1 2

Tanggal Daftar Tanggal Daftar

No. Tiket No. Tiket
NIK NIK
Nama Sasaran Nama Sasaran
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
Faskes Faskes
Alamat Alamat
: 26-10-2021 : 26-10-2021
: P-0CMX5Y2I : P-0FGRJVU7
: 3575010107650086 : 3575011604970001
: DJUMA ALI : M. DZUL KIFLI
: 01-07-1965 : 16-04-1997
: Karangketug - 13250302 : Karangketug - 13250302
: RANDUSARI 2/5 : KRAPYAKREJO 2/6
No. Handphone No. Handphone
Kelompok Penerima Kelompok Penerima
Kategori Kategori
: 085733155541 : 082360983235
: MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
: MASYARAKAT RENTAN : MASYARAKAT UMUM

3575010107650086 3575011604970001
 3 4
Tanggal Daftar Tanggal Daftar
No. Tiket No. Tiket
NIK NIK
Nama Sasaran Nama Sasaran
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
Faskes Faskes
Alamat Alamat
: 26-10-2021 : 26-10-2021
: P-0RP8FSDX : P-12NXMEPI
: 3575011002970003 : 3575016510090001
: MUKHAMMAD RIYADI : FARAH PUTRI SAFINA
: 10-02-1997 : 25-10-2009
: Karangketug - 13250302 : Karangketug - 13250302
: KARANGKETUG 3/3 : KARANGKETUG 3/1
No. Handphone No. Handphone
Kelompok Penerima Kelompok Penerima
Kategori Kategori
: 085931269006 : 085102536309
: MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
: MASYARAKAT UMUM : REMAJA

3575011002970003 3575016510090001
 5 6
Tanggal Daftar Tanggal Daftar
No. Tiket No. Tiket
NIK NIK
Nama Sasaran Nama Sasaran
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
Faskes Faskes
Alamat Alamat
: 26-10-2021 : 26-10-2021
: P-9Z3KJ34F : P-1BXNVLOQ
: 3575012807040002 : 3575014812800006
: M. ADI RUQYANI : ANIK MULIANI
: 28-07-2004 : 01-07-1979
: Karangketug - 13250302 : Karangketug - 13250302
: GADINGREJO 2/4 : KARANGKETUG 1/3
No. Handphone No. Handphone
Kelompok Penerima Kelompok Penerima
Kategori Kategori
: 083125343786 : 085733056131
: MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
: MASYARAKAT UMUM : MASYARAKAT UMUM

3575012807040002 3575014812800006
 7 8
Tanggal Daftar Tanggal Daftar
No. Tiket No. Tiket
NIK NIK
Nama Sasaran Nama Sasaran
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
Faskes Faskes
Alamat Alamat
: 26-10-2021 : 26-10-2021
: S-1FF6A8BF : P-1K8EKRJF
: 3575010410600002 : 3575010412660003
: DJAINI : FARIANTO
: 01-07-1959 : 04-12-1966
: Karangketug - 13250302 : Karangketug - 13250302
: PETAHUNAN 3/4 : PETAHUNAN 4/1
No. Handphone No. Handphone
Kelompok Penerima Kelompok Penerima
Kategori Kategori
: 085299883464 : 081913407565
: MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
: LANSIA : MASYARAKAT RENTAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, meny
3575010410600002 3575010412660003
 9 10
Tanggal Daftar Tanggal Daftar
No. Tiket No. Tiket
NIK NIK
Nama Sasaran Nama Sasaran
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
Faskes Faskes
Alamat Alamat
: 26-10-2021 : 26-10-2021
: P-1LNN58EP : P-1N7ROQC3
: 3575010201010004 : 3575015201090001
: JOKO MULYONO : ANNISA GITA PRATIWI
: 02-01-2001 : 12-01-2009
: Karangketug - 13250302 : Karangketug - 13250302
: KARANGKETUG 6/3 : KARANGKETUG 1/2
No. Handphone No. Handphone
Kelompok Penerima Kelompok Penerima
Kategori Kategori
: 085235780717 : 086529020569
: MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
: MASYARAKAT UMUM : REMAJA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bah
3575010201010004 3575015201090001
 11 12
Tanggal Daftar Tanggal Daftar
No. Tiket No. Tiket
NIK NIK
Nama Sasaran Nama Sasaran
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
Faskes Faskes
Alamat Alamat
: 26-10-2021 : 26-10-2021
: P-0AF7XHEN : P-1S07M743
: 3575016111010001 : 3514191205710004
: WUSHIFAT FARKHIYATUL MUKHRIMAH : SAIIN
: 21-11-2001 : 12-05-1970
: Karangketug - 13250302 : Karangketug - 13250302
: KRAPYAKREJO 3/4 : PETAHUNAN 2/1
No. Handphone No. Handphone
Kelompok Penerima Kelompok Penerima
Kategori Kategori
: 081334371163 : 082146424971
: MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
: MASYARAKAT UMUM : MASYARAKAT RENTAN

