23-10-2021
: P-DQPGURWJ : P-GB2RMGVK
: 3575010801090001 : 3575023103090002
: M. FANNI FERDIANSYAH : MUHAMMAD GHOFURUR ROKHIM
: 08-01-2009 : 31-03-2009
: Karangketug - 13250302 : Karangketug - 13250302
: PETAHUNAN RT 6 RW 2 : RANDUSARI RT 3 RW 4
No. Handphone No. Handphone
Kelompok Penerima Kelompok Penerima
Kategori Kategori
: 081332828020 : 081332828020
: MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
: REMAJA : REMAJA

3575010801090001 3575023103090002
 17 18
Tanggal Daftar Tanggal Daftar
No. Tiket No. Tiket
NIK NIK
Nama Sasaran Nama Sasaran
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
Faskes Faskes
Alamat Alamat
: 23-10-2021 : 23-10-2021
: P-JJ32NVWX : P-K44GZWKE
: 3575012704090001 : 3575016907090001
: MUHAMMAD LUKMAN RABBANI : FAIRUZ LINTANG MUSTIKA
: 27-04-2009 : 29-07-2009
: Karangketug - 13250302 : Karangketug - 13250302
: KRAPYAKREJO RT 7 RW 7 : PETAHUNAN RT 2 RW 3
No. Handphone No. Handphone
Kelompok Penerima Kelompok Penerima
Kategori Kategori
: 081332828020 : 081332828020
: MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
: REMAJA : REMAJA

3575012704090001 3575016907090001
 19 20
Tanggal Daftar Tanggal Daftar
No. Tiket No. Tiket
NIK NIK
Nama Sasaran Nama Sasaran
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
Faskes Faskes
Alamat Alamat
: 23-10-2021 : 23-10-2021
: P-KIHIC1IJ : P-KY3EM5X0
: 3575016904090001 : 3575015909090002
: NADINE RINJANI KUSUMA : WULIDA ROMADHONA KARIMA
: 29-04-2009 : 19-09-2009
: Karangketug - 13250302 : Karangketug - 13250302
: PETAHUNAN RT 3 RW 3 : PETAHUNAN RT 3 RW 2
No. Handphone No. Handphone
Kelompok Penerima Kelompok Penerima
Kategori Kategori
: 081332828020 : 081332828020
: MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
: REMAJA : REMAJA

3575016904090001 3575015909090002
 21 22
Tanggal Daftar Tanggal Daftar
No. Tiket No. Tiket
NIK NIK
Nama Sasaran Nama Sasaran
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
Faskes Faskes
Alamat Alamat
: 23-10-2021 : 23-10-2021
: P-LCZ4US4Z : P-LR7EMRWM
: 3575015410090002 : 3575016906090001
: NURLAILA : VINKA YUNIAR BISRI
: 14-10-2009 : 29-06-2009
: Karangketug - 13250302 : Karangketug - 13250302
: PETAHUNAN RT 2 RW 4 : PETAHUNAN RT 6 RW 2
No. Handphone No. Handphone
Kelompok Penerima Kelompok Penerima
Kategori Kategori
: 081332828020 : 081332828020
: MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
: REMAJA : REMAJA

3575015410090002 3575016906090001
 23 24
Tanggal Daftar Tanggal Daftar
No. Tiket No. Tiket
NIK NIK
Nama Sasaran Nama Sasaran
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
Faskes Faskes
Alamat Alamat
: 23-10-2021 : 23-10-2021
: P-MFRPFLMJ : P-BHEQW5GQ
: 3575010110090003 : 3575012005070002
: RADITYA INDRA WIJAYA : ABDUL LATIF KHANAN
: 01-10-2009 : 20-05-2007
: Karangketug - 13250302 : Karangketug - 13250302
: KRAPYAKREJO RT 5 RW 7 : PETAHUNAN RT 5 RW 4
No. Handphone No. Handphone
Kelompok Penerima Kelompok Penerima
Kategori Kategori
: 081332828020 : 081332828020
: MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
: REMAJA : REMAJA

