FORMULIR 1.

PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN

JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN

ANAK ANAK
TOTAL RUMAH 0 - 23 0 - 23 ANAK
RUMAH TANGGA IBU HAMIL RESTI *** ANAK 0 - BULAN BULAN 0 - 23 BULAN
TANGGA KATEGORI 23 BULAN KONDISI KONDISI TERINDIKASI
SASARAN RENTAN ** GIZI GIZI STUNTING
KURANG BURUK

49 1 1 38 0 0 0
KETERSEDIAAN
KIA

NAMA LAYANAN ( POSYANDU, PUSTU, APAKAH APAKAH APAKAH

NO ADA APAKAH
BIDAN PRAKTEK, PAUD, TK) ADA ADA
PEMERIK ADA
SAAN IBU PEMBERIAN PEMERIKS IMUNISASI
PIL FE AAN NIFAS
HAMIL

b c
1 Posyandu Kartini I x x x v
2 Posyandu Kartini II x x x x
3 Bidan Desa Etik Lestariningsih x x x x
4 PAUD PP Kartini x x x x
5 TK Satu Atap x x x x

isian tetap paud sesuaikan nama sekolahnya ra, tk, paud, playgroup dll
TULASI SASARAN

RUMAH
TANGGA ANAK ANAK
TIDAK RUMAH IBU HAMIL 0 - 23 0 - 23
TIDAK
MEMILIKI TANGGA TIDAK MEMPUNYAI BULAN TIDAK BULAN TIDAK
SUMBER AIR MEMPUNYAI MEMPUNYAI MEMPUNYAI
JAMINAN
BERSIH JAMBAN KESEHATAN JAMINAN AKTA
LAYAK KESEHATAN KELAHIRAN
MINUM

0 0 1 0 0
KETERSEDIAAN LAYANAN
KIA GIZI PAUD

APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA

APAKAH ADA APAKAH ADA
PENIMBANG PENGUKURAN KONSELING LAYANAN 0 - < LAYANAN 3 - 6
AN BERAT PANJANG / RUTIN 3 TAHUN TAHUN
BADAN TINGGI BADAN (PARENTING)

c
v v v x x Ket:
v v v x x X : Tidak Ada Layanan
x x x x x V : Ada Layanan
x x x x v
x x x x v
k Ada Layanan
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : Oct-20

Usia Kehamilan dan Persalinan Status Penerima

Tanggal Melahirkan (Tgl/Bln/Thn)

Status

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Usia Kehamilan (Bulan)

Pemeriksaan Kehamilan
Kehamilan Hari Perkiraan Lahir
No No Register (NIK) Nama Ibu
(NORMAL/ (Tgl/Bln/Thn)
KEK/RESTI)

a b c d e f g h
1 3306125104910006 Yuli Astuti N 15 Desember 2020 7 15 Desember 2020 V V
2 3306125005870010 Nur Hakimah N 12 Desember 2020 7 12 Desember 2020 V V
3 3525087001880001 Lilik Suryani N 22 November 2020 8 22 November 2020 V V
4 3306124505800005 Yeni Puji Lestari N 29 Februari 2021 5 V V
5 3306124708870004 Sarilah N 22 April 2021 3 V V
6 3306125605780001 Surtiningsih N 12 Maret 2021 4 V V
Oct-20

Status Penerimaan Indikator Kepemilikan Akses Air Bersih

Konseling Gizi (Kelas IH)

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan
Kunjungan Rumah
Pemeriksaan Nifas

i j K l m n KET kolom I s/d P:

X V X V V V N Normal
X V X V V X R resti
X V X V V V K kek
X V X V V X
X V X V V V X : Tidak Ada Layanan
X V X V V V V : Ada Layanan
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : Nov-20

Usia Kehamilan dan Persalinan Status Penerimaan Indik

Tanggal Melahirkan (Tgl/Bln/Thn)

Status

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Usia Kehamilan (Bulan)

Pemeriksaan Kehamilan
Kehamilan Hari Perkiraan Lahir
No No Register (NIK) Nama Ibu

Pemeriksaan Nifas
(NORMAL/ (Tgl/Bln/Thn)
KEK/RISTI)

a b c d e f g h i
1 3306125104910006 Yuli Astuti N 15 Desember 2020 8 15 Desember 2020 V V X
2 3306125005870010 Nur Hakimah N 12 Desember 2020 8 12 Desember 2020 V V X
3 3525087001880001 Lilik Suryani N 22 November 2020 9 22 November 2020 V V V
4 3306124505800005 Yeni Puji L N 29 Februari 2021 6 V V X
5 3306124708870004 Sarilah N 22 April 2021 4 V V X
6 3175067006890007 Maghfiroh N 11 Mei 2021 3 V V X
7 3306124610900001 Siti Mariyah Ulfa R 24 Mei 2021 3 V V X
8 3306125605780001 Surtiningsih N 12 Maret 2021 5 V V X
9 3306126311830004 Suparti N 26 April 2021 4 V V X
10 3306125508880001 Keri Susanti N 11 Juni 2021 2 V V X
Nov-20

Status Penerimaan Indikator

Kepemilikan Akses Air Bersih
Konseling Gizi (Kelas IH)

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan
Kunjungan Rumah

j K l m n
V X V V V KET kolom I s/d P:
V X V V X N Normal
V X V V V R resti
V X V V X K kek
V X V V V
V X V V V X : Tidak Ada Layanan
V X V V V V : Ada Layanan
V X V V V
V X V V X
V X V V X
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : Dec-20

Usia Kehamilan dan Persalinan Status Penerimaan Indikator

Tanggal Melahirkan (Tgl/Bln/Thn)