3575016111010001 3514191205710004
 13 14
Tanggal Daftar
No. Tiket
NIK
Nama Sasaran
Tanggal Lahir
Faskes
Alamat
: 26-10-2021
: P-1T306IGC
: 3514161506050005
: ISMAIL
: 15-06-2005
: Karangketug - 13250302
: KARANGKETUG 7/3
No. Handphone
Kelompok Penerima
Kategori
: 082132511378
: MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
: REMAJA

3514161506050005
15 16
17 18
19 20
21 22
23 24
25 26
27 28
29 30
31 32
33 34
35 36
37 38
39 40
41 42
43 44
45 46
47 48
49 50
51 52
53 54
55 56
57 58
59 60
61 62
63 64
65 66
67 68
69 70
71 72
73 74
75 76
77 78
79 80
81 82
83 84
85 86
87 88
89 90
91 92
93 94
95 96
97 98
99 100
101 102
103 104
105 106
107 108
109 110
111 112
113 114
115 116
117 118
119 120
121 122
123 124
125 126
127 128
129 130
131 132
133 134
135 136
137 138
139 140
141 142
143 144
145 146
147 148
149 150
151 152
153 154
155 156
157 158
159 160
161 162
163 164
165 166
167 168
169 170
171 172
173 174
175 176
177 178
179 180
181 182
183 184
185 186
187 188
189 190
191 192
193 194
195 196
197 198
199 200
201 202
203 204
205 206
207 208
209 210
211 212
213 214
215 216
217 218
219 220
221 222
223 224
225 226
227 228
229 230
231 232
233 234
235 236
237 238
239 240
241 242
243 244
245 246
247 248
249 250
251 252
253 254
255 256
257 258
259 260
261 262
263 264
265 266
267 268
269 270
271 272
273 274
275 276
277 278
279 280
281 282
283 284
285 286
287 288
289 290
291 292
293 294
295 296
297 298
299 300
301 302
303 304
305 306
307 308
309 310
311 312
313 314
315 316
317 318
319 320
321 322
323 324
325 326
327
 DATA SASARAN VAKSINASI COVID / 19 PUSKESMAS GADINGREJO KOTA PASURUAN
Tanggal Pelayanan 10/07/2021