3575010110090003 3575012005070002
 25 26
Tanggal Daftar Tanggal Daftar
No. Tiket No. Tiket
NIK NIK
Nama Sasaran Nama Sasaran
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
Faskes Faskes
Alamat Alamat
: 23-10-2021 : 23-10-2021
: P-NOO2E3FO : P-OAUJUCKT
: 3514162304090001 : 3575016406090001
: ACHMAD RIQZA ALIFANI SALMA : AURA FARIEL AMELIA
: 23-04-2009 : 24-06-2009
: Karangketug - 13250302 : Karangketug - 13250302
: PETAHUNAN RT 2 RW 3 : KRAPYAKREJO RT 1 RW 1
No. Handphone No. Handphone
Kelompok Penerima Kelompok Penerima
Kategori Kategori
: 081332828020 : 081332828020
: MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
: REMAJA : REMAJA

3514162304090001 3575016406090001
 27 28
Tanggal Daftar Tanggal Daftar
No. Tiket No. Tiket
NIK NIK
Nama Sasaran Nama Sasaran
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
Faskes Faskes
Alamat Alamat
: 23-10-2021 : 23-10-2021
: P-OTTMTGZI : P-PARBKN57
: 3575014108090001 : 3575016703090005
: CINDY VELLA ASMARA : ERSA NUR MAULUDYAH
: 01-08-2009 : 27-03-2009
: Karangketug - 13250302 : Karangketug - 13250302
: PETAHUNAN RT 4 RW 1 : PETAHUNAN RT 2 RW 1
No. Handphone No. Handphone
Kelompok Penerima Kelompok Penerima
Kategori Kategori
: 081332828020 : 081332828020
: MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
: REMAJA : REMAJA

3575014108090001 3575016703090005
 29 30
Tanggal Daftar Tanggal Daftar
No. Tiket No. Tiket
NIK NIK
Nama Sasaran Nama Sasaran
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
Faskes Faskes
Alamat Alamat
: 23-10-2021 : 23-10-2021
: P-POD4I3WJ : P-Q3BTU8T6
: 3575011504090002 : 3514172005090001
: IKBAL MAULANA PUTRA : KIBRAN RAFI'
: 15-04-2009 : 28-05-2009
: Karangketug - 13250302 : Karangketug - 13250302
: PETAHUNAN RT 3 RW 3 : PETAHUNAN RT 3 RW 3
No. Handphone No. Handphone
Kelompok Penerima Kelompok Penerima
Kategori Kategori
: 081332828020 : 081332828020
: MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
: REMAJA : REMAJA

3575011504090002 3514172005090001
 31 32
Tanggal Daftar Tanggal Daftar
No. Tiket No. Tiket
NIK NIK
Nama Sasaran Nama Sasaran
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
Faskes Faskes
Alamat Alamat
: 23-10-2021 : 23-10-2021
: P-QJUYCRMM : P-QXD4IDXN
: 3575012709090001 : 3575042109090002
: MOKHAMAD DHAMA RIDHO : MUCHAMMAD SAPUTRA
: 27-09-2009 : 21-08-2009
: Karangketug - 13250302 : Karangketug - 13250302
: PETAHUNAN RT 1 RW 4 : PERUM GADING PERMAI
No. Handphone No. Handphone
Kelompok Penerima Kelompok Penerima
Kategori Kategori
: 081332828020 : 081332828020
: MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
: REMAJA : REMAJA

3575012709090001 3575042109090002
 33 34
Tanggal Daftar Tanggal Daftar
No. Tiket No. Tiket
NIK NIK
Nama Sasaran Nama Sasaran
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
Faskes Faskes
Alamat Alamat
: 23-10-2021 : 23-10-2021
: P-RD8Y8ICH : P-RQMJHT5H
: 3575012908090002 : 3575013012080001
: MUHAMMAD ALI AKBAR : MUHAMMAD IRSYAD NIZAR ALI
: 29-08-2009 : 30-12-2008
: Karangketug - 13250302 : Karangketug - 13250302
: PETAHUNAN RT 1 RW 4 : PETAHUNAN RT 1 RW 1
No. Handphone No. Handphone
Kelompok Penerima Kelompok Penerima
Kategori Kategori
: 081332828020 : 081332828020
: MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
: REMAJA : REMAJA