Status

Konseling Gizi (Kelas IH)

Dapat & Konsumsi Pil Fe
Usia Kehamilan (Bulan)

Pemeriksaan Kehamilan
Kehamilan Hari Perkiraan Lahir
No No Register (NIK) Nama Ibu

Kunjungan Rumah
Pemeriksaan Nifas
(NORMAL/ (Tgl/Bln/Thn)
KEK/RISTI)

a b c d e f g h i j K
1 3306125104910006 Yuli Astuti N 15 Desember 2020 9 15 Desember 2020 V V X V X
2 3306125005870010 Nur Hakimah N 12 Desember 2020 9 12 Desember 2020 V V X V X
3 3306124505800005 Yeni Puji L N 29 Februari 2021 7 V V X V X
4 3306124708870004 Sarilah N 22 April 2021 5 V V X V X
5 3175067006890007 Maghfiroh N 11 Mei 2021 4 V V X V X
6 3306124610900001 Siti Mariyah Ulfa R 24 Mei 2021 4 V V X V X
7 3306125605780001 Surtiningsih N 12 Maret 2021 6 V V X V X
8 3306126311830004 Suparti N 26 April 2021 5 V V X V X
9 3306125508880001 Keri Susanti N 11 Juni 2021 3 V V X V X
10 3306125902830002 Manirah N 15 April 2021 5 V V X V X
s Penerimaan Indikator
Kepemilikan Akses Air Bersih

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan

l m n
V V V KET kolom I s/d P:
V V X N Normal
V V X K kek
V V V
V V V X : Tidak Ada Layanan
V V V V : Ada Layanan
V V V
V V X
V V X
V V V
 FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL

KUARTAL ke IV Bulan Okt S/D Bulan Des 2020 Tingkat

Usia Kehamilan dan Konvergensi
Status Penerimaan Indikator Indikator
Persalinan

Tanggal Melahirkan (Tgl/Bln/Thn)

Kepemilikan Akses Air Bersih

No Register (KIA)

Konseling Gizi (Kelas IH)

Dapat & Konsumsi Pil Fe
Usia Kehamilan (Bulan)

Pemeriksaan Kehamilan

Kepemilikan Jamban

Jumlah Seharusnya
Jaminan Kesehatan
Kunjungan Rumah
Pemeriksaan Nifas
Status Kehmilan

Jumlah Diterima
No Nama Ibu
(KEK/RISTI)

Lengkap
%

a b c d e f g h i j k l m n o p
1 330612Yuli Astuti N 8 ### y y T y T y y y 6 8 75%
2 330612Nur Hakimah N 8 ### y y T y T y y T 5 8 63%
3 352508Lilik Suryani N 9 ### y y y y T y y y 7 8 88%
4 330612Yeni Puji L N 6 y y TS y TS y y TS 5 5 100%
5 330612Sarilah N 4 y y TS y TS y y y 6 6 100%
6 317506Maghfiroh N 3 y y TS y TS y y y 6 6 100%
7 330612Siti Mariyah Ulfa R 3 y y TS y TS y y y 6 6 100%
8 330612Surtiningsih N 5 y y TS y TS y y y 6 6 100%
9 330612Suparti N 4 y y TS y TS y y TS 5 5 100%
10 330612Keri Susanti N 2 y y TS y TS y y TS 5 5 100%
11 330612Manirah N 5 y y TS y TS y y y 6 6 100%
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
 Jumlah Diterima 11 11 1 11 0 11 11 7
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 11 11 3 11 3 11 11 8 63 69 91.3%
% 100% 100% 33% 100% 0% 100% 100% 88%
N 10
K 0
R 1
tidak memiliki akses air bersih 0
tidak punya jamban 0
tidak punya jaminan kesehatan 1
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

BULAN : Oktober 2020 Tgl Pantau 31-Oct-20

Umur dan Status Indikator Layanan

Tikar

Jenis Kelamin (L/P)

Status Gizi

Konseling Gizi Bagi Orang

Pengukuran Berat Badan
Anak

Kepemilikan Akses Air

Pemberian Imunisasi

Pengukuran K Badan

Kepemilikan Jamban

Pengasuhan (PAUD)
Tanggal Lahir Anak

Jaminan Kesehatan
Kunjungan Rumah
No No Register (NIK) Nama Anak (Normal/Buru
(Tgl/Bln/Thn)
k/Kurang/Stun

Akta Lahir
ting) Hasil

Bersih
Umur

Sehat
Dasar

Tua
(Bulan) (M/K/H
)

