Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : ............................................................. Nama : .............................................................
Umur : ............................................................. Umur : .............................................................
Suami : ............................................................. Suami : .............................................................
Pekerjaan : ............................................................. Pekerjaan : .............................................................
Alamat : ............................................................. Alamat : .............................................................
Memerlukan istirahat/cuti hamil/bersalin selama .............. hari, terhitung mulai Memerlukan istirahat/cuti hamil/bersalin selama .............. hari, terhitung mulai
tanggal ............................ s/d................................ tanggal ............................ s/d................................
Demikian surat keterangan cuti hamil/melahirkan ini dibuat dengan sebenar- Demikian surat keterangan cuti hamil/melahirkan ini dibuat dengan sebenar-
benarnya untuk digunakan sebagai mana mestinya. benarnya untuk digunakan sebagai mana mestinya.
............................................... .......................................