No No. Registrasi NIK

A 1 P-0CMX5Y2I 3575010107650086
B 2 P-0FGRJVU7 3575011604970001
C 3 P-0RP8FSDX 3575011002970003
D 4 P-12NXMEPI 3575016510090001
E 5 P-9Z3KJ34F 3575012807040002
F 6 P-1BXNVLOQ 3575014812800006
G 7 S-1FF6A8BF 3575010410600002
H 8 P-1K8EKRJF 3575010412660003
I 9 P-1LNN58EP 3575010201010004
J 10 P-1N7ROQC3 3575015201090001
K 11 P-0AF7XHEN 3575016111010001
L 12 P-1S07M743 3514191205710004
M 13 P-1T306IGC 3514161506050005
N 14
O 15
P 16
Q 17
R 18
S 19
T 20
U 21
V 22
W 23
X 24
Y 25
Z 26
AA 27
AB 28
AC 29
AD 30
AE 31
AF 32
AG 33
AH 34
AI 35
AJ 36
AK 37
AL 38
AM 39
AN 40
AO 41
AP 42
AQ 43
AR 44
AS 45
AT 46
AU 47
AV 48
AW 49
AX 50
AY 51
AZ 52
BA 53
BB 54
BC 55
BD 56
BE 57
BF 58
BG 59
BH 60
BI 61
BJ 62
BK 63
BL 64
BM 65
BN 66
BO 67
BP 68
BQ 69
BR 70
BS 71
BT 72
BU 73
BV 74
BW 75
BX 76
BY 77
BZ 78
CA 79
CB 80
CC 81
CD 82
CE 83
CF 84
CG 85
CH 86
CI 87
CJ 88
CK 89
CL 90
CM 91
CN 92
CO 93
CP 94
CQ 95
CR 96
CS 97
CT 98
CU 99
CV 100
CW 101
CX 102
CY 103
CZ 104
DA 105
DB 106
DC 107
DD 108
DE 109
DF 110
DG 111
DH 112
DI 113
DJ 114
DK 115
DL 116
DM 117
DN 118
DO 119
DP 120
DQ 121
DR 122
DS 123
DT 124
DU 125
DV 126
DW 127
DX 128
DY 129
DZ 130
EA 131
EB 132
EC 133
ED 134
EE 135
EF 136
EG 137
EH 138
EI 139
EJ 140
EK 141
EL 142
EM 143
EN 144
EO 145
EP 146
EQ 147
ER 148
ES 149
ET 150
EU 151
EV 152
EW 153
EX 154
EY 155
EZ 156
FA 157
FB 158
FC 159
FD 160
FE 161
FF 162
FG 163
FH 164
FI 165
FJ 166
FK 167
FL 168
FM 169
FN 170
FO 171
FP 172
FQ 173
FR 174
FS 175
FT 176
FU 177
FV 178
FW 179
FX 180
FY 181
FZ 182
PUSKESMAS GADINGREJO KOTA PASURUAN

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Umur Kelompok Umur
Kelamin

DJUMA ALI L AZ 56 Rentan

M. DZUL KIFLI L AZ 24 Masyarakat Umum
MUKHAMMAD RIYADI L AZ 24 Masyarakat Umum
FARAH PUTRI SAFINA L BIO 12 Remaja
M. ADI RUQYANI L BIO 17 Remaja
ANIK MULIANI L AZ 42 Masyarakat Umum
DJAINI L BIO 62 Lansia
FARIANTO L AZ 55 Rentan
JOKO MULYONO L BIO 20 Masyarakat Umum
ANNISA GITA PRATIWI L ABIO 12 Remaja
WUSHIFAT FARKHIYATUL MUKHRIMAH L BIO 20 Masyarakat Umum
SAIIN L BIO 51 Rentan
ISMAIL L BIO 16 Remaja
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
Err:502 #VALUE! #VALUE!
 Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya'
pada kolom yang sesuai)
Merek
Alamat No. Hp
BPJS Non Non Vaksin***
BPJS PBI
PBI Anggota

RANDUSARI 2/5 08573315554

KRAPYAKREJO 2/6 08236098323
KARANGKETUG 3/3 08593126900
KARANGKETUG 3/1 08510253630
GADINGREJO 2/4 08312534378
KARANGKETUG 1/3 08573305613
PETAHUNAN 3/4 08529988346
PETAHUNAN 4/1 08191340756
KARANGKETUG 6/3 08523578071
KARANGKETUG 1/2 08652902056
KRAPYAKREJO 3/4 08133437116
PETAHUNAN 2/1 08214642497
KARANGKETUG 7/3 08213251137
 Dosis I Dosis 2 Keteranga
n
Tanggal Screening No. Tiket (Lanjut/
Tanggal
No. Tanggal Pemberian No. Tunda/
Pemberian
Batch Vaksinasi Batch Alasan)
Vaksinasi
NAMA INSTANSI

UMUR
1965
1997
1997
2009
2004
1979
1959
1966
2001
2009
2001
1970
2005
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!