a b c d e f g h i j k1 (L)k2 (P) l m n o p q
1 3306121910180003 Abyan NP L 19 Oktober 2018 N 24 H V V V X V X V V V X
2 3306121611190001 Arfan Putra A L 16 November 2019 N 11 H V V V X V X V V V X
3 3306122701200001 Alfin Fauzi L 27 Januari 2020 N 9 H V V V X V X V V V V X
4 3306122701200002 Alfin Fauza L 27 Januari 2020 N 9 H V V V X V X V V V V X
5 3306120211190001 Nalendra Jafir L 02 November 2019 N 11 H V V V X V X V V V V X
6 3306125102200001 Elmira Ningtyas P 11 Februari 2020 N 8 H V V V X V X V V V X X
7 3306120603200002 Ravasya Aditama L 06 Maret 2020 N 25 H V V V X V X V V V V X
8 3306126611190001 Humaira Hoirunisa P 26 November 2019 S 11 M V V V X V X V V V V X
9 3306124506190002 Kayla Arta Nadhifa P 05 Agustus 2019 N 14 H V V V X V X V V V V X
10 33061200301190002 Alfarizeal Aksil Azzidan L 03 Januari 2019 N 21 H V V V X V X V V V X X
11 3306121303190002 Muhammad Zainul Hidayah L 13 Maret 2019 N 18 H V V V X V X V V V V X
12 3306122803200001 Nur Muhammad Jubair L 28 Maret 2020 N 7 H V V V X V X V V V V X
13 3306121908190001 Rafay Azril Abyakta L 19 Agustus 2019 N 14 H V V V X V X V V V V X
14 3306123101200001 Raditya Anva Sanjaya L 31 Januari 2020 N 9 H V V V X V X V V V X X
15 3306120503200005 Muhammad Ali Haidar L 05 Maret 2020 N 7 H V V V X V X V V V X X
16 3306120503200003 Muhammad Ali Hidhir L 05 Maret 2020 N 7 H V V V X V X V V V X X
17 3306122001200001 Ilyas Abgary Muflih L 20 Januari 2020 N 9 H V V V X V X V V V V X
18 3306120503200002 Raffasya Adhitama Putra L 05 Maret 2020 N 7 H V V V X V X V V V X X
19 3306120603200001 Muhammad Hanif Alfarizi L 06 Maret 2020 N 7 H V V V X V X V V V X X
20 3306122707200002 Muhammad Saifudin L 27 Juli 2020 N 3 H V V V X V X V V V X X
21 3306121311190001 Muhammad Hanan Zavitar L 13 November 2019 N 11 H V V V X V X V V V V X
22 3306124408200001 Nadya Tinulung P 04 Agustus 2020 N 2 H V V V X V X V V V X X
23 3306125302190001 Lailatul Tazkiyah P 13 Februari 2019 N 20 H V V V X V X V V V X X
24 3306125711190001 Arinda Rumaisha Ashari P 27 November 2019 N 11 H V V V X V X V V V V X
25 3306124804200001 Nayla Lisa Amalia P 08 April 2020 N 6 H V V V X V X V V V V X
26 3306122704200001 Fathur Putra Ramadhan L 27 April 2019 N 18 H V V V X V X V V V X X
27 3306120809200003 Devano Malik L 08 September 2020 N 1 H V V V X V X V V V V X
28 3306125504200001 Alya Dewi Maryam P 15 April 2020 S 6 M V V V X V X V V V X X
29 Aryan Putra Ramadhan L 28 April 2020 N 6 H V V V X V X V V V X X
30 M Wildhan Dawinnajah L 08 Mei 2020 N 5 H V V V X V X V V V X X
31 Safiya Salsabila P 13 Juli 2020 N 3 H V V V X V X V V X X X
32 Raisa Aprilia P 21 April 2020 N 6 H V V V X V X V V V X X
33 - Attaya Shakila P 22 Februari 2020 N 8 H V V V X V X V V X X X
34 3306121308190002 Faizan Haziq Yasir L 13 Agustus 2019 N 14 H V V V X V X V V V X X
35 3306080806200002 Muhammad Naufal L 08 Juni 2020 N 4 H V V V X V X V V V X X
36 Yusuf Mukti Khausar L 04 September 2019 N 13 H V V V X V X V V V X X
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 CARA PENGISIAN :
Status Gizi Anak (Normal/Buruk/Kurang/Stunting)
KOLOM G N = NORMAL
B = BURUK
K = KURANG
S = STUNTING

Hasil (M/K/H)
KOLOM I M = MERAH
K = KUNING
H = HIJAU

KOLOM H (UMUR ) MERUPAKAN RUMUS DARI KOLOM

F, JANGAN DIRUBAH

31 Oktober 2020
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

BULAN : November 2020 Tgl Pantau 30-Nov-20

Umur dan Status

Tikar Indikator Layanan

Jenis Kelamin (L/P)

Konseling Gizi Bagi Orang

Pengukuran Berat Badan
Status Gizi Anak

Kepemilikan Akses Air

Pemberian Imunisasi

Pengukuran K Badan

Kepemilikan Jamban

Pengasuhan (PAUD)
Tanggal Lahir Anak

Jaminan Kesehatan
Kunjungan Rumah
No No Register (NIK) Nama Anak (Tgl/Bln/Thn) (Normal/Buruk/K
urang/Stunting)

Akta Lahir
Bersih
Umur Hasil

Dasar

Sehat
Tua
(Bulan) (M/K/H)

