PENGAJUAN PMT SUSU UNTUK BALITA GIZI BURUK

TAHUN ANGGARAN 2019

PUSKESMAS
BULAN

Z-SCORE PERHITUNGAN PERMINTAAN

UMUR BB TB BBI BBR HMA
NO NAMA BB/TB BB/U TB/U KEBUTUHAN RECALL TAMBAHAN SUSU MINERAL MIX
(bl) (kg) (cm) (kg) (kg) (Hari) Kkal Kkal Kkal Jml F100/hr GRAM KOTAK (Sc)
1 Indana Rizqi K 25 8.8 76 -0.82 -2.38 -3.22

TOTAL

Pasuruan,
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Karangketug Pemegang Program Gizi

drg. Andrijani Rifka Farida Kusumawati, A.Md. Gz

19660625 199203 2 006 19721016 199603 2 003
PENGAJUAN PMT SUSU UNTUK BALITA GIZI BURUK
TAHUN ANGGARAN 2019

PUSKESMAS
BULAN

Z-SCORE PERHITUNGAN PERMINTAAN

UMUR BB TB BBI BBR HMA
NO NAMA BB/TB BB/U TB/U KEBUTUHAN RECALL TAMBAHAN SUSU MINERAL MIX
(bl) (kg) (cm) (kg) (kg) (Hari) Kkal Kkal Kkal Jml F100/hr GRAM KOTAK (Sc)
1 Indana Rizqi K 25 8.8 76 -0.82 -2.38 -3.22

TOTAL

Pasuruan,
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Karangketug Pemegang Program Gizi

drg. Andrijani Rifka Farida Kusumawati, A.Md. Gz

19660625 199203 2 006 19721016 199603 2 003
PENGAJUAN PMT SUSU UNTUK BALITA GIZI BURUK
TAHUN ANGGARAN 2019

PUSKESMAS
BULAN

Z-SCORE PERHITUNGAN PERMINTAAN

UMUR BB TB BBI BBR HMA
NO NAMA BB/TB BB/U TB/U KEBUTUHAN RECALL TAMBAHAN SUSU MINERAL MIX
(bl) (kg) (cm) (kg) (kg) (Hari) Kkal Kkal Kkal Jml F100/hr GRAM KOTAK (Sc)
1 Fitri Maghfiroh 16 7.9 72 -1.1 -1.81 -2.11

TOTAL

Pasuruan,
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Karangketug Pemegang Program Gizi

drg. Andrijani Rifka Farida Kusumawati, A.Md. Gz

19660625 199203 2 006 19721016 199603 2 003
PENGAJUAN PMT SUSU UNTUK BALITA GIZI BURUK
TAHUN ANGGARAN 2019

PUSKESMAS
BULAN

Z-SCORE PERHITUNGAN PERMINTAAN

UMUR BB TB BBI BBR HMA
NO NAMA BB/TB BB/U TB/U KEBUTUHAN RECALL TAMBAHAN SUSU MINERAL MIX
(bl) (kg) (cm) (kg) (kg) (Hari) Kkal Kkal Kkal Jml F100/hr GRAM KOTAK (Sc)
1 Zaison Arbani 15 8.1 76 -2.42 -2.18 -0.97

TOTAL

Pasuruan,
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Karangketug Pemegang Program Gizi

drg. Andrijani Rifka Farida Kusumawati, A.Md. Gz

19660625 199203 2 006 19721016 199603 2 003
PENGAJUAN PMT SUSU UNTUK BALITA GIZI BURUK
TAHUN ANGGARAN 2019

PUSKESMAS
BULAN

Z-SCORE PERHITUNGAN PERMINTAAN

UMUR BB TB BBI BBR HMA
NO NAMA BB/TB BB/U TB/U KEBUTUHAN RECALL TAMBAHAN SUSU MINERAL MIX
(bl) (kg) (cm) (kg) (kg) (Hari) Kkal Kkal Kkal Jml F100/hr GRAM KOTAK (Sc)
1 Firza Hafiz 31 10.2 87 -2.25 -2.37 -1.64

TOTAL

Pasuruan,
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Karangketug Pemegang Program Gizi

drg. Andrijani Rifka Farida Kusumawati, A.Md. Gz

19660625 199203 2 006 19721016 199603 2 003
PENGAJUAN PMT SUSU UNTUK BALITA GIZI BURUK
TAHUN ANGGARAN 2019

PUSKESMAS
BULAN

Z-SCORE PERHITUNGAN PERMINTAAN

UMUR BB TB BBI BBR HMA
NO NAMA BB/TB BB/U TB/U KEBUTUHAN RECALL TAMBAHAN SUSU MINERAL MIX
(bl) (kg) (cm) (kg) (kg) (Hari) Kkal Kkal Kkal Jml F100/hr GRAM KOTAK (Sc)
1 M. Bagus 25 8.5 78 -2.28 -3.24 -3.19

TOTAL

Pasuruan,
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Karangketug Pemegang Program Gizi

drg. Andrijani Rifka Farida Kusumawati, A.Md. Gz

19660625 199203 2 006 19721016 199603 2 003
PENGAJUAN PMT SUSU UNTUK BALITA GIZI BURUK
TAHUN ANGGARAN 2019

PUSKESMAS
BULAN

Z-SCORE PERHITUNGAN PERMINTAAN

UMUR BB TB BBI BBR HMA
NO NAMA BB/TB BB/U TB/U KEBUTUHAN RECALL TAMBAHAN SUSU MINERAL MIX
(bl) (kg) (cm) (kg) (kg) (Hari) Kkal Kkal Kkal Jml F100/hr GRAM KOTAK (Sc)
1 M.Abizard 39

TOTAL

Pasuruan,
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Karangketug Pemegang Program Gizi

drg. Andrijani Rifka Farida Kusumawati, A.Md. Gz

19660625 199203 2 006 19721016 199603 2 003
PENGAJUAN PMT SUSU UNTUK BALITA GIZI BURUK
TAHUN ANGGARAN 2019

PUSKESMAS
BULAN

Z-SCORE PERHITUNGAN PERMINTAAN

UMUR BB TB BBI BBR HMA
NO NAMA BB/TB BB/U TB/U KEBUTUHAN RECALL TAMBAHAN SUSU MINERAL MIX
(bl) (kg) (cm) (kg) (kg) (Hari) Kkal Kkal Kkal Jml F100/hr GRAM KOTAK (Sc)
1 LAYYINATUL QOLBI 29 8.7 78

TOTAL

Pasuruan,
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Karangketug Pemegang Program Gizi

drg. Andrijani Rifka Farida Kusumawati, A.Md. Gz

19660625 199203 2 006 19721016 199603 2 003
PENGAJUAN PMT SUSU UNTUK BALITA GIZI BURUK
TAHUN ANGGARAN 2019

PUSKESMAS
BULAN

Z-SCORE PERHITUNGAN PERMINTAAN

UMUR BB TB BBI BBR HMA
NO NAMA BB/TB BB/U TB/U KEBUTUHAN RECALL TAMBAHAN SUSU MINERAL MIX
(bl) (kg) (cm) (kg) (kg) (Hari) Kkal Kkal Kkal Jml F100/hr GRAM KOTAK (Sc)
1 SITI MAISAROH 16 7 70 -1.01 -2.89 -3.59

TOTAL

Pasuruan,
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Karangketug Pemegang Program Gizi

drg. Andrijani Rifka Farida Kusumawati, A.Md. Gz

19660625 199203 2 006 19721016 199603 2 003