MAKALAH SHARING JURNAL

“Prevalence and predictors of spontaneous bacterial peritonitis due

to ceftriaxone-resistant organisms at a large tertiary centre in the
USA”

Disusun untuk memenuhi penilaian Semester Pendek Mata Kuliah

Blok Sistem Digestive
Dosen Pembimbing Ns. Rinik Eko Kapti, S.Kep., M.Kep

Disusun oleh :

Imeldha Monitasari 165070207111007

Putu Yustika Primayani 165070207111011

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
 2019
I. Topik Jurnal
Jurnal ini membahas mengenai prevalensi dan predictor dari
ceftriaxone resisten pada pasien sirosis hati dengan komplikasi SBP
(spontaneous bacterial peritonitis).
II. Latar Belakang
Sirosis hati merupakan penyakit hati yang difus ditandai dengan
pembentukan jaringan ikat disertai nodul. Sirosis hati dimulai dengan
ada peradangan nekrosis sel hati yang luas, pembentukan jaringan
ikat, dan regenerasi nodul. Distorsi arsitektur hati akan menimbulkan
perubahan sirkulasi makro dan mikro menjadi tidak teratur akibat dari
penambahan jaringan ikat dan nodul tersebut. Sirosis hati
merupakan penyakit stadium akhir dari penyakit hati kronis.
Pengerasan hati menyebabkan penurunan fungsi dan bentuk hati
yang normal. Aliran darah pada vena porta juga terganggu yang
akhirnya menyebabkan hipertensi portal. Sirosis hati dapat
menyebabkan berbagai macam komplikasi yaitu hipertensi portal,
varises esophagus, pendarahan pada saluran cerna, asites, infeksi
Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP), ensefalopati hepatikum dan
Hepatorenal Syndrom (HRS).
Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP) merupakan infeksi yang
terjadi pada cairan peritoneal oleh salah satu jenis bakteri tanpa
adanya bukti infeksi sekunder intra abdominal. Pada penderita
sirosis hati biasanya tanpa gejala tetapi dapat timbul gejala nyeri
abdomen dan demam. Spontaneous Bacteral Peritonitis (SBP) dapat
disebabkan karena translokasi bakteri menembus dinding usus dan
adanya penyebaran bakteri secara hematogen (Nurdjanah, 2009).
Di Amerika Serikat, Spontaneous bakterial peritonitis (SBP)
didiagnosis pada salah satu dari empat sirosis pasien dirawat di
rumah sakit dengan infeksi bakteri, dengan semua penyebab 30 hari
angka kematian mulai dari 26% menjadi 49%. Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae dan Streptococcus pneumoniae adalah paling
 umum penyebab patogen di SBP, membuat generasi ketiga
sefalosporin seperti ceftriaxone menjadi pilihan obat yang digunakan.
Namun, studi terbaru dari Eropa, Kanada dan Asia menunjukkan
bahwa angka ceftriaxone resistant SBP meningkat akibat
penggunaan ceftriaxone. Dalam penelitian yang dilakukan di
Pittsburgh Veterans Affairs Medical Center (Pittsburgh, PA),
prevalensi organisme resisten di 42 episode SBP atau bacterascites
meningkat dari 8% pada tahun 1991 - 1995-39% pada tahun 1996 -
2001. Dalam studi lain di Yale - Rumah Sakit Haven baru (New
Haven, CT) pada tahun 2009 - 2010, prevalensi resistensi
ceftriaxone antara 18 episode SBP atau empyema bakteri spontan
adalah 39%.
Angka kejadian resisten bervariasi menurut geografis negaranya.
Terdapat tiga literature yang telah membahas epidemiologi kejadian
SBP di Amerika Serikat. Namun data yang diperlukan masih belum
valid sehingga dibutuhkan penelitian lebih lanjut mengenai angka
kejadian (epidemiologi) dan faktor penyebab terjadinya resisten
ceftriaxone pada pasien sirosis hati dengan SBP terkhusus di
Amerika.
III. Tujuan Penelitian
Adapun tujuan dari penelitian ini adalah untuk untuk menilai
prevalensi dan prediktor ceftriaxone resisten SBP di sebuah pusat
perawatan tersier AS pada pasien sirosis hati.