a b c d e f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p q
1 3306121611190001 Arfan Putra A L 16 November 2019 N 12 H V V V X V X V V V X
2 3306122701200001 Alfin Fauzi L 27 Januari 2020 N 10 H V V V X V X V V V V X
3 3306122701200002 Alfin Fauza L 27 Januari 2020 N 10 H V V V X V X V V V V X
4 3306120211190001 Nalendra Jafir L 02 November 2019 N 12 H V V V X V X V V V V X
5 3306125102200001 Elmira Ningtyas P 11 Februari 2020 N 9 H V V V X V X V V V X X
6 3306120603200002 Ravasya Aditama L 06 Maret 2020 N 8 H V V V X V X V V V V X
7 3306126611190001 Humaira Hoirunisa P 26 November 2019 S 12 M V V V X V X V V V V X
8 3306124506190002 Kayla Arta Nadhifa P 05 Agustus 2019 N 15 H V V V X V X V V V V X
9 33061200301190002 Alfarizeal Aksil Azzidan L 03 Januari 2019 N 22 H V V V X V X V V V X X
10 3306121303190002 Muhammad Zainul Hidayah L 13 Maret 2019 N 20 H V V V X V X V V V V X
11 3306122803200001 Nur Muhammad Jubair L 28 Maret 2020 N 8 H V V V X V X V V V V X
12 3306121908190001 Rafay Azril Abyakta L 19 Agustus 2019 N 15 H V V V X V X V V V V X
13 3306123101200001 Raditya Anva Sanjaya L 31 Januari 2020 N 9 H V V V X V X V V V X X
14 3306120503200005 Muhammad Ali Haidar L 05 Maret 2020 N 8 H V V V X V X V V V X X
15 3306120503200003 Muhammad Ali Hidhir L 05 Maret 2020 N 8 H V V V X V X V V V X X
16 3306122001200001 Ilyas Abgary Muflih L 20 Januari 2020 N 10 H V V V X V X V V V V X
17 3306120503200002 Raffasya Adhitama Putra L 05 Maret 2020 N 8 H V V V X V X V V V X X
18 3306120603200001 Muhammad Hanif Alfarizi L 06 Maret 2020 N 8 H V V V X V X V V V X X
19 3306122707200002 Muhammad Saifudin L 27 Juli 2020 N 4 H V V V X V X V V V X X
20 3306121311190001 Muhammad Hanan Zavitar L 13 November 2019 N 12 H V V V X V X V V V V X
21 3306124408200001 Nadya Tinulung P 04 Agustus 2020 N 3 H V V V X V X V V V X X
22 3306125302190001 Lailatul Tazkiyah P 13 Februari 2019 N 21 H V V V X V X V V V X X
23 3306125711190001 Arinda Rumaisha Ashari P 27 November 2019 N 12 H V V V X V X V V V V X
24 3306124804200001 Nayla Lisa Amalia P 08 April 2020 N 7 H V V V X V X V V V V X
25 3306122704200001 Fathur Putra Ramadhan L 27 April 2019 N 19 H V V V X V X V V V X X
26 3306120809200003 Devano Malik L 08 September 2020 N 2 H V V V X V X V V V V X
27 3306125504200001 Alya Dewi Maryam P 15 April 2020 S 7 M V V V X V X V V V X X
28 A Aryan Putra Ramadhan L 28 April 2020 N 7 H V V V X V X V V V X X
29 M Wildhan Dawinnajah L 08 Mei 2020 N 6 H V V V X V X V V V X X
30 Safiya Salsabila P 13 Juli 2020 N 4 H V V V X V X V V X X X
31 Raisa Aprilia P 21 April 2020 N 7 H V V V X V X V V V X X
32 - Attaya Shakila P 22 Februari 2020 N 9 H V V V X V X V V X X X
33 3306126011200002 Gendis Nur M P 20 November 2020 N 0 H V V X V X V V V X X
34 3306121308190002 Faizan Haziq Yasir L 13 Agustus 2019 N 15 H V V X V X V V V X X
35 3306080806200002 Muhammad Naufal L 08 Juni 2020 N 5 H V V V X V X V V V X X
36 Yusuf Mukti Khausar L 04 September 2019 N 14 H V V V X V X V V V X X
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
1451
1451

1451
1451
1451
 1451
1451
1451
1451
1451
1451
1451
1451
1451
1451
1451
1451
1451
1451
1451
1451
1451
1451
1451
1451
1451
1451
1451
1451
1451
1451
1451
1451
1451
1451
1451
1451
1451
1451
1451
1451
1451
1451
1451
1451
1451
1451
1451
.
 CARA PENGISIAN :
Status Gizi Anak (Normal/Buruk/Kurang/Stunting)
KOLOM G N = NORMAL
B = BURUK
K = KURANG
S = STUNTING

Hasil (M/K/H)
KOLOM I M = MERAH
K = KUNING
H = HIJAU

KOLOM H (UMUR ) MERUPAKAN RUMUS DARI

KOLOM F, JANGAN DIRUBAH
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

BULAN : Desember 2020 Tgl Pantau 31-Dec-20

Umur dan Status

Tikar Indikator Layanan

Jenis Kelamin (L/P)

Konseling Gizi Bagi Orang

Pengukuran Berat Badan
Status Gizi Anak

Kepemilikan Akses Air

Pemberian Imunisasi

Pengukuran K Badan

Kepemilikan Jamban
Tanggal Lahir Anak

Kunjungan Rumah
No No Register (NIK) Nama Anak (Tgl/Bln/Thn) (Normal/Buruk/Kura
ng/Stunting)

Akta Lahir
Bersih
Umur Hasil

Dasar

Sehat
Tua
(Bulan) (M/K/H)

