DATA PEMAIN

TURNAMEN FUTSAL AFK

SDN WIROLEGI 01
Jl MT HARYONO GG MOJOPAHIT NO 8 – WIROLEGI
SUMBERSARI - JEMBER
 REGISTRASI SEKOLAH
Nama SEKOLAH: SDN WIROLEGI 01
Alamat Sekolah : JL. MT HARYONO GG. MOJOPAHIT NO 8
Kabupaten / Kota : JEMBER
Provinsi : JAWA TIMUR

Yang Bertanda Tangan dibawah Ini :

Nama : ANIK SULISTYOWATI S.Pd

Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Alamat : JL. KALIURANG 157
Telpdan Email : 081358013913

Dengan Ini menyatakan mendaftarkan diri menjadi peserta “ AFK FUTSAL FESTIVAL “,yang di
gelar oleh AFK Jember serta menyatakan kesanggupan untuk mengikuti dan melaksanakan
seluruh pertandingan sampai dengan akhir. Serta berkomitmen untuk mematuhi segala aturan
yang ditetapkan oleh AFK Jember
Demikian pernyataan kami buat mohon dapat dijadikan periksa

Tempat,Tanggal : Jember, 2 Desember 2022

OFFICIAL/ KEPALA SEKOLAH

Nama : ANIK SULISTYOWATI S.Pd

“Ttd dan stempel”

 REGISTRASI PEMAIN KOLEKTIF
Nama SEKOLAH SDN WIROLEGI 01

Bersama ini mengajukan daftar susunan Pemain Untuk mengikuti “ AFK FUTSAL FESTIVAL
“,yang digelaroleh AFK Jember, sebagai berikut :

NO Nama pemain NPG Tanggal Lahir NISN

1
2
3 FAIZ FERNANDA KHAFID K Jember, 01 – 08 – 2010 0105106418
4
5 ALDO REGINALD FAIQ Jember, 04 – 08 – 2010 0106289784
6
7
8 NOVA TRI SAPUTRA Jember, 23 – 11 – 2010
9
10 REVANO PUTRA MUKTI L Jember, 27 – 03 – 2011
11
12

Tempat,Tanggal : Jember, 2 Desember 2022

OFFICIAL/ KEPALA SEKOLAH

Nama : ANIK SULISTYOWATI S.Pd

“Ttd dan stempel”

 OFFICIAL
Nama SEKOLAH SDN WIROLEGI 01

NO 0FFICIAL
Nama : ANDI USMAN

FOTO TTL : Jember, 24 Desember 2022

1 3XX

Alamat : Jl. MT HARYONO LINGK SUMBER KETANGI

TIM / SEKOLAH : SDN WIROLEGI 01

NO 0FFICIAL
NAMA : YUDI RUSMANTO, S.Pd

FOTO TTL :
2 3XX

Alamat :

TIM / SEKOLAH :

ALBUM PEMAIN
Nama SEKOLAH SDN WIROLEGI 01

NO PEMAIN
Nama :

TTL :
1.
NISN :

No Punggung :

NO PEMAIN
NAMA :

2. TTL :

NISN :
 No Punggung :

NO PEMAIN
Nama : FAIZ FERNANDA KHAFID KHOIRULLAH

TTL : Jember, 01 Agustus 2010

3.
NISN : 0105106418

No Punggung :

NO PEMAIN
Nama :

TTL :
4.
NISN :

No Punggung :

NO PEMAIN
Nama : ALDO REGINALD FAIQ

TTL : Jember,, 04 Agustus 2010

5.
NISN : 0106289784

No Punggung :

NO PEMAIN
6. Nama :

TTL :

NISN :
 No Punggung :

NO PEMAIN
Nama :

TTL :
7.
NISN :

No Punggung :

NO PEMAIN
Nama : NOVA TRI SAPUTRA

TTL : Jember, 23 November 2010

8.
NISN :

No Punggung :

NO PEMAIN
Nama :

TTL :
9.
NISN :

No Punggung :

NO PEMAIN
Nama : REVANO PUTRA MUKTI LIANSYAH

TTL : Jember, 27 Maret 2011

10.
NISN :

No Punggung :
NO PEMAIN
Nama :

TTL :
11.
NISN :

No Punggung :

NO PEMAIN
Nama :

TTL :
12.
NISN :

No Punggung :