Nomor : Kode Rekening : 1.01.02.1.01.02.01.16.031.5.2.2.06.

0002
Tahun Anggaran : 2019
Sumber Dana : Kapitasi JKN

K U I TAN S I

Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

Banyaknya uang : = = Satu juta lima ratus lima puluh sembilan ribu delapan ratus empat
puluh empat rupiah = =
Untuk Pembayaran : Belanja Cetak dan Penggandaan, Dana Kapitasi JKN Puskesmas Seririt III
berupa belanja Fotocopy bulan Maret 2019 untuk menunjang kegiatan
Peningkatan Pelayanan Kesehatan FKTP Puskesmas Seririt III sesuai dengan
Bukti Pembelian dan Nota Terlampir.

Terbilang :
Rp. 1.559.844,-

Setuju dibayar : Ringdikit, 28 Maret 2019

Pengguna Anggaran Mengetahui PPTK Yang menerima

Dinas Kesehatan Atasan langsung PPTK Puskesmas Seririt III Toko “Merta Nadi”
Kabupaten Buleleng

dr. I Gusti Nyoman Mahapramana dr. D.A.P Sharmila Devi I Putu Agusdina I Ketut Ariasta, ST
NIP. 196104121988031012 NIP.197306082009042001 NIP. 1964123119985011008
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SERIRIT III
Jalan Seririt-Pupuan Km.3 Desa Ringdikit. Telepon (0362-3361335) e-mail; puskesmasseririt3@yahoo.co.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : 027 / / III / BAST-SRT3 / 16.031 / 2019

Pada hari ini Kamis, tanggal Dua Puluh Delapan, bulan Maret, tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Toko “Merta Nadi”

Alamat : Jalan Sudirman No.54 seririt, Kel. Seririt, Kec. Seririt, Kabupaten Buleleng.
Selaku PIHAK PERTAMA

2. Nama : I Putu Agusdina

NIP : 19641231 198501 1 008
Jabatan : PPTK Puskesmas Seririt III
Selaku PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. PIHAK KEDUA telah melakukan pemeriksaan terhadap pekerjaan pengadaan barang/ jasa yang diadakan
oleh PIHAK PERTAMA, dan ternyata pekerjaan yang telah dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA telah
sesuai dengan spesifikasi yang dipersyaratkan dalam Bukti Pembelian Nomor : .............................................
tanggal 28 Maret 2019 seharga Rp. 1.559.844,-

2. Berdasarkan hasil pemeriksaan sebagaimana klausul nomor 1, PIHAK PERTAMA menyerahkan Hasil
Pekerjaan Pengadaan Barang / Jasa kepada Pejabat Pembuat Komitmen dan Pejabat Pembuat Komitmen telah
menerima hasil pekerjaan pengadaan Barang / Jasa dari PIHAK PERTAMA.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ringdikit , 28 Maret 2019

Penyedia : Pihak yang memeriksa hasil pekerjaan

Toko “Merta Nadi” PPTK Puskesmas Seririt III

I Ketut Ariasta, ST I Putu Agusdina

NIP. 19641231 1998501 1 008

Mengetahui dan Menerima Pekerjaan

Penjabat Pembuat Komitmen
Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

I Gede Artamawan, SKM. MAP

NIP.19731010 199303 1 006
LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Kegiatan : Peningkatan Pelayanan Kesehatan FKTP Puskesmas Seririt III

Pekerjaan : Belanja Fotocopy
Tahun Anggaran : 2019

Harga
Total Harga
No Uraian Vol. Satuan Satuan Keterangan
(Rp)
(Rp)
1 Fotocopy Laporan SPJ JKN 2.348 Lembar 180 422.640 Disediakan untuk
2 Fotocopy Laporan Keuangan JKN 1.134 Lembar 180 204.120 kegiatan : peningkatan
pelayanan kesehatan FKTP
3 Fotocopy Picare JKN 1.526 Lembar 180 274.680
Puskesmas Sririt III
4 Fotocopy Absen 2.870 Lembar 180 516.600
Jumlah Harga (1) 1.418.040 Tanggal serah terima
PPN 10% (2) 141.804 pekerjaan : 28 Maret
Nilai (1+2) 1.559.844 2019
Banyaknya : Satu juta lima ratus lima puluh sembilan ribu delapan ratus
empat puluh empat rupiah