a b c d e f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o
1 3306121611190001 Arfan Putra A L 16 November 2019 N 13 H V V V X V X V V V
2 3306122701200001 Alfin Fauzi L 27 Januari 2020 N 11 H V V V X V X V V V
3 3306122701200002 Alfin Fauza L 27 Januari 2020 N 11 H V V V X V X V V V
4 3306120211190001 Nalendra Jafir L 02 November 2019 N 13 H V V V X V X V V V
5 3306125102200001 Elmira Ningtyas P 11 Februari 2020 N 10 H V V V X V X V V V
6 3306120603200002 Ravasya Aditama L 06 Maret 2020 N 9 H V V V X V X V V V
7 3306126611190001 Humaira Hoirunisa P 26 November 2019 S 13 M V V V X V X V V V
8 3306124506190002 Kayla Arta Nadhifa P 05 Agustus 2019 N 16 H V V V X V X V V V
9 33061200301190002 Alfarizeal Aksil Azzidan L 03 Januari 2019 N 23 H V V V X V X V V V
10 3306121303190002 Muhammad Zainul Hidayah L 13 Maret 2019 N 21 H V V V X V X V V V
11 3306122803200001 Nur Muhammad Jubair L 28 Maret 2020 N 9 H V V V X V X V V V
12 3306121908190001 Rafay Azril Abyakta L 19 Agustus 2019 N 16 H V V V X V X V V V
13 3306123101200001 Raditya Anva Sanjaya L 31 Januari 2020 N 11 H V V V X V X V V V
14 3306120503200005 Muhammad Ali Haidar L 05 Maret 2020 N 9 H V V V X V X V V V
15 3306120503200003 Muhammad Ali Hidhir L 05 Maret 2020 N 9 H V V V X V X V V V
16 3306122001200001 Ilyas Abgary Muflih L 20 Januari 2020 N 11 H V V V X V X V V V
17 3306120503200002 Raffasya Adhitama Putra L 05 Maret 2020 N 9 H V V V X V X V V V
18 3306120603200001 Muhammad Hanif Alfarizi L 06 Maret 2020 N 9 H V V V X V X V V V
19 3306122707200002 Muhammad Saifudin L 27 Juli 2020 N 5 H V V V X V X V V V
20 3306121311190001 Muhammad Hanan Zavitar L 13 November 2019 N 13 H V V V X V X V V V
21 3306124408200001 Nadya Tinulung P 04 Agustus 2020 N 4 H V V V X V X V V V
22 3306125302190001 Lailatul Tazkiyah P 13 Februari 2019 N 22 H V V V X V X V V V
23 3306125711190001 Arinda Rumaisha Ashari P 27 November 2019 N 13 H V V V X V X V V V
24 3306124804200001 Nayla Lisa Amalia P 08 April 2020 N 8 H V V V X V X V V V
25 3306122704200001 Fathur Putra Ramadhan L 27 April 2019 N 20 H V V V X V X V V V
26 3306120809200003 Devano Malik L 08 September 2020 N 3 H V V V X V X V V V
27 3306125504200001 Alya Dewi Maryam P 15 April 2020 S 8 M V V V X V X V V V
28 A Aryan Putra Ramadhan L 28 April 2020 N 8 H V V V X V X V V V
29 M Wildhan Dawinnajah L 08 Mei 2020 N 7 H V V V X V X V V V
30 Safiya Salsabila P 13 Juli 2020 N 5 H V V V X V X V V X
31 Raisa Aprilia P 21 April 2020 N 8 H V V V X V X V V V
32 - Attaya Shakila P 22 Februari 2020 N 10 H V V V X V X V V X
33 3306126011200002 Gendis Nur M P 20 November 2020 N 1 H V V X V X V V V
34 3306121308190002 Faizan Haziq Yasir L 13 Agustus 2019 N 16 H V V X V X V V V
35 Azkadina Kirana Al Mahyra P 10 Desember 2020 N 0 H X V X V V V
36 Abdullah Adam Prayitno L 28 Desember 2020 N 0 H X V X V V V
37 3306080806200002 Muhammad Naufal L 08 Juni 2020 N 6 H V V V X V X V V V
38 Yusuf Mukti Khausar L 04 September 2019 N 15 H V V V X V X V V V
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
1452
 31-Dec-20

n
Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan

p q
X CARA PENGISIAN :
V X Status Gizi Anak (Normal/Buruk/Kurang/Stunting)
V X KOLOM G N = NORMAL
V X B = BURUK
X X K = KURANG
V X S = STUNTING
V X
V X Hasil (M/K/H)
X X KOLOM I M = MERAH
V X K = KUNING
V X H = HIJAU
V X
X X KOLOM H (UMUR ) MERUPAKAN RUMUS DARI
X X KOLOM F, JANGAN DIRUBAH
X X
V X
X X
X X
X X
V X
X X
X X
V X
V X
X X
V X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
V X
X X
X X
X X
 FORMULIR 3.B REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK

KUARTAL IV (Empat) Bulan Okt S/D

Umur dan Status

Indikator Layanan
Gizi

Jenis Kelamin (L/P)

No Register (KIA)

Pemberian Imunisasi Dasar

Konseling Gizi Bagi Orang

Pengukuran Tinggi Badan
Pengukuran Berat Badan

Kunjungan Rumah
No Nama Anak
(Buruk/
Umur

Tua
Kurang/
(Bulan)
Stunting)

