SURAT PERMOHONAN

PENGESAHAN KELOMPOK OLAHRAGA MASYARAKAT

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : WAHYU AGUS SUSILO

Tempat/ Tgl Lahir :KAB. SEMARANG, 06-08-1995
SIDOMUKTI, 07/05, KEL. KOPENG, KEC. GETASAN KAB.
Alamat :
SEMAARANG
No HP :088216366786
Keperluan :Mengajukan Permohonan Pengesahan Kelompok Olahraga
Masyarakat
Nama Organisasi
:
Olahraga PERSATUAN SEPAK BOLA SIDOMUKTI
Nama Singkatan : PERSIS
Nama ketua :WAHYU AGUS SUSILO
Jenis Olahraga :SEPAK BOLA
SIDOMUKTI, 07/05, KEL. KOPENG, KEC. GETASAN KAB.
Alamat :
SEMAARANG

Berdiri Sejak :2021

Jumlah Anggota :20 ORANG

Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

.................., .............................
2023

Kepala Desa Ketua

………………………………………..
………………………………………..

Camat Petugas Disdikbudpora

……………………………………….. ………………………………………..
 SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK OLAHRAGA MASYARAKAT
PERSIS

Ketua : WAHYU AGUS SUSILO

Sekretaris :JOKO PURWANTO
Bendahara :FAJAR EKO NUGROHO
Pelatih : TRIYONO
No. HP Ketua :088216366786
No. HP Pelatih :08777862522
Tempat Latihan :LAPANGAN KRIDHOSONO KOPENG
Hari Latihan : SABTU DAN MINGGU
Waktu Latihan :16.00 – 18.00
Seksi - Seksi
 Seksi
:
Perlengkapan Nikolas
 Seksi Medis : Ahmad irfani
 Seksi Humas : aditiya

…………………, ………………………
2023
Ketua
NB.
Mohon untuk melampirkan FC KTP
Ketua, Sekretaris dan Bendahara

……………………………………………

DAFTAR ANGGOTA
 KELOMPOK OLAHRAGA MASYARAKAT
PERSIS
PENDIDIKA
NO NAMA TTL ALAMAT PEKERJAAN KETERANGAN
N

1 BAYU KAB. SIDOMUKTI SMK KARYAWAN Kipper

SEMARANG,
23, juni 2000

2 DINO KAB. SIDOMUKTI SMP KARYAWAN Center back

SEMARANG,
25,
September
2002

3 DONI KAB. SIDOMUKTI SMK PETANI Cadangan

SEMARANG,
12 september
1990

4 DEO KAB. SIDOMUKTI SMK KARYAWAN gelandang

SEMARANG,
21 september
1994

5 IPAN KAB. SIDOMUKTI SMA KARYAWAN Sayap kanan

SEMARANG,
13 agustus
2002

6 RISKI KAB. SIDOMUKTI SMP PELAJAR Sayap kiri

SEMARANG,
27 januari
2004

7 HARDIANTO KAB. SIDOMUKTI SMP Karyawan Gelandang

SEMARANG,13 bertahan
desember
1995

8 FADLI KAB. SIDOMUKTI SMP PELAJAR Gelandang

SEMARANG, serang
27 januari
2004

9 SASA KAB. SIDOMUKTI SMP PELAJAR Striker

SEMARANG,
15 juni 2003

10 KOSHA KAB. SIDOMUKTI SMK KARYAWAN Center back

SEMARANG,
 24 mei 1998

11 NUR KAB. SIDOMUKTI SMK PETANI Super shup

SEMARANG, 7
september
1997

12 STEVEN KAB. SIDOMUKTI SMK PETANI Cadangan

SEMARANG 1
desember
1994

13 NIKO KAB. SIDOMUKTI SMP KARYAWAN Cadangan

SEMARANG,
25 maret
2001

14 SAID KAB. SIDOMUKTI SMK KARYAWAN Cadangan

SEMARANG,
17 maret
1994

15 Alhuda KAB. SIDOMUKTI SMA PELAJAR Cadangan

SEMARANG
25 agustus
1999

16 FAJAR KAB. SIDOMUKTI SMP KARYAWAN Cadangan

SEMARANG,
25 januari
2002

17 JOKO KAB. SIDOMUKTI SMP KARYAWAN Cadangan

SEMARANG,
12 mei 1995

18 WAHYU KAB. SIDOMUKTI SMP KARYAWAN Cadangan

SEMARANG,
06 agustus
1995

19 AGUS KAB. SIDOMUKTI SMA KARYAWAN Cadangan

SEMARANG
08 agustus
1995

20 Aditiya KAB. SIDOMUKTI SMP Petani Cadangan

SEMARANG
12 agustus
2000

21
22

Dst.

…………………, 2023

Ketua

……………………………………………
- LAMPIRAN
1. KETUA

2. BENDAHARA

3. SEKERTARIS