Ringdikit , 28 Maret 2019

Penyedia : Pihak yang memeriksa hasil pekerjaan

Toko “Merta Nadi” PPTK Puskesmas Seririt III

I Ketut Ariasta, ST I Putu Agusdina

NIP. 19641231 1998501 1 008

Mengetahui dan Menerima Pekerjaan

Penjabat Pembuat Komitmen
Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

I Gede Artamawan, SKM. MAP

NIP.19731010 199303 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SERIRIT III
Jalan Seririt-Pupuan Km.3 Desa Ringdikit. Telepon (0362-3361335) e-mail; puskesmasseririt3@yahoo.co.id

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : .............................................................

Pada hari ini Kamis, tanggal Dua Puluh Delapan, bulan Maret, tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I Wayan Suwidana

NIP : 19771205 200604 1 019
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu Puskesmas Seririt III

Berdasarkan surat keputusan Bupati Buleleng Nomor : 030 / 9 / HK / 2019 tanggal 2 Januari 2019,
selaku Pengurus Barang Pembantu Puskesmas Seririt III, telah menerima barang yang diserahkan oleh :

Nama : I Gede Artamawan, SKM. MAP

 NIP : 19731010 199303 1 006
Jabatan : Penjabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

Sesuai dengan Bukti Pembelian Nomor : ..............................................................

tanggal 28 Maret 2019 sebagaimana terlampir seharga Rp. 1.559.844,- dan telah diperiksa secara administrasi
oleh PPHP.

Demikian berita acara penerimaan barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ringdikit, 28 Maret 2019

Yang Menerima Administrasi, Pejabat Yang Menyerahkan

Pemeriksa Hasil Pekerjaan Penjabat Pembuat Komitmen
Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

Made Sura Redita I Gede Artamawan, SKM. MAP

NIP. 19691207 199303 1 005 NIP.19731010 199303 1 006

Yang Menerima, Mengetahui

Pengurus Barang Pembantu Pengguna Anggaran
Puskesmas Seririt III Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

I Wayan Suwidana dr. I Gusti Nyoman Mahapramana

N I P. 19771205 200604 1 019 NIP. 196104121988031012

LAMPIRAN BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Kegiatan : Peningkatan Pelayanan Kesehatan FKTP Puskesmas Seririt III

Pekerjaan : Belanja Fotocopy
Tahun Anggaran : 2019
Harga
Total Harga
No Uraian Vol. Satuan Satuan Keterangan
(Rp)
(Rp)
1 Fotocopy Laporan SPJ JKN 2.348 Lembar 180 422.640 Disediakan untuk
2 Fotocopy Laporan Keuangan JKN 1.134 Lembar 180 204.120 kegiatan : peningkatan
pelayanan kesehatan FKTP
3 Fotocopy Picare JKN 1.526 Lembar 180 274.680
Puskesmas Sririt III
4 Fotocopy Absen 2.870 Lembar 180 516.600
Jumlah Harga (1) 1.418.040 Tanggal serah terima
PPN 10% (2) 141.804 pekerjaan : 28 Maret
Nilai (1+2) 1.559.844 2019
Banyaknya : Satu juta lima ratus lima puluh sembilan ribu delapan ratus
empat puluh empat rupiah

Dengan hasil pemeriksan administrasi oleh PPHP sebagai berikut :

No Nama Berkas Hasil Pemeriksaan (Lengkap/ Tidak Lengkap)

1 Dokumen program/ Pengadaan
 2 Surat Penetapan PPK
3 Dokumen perencanaan pengadaan
4 RUP/ SIRUP
5 Dokumen persiapan pengadaan
6 Dokumen pemilihan penyedia
7 Dokumen kontrak dan perubahannya serta
pengendaliannya
8 Dokumen serah terima hasil pekerjaan
9 Kesimpulan

Ringdikit, 28 Maret 2019

Yang Menerima Administrasi, Pejabat Yang Menyerahkan

Pemeriksa Hasil Pekerjaan Penjabat Pembuat Komitmen
Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

Made Sura Redita I Gede Artamawan, SKM. MAP

NIP. 19691207 199303 1 005 NIP.19731010 199303 1 006

Yang Menerima, Mengetahui

Pengurus Barang Pembantu Pengguna Anggaran
Puskesmas Seririt III Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