a b c d e f g h i j
1 3306121 Arfan Putra A L 13 N Y Y Y TS T
2 3306122 Alfin Fauzi L 11 N Y Y Y TS T
3 3306122 Alfin Fauza L 11 N Y Y Y TS T
4 3306120 Nalendra Jafir L 13 N Y Y Y TS T
5 3306125 Elmira Ningtyas P 10 N Y Y Y TS T
6 3306120 Ravasya Aditama L 9 N Y Y Y TS T
7 3306126 Humaira Hoirunisa P 13 S Y Y Y TS T
8 3306124 Kayla Arta Nadhifa P 16 N Y Y Y TS T
9 3306120 Alfarizeal Aksil Azzidan L 23 N Y Y Y TS T
10 3306121 Muhammad Zainul Hidayah L 21 N Y Y Y TS T
11 3306122 Nur Muhammad Jubair L 9 N Y Y Y TS T
12 3306121 Rafay Azril Abyakta L 16 N Y Y Y TS T
13 3306123 Raditya Anva Sanjaya L 11 N Y Y Y TS T
14 3306120 Muhammad Ali Haidar L 9 N Y Y Y TS T
15 3306120 Muhammad Ali Hidhir L 9 N Y Y Y TS T
16 3306122 Ilyas Abgary Muflih L 11 N Y Y Y TS T
17 3306120 Raffasya Adhitama Putra L 9 N Y Y Y TS T
18 3306120 Muhammad Hanif Alfarizi L 9 N Y Y Y TS T
19 3306122 Muhammad Saifudin L 5 N Y Y Y TS T
20 3306121 Muhammad Hanan Zavitar L 13 N Y Y Y TS T
21 3306124 Nadya Tinulung P 4 N Y Y Y TS T
22 3306125 Lailatul Tazkiyah P 22 N Y Y Y TS T
23 3306125 Arinda Rumaisha Ashari P 13 N Y Y Y TS T
24 3306124 Nayla Lisa Amalia P 8 N Y Y Y TS T
25 3306122 Fathur Putra Ramadhan L 20 N Y Y Y TS T
26 3306120 Devano Malik L 3 N Y Y Y TS T
27 3306125 Alya Dewi Maryam P 8 S Y Y Y TS T
28 A Aryan Putra Ramadhan L 8 N Y Y Y TS T
29 M Wildhan Dawinnajah L 7 N Y Y Y TS T
30 Safiya Salsabila P 5 N Y Y Y TS T
31 Raisa Aprilia P 8 N Y Y Y TS T
32 - Attaya Shakila P 10 N Y Y Y TS T
33 3306126 Gendis Nur M P 1 N Y Y Y TS T
34 3306121 Faizan Haziq Yasir L 16 N Y Y Y TS T
35 Azkadina Kirana Al Mahyra P 0 N Y Y Y TS TS
36 Abdullah Adam Prayitno L 0 N Y Y Y TS TS
37 3306080 Muhammad Naufal L 6 N Y Y Y TS T
38 Yusuf Mukti Khausar L 15 N Y Y Y TS T
UNT GIZI BURUK : Y
NORMAL TS/Y
 Jumlah Diterima 38 38 38 0 0
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 38 38 38 0 36
% 100% 100% 100% #DIV/0! 0%
. . . . . . . . . . .
ULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN

Des 2020
Tingkat Konvergensi Indikator
Indikator Layanan
Kepemilikan Akses Air Bersih

Kepemilikan Jamban Sehat

Pengasuhan (PAUD)

Jumlah Seharusnya
Jaminan Kesehatan

Jumlah Diterima
Akta Lahir

Lengkap
%

k l m n o p q r
Y Y Y T 6 8 75%
Y Y Y Y T 7 9 78%
Y Y Y Y T 7 9 78%
Y Y Y Y T 7 9 78%
Y Y Y TS T 6 8 75%
Y Y Y Y T 7 9 78%
Y Y Y Y T 7 9 78%
Y Y Y Y T 7 9 78%
Y Y Y TS T 6 8 75%
Y Y Y Y T 7 9 78%
Y Y Y Y T 7 9 78%
Y Y Y Y T 7 9 78%
Y Y Y TS T 6 8 75%
Y Y Y TS T 6 8 75%
Y Y Y TS T 6 8 75%
Y Y Y Y T 7 9 78%
Y Y Y TS T 6 8 75%
Y Y Y TS T 6 8 75%
Y Y Y Y T 7 9 78%
Y Y Y Y T 7 9 78%
Y Y Y TS T 6 8 75%
Y Y Y TS T 6 8 75%
Y Y Y Y T 7 9 78%
Y Y Y Y T 7 9 78%
Y Y Y TS T 6 8 75%
Y Y Y Y T 7 9 78%
Y Y Y TS T 6 8 75%
Y Y Y TS T 6 8 75%
Y Y Y TS T 6 8 75%
Y Y TS TS T 5 7 71%
Y Y Y TS T 6 8 75%
Y Y TS TS T 5 7 71%
Y Y Y TS T 6 8 75%
Y Y Y TS T 6 8 75%
Y Y Y Y T 7 8 88%
Y Y Y TS T 6 7 86%
Y Y Y TS T 6 8 75%
Y Y Y TS T 6 8 75%
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
GIZI BURUK : Y 0 0 #DIV/0!
NORMAL TS/Y 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
38 38 36 16 0
38 38 36 16 38 242 316 76.6%
100% 100% ### 100% 0%
. . . . . . . .
N 36
GK 0
GB 0
S 0
tidak memiliki akses air bersih 0
tidak punya jamban 0
tidak punya jaminan kesehatan 0
tidak punya akte 0
 FORMULIR 2.C. PEMANTAUAN LAYANAN DAN SASARAN PAUD ANAK >2 – 6 TAHUN

Pada Bulan Ini Apakah Anak

Mendapatkan Pelayanan PAUD

Usia Menurut
Kategori Mengikuti Layanan PAUD (Parenting Bagi Orang
Tua Anak Usia

Jenis Kelamin (L/P)

2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6
Tahun
No Nomor Rumah Nama Anak
Tangga
Tahun : 2020