IV. Analisis Jurnal
1. Judul :
“Effect of acupunture in postmenopausal women with
prehypertension or stage 1 hypertension: study protocol for a
prospective, comparative, interventional cohort study”
2. Pengarang :
Amelia K. Sofjana, Rachel J. Musgrovea, Nicholas D. Beydaa,
Hannah P. Russob, Todd M. Lascob, Raymond Yaub, Alejandro
Restrepoc, Kevin W. Gareya.
 3. Nama :
Journal of Global Antimicrobial Resistance (2018).
V. Analisis Hasil Penelitian dalam Jurnal
1. Bahan dan Metode
a. Desain penelitian, tempat dan populasi pasien
Penelitian ini menggunakan 1: 1: 4 kasus – kasus dengan
studi kontrol yang dilakukan pada 850 bed perawatan tersier
pusat di Texas Medical Center (Houston, TX). Secara historis, 50
- 70 kasus Bakteri Peritonitis Spontan (SBP) adalah didiagnosis
setiap tahun di rumah sakit pendidikan , dari yang 25 - 30% dari
kasus yang kultur positif. Studi ini dilakukan oleh Dewan
Kelembagaan di rumah sakit pendidikan yaitu dengan pasien
yang memiliki asites dan kultur dilakukan antara November 2011
dan Maret 2016 yang diidentifikasi dan disaring dari departemen
mikrobiologi. Kriteria pasien adalah usia ≥ 18 tahun dan
diagnosis sirosis hati. Kriteria eksklusi meliputi kultur cairan
asites positif serta kulit yang umum kontaminan (yaitu koagulase-
negatif staphylococci, Corynebacterium, Propionibacterium,
diphtheroid atau Basil spp.), bacterascites, SBP kultur negatif
atau peritonitis sekunder.
Bacterascites didefinisikan sebagai cairan asites
polimorfonuklear (PMN) dengan jumlah sel sebesar <250 sel /
mm 3. Kultur negatif SBP adalah dengan jumlah PMN sebesar
250 sel / mm 3 dan kultut cairan asites negatif. Peritonitis
sekunder didefinisikan sebagai pertumbuhan lebih dari satu
organisme dari kultur cairan asites dan klinis dan / atau
radiologis demuan konsisten. Sedangkan pasien yang tidak
memenuhi kriteria eksklusi dimasukkan dan adalah dikategorikan
ke dalam salah satu dari tiga kelompok. Kelompok kasus 1
adalah pasien dengan SBP kultur positif dengan ceftriaxone
tahan organisme. Kasus Kelompok 2 adalah pasien dengan SBP
 kutur positif dengan ceftriaxone-susceptible. Jika pasien memiliki
kultur positif SBP ganda , hanya episode terbaru yang ini
dimasukkan. Kelompok kontrol pasien tanpa SBP, maka akan
dipilih secara acak (menggunakan hasil komputer) dari pasien
sirosis yang dirawat di rumah sakit pendidikan untuk
dekompensasi sirosis akut atau untuk penyakit akut lain yang
diperlukan untuk izin. Kelompok kontrol harus dirawat di rumah
sakit selama periode SBP dikeluarkan.
b. Pengujian laboratorium
Cairan asites diperoleh secara aseptik oleh paracentesis
sebagai bagian dari standart perawatan klinis Sampel dikirim ke
laboratorium hematologi yaitu jumlah sel yang diferensial di
laboratorium mikrobiologi untuk pewarnaan gram dan kultur.
Sebuah VITEK 1 2 sistem otomatis (bioMerieux, Durham, NC)
yang disediakan untuk spesies mengidentifikasikan organisme
dan kerentanan antimikroba yaitu Enterobacteriaceae. Pengujian
kerentanan non-laktosa fermentasi organisme Gram-negatif dan
ragi dilakukan dengan menggunakan Sensititre GN4F dan
YeastOne TM panel, masing-masing (TREK Diagnostic Systems,
Independence, OH). produksi ESBL dideteksi menggunakan
dua-disk fenotipik difusi con fi Tes rmatory seperti yang telah
direkomendasikan.
