PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

SEKOLAH DASAR NEGERI 2 SAWAH LAMA

Alamat : Jl. Hayam Wuruk No. 62 Tanjung Karang Timur
NSS : 101126005022 E –mail : sdn2_sawahlama@yahoo.com NPSN : 10807483

SURAT KETERANGAN
Nomor : 422.1/162/III.01/V.19/2.SL/2024

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj.RODIAH AZMA,S.Pd,M.M
NIP : 19650503 198603 2 012
Pangkat/ Golongan : Pembina Tk.I/IVb
Jabatan : Kepala SDN 2 Sawah Lama

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : EKA DESWITA,S.E
NIP : -
Pangkat/ Golongan : -
Jabatan : Tenaga Administrasi

Terhitung Mulai Tanggal 2 Bulan Januari Tahun 2024 menjadi Guru Bahasa Daerah Lampung pada SDN 2
Sawah Lama Kecamatan Tanjung Karang Timur Kota Bandar Lampung.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, 8 Januari 2024

Kepala Sekolah,

Hj.RODIAH AZMA,S.Pd,M.M
NIP.19650503 198603 2 012
 PROPOSAL
TAMBAH PTK BARU

NAMA SEKOLAH : SD NEGERI 2 SAWAH LAMA

NPNS : 10807483
ALAMAT : JL. HAYAM WURUK NO.62
KEL. SAWAH LAMA KEC. TANJUNG
KARANG TIMUR BANDAR LAMPUNG
NO. KONTAK : 081271672261

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

KOTA BANDAR LAMPUNG
TAHUN 2024
PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
 SEKOLAH DASAR NEGERI 2 SAWAH LAMA
Alamat : Jl. Hayam Wuruk No. 62 Tanjung Karang Timur
NSS : 101126005022 E –mail : sdn2_sawahlama@yahoo.com NPSN : 10807483

Bandar Lampung, 8 Januari 2024

Nomor : Kepada Yth;
Lampiran : 1 Bendel Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Perihal : Permohonan Penambahan Kota Bandar Lampung
Guru/Tendik
Di -
Bandar Lampung

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : Hj.Rodiah Azma,S.Pd,M.M

NIP : 19650503 198603 2 012
Pangkat / Golongan : Pembina Tk.I/IVb
Jabatan : Kepala Sekolah

Bersama ini mengajukan permohonan penambahan Guru / Tenaga Kependidikan

baru atas nama

Nama : Della Amalia,S.Pd

Tempat/Tgl Lahir : Bandar Lampung, 09 November 2000
Pendidikan Terakhir : Sarjana Pendidikan Bahasa Inggris
Jabatan : Guru Pendidikan Bahasa Inggris

Demikian surat permohonan ini diajukan untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Bandar Lampung, 8 Januari 2024

Kepala Sekolah,

Hj.Rodiah Azma,S.Pd,M.M
NIP. 19650503 198603 2 012

FORMULIR
 PENGAJUAN PTK BARU
A. IDENTITAS PTK
NIK : 1871094911000006
NIK sesuai KTP/KK

NAMA : DELLA AMALIA

Nama Sesuai dengan KTP/KK

TEMPAT LAHIR : BANDAR LAMPUNG

TANGGAL LAHIR : 2000-11-09

format yyyy-mm-dd (contoh: 1999-12-31), sesuai KK/KTP

JENIS KELAMIN Laki - laki

V Perempuan

NAMA IBU KANDUNG : JAMILAH

Nama Ibu Kandung, sesuai dengan KK/KTP

AGAMA : ISLAM

STATUS PERKAWINAN : Menikah V Belum Menikah

Janda / Duda

EMAIL : Dellaamalia449@gmail.com
Harap dipastikan bahwa email yang digunakan masih aktif dan milik PTK

