Jo urnal Reading :

Presence of urinary symptoms in

bacteremic urinary tract infection: a
retrospective cohort study of Escherichia
coli bacteremia
Dosen Pembimbing: dr. Samycha Jusuf, Sp.U
Disusun Oleh : Siti Azaniah Putri - 2017730113

Kepaniteraan Klinik Stase Bedah

Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Universitas Muhammadiyah Jakarta
2022
 Pendahuluan
• Para ahli lebih menekankan pengobatan bakteriuria berdasarkan gejala gangguan berkemih. Namun,
dokter sering mendiagnosis dan merawat pasien usia lanjut untuk infeksi saluran kemih (ISK) yang
hanya memiliki gejala non-spesifik seperti delirium Hal ini menimbulkan ketidakpastian tentang apa
yang merupakan gejala ISK, apa itu bakteriuria asimtomatik, dan apakah itu memerlukan pengobatan
• Sekitar 20-30% pasien yang datang ke unit gawat darurat dengan ISK demam atau komplikasi atau
pielonefritis memiliki bakteremia. Escherichia coli adalah patogen yang paling penting untuk ISK dan
menyumbang lebih dari 70% dari semua kasus. Pada pasien yang dirawat di rumah sakit dengan
bakteriuria E coli yang telah dilakukan kultur darah, sekitar 15% pasien mengalami bakteremia E coli
• penelitian pada pasien E. coli bUTI untuk mengkarakterisasi proporsi dan faktor risiko bUTI tanpa
gejala kencing. Kami juga bertujuan untuk menemukan gambaran klinis yang cukup sensitif untuk
menangkap kasus bUTI tanpa gejala saluran kemih
METODE
Desain Penelitian
• Penelitian ini melakukan penelitian kohort retrospektif di 4 rumah sakit akademik dan
komunitas perawatan akut di Greater Toronto Area
• Penelitian ini melibatkan pasien dewasa berturut-turut yang dirawat di rumah sakit
karena bakteremia E. coli yang didapat masyarakat dari 1 Januari 2015 hingga 31
Desember 2016
• Bakteremia yang didapat masyarakat didefinisikan oleh kultur darah positif yang
dikumpulkan saat masuk atau dalam 48 jam setelah masuk rumah sakit
• Bakteremia E. coli didefinisikan sebagai setidaknya 1 kultur darah positif untuk E. coli.
Pasien dikeluarkan jika mereka memiliki fokus infeksi yang tidak jelas

Pengumpulan Data
• Data diperoleh dari rekam medis elektronik dan kertas di setiap lokasi rumah sakit dan
dimasukkan ke dalam formulir laporan kasus standar
• Data demografi, komorbiditas, presentasi klinis, investigasi, data mikrobiologi, investigasi,
intervensi bedah, terapi antibiotik dan hasil klinis dikumpulkan
 Definisi Variabel

• Komorbiditas dimasukkan sesuai dengan indeks komorbiditas Charlson dengan

pertumbuhan monomikroba E. coli yang signifikan > =10 × 10^6 CFU/L dan salah satu
dari kriteria berikut :
1. Pasien didiagnosis dengan ISK berdasarkan disuria atau > =2 dari berikut:
demam, urgensi, nyeri pinggang, inkontinensia urin, menggigil, frekuensi,
hematuria kotor atau nyeri suprapubik
2. Temuan pencitraan sugestif pielonefritis termasuk perinephric stranding atau
hidronefrosis dengan nyeri pinggang atau nyeri sudut costovertebral
3. Prosedur urologi terbaru (termasuk ureteric stenting, sistoskopi, biopsi prostat)
tanpa sumber lain yang jelas
 Sumber bilier didefinisikan sebagai salah satu dari berikut ini:
1. Bukti kolesistitis, koledokolitiasis, atau kolangitis pada pencitraan
2. Diketahui tabung kolesistostomi atau keganasan bilier tanpa sumber lain yang jelas
3. Manipulasi terbaru dari pohon bilier termasuk ERCP tanpa sumber lain yang jelas

Sumber intra-abdominal didefinisikan sebagai salah satu dari berikut ini:

1. Bukti abses intra-abdomen, radang usus buntu, divertikulitis, pankreatitis atau massa
pada pencitraan perut
2. Drainase intra-abdominal yang diketahui tanpa kelainan lain sumber yang jelas
3. Operasi intra-abdomen baru-baru ini tanpa sumber lain yang jelas

Gejala dan tanda kemih didasarkan pada dokumentasi klinisi pada presentasi. Gejala
saluran kemih meliputi. Gejala saluran kemih meliputi dysuria , urgensi berkemih, frekuensi
berkemih, gross hematuria, nyeri pinggang, nyeri tekan suprapubik, nyeri tekan
costovertebral atau panggul. Selanjutnya bUTI tanpa gejala atau tanda.
• Pasien diskrining secara teratur oleh perawat dan dinilai oleh dokter untuk
delirium berdasarkan kriteria Confussion Assesment Method (CAM)
• Demam didefinisikan sebagai> 37,8C pada pasien usia lanjut usia> 65 dan
>=38C pada semua pasien lain
• Sepsis sesuai SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) dan skor
qSOFA (Sequential Organ Failure Assesment) dihitung untuk semua pasien.
• Urinalisis dilakukan dengan menggunakan strip tes urin.
• Riwayat ISK sebelumnya didasarkan pada hasil anamnesis.
 Hasil
• Pasien diikuti sampai kematian di rumah sakit atau pulang.
• Lama tinggal dihitung dari waktu darah dikumpulkan untuk dilakukan kultur hingga
pasien keluar dari rumah sakit