c. Pengumpulan Data
Data yang dikumpulkan termasuk demografi pasien, etiologi
sirosis, skor Pugh anak , Model Penyakit Hati End-Tahap
(MELD) skor na, komorbiditas, faktor potensi risiko resistensi
ceftriaxone (misalnya penggunaan antimikroba baru-baru ini,
kontak terakhir dengan sistem kesehatan, kehadiran organisme
ceftriaxone tahan pada kultur sebelumnya seperti sebagai urin,
cairan asites dan kultur darah), periode opname di rumah sakit
sebelum onset SBP, prosedur invasif gastrointestinal (termasuk
operasi besar dan prosedur invasif seperti intervensi endoskopi
 atau penempatan shunt portosystemic intrahepatik transjugular)
dalam 14 hari terakhir, dan lokasi perawatan intensif unit
perawatan (ICU) vs bangsal umum . Rincian infeksi SBP,
termasuk organisme terisolasi dan di infeksi kerentanan in vitro
anti, terapi anti infeksi, keparahan penyakit dan hasil yang
diperoleh pasien, juga dikumpulkan.
d. Analisis statistik
Analisis regresi logistik univariat dan multivariat digunakan
untuk mengidentifikasi prediktor ceftriaxone tahan SBP. Setiap
kelompok kasus dibandingkan secara terpisah dengan kelompok
kontrol. Sebuah kelompok kontrol tunggal digunakan dalam
kedua kasus - kontrol analisis karena populasi sumber untuk
kedua kelompok kasus serupa, dan ini memungkinkan untuk
perbandingan langsung antara kedua model . Analisis univariat
dievaluasi perbedaan antara kasus dan kontrol menggunakan
Fisher ' s tes yang tepat atau χ 2 tes untuk kategoris variabel dan
Mann - whitney U- tes atau Student' s t tes untuk variabel secara
terus-menerus. Variabel hadir dalam 10% dari total kohort dan
dengan nilai P <0,20 dalam analisis univariat dipertimbangkan
untuk inklusi dalam model regresi logistik ganda menggunakan
proses seleksi. Variabel diperiksa untuk pembaur,kedekatan dan
interaksi. Dua regresi logistik model ganda diciptakan. Model 1
(kelompok kasus 1 vs kontrol kelompok) faktor risiko dievaluasi
untuk ceftriaxone tahan SBP. Model 2 (kasus kelompok 2
dibandingkan kelompok kontrol) dievaluasi faktor risiko
ceftriaxone-rentan SBP. Perbandingan dari dua model
memungkinkan untuk identifikasi dengan faktor risiko yang unik
untuk SBP karena ceftriaxone tahan organisme. Dengan nilai P
<0,05 dianggap tidak bisa. IBM Statistik SPSS untuk Windows
v.23.0 (IBM Corp, Armonk, NY) digunakan untuk analisis statistic
ini.
2. HASIL
a. Karakteristik pasien
Sebanyak 141 pasien dilibatkan dalam penelitian ini, terdiri
dari 21 pasien pada kelompok kasus 1, 26 pasien dalam kasus
kelompok 2 dan 94 pasien dalam kelompok kontrol. Karakteristik
dasar mereka ditampilkan di Tabel 1 . Usia pasien rata-rata
adalah 59 tahun (kisaran 27 - 85 tahun), yang 62% adalah laki-
laki dan 57% adalah Kaukasia. Sirosis hati adalah paling sering
disebabkan virus hepatitis C (HCV) (34%), alkohol (18%), atau
keduanya alkohol dan HCV (12%). hepatocellular carcinoma
didiagnosis pada 18% pasien. Yang paling umum penyakit
penyerta yang diabetes mellitus (46%), penyakit kronis ginjal
(30%) dan gangguan kardiovaskular (18%).
b. Prevalensi tahan ceftriaxone Bakteri peritonitis spontan (SBP)
Sebanyak 50 isolat diidentifikasi dari 47 pasien dengan
kultur-positif SBP (kelompok kasus 1 dan 2). 50 isolat tersebut,
32 (64%) adalah organisme Gram negatif [sebagian besar
Enterobacteriaceae (91%)], 15 (30%) adalah organisme Gram
positif dan 3 (6%) adalah Candida spp. ( Meja 2 ). Dari
organisme Gram negatif-, 47% adalah MDR dan 6% adalah
XDR. Dari organisme gram positif, ada tujuh Streptococcus spp.
