FESTIVAL SEPAK BOLA ANAK KALTIM

U-12 TAHUN PIALA BERGILIR DAN

PIALA TETAP

NAMA TIM : MITRA TERAS

KABUPATEN/KOTA : BALIKPAPAN

NO TLP : 082157111267

U-12 :2010/2011
SURAT PERNYATAAN MUTLAK

TEMPAT & TANGGAL :

TANDA TANGAN :
PENANGGUNG JAWAB TIM Materai Rp.
6.000,-

NAMA JELAS
 FORMULIR
FORMULIR PENDAFTARAN

NAMA TIM PESERTA MITRA TERAS

KABUPATEN / KOTA BALIKPAPAN

PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

PENANGGUNG JAWAB JOKO ROHANI

JABATAN HEAD COACH

ALAMAT BALIKPAPAN
NOMER TELP KANTOR /
-
FAX
NO HANDPHON / WA 082157111267

EMAIL ssbmitraterasbpp@gmail.com

Bersama dengan ini saya mewakili tim saya Mitra Teras,menyatakan dan
mendaftarkan ke-ikutsertaan pada Festival Sepak Bola Anak Kaltim U-12 Tahun
Piala Bergilir dan Piala Tetap

Saya telah membaca, memahami serta menyatakan kesediaannya untuk

mematuhi seluruh peraturan dan ketentuan yangditentukan pad REGULASI
Festival Sepak Bola Anak Kaltim U-12 Tahun Piala Bergilir dan Piala Tetap

TEMPAT & TANGGAL : Balikpapan, 10 Januari 2022

TANDA TANGAN :
PENANGGUNG JAWAB TIM

NAMA JELAS : Joko Rohani

SYARAT &KETENTUAN

OFICIAL YANG DIDAFTARKAN

NO NAMA OFFICIAL JABATAN HP / WA

1 Joko Rohani Head Coach 082157111267
2 Hariyati Manager
 ALBUM PEMAIN
NOMER PUNGGUNG : POSISI :
NAMA LNGKAP GILBERT JUNIOR SEMBE
NAMA PUNGGUNG JUNIOR
TEMPAT / TGL LAHIR Balikpapan, 01 Juni 2011
SEKOLAH / KELAS SDN 002 BALIKPAPAN
NISN 0112855866

NOMER PUNGGUNG : POSISI :

NAMA LNGKAP Iham Risky Lukman Hasibuan
NAMA PUNGGUNG ILHAM
TEMPAT / TGL LAHIR Balikpapan,23 Desember 2011
SEKOLAH / KELAS SDIT PJHI
NISN 0111833508
NIK

NOMER PUNGGUNG : POSISI :

NAMA LNGKAP Narayana Raizel Santoso
NAMA PUNGGUNG IZEL
TEMPAT / TGL LAHIR Balikpapan, 04 Desember 2011
SEKOLAH / KELAS SDN 012 BAL-SEL
NISN 0118665220
NIK
NOMER PUNGGUNG : POSISI :
NAMA LNGKAP Muhammad Azzam
NAMA PUNGGUNG AZZAM
TEMPAT / TGL LAHIR Balikpapan, 06 Juni 2011
SEKOLAH / KELAS SDN 002 BAL-SEL
NISN 0117928117
NIK

NOMER PUNGGUNG : POSISI :

NAMA LNGKAP Rahmat Akbar
NAMA PUNGGUNG RAHMAT
TEMPAT / TGL LAHIR Baikpapan, 29 Juli 2011
SEKOLAH / KELAS SDN 005 BAL-SEL
NISN 0115670390
NIK

NOMER PUNGGUNG : POSISI :

NAMA LNGKAP Gunung Arjuna Wibawa
NAMA PUNGGUNG ARJUNA
TEMPAT / TGL LAHIR Balikpapan, 19 Desember 2011
SEKOLAH / KELAS SDN OO2 BAL-SEL
NISN 0115939873
NIK
NOMER PUNGGUNG : POSISI :
NAMA LNGKAP Muhammad Ibram Aprileo Caesar
NAMA PUNGGUNG IBRAM
TEMPAT / TGL LAHIR Penajam, 30 April 2011
SEKOLAH / KELAS SDN 012 BAL-SEL
NISN 0111184316
NIK

NOMER PUNGGUNG : POSISI :

NAMA LNGKAP Arkaan Firmansyah
NAMA PUNGGUNG FIRMANSYAH
TEMPAT / TGL LAHIR Balikpapan, 09 Desember 2011
SEKOLAH / KELAS SDN 002 BAL-SEL
NISN 03114546582
NIK

NOMER PUNGGUNG : POSISI :

NAMA LNGKAP DIEGO SYABAN AL BUKHORI
NAMA PUNGGUNG DIEGO
TEMPAT / TGL LAHIR Balikpapan, 26 Juli 2010
SEKOLAH / KELAS SDN 005 BAL-SEL
NISN
NIK
NOMER PUNGGUNG : POSISI :
NAMA LNGKAP M. Raditya Nur Firmansyah
NAMA PUNGGUNG RADIT
TEMPAT / TGL LAHIR Balikpapan, 03 Februari 2011
SEKOLAH / KELAS SDN 011 BAL-SEL
NISN 0119659075
NIK

NOMER PUNGGUNG : POSISI :

NAMA LNGKAP RADITYA DWI PUTRA
NAMA PUNGGUNG RADIT
TEMPAT / TGL LAHIR Makasar, 23 September 2010
SEKOLAH / KELAS SDN 002 BAL- SEL
NISN 0109455563
NIK

NOMER PUNGGUNG : POSISI :

NAMA LNGKAP MUHAMMAD RIZQON JIDDAN
NAMA PUNGGUNG RIZQON
TEMPAT / TGL LAHIR Balikpapan, 01 Juli 2010
SEKOLAH / KELAS
NISN 0109768707
NIK
NOMER PUNGGUNG : POSISI :
NAMA LNGKAP
NAMA PUNGGUNG
TEMPAT / TGL LAHIR
SEKOLAH / KELAS
NISN
NIK

NOMER PUNGGUNG : POSISI :

NAMA LNGKAP
NAMA PUNGGUNG
TEMPAT / TGL LAHIR
SEKOLAH / KELAS
NISN
NIK

TEMPAT & TANGGAL :BALIKPAPAN, 13 JANUARI 2022

TANDA TANGAN :
PENANGGUNG JAWAB TIM

NAMA JELAS
JOKO ROHANI