Analisis Statistik
• Perbandingan antara dua kelompok dilakukan dengan Uji Rank-Sum Wilcoxon untuk
distribusi tidak normal variable kontinu dan uji eksak Fisher untuk variable kategori
• Sifat diagnostik ditentukan untuk faktor klinis sebagai tes dan sumber urin sebagai
standar kriteria. Misalnya, jika disuria adalah tesnya, maka hasilnya benar-benar positif
adalah pasien yang mengalami disuria dan bUTI. Negatif yang sebenarnya adalah
pasien yang tidak mengalami disuria dan memiliki sumber non-kemih untuk
bakteremia E. coli.
• Kejadian positif palsu adalah pasien yang mengalami disuria dan sumber
non urin untuk bakteremia E. coli
• Negatif palsu adalah pasien yang tidak mengalami disuria, tetapi memiliki
bUTI
• Perhitungan sensitivitas dan spesifisitas dengan interval kepercayaan 95%
(CI) menggunakan metode Wilson dan rasio kemungkinan 95% CI
HASIL
DISKUSI
• Studi kohort retrospektif pasien dengan E. coli ini bakteremia menunjukkan
bahwa sebagian besar pasien (61,5%) (43,3%) dengan bUTI tidak memiliki gejala
kencing atau tanda-tanda yang ditimbulkan pada riwayat atau pemeriksaan fisik
terutama pada konteks usia yang lebih tua dan delirium. Bahkan masuknya
gejala demam dan/atau kencing akan hilang sekitar 1 dari 7 bUTI. Sepsis dengan
kriteria SIRS hadir di hampir semua kasus bUTI tanpa gejala saluran kemih
• Penelitian ini menggunakan kelompok pembanding pasien bakteremia E. coli
sumber non-kemih. Mayoritas pasien ini memiliki infeksi intraabdominal atau
hepato-bilier, mirip dengan penelitian sebelumnya
• Kegunaan dari urinalisis dalam mengesampingkan ISK dalam penelitian kami
juga ditemukan dalam penelitian sebelumnya dengan sensitivitas tinggi yang
dilaporkan dan nilai prediksi negative.
• Ada beberapa alasan mengapa pasien lanjut usia dengan delirium dan ISK
mungkin tidak memiliki gejala kencing. Orang dewasa yang lemah mungkin
memiliki presentasi infeksi yang atipikal. Bahkan jika pasien tersebut mengalami
gejala ISK, mereka mungkin tidak dapat menggambarkan atau
menunjukkannya karena disfungsi kognitif.
• Sementara evaluasi klinis untuk gejala dan tanda kemih yang khas tidak
sensitif untuk menangkap semua bUTI, sepsis dengan kriteria SIRS mendekati.
Komponen qSOFA seperti perubahan status mental dan takipnea cenderung
tidak spesifik untuk infeksi pada pasien usia lanjut. Hal ini dapat
menyebabkan pengobatan yang berlebihan dan kesalahan diagnosis
penyebab delirium selain infeksi
• Dalam penelitian kami, qSOFA tidak sensitif untuk bUTI, menjadi positif hanya
pada 38,7% dari semua pasien bUTI dan 46,3% pasien bUTI tanpa gejala
kencing. Sebaliknya, kriteria SIRS sebelumnya telah terbukti sensitif dalam
mengidentifikasi bakteremia pada semua pasien termasuk pasien usia lanjut
pada khususnya. Oleh karena itu, dokter dapat terus menggunakan kriteria SIRS
untuk keputusan kapan harus mengambil kultur darah, terutama pada pasien
usia lanjut
• Hampir semua pasien dalam penelitian ini mengalami sepsis sesuai SIRS atau
kriteria qSOFA, serta memiliki kultur darah. Oleh karena itu, semua pasien
harus menjalani evaluasi sitematis untuk kemungkinan focus infeksi termasuk
ISK serta pendekatan non standar yang mencerminkan pengaturan pada
realisasinya
• Penelitian ini memiliki beberapa kelebihan, diantaranya besarnya populasi yaitu
sebanyak 284 kasus bUTI dibandingkan dengan penelitian sebelumnya uang
berkisar 61-191 pasien. Penelitian terdahulu juga dilakukan di rumah sakit
akademik dan komunitas serta keterbatasan kriteria inklusi pada pasien dengan
bacteremia yang memungkinkan kateterisasi ISK tanpa gejala kencing dan
sebagain besar menghilangkan masuknya bakteriuria asimptomatik
• Sedangkan keterbatasan dari penelitian ini adalah adanya batasan yang
melekat dari retrospektif tinjauan grafik. Namun, pengumpulan datanya sangat
ketat dan auditor kedua telah melakukan pemeriksaan data sampel untuk
memastikan kelengkapan dan kualitas klinis sebagai penilaian pasien untuk
gejala dan tanda
• Temuan paling penting dari penelitian ini adalah bahwa ISK adalah penyebab
paling umum bacteremia E.Coli dan sebagian besar pasien delirium memiliki
bUTI tanpa gejala saluran kemih. Penelitian ini juga hanya meneliti E. Coli,
meskipun demikian E. coli adalah patogen yang paling umum dan penting
yang bertanggung jawab pada sekitar 70% pielonefritis
 Kesimpulan

Sebagian besar pasien dengan bacteremia E.Coli memiliki sumber

infeksi yang berasal dari saluran kemih. Proporsi yang signifikan
kasus bUTI tidak terdapat adanya gejala saluran kemih terutama
pada pasien usia lanjut dan delirium. Sehingga pada opasien
berusia lanjut dengan kriteria SIRS yang mencukupi maka patut
dicurigai adanya bUTI
TERIMAKASIH