( fi ve viridans Streptococcus, satu kelompok B streptococcus
dan satu Streptococcus Gordonii), empat S. aureus ( dua
methicillin-rentan dan dua methicillin-resistant) dan empat
Enterococcus spp., termasuk 1 resisten vankomisin enterokokus.
Tiga Candida spp. diisolasi (dua Candida albicans dan 1
Candida glabrata) dari dua pasien.
Sebanyak 22 isolat dari 21 pasien ceftriaxoneresistant,
termasuk 13 organisme gram negatif, organisme 6 Gram-positif
dan 3 Candida spp. ( Meja 2 ). Yang paling umum yaitu
organisme ceftriaxone-tahan yang ESBL-memproduksi
 Enterobacteriaceae (45%) dan Enterococcus spp. (18%).
Prevalensi ceftriaxone resistensi di pasien dengan SBP kultur
positif adalah 45% (21/47). Tiga perempat (9/12) dari kasus SBP
nosokomial dibandingkan sepertiga (12/35) dari kasus SBP
diperoleh masyarakat adalah karena organisme tahan
ceftriaxone ( P = 0,020).
c. Prediktor Bakteri Peritonitis Spontan (SBP) tahan ceftriaxone
 Model 1
Bakteri Peritonitis Spontan (SBP) tahan ceftriaxone (kasus
kelompok 1) melawan kelompok kontrol. Di univariat
analisis, variabel yang terkait dengan ceftriaxoneresistant
SBP termasuk skor MELD-Na, skor anak Pugh, SBP
sebelumnya episode (s), Prosedur invasif gastrointestinal
(s) dalam 14 hari yang lalu, isolasi organisme ceftriaxone
tahan terhadap kultur , masuk ICU, dan meningkat β-
penggunaan laktam dalam 90 terakhir hari ( Tabel 1 ). Di
analisis multivariat, tingkat β- penggunaan laktam di 90
hari yang lalu dan Prosedur invasif gastrointestinal (s) di 14
hari terakhir berada prediktor independen dari
ceftriaxoneresistant SBP ( tabel 3 ).
 Model 2
Bakteri peritonitis spontan rentan ceftriaxone (kelompok
kasus 2) vs kelompok kontrol Pada analisis univariat,
variabel yang terkait dengan ceftriaxonesusceptible SBP
termasuk sebelumnya SBP episode (s) dan lamanya
opname di rumah sakit sebelum onset SBP ( Tabel 1 ).
Pada analisis multivariat, sebelumnya episode SBP (s)
adalah satu-satunya prediktor independen dari ceftriaxone-
rentan SBP ( tabel 3 ). Perbandingan beberapa model
regresi logistik 1 dan 2 menunjukkan bahwa prediktor yang
unik dari ceftriaxone tahan SBP termasuk sejauh mana β-
penggunaan laktam dalam 90 hari terakhir [disesuaikan
 rasio odds (AOR) = 1,07, 95% con fi dence Interval (CI)
1.01 - 1.13] dan prosedur pencernaan invasif (s) dalam 14
hari terakhir (AOR = 12,47, 95% CI 2,74 - 56,67).
d. Hasil Bakteri peritonitis spontan tahan ceftriaxone
Hampir semua pasien (45/47) dengan SBP dengan kultur
positif (kelompok kasus 1 and 2) menerima dan agen Gram-
negatif, ceftriaxone mostcommonly (29%), cefepime (22%),
meropenem atau doripenem (20%), atau piperacillin /
Tazobactam (18%). Kira-kira setengah dari pasien (25/47)
menerima agen Gram-positif: vankomisin (80%) atau daptomycin
(20%). Selain itu, 11% dari pasien (5/47) menerima agen
antijamur , micafungin (60%) atau fluconazole (40%). Terapi
empiris yang tidak pantas diberikan kepada 36% (17/47) dari
pasien, yang terjadi lebih sering pada pasien dengan SBP tahan
ceftriaxone dibandingkan pada mereka dengan SBP rentan
ceftriaxone (62% vs 15%; P = 0,002).
Semua penyebab mortalitas 30 hari antara pasien dengan
SBP kultur positif adalah 19% (9/47). Karakteristik korban dan
non-selamat dijelaskan dalam tabel 4 . Proporsi yang lebih tinggi
dari non-korban menerima pantas terapi empiris dari korban
(78% vs 26%; P = 0,007). Median (kisaran interkuartil)
disebabkan panjangnya opname di rumah sakit adalah 12 (7 -
22) hari vs 8 (5 - 20) hari pada pasien dengan SBP tahan
ceftriaxone dan rentan ceftriaxone, masing-masing ( P = 0,479).