3575012908090002 3575013012080001
 35 36
Tanggal Daftar Tanggal Daftar
No. Tiket No. Tiket
NIK NIK
Nama Sasaran Nama Sasaran
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
Faskes Faskes
Alamat Alamat
: 23-10-2021 : 23-10-2021
: P-S5EXKDXF : P-SKCFRZM8
: 3515132707090002 : 3575014902090001
: MUHAMMAD ZAKY AFFAN : NAILIL MUNA
: 27-07-2009 : 09-02-2009
: Karangketug - 13250302 : Karangketug - 13250302
: PERUM GRAHA INDAH : PETAHUNAN RT 2 RW 1
No. Handphone No. Handphone
Kelompok Penerima Kelompok Penerima
Kategori Kategori
: 081332828020 : 081332828020
: MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
: REMAJA : REMAJA

3515132707090002 3575014902090001
 37 38
Tanggal Daftar Tanggal Daftar
No. Tiket No. Tiket
NIK NIK
Nama Sasaran Nama Sasaran
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
Faskes Faskes
Alamat Alamat
: 23-10-2021 : 23-10-2021
: P-T5JSUVWF : P-TNTH25XJ
: 3575014910080003 : 3575030710090002
: NOVA NUR SAFITRI : OKTAVIANO RICO PRASETIYA
: 09-10-2008 : 07-10-2009
: Karangketug - 13250302 : Karangketug - 13250302
: PETAHUNAN RT 5 RW 2 : PETAHUNAN RT 3 RW 4
No. Handphone No. Handphone
Kelompok Penerima Kelompok Penerima
Kategori Kategori
: 081332828020 : 081332828020
: MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
: REMAJA : REMAJA

3575014910080003 3575030710090002
39 40
41 42
43 44
45 46
47 48
49 50
51 52
53 54
55 56
57 58
59 60
61 62
63 64
65 66
67 68
69 70
71 72
73 74
75 76
77 78
79 80
81 82
83 84
85 86
87 88
89 90
91 92
93 94
95 96
97 98
99 100
101 102
103 104
105 106
107 108
109 110
111 112
113 114
115 116
117 118
119 120
121 122
123 124
125 126
127 128
129 130
131 132
133 134
135 136
137 138
139 140
141 142
143 144
145 146
147 148
149 150
151 152
153 154
155 156
157 158
159 160
161 162
163 164
165 166
167 168
169 170
171 172
173 174
175 176
177 178
179 180
181 182
183 184
185 186
187 188
189 190
191 192
193 194
195 196
197 198
199 200
201 202
203 204
205 206
207 208
209 210
211 212
213 214
215 216
217 218
219 220
221 222
223 224
225 226
227 228
229 230
231 232
233 234
235 236
237 238
239 240
241 242
243 244
245 246
247 248
249 250
251 252
253 254
255 256
257 258
259 260
261 262
263 264
265 266
267 268
269 270
271 272
273 274
275 276
277 278
279 280
281 282
283 284
285 286
287 288
289 290
291 292
293 294
295 296
297 298
299 300
301 302
303 304
305 306
307 308
309 310
311 312
313 314
315 316
317 318
319 320
321 322
323 324
325 326
327
 DATA SASARAN VAKSINASI COVID / 19 PUSKESMAS GADINGREJO KOTA PASURUAN
Tanggal Pelayanan 10/07/2021

