Anda di halaman 1dari 3

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMEDANG DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMEDANG

UPT PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN UPT PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN


Jalan Pangeran Kornel 48 Telp. 0261 – 2401045 Jalan Pangeran Kornel 48 Telp. 0261 – 2401045

SURAT KETERANGAN CUTI HAMIL/MELAHIRKAN SURAT KETERANGAN CUTI HAMIL/MELAHIRKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : ............................................................. Nama : .............................................................
Umur : ............................................................. Umur : .............................................................
Suami : ............................................................. Suami : .............................................................
Pekerjaan : ............................................................. Pekerjaan : .............................................................
Alamat : ............................................................. Alamat : .............................................................
Memerlukan istirahat/cuti hamil/bersalin selama .............. hari, terhitung mulai Memerlukan istirahat/cuti hamil/bersalin selama .............. hari, terhitung mulai
tanggal ............................ s/d................................ tanggal ............................ s/d................................
Demikian surat keterangan cuti hamil/melahirkan ini dibuat dengan sebenar- Demikian surat keterangan cuti hamil/melahirkan ini dibuat dengan sebenar-
benarnya untuk digunakan sebagai mana mestinya. benarnya untuk digunakan sebagai mana mestinya.

Sumedang, ......................2018 Sumedang, ......................2018


Bidan/dokter Pemeriksa Bidan/dokter pemeriksa

............................................... .......................................

Anda mungkin juga menyukai