3. PEMBAHASAN
Sedikit yang diketahui tentang epidemiologi saat SBP di
Amerika Serikat. Tiga penelitian telah dilakukan di timur laut,
tetapi hanya dari satu dari mereka adalah kontemporer. Studi ini
menambahkan keterbatasan peneliti dan menunjukkan bahwa
ceftriaxone tahan SBP mungkin signifikan di bagian lain dari
Amerika Serikat dan dokter yang harus mempertimbangkan
mengevaluasi tingkat resistensi lokal. Peneliti menunjukkan
bahwa hampir setengah dari kasus SBP kultur positif di tersier
pusat Houston, TX, adalah karena organisme
ceftriaxoneresistant. Proporsi ini sejalan dengan apa yang telah
dilaporkan di pelajaran sebelumnya dilakukan di Amerika Serikat
(23 - 39%) dan di luar Amerika Serikat (16 - 67%). Sesuai yang
diharapkan, Enterobacteriaceae adalah penyebab pathogen yang
dominan (58%), diikuti oleh Streptococcus spp. (14%). Namun,
28% kasus SBP adalah karena patogen lain yang muncul secara
global selama dekade terakhir, termasuk P. aeruginosa, S.
aureus, Enterococcus spp. dan Candida spp, Candida spp.
diisolasi di (4%) dari 47 pasien dengan SBP kultur positif, yang
konsisten dengan tingkat yang dilaporkan pada studi sebelumnya
(0,4 - 12%). Satu pasien menerima terapi anti jamur , dan kedua
pasien meninggal pada 30 hari. Bakteri Peritonitis Spontan akibat
Candida spp., jarang terjadi tetapi mungkin kurang dilaporkan.
Terapi untuk pasien berisiko SBP tahan ceftriaxone harus
mencakup agen yang menargetkan memproduksi ESBL
Enterobacteriaceae, seperti carbapenem Penambahan agen
Gram-positif seperti vancomycin masuk akal, tetapi aktivitas
terhadap Enterococcus vancomy cinresistant mungkin tidak
diperlukan secara rutin. Baru-baru ini, uji coba secara acak
terkontrol, kecil menunjukkan keunggulan meropenem ditambah
daptomycin untuk ceftazidime dalam mengobati nosokomial SBP.
Hal ini tidak mengherankan karena meropenem ditambah
daptomycin target hampir semua kemungkinan patogen,
meningkatkan kemungkinan terapi empiris yang tepat. Namun,
penulis tepat mencatat bahwa hasil mereka tidak dapat
digeneralisasi tanpa memperhitungkan epidemiologi local
penggunaan spektrum luas secara sembarangan agen empiris
dapat meningkatkan biaya dan kerusakan jaminan.
Lebih dari sepertiga dari pasien dengan SBP dalam
penelitian ini tidak pantas untuk diberi terapi empiris, dan proporsi
 ini meningkat menjadi hampir dua-pertiga di antara pasien
dengan ceftriaxoneresistant organisme. Hal ini bisa disebabkan
oleh berbagai faktor, termasuk dokter, ketidaksadaran SBP
ceftriaxone-tahan dan / atau kurangnya alat untuk mengenali
pasien pada risiko resistan terhadap obat SBP. prediksi yang
lebih baik alat-alat yang diperlukan untuk membantu dokter
mengidentifikasi pasien yang berisiko dan untuk memilih optimal
untuk terapi erapi empiris.
Penelitian ini memiliki keterbatasan. Pertama, studi yang
dilakukan di Amerika Serikat, termasuk yang satu ini, semuanya
telah Studi satu pusat dengan sampel kecil ukuran, yang
membatasi mereka untuk lebih umum Namun, mereka semua
menyarankan bahwa SBP tahan ceftriaxone tidak jarang,
walaupun sejauh mana masalah bervariasi antara pusat. Hal ini
menunjukkan bahwa evaluasi lokal tingkat resistensi mungkin
bijaksana. Kedua, retrospektif belajar desain yang digunakan,
akhirnya, Ukuran sampel yang terbatas membatasi jumlah
prediktor bahwa bisa jadi termasuk dalam model multivariat dan
menghalangi itu kemampuan untuk melakukan analisis multivariat
pada kematian prediktor.