No No. Registrasi NIK

A 1 P-D02L5IC6 3575010202090001
B 2 P-EDWYYCUI 3575011010090001
C 3 P-F2VSFFGS 3575014107090001
D 4 P-G0TFCIJL 3575014905090004
E 5 P-H8C8XNLS 3575021008080005
F 6 P-HTSC9WHY 3575012212070004
G 7 P-03K22K08 3575021102080001
H 8 P-1DP3QJ6U 3575010511060001
I 9 P-57UTRW4S 3575012706090002
J 10 P-6R6837KZ 3575012801090002
K 11 P-8U0S08Q8 3575011004090001
L 12 P-AG4Q3CEH 3575012901090001
M 13 P-BI7757LG 3575010310090001
N 14 P-CHZEO1ST 3575012308090002
O 15 P-DQPGURWJ 3575010801090001
P 16 P-GB2RMGVK 3575023103090002
Q 17 P-JJ32NVWX 3575012704090001
R 18 P-K44GZWKE 3575016907090001
S 19 P-KIHIC1IJ 3575016904090001
T 20 P-KY3EM5X0 3575015909090002
U 21 P-LCZ4US4Z 3575015410090002
V 22 P-LR7EMRWM 3575016906090001
W 23 P-MFRPFLMJ 3575010110090003
X 24 P-BHEQW5GQ 3575012005070002
Y 25 P-NOO2E3FO 3514162304090001
Z 26 P-OAUJUCKT 3575016406090001
AA 27 P-OTTMTGZI 3575014108090001
AB 28 P-PARBKN57 3575016703090005
AC 29 P-POD4I3WJ 3575011504090002
AD 30 P-Q3BTU8T6 3514172005090001
AE 31 P-QJUYCRMM 3575012709090001
AF 32 P-QXD4IDXN 3575042109090002
AG 33 P-RD8Y8ICH 3575012908090002
AH 34 P-RQMJHT5H 3575013012080001
AI 35 P-S5EXKDXF 3515132707090002
AJ 36 P-SKCFRZM8 3575014902090001
AK 37 P-T5JSUVWF 3575014910080003
AL 38 P-TNTH25XJ 3575030710090002
AM 39
AN 40
AO 41
AP 42
AQ 43
AR 44
AS 45
AT 46
AU 47
AV 48
AW 49
AX 50
AY 51
AZ 52
BA 53
BB 54
BC 55
BD 56
BE 57
BF 58
BG 59
BH 60
BI 61
BJ 62
BK 63
BL 64
BM 65
BN 66
BO 67
BP 68
BQ 69
BR 70
BS 71
BT 72
BU 73
BV 74
BW 75
BX 76
BY 77
BZ 78
CA 79
CB 80
CC 81
CD 82
CE 83
CF 84
CG 85
CH 86
CI 87
 CJ 88
CK 89
CL 90
CM 91
CN 92
CO 93
CP 94
CQ 95
CR 96
CS 97
CT 98
CU 99
CV 100
CW 101
CX 102
CY 103
CZ 104
DA 105
DB 106
DC 107
DD 108
DE 109
DF 110
DG 111
DH 112
DI 113
DJ 114
DK 115
DL 116
DM 117
DN 118
DO 119
DP 120
DQ 121
DR 122
DS 123
DT 124
DU 125
DV 126
DW 127
DX 128
DY 129
DZ 130
EA 131
EB 132
EC 133
ED 134
EE 135
EF 136
EG 137
EH 138
EI 139
EJ 140
EK 141
EL 142
EM 143
EN 144
EO 145
EP 146
EQ 147
ER 148
ES 149
ET 150
EU 151
EV 152
EW 153
EX 154
EY 155
EZ 156
FA 157
FB 158
FC 159
FD 160
FE 161
FF 162
FG 163
FH 164
FI 165
FJ 166
FK 167
FL 168
FM 169
FN 170
FO 171
FP 172
FQ 173
FR 174
FS 175
FT 176
FU 177
FV 178
FW 179
FX 180
FY 181
FZ 182
PUSKESMAS GADINGREJO KOTA PASURUAN