2 - < 3 Tahun

3 - 6 Tahun
Anak Usia

Anak Usia

September
Februari

Agustus
Januari

Maret
April
Mei
Juni
Juli
a b c d e f
1 3306121711150001 Revanda Aufa Putra L V
2 3306121805170002 Ahnaf Khoiruman Kaffah L V
3 3306122709150003 Al Gozali M Rafael L V
4 3306125606150001 Anindya Hanifa P V
5 3306122012160001 Adam Haris Andrian L V
6 3306125307170001 Irda Aryanti Kusumawar P V
7 3306122106150001 Ihsan Fadhilu R L V
8 3306126506150001 Kharsa Isnaini Aisya P V
9 3306120808110003 Mufidah Salsabila P V
10 3306124506140001 Mayla Putri Azzaka P V
11 3306120510160001 Muhammad Baihaqi L V
12 3306122110150002 Gilang Alexi Pratama L V
13 3306124805160002 Nashiha Firda Wardani P V
14 3306125405160001 Tri Ma'rifah P V
15 3306122004170001 M Zulfikar Baharudin L V
16 3306125302160001 Siti Nafi Saturi Nabila P V
17 3306121205160002 Abdul Gofur Al Gozali L V
18 3306121812150002 Muhamad Nurdin Hamzah L V
19 33061220041500001 Mutamidu Haqqi L V
20 3306122812150004 Abinaya Azka Wibowo L V
21 3306125506170001 Arsakayla Elfat Wibowo P V
22 3306125005160001 Putri Wahyu Kinasih P V
23 3306125507160003 Afifah Zainurru Waida P V
24 3295030101150009 M Dzaky As-Shiddiq L V
25 3306124203170002 Khotimus Sangadah P V
26 3306121707150001 M Timur Dirgantara L V
27 3306122905180001 Ihsan Pangandika Sae L V
28 3306126310150001 Nadhifa Allani Zahwa P V
29 3306121507170001 M Yahya Lutfi A L V
30 3306120911170001 Alif Maulana Fadil L V
31 3306121411160001 Azka Rakha Budi R L V
32 3306121910180003 Abyan Nandana Putra L V
33 3306126607160002 Hanna Wardatul Jannah P V
34 3306121206160002 Aditya Arif Maulana L V
35 3306126512140001 Khurin Naura Ashfia P V
36 330612060110015 M Faishol Taqiyyiddin L V
37 3306126711150001 Mazidatul Farihah P V
38 3306125507150003 Nur Fitria Khoirun Nisya P V
39 330612310750003 M Nailul Muna L V
40 3306123009150001 Muhammad Arfan Hafid L V
41 3306126709150003 Fia Nailul 'Ulya P V
42 3306122410150002 Ardhani Dzaky Haidar L V
43 3306124505150003 Kholifah Dwi Kinasih P V
 44 3306121111150002 M Zainal Musyafa L V
45 3306120309160003 Bilal Alfa Syahanan L V
46 3306122112160003 Irfan Mughni Prasetya L V
47 3306121411160002 Mizan Al-Malik L V
48 3306126002160002 Febtiana Putri P V
49 330612420160001 Syifa Nur Janah P V
50 3306125006160001 Bilqis Chilma Alena P V
51 33061211104160001 Radiyan Haikal Alfarizi L V
52 3306121012160002 Muhammad Rizal L V
53 3306122301170001 Arfan Shaifullah L V
54 3306120505170001 Tegar Tulus Hadiwijaya L V
55 3306125705170001 Peni Hapsari P V
56 3306121006170001 Bagas Dananjaya L V
57 3306122009170000 Zian Mahesa
58 3306122009170001 Zain Mahendra
59 3306121712130001 Yusuf Rizki L V
60 3306121111170004 Bhayu Djati Jembar P L V
61 3306122909170002 Saif Muhammad Adzka L V
62 3306125510170001 Zulfa Aulia Nadira P
63 31730150081510114 Wening Safitri P V
64 3306124409170001 Delisha Gaurielia Putri P V
65 3306124810150001 Khoirunnisaa P V
66 3306122005160001 Muhammad Rafif L V
67 3306121809180002 Muhammad Ihtisyamul H L V
68 3275114111160001 Inggit Dianing Saputri P V
69 3306082204160001 Maulana Rifai L V
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
TAHUN

ni Apakah Anak
Pelayanan PAUD

UD (Parenting Bagi Orang

nak Usia
las PAUD Bagi Anak 3 - 6
ahun

n : 2020
November
Desember
Oktober

f PETUNJUK ISIAN
V V DIISI DEN

V V V

V V V
V V V

V V V
V V V

V V V
V V V
V V V

V V V

V V V

V V V

V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V

V V V
V V V
V V V
V V V
 FORMULIR BANTU MENGIKUTI LAYANAN PAUD ANAK 2 SD 6 TAHUN

Tingkat Konvergensi Desa Periode Kuartal Bulan : Oktober Sd Desember 2020

Sasaran Jml Sasaran Terdaftar dan Aktif Jml Sasaran Total %
Jumlah 23 70 33%
 FORMULIR BANTU CAPAIAN PENERIMAAN LAYANAN

Tingkat Capaian Indikator Kuartal Ke IV ( EMPAT )

Jumlah
No Indikator Jumlah Diterima %
Seharusnya

Sasaran Ibu Hamil

1 Ibu
Ibu hamil periksa kehamilan
hamil mendapatkan paling sedikit
dan minum 1 tablet4tambah
kali selama
darahkehamilan kehamilan.
(pil FE) setiap hari minimal selama 11 11 100%
2 90 hari 11 11 100%
3 Ibu
Ibu bersalin mendapatkan
hamil mengikuti layanan
kegiatan nifas gizi
konseling olehatau
nakes dilaksanakan
kelas minimal 43 kali
ibu hamil minimal kali selama 1 3 33%
4 kehamilan
Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK) mendapat 11 11 100%
5 kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali 0 3 0%
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman 11 11 100%
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak. 11 11 100%
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan 7 8 88%
Sasaran Anak 0 sd 23 Bulan
1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap 38 38 100%
2 Anak
Anak usia
usia0-23
0-23bulan
bulandiukur
diukur berat badannya
panjang/tinggi di posyandu
badannya secarakesehatan
oleh tenaga rutin setiap bulanminimal
terlatih 38 38 100%
3 Orang
2 kali dalam setahun yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi
tua/pengasuh 38 38 100%
4 secara rutin0-23
Anak usia minimal
bulansebulan
dengansekali.
status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat 0 0 #DIV/0!
5 kunjungan ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali 0 36 0%
6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman 38 38 100%
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak 38 38 100%
8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran 36 36 100%
9 Anak
Orangusia 0-23 bulanyang
tua/pengasuh memiliki jaminan
memiliki layanan
anaksia 0-23 kesehatan
bulan mengikuti Kelas Pengasuhan minimal 16 16 100%
10 sebulan sekali 0 38 0%
Sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun
1 Anak usia > 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD 23 70 33%
 FORMULIR BANTU KONVERGENSI DESA