VI. Aplikasi Jurnal dalam Setting Asuhan Keperawatan di
Indonesia
Terapi antibiotik yang umum digunakan dalam pengobatan
infeksi Spontaneous Bacterial Peritonitis yaitu ceftriaxone,
cefotaxime (golongan cephalosporin generasi ketiga), piperasilin,
levofloxacin, ciprofloxacin, dan cefoxitin. Pada pasien SBP
penggunaan antibiotik golongan aminoglikosida menyebabkan
nefrotoksisitas (Betts dkk, 2000). Pemberian antibiotik sebaiknya
segera dilakukan pada pasien yang sudah mendapatkan diagnosis
SBP. Cefotaxime merupakan golongan cephalosporin generasi
ketiga yang saat ini digunakan dalam tatalaksana terapi
Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP) karena antibiotik ini
 mampu mencakup sebagian besar organisme yang menyebabkan
SBP. Cefotaxime merupakan drug of choice yang digunakan dalam
pengobatan SBP. Obat lain yang dapat diberikan yaitu kombinasi
amoksilin dan asam clavulanat yang mempunyai efek farmakologi
mirip dengan cefotaxime (EASL, 2010). Terapi antibiotik cefotaxime
dengan dosis 2g per 8 jam secara intravena mempunyai efisisensi
56% sampai 85%.
Menurut hasil penelitian Chan dkk (2005) bahwa pengobatan
Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP) menggunakan antibiotic
cefotaxime lebih efektif dibandingkan dengan amikasin. Dalam
penelitian ini 30 pasien penderita SBP, pada grup A menerima
antibiotik cefotaxime setiap 6 jam dan grup B menerima amikasin
dosis 500 mg per hari, kedua antibiotik diberikan selama 5 hari.
Penelitian tersebut mempunyai hasil yaitu terapi antibiotik
cefotaxime pasien SBP sembuh 15 pasien dari 19 pasien (78,9%)
dibandingkan dengan terapi amikasin 11 pasien sembuh dari 18
pasien (61,1%). Pada penggunan antibiotik cefotaxime dan
amikasin didapatkan perbandingan angka kematian sebesar 21,1%
dan 27,8%. Pada pasien SBP dengan menggunakan terapi
antibiotik cefotaxime memiliki gangguan ginjal sebesar 10,5%
dibandingkan dengan terapi antibiotik amikasin sebesar 11,1%.
Dari hasil penelitian di atas dapat dilihat bahwa penggunaan
ceftriaxone bagi penderita sirosis hati dengan SBP merupakan
pengobatan utama dan harus cepat dilakukan. Meskipun masih
adanya komplikasi yang menyertai.
VII. Kesimpulan
Prevalensi ceftriaxone tahan SBP adalah signifikan di sebuah
prevalensi tahan SBP tahan ceftriaxone adalah signifikan di sebuah
pusat tersier besar di Houston, TX, konsisten dengan temuan dari
luar Amerika Serikat dan di timur laut Amerika Serikat. Ini
menunjukkan bahwa evaluasi ketahanan lokal mungkin dibutuhkan,
terutama jika ceftriaxone hampir universal digunakan untuk SBP di
pusat tertentu. Berdasarkan hal tersebut temuan, meningkat
paparan sebelumnya β- Terapi laktam dan baru invasif operasi
gastrointestinal, selain keparahan infeksi dan penyakit hati, dapat
membantu dokter untuk mengidentifikasi pasien yang akan
memperoleh manfaat besar dari lebih luas spektrum antibiotik.
Besar Penelitian multisenter diperlukan untuk lebih menilai luasnya
ceftriaxone tahan SBP di Amerika Serikat dan untuk membuat klinis
alat prediksi yang lebih baik dapat mengidentifikasi sirosis pasien
yang berisiko resistan terhadap obat SBP.
 Daftar Pustaka

Yeni Farida, Tri Murti Andayani, Neneng Ratnasari.2014. Analisis

Penggunaan Obat Pada Komplikasi Sirosis Hati. Jurnal Manajemen
dan Pelayanan Farmasi