I Wayan Suwidana dr. I Gusti Nyoman Mahapramana

N I P. 19771205 200604 1 019 NIP. 196104121988031012

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
Jalan Veteran No.15 Singaraja. Telepon (0362-21789)

SU RAT PESANAN
Nomor : 027 / / / PPBJ / Dinkes / 2018

Penyedia :
Nama Perusahaan : Toko “Merta Nadi”
Alamat : Jalan Sudirman No.54 seririt, Kel. Seririt, Kec. Seririt, Kabupaten Buleleng.
Nomor Telepon : 087877820607

Untuk :
Kegiatan : Peningkatan pelayanan kesehatan FKTP Puskesmas Seririt III
Kode Rekening : 1.01.02.1.01.02.01.16.031.5.2.2.06.0002

No Uraian Volume Satuan Keterangan

1 Fotocopy Laporan SPJ JKN 2.348 Lembar Disediakan untuk kegiatan : peningkatan pelayanan
2 Fotocopy Laporan Keuangan JKN 1.134 Lembar kesehatan FKTP Puskesmas Sririt III
3 Fotocopy Picare JKN 1.526 Lembar Tanggal serah terima pekerjaan : 28 Maret 2019
 4 Fotocopy Absen 2.870 Lembar

Singaraja, 28 Maret 2019

Pejabat Pengadaan PPTK

Dinas Kesehatan
Kabupaten Buleleng

I Nengah Murdana, S.Kep.Ns. I Putu Agusdina

NIP.19810529 200012 1 003 NIP. 19641231 1998501 1 008

Menyetujui :
Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

I Gede Artamawan, SKM. MAP

NIP.19731010 199303 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
Jalan Veteran No.15 Singaraja. Telepon (0362-21789)

BUKTI PEMBELIAN
Nomor : / / /BP/P2BJ/Dinkes/2018

Penyedia :
Nama Perusahaan : Toko “Merta Nadi”
Alamat : Jalan Sudirman No.54 seririt, Kel. Seririt, Kec. Seririt, Kabupaten Buleleng.
Nomor Telepon : 087877820607

Untuk :
Kegiatan : Peningkatan pelayanan kesehatan FKTP Puskesmas Seririt III
Kode Rekening : 1.01.02.1.01.02.01.16.031.5.2.2.06.0002

Harga
Total Harga
No Uraian Vol. Satuan Satuan Keterangan
(Rp)
(Rp)
1 Fotocopy Laporan SPJ JKN 2.348 Lembar 180 422.640 Disediakan untuk
2 Fotocopy Laporan Keuangan JKN 1.134 Lembar 180 204.120 kegiatan : peningkatan
pelayanan kesehatan FKTP
3 Fotocopy Picare JKN 1.526 Lembar 180 274.680
Puskesmas Sririt III
4 Fotocopy Absen 2.870 Lembar 180 516.600
Jumlah Harga (1) 1.418.040
 PPN 10% (2) 141.804 Tanggal serah terima
Nilai (1+2) 1.559.844 pekerjaan : 28 Maret
2019
Banyaknya : Satu juta lima ratus lima puluh sembilan ribu delapan ratus
empat puluh empat rupiah

Singaraja, 28 Maret 2019

Penyedia, Pejabat Pengadaan

Toko “Merta Nadi” Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

I Nengah Murdana, S.Kep.Ns.

I Ketut Ariasta, ST NIP.19810529 200012 1 003

Menyetujui :
Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

I Gede Artamawan, SKM. MAP

NIP.19731010 199303 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SERIRIT III
Jalan Seririt-Pupuan Km.3 Desa Ringdikit. Telepon (0362-3361335) e-mail; puskesmasseririt3@yahoo.co.id

SURAT BUKTI PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : ...............................................................