Tingkat Konvergensi Desa

Periode Kuartal Bulan OKTOBER Sd DESEMBER 2020

Jumlah Layanan Jumlah yang Konvergensi

No Sasaran Seharusnya
Diterima Diterima %

1 Ibu Hamil 63 69 91.3%

2 Anak 0-23 Bulan 242 316 76.6%
Total Tingkat Konvergensi Desa 305 385 79.2%
 FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVERGENSI DESA)
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK

Kabupaten : Purworejo Kecamatan : ……………

Desa : ………………. Tahun : 2020
TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)
IBU HAMIL ANAK 0 – 23 BULAN
Sasaran JML TOTAL RUMAH TANGGA 1.000 HPK GIZI KURANG/ GIZI
TOTAL KEK/RESTI TOTAL BURUK/STUNTIN PETUNJUK :

Jumlah 49 11 1 38 2 TABEL 1 s/d 4 MERUPAKAN KOMPILASI RUMUSAN D

JANGAN DIRUBAH
TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)
JUMLAH TOTAL ANAK USIA 0 – 23
Sasaran BULAN HIJAU (NORMAL) Kuning (Resiko Stunting) Merah Terindikasi Stunting

Jumlah 38 36 0 2
TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK
Sasaran Indikator Jumlah %
1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan. 11 100%
2 Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal selama 90 11 100%
hari
3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali 1 33%

Ibu Hamil 4 Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama kehamilan 11 100%

5 Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK) mendapat 0 0%
kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman 11 100%
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak. 11 100%
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan 7 88%
1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap 38 100%
2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan 38 100%
Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih minimal 2
3 38 100%
kali dalam setahun
Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi Laki Jml
4 secara rutin minimal sebulan sekali. 0 0 #DIV/0!
Anak 0 sd
23 Bulan (0 Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat kunjungan ke
5 rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali 0 0%
sd 2 Tahun)
6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman 38 100%
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak 38 100%
8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran 36 100%
9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan 16 100%
Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan minimal
10 sebulan sekali 0 0%

Anak 2 sd 6 1 Anak usia 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD 23 33%
Tahun
TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA
JUMLAH INDIKATOR
No SASARAN
YANG DITERIMA SEHARUSNYA DITERIMA TINGKAT KONVERGENSI (%)
1 Ibu Hamil 63 69 91.3%
2 Anak 0 - 23 Bulan 242 316 76.6%
TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA 305 385 79.2%
TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING
KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING
No BIDANG/KEGIATAN TOTAL ALOKASI DANA
ALOKASI DANA % (PERSEN)
1 Bidang Pembangunan Desa 19,800,000 19,530,000 99%
2 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa #DIV/0!
DIISI SESUAI ANGKA DI OMSPAN
-
USER DPMD
INPUT ; LAPORAN STUNTING
s/d 4 MERUPAKAN KOMPILASI RUMUSAN DARI SHEET-SHEET SEBELUMNYA

IISI SESUAI ANGKA DI OMSPAN

NPUT ; LAPORAN STUNTING

 PETUNJUK PENGISIAN SHEET 3A
PER NAMA DIAMBIL DATA BULAN TERAKHIR SAJA
KOLOM D DIISI DENGAN COPY DARI DATA DI SHEET BULAN TERAKHIR
KOLOM H-O DIISI DENGAN HURUF :
H diisi Y = YA T = TIDAK
I diisi Y = YA T = TIDAK
J diisi Y = YA TS = TIDAK SEHARUSNYA
K diisi Y = YA T = TIDAK
L diisi Y = YA TS = TIDAK SEHARUSNYA
M diisi Y = YA T = TIDAK
N diisi Y = YA T = TIDAK
O diisi Y = YA TS = TIDAK SEHARUSNYA

KOLOM P,Q,R ADALAH KOLOM RUMUS, JANGAN DIRUBAH

PETUNJUK PENGISIAN SHEET 3A DAN 3B

PER NAMA DIAMBIL DATA BULAN TERAKHIR SAJA
KOLOM D - G DIISI DENGAN COPY DARI DATA DI SHEET BULAN TERAKHIR
KOLOM H-Q DIISI DENGAN HURUF :
H Y = YA T = TIDAK
I Y = YA T = TIDAK
J Y = YA T = TIDAK
K Y = YA T = TIDAK
L Y = YA TS = TIDAK SEHARUSNYA
M Y = YA T = TIDAK
N Y = YA T = TIDAK
O Y = YA T = TIDAK
P Y = YA T = TIDAK
Q Y = YA T = TIDAK

KOLOM R, S, T ADALAH KOLOM RUMUS, JANGAN DIRUBAH

HIR

SEHARUSNYA

SEHARUSNYA

SEHARUSNYA

IRUBAH

AKHIR

SEHARUSNYA

IRUBAH
SHEET FB PAUD
SHEET FB CAP PENERIMAAN LAY-3BLN1
SHEET FB KONV DESA
SHEET FSC KONV DESA
 MERUPAKAN RUMUSAN DARI
SHEET-SHEET SEBELUMNYA, JANGAN
DIRUBAH