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Umur Kelompok Umur
Kelamin

AKHMAD FAKHRUR ROZI L TAHAP 1 12 Remaja

AKHMAD ROUFUN AZIZ L TAHAP 1 12 Remaja
AMELIA NURRIZZA HERLYANI L TAHAP 1 12 Remaja
ATIKA AULIA ZAHRA NABILA L TAHAP 1 12 Remaja
DAFIT AGUS SETYAWAN L TAHAP 1 13 Remaja
MUKHAMMAD DHIKA PRAKOSO L TAHAP 1 14 Remaja
M. ALI RIDHO L TAHAP 1 13 Remaja
EKO BAGUS SATRIYA L TAHAP 1 15 Remaja
MUKHAMMAD GHOZALI L TAHAP 1 12 Remaja
MUKHAMAD ANDIKA WIDIYANTO L TAHAP 1 12 Remaja
MOKHAMAD AUFAL MAROM L TAHAP 1 12 Remaja
MUCHAMAD SOFY AFRIYANTO L TAHAP 1 12 Remaja
INDRA DWI DHARMA L TAHAP 1 12 Remaja
ROBI RANGGALAWE L TAHAP 1 12 Remaja
M. FANNI FERDIANSYAH L TAHAP 1 12 Remaja
MUHAMMAD GHOFURUR ROKHIM L TAHAP 1 12 Remaja
MUHAMMAD LUKMAN RABBANI L TAHAP 1 12 Remaja
FAIRUZ LINTANG MUSTIKA L TAHAP 1 12 Remaja
NADINE RINJANI KUSUMA L TAHAP 1 12 Remaja
WULIDA ROMADHONA KARIMA L TAHAP 1 12 Remaja
NURLAILA L TAHAP 1 12 Remaja
VINKA YUNIAR BISRI L TAHAP 1 12 Remaja
RADITYA INDRA WIJAYA L TAHAP 1 12 Remaja
ABDUL LATIF KHANAN L TAHAP 1 14 Remaja
ACHMAD RIQZA ALIFANI SALMA L TAHAP 1 12 Remaja
AURA FARIEL AMELIA L TAHAP 1 12 Remaja
CINDY VELLA ASMARA L TAHAP 1 12 Remaja
ERSA NUR MAULUDYAH L TAHAP 1 12 Remaja
IKBAL MAULANA PUTRA L TAHAP 1 12 Remaja
KIBRAN RAFI' L TAHAP 1 12 Remaja
MOKHAMAD DHAMA RIDHO L TAHAP 1 12 Remaja
MUCHAMMAD SAPUTRA L TAHAP 1 12 Remaja
MUHAMMAD ALI AKBAR L TAHAP 1 12 Remaja
MUHAMMAD IRSYAD NIZAR ALI L TAHAP 1 13 Remaja
MUHAMMAD ZAKY AFFAN L TAHAP 1 12 Remaja
NAILIL MUNA L TAHAP 1 12 Remaja
NOVA NUR SAFITRI L TAHAP 1 13 Remaja
OKTAVIANO RICO PRASETIYA L TAHAP 1 12 Remaja
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
 Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya'
pada kolom yang sesuai)
Merek
Alamat No. Hp
BPJS Non Non Vaksin***
BPJS PBI
PBI Anggota
KARANGKETUG RT 1 RW 1 08133282802
KRAPYAKREJO RT 1 RW 1 08133282802
PETAHUNAN RT 3 RW 8 08133282802
PETAHUNAN RT 2 RW 1 08133282802
PURUTREJO, KEC PURWOR 08133282802
PETAHUNAN RT 3 RW 2 08133282802
NGEMPLAKREJO RT 4 RW 3 08133282802
PETAHUNAN RT 3 RW 3 08133282802
PETAHUNAN RT 2 RW 1 08133282802
KRAPYAKREJO RT 5 RW 1 08133282802
PETAHUNAN RT 3 RW 4 08133282802
PETAHUNAN RT 1 RW 8 08133282802
PETAHUNAN RT 5 RW 2 08133282802
PETAHUNAN RT 3 RW 2 08133282802
PETAHUNAN RT 6 RW 2 08133282802
RANDUSARI RT 3 RW 4 08133282802
KRAPYAKREJO RT 7 RW 7 08133282802
PETAHUNAN RT 2 RW 3 08133282802
PETAHUNAN RT 3 RW 3 08133282802
PETAHUNAN RT 3 RW 2 08133282802
PETAHUNAN RT 2 RW 4 08133282802
PETAHUNAN RT 6 RW 2 08133282802
KRAPYAKREJO RT 5 RW 7 08133282802
PETAHUNAN RT 5 RW 4 08133282802
PETAHUNAN RT 2 RW 3 08133282802
KRAPYAKREJO RT 1 RW 1 08133282802
PETAHUNAN RT 4 RW 1 08133282802
PETAHUNAN RT 2 RW 1 08133282802
PETAHUNAN RT 3 RW 3 08133282802
PETAHUNAN RT 3 RW 3 08133282802
PETAHUNAN RT 1 RW 4 08133282802
PERUM GADING PERMAI 08133282802
PETAHUNAN RT 1 RW 4 08133282802
PETAHUNAN RT 1 RW 1 08133282802
PERUM GRAHA INDAH 08133282802
PETAHUNAN RT 2 RW 1 08133282802
PETAHUNAN RT 5 RW 2 08133282802
PETAHUNAN RT 3 RW 4 08133282802
 Keteranga
Dosis I Dosis 2
n
Tanggal Screening No. Tiket (Lanjut/
Tanggal
No. Tanggal Pemberian No. Tunda/
Pemberian
Batch Vaksinasi Batch Alasan)
Vaksinasi
NAMA INSTANSI

UMUR
2009
2009
2009
2009
2008
2007
2008
2006
2009
2009
2009
2009
2009
2009
2009
2009
2009
2009
2009
2009
2009
2009
2009
2007
2009
2009
2009
2009
2009
2009
2009
2009
2009
2008
2009
2009
2008
2009
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!