Pada hari ini Kamis, tanggal Dua Puluh Delapan, bulan Maret, tahun Dua Ribu Sembilan Belas, telah
menyerahkan hasil pekerjaan kepada Petugas Pengurus Pengguna dan Pengurus Barang Pembantu Puskesmas
Seririt III, dari :
PPTK : I Putu Agusdina
KEGIATAN : Peningkatan Pelayanan Kesehatan FKTP Puskesmas Seririt III
Berupa barang/jasa sebagai berikut :
Harga
Total Harga
No Uraian Vol. Satuan Satuan Keterangan
(Rp)
(Rp)
1 Fotocopy Laporan SPJ JKN 2.348 Lembar 180 422.640 Disediakan untuk
2 Fotocopy Laporan Keuangan JKN 1.134 Lembar 180 204.120 kegiatan : peningkatan
3 Fotocopy Picare JKN 1.526 Lembar 180 274.680
 4 Fotocopy Absen 2.870 Lembar 180 516.600 pelayanan kesehatan FKTP
Jumlah Harga (1) 1.418.040 Puskesmas Sririt III
PPN 10% (2) 141.804
Tanggal serah terima
Nilai (1+2) 1.559.844 pekerjaan : 28 Maret
Banyaknya : Satu juta lima ratus lima puluh sembilan ribu delapan ratus 2019
empat puluh empat rupiah

Demikian surat bukti penyerahan hasil pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ringdikit, 28 Maret 2019

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Pengurus Barang Pembantu
Puskesmas Seririt III Puskesmas Seririt III

I Wayan Suwidana I Wayan Suwidana

N I P. 19771205 200604 1 019 N I P. 19771205 200604 1 019

Mengetahui
Kepala Puskesmas Seririt III PPTK Puskesmas Seririt III

dr. Dewa Ayu Putu Sharmila Devi I Putu Agusdina

NIP.19730608 200904 2 001 NIP. 19641231 1998501 1 008

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SERIRIT III
Jalan Seririt-Pupuan Km.3 Desa Ringdikit. Telepon (0362-3361335) e-mail; puskesmasseririt3@yahoo.co.id

BERITA ACARA PENGELUARAN / PENGGUNAAN BARANG DAN JASA

Nomor : .........................................................................................

Pada hari ini Kamis, tanggal Dua Puluh Delapan, bulan Maret, tahun Dua Ribu Sembilan Belas, yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama : I Wayan Suwidana
NIP : 19771205 200604 1 019
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu Puskesmas Seririt III
Telah menyerahkan barang seluruhnya kepada Pihak Penerima dalam keadaan utuh dan lengkap, dengan rincian
sebagai berikut :
1. Belanja Fotocopy :
Harga
Total Harga
No Uraian Vol. Satuan Satuan Keterangan
(Rp)
(Rp)
1 Fotocopy Laporan SPJ JKN 2.348 Lembar 180 422.640 Disediakan untuk
2 Fotocopy Laporan Keuangan JKN 1.134 Lembar 180 204.120 kegiatan : peningkatan
3 Fotocopy Picare JKN 1.526 Lembar 180 274.680 pelayanan kesehatan FKTP
4 Fotocopy Absen 2.870 Lembar 180 516.600 Puskesmas Sririt III
Jumlah Harga (1) 1.418.040
Tanggal serah terima
PPN 10% (2) 141.804
pekerjaan : 28 Maret
Nilai (1+2) 1.559.844 2019
Banyaknya : Satu juta lima ratus lima puluh sembilan ribu delapan ratus
empat puluh empat rupiah

Ringdikit, 28 Maret 2019

Yang Menerima Yang menyerahkan
PPTK Pengurus Barang Pembantu
Puskesmas Seririt III
Puskesmas Seririt III

I Putu Agusdina I Wayan Suwidana

NIP. 19641231 1998501 1 008 N I P. 19771205 200604 1 019

Mengetahui
Kepala FKTP Puskesmas Seririt III

dr. Dewa Ayu Putu Sharmila Devi

NIP.19730608 200904 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SERIRIT III
Jalan Seririt-Pupuan Km.3 Desa Ringdikit. Telepon (0362-3361335) e-mail; puskesmasseririt3@yahoo.co.id

BUKTI PENGAMBILAN BARANG

Nomor : ............................................................