B. DOMISILI

KABUPATEN / KOTA : BANDAR LAMPUNG

KECAMATAN : TELUK BETUNG UTARA

ALAMAT : JL.CIPTO MANGUN KUSUMO GG.MELATI II NO.32 B

DESA / KELURAHAN : KUPANG TEBA

KODE POS : 35212

C. KEPEGAWAIAN
STATUS KEPEGAWAIAN : PNS PNS Diperbantukan

PNS Depag GTT/GTY/PTY

Honor Daerah Tk. I Provinsi Honor Daerah Tk. II Kab. /Kota

V Guru Honor Sekolah Tenaga Honor Sekolah

CPNS PPPK

PPNPN Guru Pengganti

Kontrak Kerja WNA

NIP : -

JENIS PTK : Guru Kelas Guru Mapel

V
 Guru BK Guru Pendamping Khusus

Tenaga Administrasi Guru TIK

Laboran Tenaga Perpustakaan

Academic Advisor Academic Specialist

Curriculum Development Advisor Kindergarten Teacher

Management Advisor Play Group Teacher

Principal Teaching Asistent

Vice Principal Tukang Kebun

Penjaga Sekolah Petugas Keamanan

Pesuruh Office Boy Terapis

Guru Pengganti Pengawas Paud Dikmas

Penilik Guru Pembimbing Khusus

Instruktur Kejuruan

LEMBAGA PENGANKAT : Pemerintah Pusaat Pemerintah Provinsi

Pemerintah Kab/Kota Ketua Yayasan

V Kepala Sekolah Komite Sekolah

Lainnya
Lembaga Pengangkat tidak boleh kosong

NO. SK PENGANGKATAN : 422/02/IV.40/V.50/2S.L/2023

TMT PENGANKATAN : 2023-01-02

format yyyy-mm-dd (contoh: 2020-12-31)

SUMBER GAJI : APBN APBD Provinsi

APBD Kab / Kota Yayasan

V Sekolah Lembaga Donor

Lainnya

LISENSI KEPALA SEKOLAH : Sudah Belum

V
D. PENUGASAN
WILAYAH/KECAMATAN : TANJUNG KARANG TIMUR

NAMA SEKOLAH : SD NEGERI 2 SAWAH LAMA

NOMOR SURAT TUGAS : 422/05/IV.40/V.50/2S.L/2023

TANGGAL SURAT TUGAS : 02 JANUARI 2023

TMT TUGAS : 02 JANUARI 2023

Dengan ini Saya menyatakan perekaman data PTK mengacu terhadap dokumen yang sah dan aturan yang
ditetapkan
PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 SAWAH LAMA
Alamat : Jl. Hayam Wuruk No. 62 Tanjung Karang Timur
 NSS : 101126005022 E –mail : sdn2_sawahlama@yahoo.com NPSN : 10807483

Bandar Lampung, 8 Januari 2024

Perihal : Permohonan Tambah PTK

Kepada Yth.
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Bandar Lampung.

Di
Bandar Lampung

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Della Amalia,S.Pd

Tempat, Tanggal Lahir : Bandar Lampung, 09 November 2000
Pendidikan Terakhir : Sarjana Pendidikan Bahasa Inggris
Agama : Islam
Alamat : Jl.Cipto MK Gg.Melati II No.33b Kel.Kupang Teba Kec.Teluk
Betung Utara, Kota Bandar Lampung
Telepon : 087858798479
Email : dellaamalia449@gmail.com

Bersama ini menyampaikan permohonan kepada Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota
Bandar Lampung untuk diangkat menjadi PTK SD Negeri Sawah Lama dikarenaka kekurangan
guru/tendik. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Foto copy ijazah terakhir yang telah disahkan/dilegalisir;
2. Foto copy KTP, dan KK;
3. Analisis Kebutuhan Guru/ Tendik;
4. Surat Pernyataan dari sekolah.
Besar harapan saya, Ibu Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Bandar Lampung dapat
mempertimbangkan lamaran ini dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Hormat Saya

Della Amalia,S.Pd

PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

SEKOLAH DASAR NEGERI 2 SAWAH LAMA
Alamat : Jl. Hayam Wuruk No. 62 Tanjung Karang Timur
NSS : 101126005022 E –mail : sdn2_sawahlama@yahoo.com NPSN : 10807483

ANALISIS KEBUTUHAN PTK SDN 2 SAWAH LAMA

 LAMPIRAN 3

FOTO COPY SK HONOR SEKOLAH / YAYASAN

 LAMPIRAN 4

FOTO COPY SK PEMBAGIAN TUGAS MENGAJAR

 LAMPIRAN 5

FOTO COPY IJAZAH TERAKHIR

( JIKA GURU HARUS S1 )
 LAMPIRAN 6

FOTO COPY KTP DAN KARTU KELUARGA