Harga
Total Harga
No Uraian Vol. Satuan Satuan Keterangan
(Rp)
(Rp)
1 Fotocopy Laporan SPJ JKN 2.348 Lembar 180 422.640 Disediakan untuk
2 Fotocopy Laporan Keuangan JKN 1.134 Lembar 180 204.120 kegiatan : peningkatan
pelayanan kesehatan FKTP
3 Fotocopy Picare JKN 1.526 Lembar 180 274.680
Puskesmas Sririt III
4 Fotocopy Absen 2.870 Lembar 180 516.600
Jumlah Harga (1) 1.418.040 Tanggal serah terima
PPN 10% (2) 141.804 pekerjaan : 28 Maret
Nilai (1+2) 1.559.844 2019
Banyaknya : Satu juta lima ratus lima puluh sembilan ribu delapan ratus
empat puluh empat rupiah
 Yang Menerima Ringdikit, 4 Desember 2018
Yang menyerahkan
PPTK Pengurus Barang Pembantu
Puskesmas Seririt III Puskesmas Seririt III

I Putu Agusdina I Wayan Suwidana

NIP. 19641231 1998501 1 008 N I P. 19771205 200604 1 019

Mengetahui
Kepala FKTP Puskesmas Seririt III

dr. Dewa Ayu Putu Sharmila Devi

NIP.19730608 200904 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SERIRIT III
Jalan Seririt-Pupuan Km.3 Desa Ringdikit. Telepon (0362-3361335) e-mail; puskesmasseririt3@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH PENGELUARAN / PENYALURAN BARANG

Nomor : ........................................................................

Dari :
Nama : dr. Dewa Ayu Putu Sharmila Devi
NIP : 19730608 200904 2 001
Jabatan : Kepala FKTP Puskesmas Seririt III
Kepada :
Nama : I Wayan Suwidana
NIP : 19771205 200604 1 019
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu Puskesmas Seririt III

Harap dikeluarkan dari Gudang dan disalurkan barang tersebut dalam daftar dibawah ini, untuk kegiatan
monitoring, evaluasi dan pelaporan tahun 2019, berdasarkan bukti pengambilan barang dari gudang
nomor : .............................................
 Harga
Total Harga
No Uraian Vol. Satuan Satuan Keterangan
(Rp)
(Rp)
1 Fotocopy Laporan SPJ JKN 2.348 Lembar 180 422.640 Disediakan untuk
2 Fotocopy Laporan Keuangan JKN 1.134 Lembar 180 204.120 kegiatan : peningkatan
pelayanan kesehatan FKTP
3 Fotocopy Picare JKN 1.526 Lembar 180 274.680
Puskesmas Sririt III
4 Fotocopy Absen 2.870 Lembar 180 516.600
Jumlah Harga (1) 1.418.040 Tanggal serah terima
PPN 10% (2) 141.804 pekerjaan : 28 Maret
Nilai (1+2) 1.559.844 2019
Banyaknya : Satu juta lima ratus lima puluh sembilan ribu delapan ratus
empat puluh empat rupiah

Ringdikit, 28 Maret 2019

Mengetahui
Kepala FKTP Puskesmas Seririt III

dr. Dewa Ayu Putu Sharmila Devi

NIP.19730608 200904 2 001
 PPTK Penyedia, Pejabat Pengadaan
Toko “Merta Nadi” Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

I Putu Agusdina I Ketut Ariasta, ST I Nengah Murdana, S.Kep.Ns.

NIP. 19641231 1998501 1 008 NIP.19810529 200012 1 003

Pejabat Pembuat Komitmen

Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

I Gede Artamawan, SKM. MAP

NIP.19731010 199303 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SERIRIT III
Jalan Seririt-Pupuan Km.3 Desa Ringdikit. Telepon (0362-3361335) e-mail; puskesmasseririt3@yahoo.co.id

NOTA PERMINTAAN BARANG/ JASA

Nomor : ...........................................................

Dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Seririt III

Kepada : Pengurus Barang Pengguna Puskesmas Seririt III

Harap dikeluarkan barang tersebut dalam daftar dibawah ini untuk kegiatan peningkatan pelayanan kesehatan
FKTP Puskesmas Sririt III

Harga
Total Harga
No Uraian Vol. Satuan Satuan Keterangan
(Rp)
(Rp)
1 Fotocopy Laporan SPJ JKN 2.348 Lembar 198 464.904 Disediakan untuk
2 Fotocopy Laporan Keuangan JKN 1.134 Lembar 198 224.532 kegiatan : peningkatan
pelayanan kesehatan FKTP
3 Fotocopy Picare JKN 1.526 Lembar 198 302.148
Puskesmas Sririt III
4 Fotocopy Absen 2.870 Lembar 198 568.260
Jumlah Harga 1.559.844
 Tanggal serah terima
Banyaknya : Satu juta lima ratus lima puluh sembilan ribu delapan ratus
pekerjaan : 28 Maret
empat puluh empat rupiah
2019

NB : Harga Satuan Sudah termasuk PPN 10%

Ringdikit, 28 Maret 2019

Mengetahui Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Atasan Langsung PPTK Puskesmas Seririt III
FKTP Puskesmas Seririt III

dr. Dewa Ayu Putu Sharmila Devi I Putu Agusdina

NIP : 19730608 200904 2 001 NIP. 19641231 1998501 1 008

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SERIRIT III
Jalan Seririt-Pupuan Km.3 Desa Ringdikit. Telepon (0362-3361335) e-mail; puskesmasseririt3@yahoo.co.id

SURAT PERMINTAAN BARANG/ JASA

Nomor : .........................................................

Dari : Pengurus Barang Pengguna

Kepada : Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang

Mohon persetujuan pengeluaran barang tersebut dalam daftar dibawah ini untuk kegiatan peningkatan pelayanan
kesehatan FKTP Puskesmas Seririt III

Harga
Total Harga
No Uraian Vol. Satuan Satuan Keterangan
(Rp)
(Rp)
1 Fotocopy Laporan SPJ JKN 2.348 Lembar 198 464.904 Disediakan untuk
2 Fotocopy Laporan Keuangan JKN 1.134 Lembar 198 224.532 kegiatan : peningkatan
3 Fotocopy Picare JKN 1.526 Lembar 198 302.148
 4 Fotocopy Absen 2.870 Lembar 198 568.260 pelayanan kesehatan FKTP
Jumlah Harga 1.559.844 Puskesmas Sririt III

Banyaknya : Satu juta lima ratus lima puluh sembilan ribu delapan ratus Tanggal serah terima
empat puluh empat rupiah pekerjaan : 28 Maret
2019

NB : Harga Satuan Sudah termasuk PPN 10%

Ringdikit, 28 Maret 2019

Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang Pengurus Barang Pembantu
Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng Puskesmas Seririt III

Ni Nyoman Sriyoni, S.Sos I Wayan Suwidana

NIP.196631216 198603 2 023 NIP. 19771205 200604 1 019

Mengetahui
Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

dr. I Gusti Nyoman Mahapramana

NIP. 196104121988031012

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SERIRIT III
Jalan Seririt-Pupuan Km.3 Desa Ringdikit. Telepon (0362-3361335) e-mail; puskesmasseririt3@yahoo.co.id

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG/ JASA

Nomor : ............................................................................

Pada hari ini Kamis, tanggal Dua Puluh Delapan, bulan Maret, tahun Dua Ribu Sembilan Belas, yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama : I Wayan Suwidana
N I P : 19771205 200604 1 019
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu Puskesmas Seririt III
Telah menyerahkan barang seluruhnya kepada Pihak Penerima dalam keadaan utuh/lengkap, berdasarkan
perintah/persetujuan Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang dengan rincian sebagai berikut :
1. Belanja Fotocopy :

Harga
Total Harga
No Uraian Vol. Satuan Satuan Keterangan
(Rp)
(Rp)
 1 Fotocopy Laporan SPJ JKN 2.348 Lembar 198 464.904 Disediakan untuk
2 Fotocopy Laporan Keuangan JKN 1.134 Lembar 198 224.532 kegiatan : peningkatan
pelayanan kesehatan FKTP
3 Fotocopy Picare JKN 1.526 Lembar 198 302.148
Puskesmas Sririt III
4 Fotocopy Absen 2.870 Lembar 198 568.260
Jumlah Harga 1.559.844 Tanggal serah terima
Banyaknya : Satu juta lima ratus lima puluh sembilan ribu delapan ratus pekerjaan : 28 Maret
empat puluh empat rupiah 2019

NB : Harga Satuan Sudah termasuk PPN 10%

Demikian Berita Acara Penyerahan Barang/Jasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima, Ringdikit, 28 Maret 2019

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Yang Menyerahkan
Puskesmas Seririt III Pengurus Barang Pembantu Puskesmas Seririt III

I Putu Agusdina I Wayan Suwidana

NIP. 19641231 1998501 1 008 NIP. 19771205 200604 1 019

Mengetahui Menyetujui,
Pengguna Anggaran Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang
Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

dr. I Gusti Nyoman Mahapramana Ni Nyoman Sriyoni, S.Sos

NIP. 196104121988031012 NIP.196631216 198603 2 023