1.

Seorang anak laki-laki berusia 6 tahun datang dengan keluhan demam tinggi sejak 4 hari
yang lalu disertai dengan nyeri kepala, pegal, dan muntah. Pada pemeriksaan laboratorium
didapatkan Hb 17 gr/dl, Ht 52%, urine Albumin A (+), sedimen leukosit 3-4/LPB. Diagnosa
yang tepat untuk kasus di atas ?
a. Deman dengue
b. Tifoid fever
c. Morbili
d. Malaria
e. Infeksi Saluran Kemih
Pembahasan
ISK adalah adanya bakteri pada urin yang disertai dengan gejala infeksi. Adapula
yang mendefinisikan ISK sebagai gejala infeksi yang disertai adanya mikroorganisme
patogenik (patogenik : yang menyebabkan penyakit) pada urine, uretra (uretra : saluran yang
menghubungkan kandung kemih dengan dunia luar), kandung kemih, atau ginjal.
ISK sering terjadi pada bayi dan anak-anak kecil dan merupakan suatu keadaan yang
perlu dicermati karena 5% dari penderitanya hanya menunjukkan gejala yang amat samar
dengan risiko kerusakan ginjal yang lebih besar dibandingkan anak-anak yang sudah lebih
besar. Pengenalan awal, pengobatan yang tepat dan mengetahui faktor dasar yang
mempermudah infeksi lebih jauh penting untuk mencegah perjalanan penyakit untuk
menjadi pyelonefritis atau urosepsis dan menghindari sekuele akhir seperti jaringan parut
pada ginjal dan gagal ginjal.(Stanley Hellerstein, MD. 2006)
Sebagian besar ISK tidak dihubungkan dengan faktor risiko tertentu. Namun pada
ISK berulang, perlu dipikirkan kemungkinan faktor risiko seperti :
 Kelainan fungsi atau kelainan anatomi saluran kemih
 Gangguan pengosongan kandung kemih (incomplete bladder emptying)
 Konstipasi
 Operasi saluran kemih
 Kekebalan tubuh yang rendah
Gejala
Gejala yang dapat timbul pada ISK pada anak sangat tidak spesifik, dan seperti telah
diungkapkan sebelumnya, banyak yang hanya disertai demam sebagai gejala. Dua kategori
klinis dari ISK adalah pyelonefritis akut atau ISK atas dan sistitis akut atau ISK bawah.
Gejala bervariasi sesuai usia.
Anak baru lahir-2 bulan :
 sering tak ada gejala di saluran kemih. ISK ditemukan dengan adanya sepsis
neonatus, kuning berkepanjangan, gagal tumbuh, tak mau menyusu.
Anak 2 bulan - 2 tahun :
 Bayi dan anak-anak pada usia ini memiliki gejala demam yang tidak diketahui
sebabnya ( >38oC)
  Usia ini memiliki resiko tinggi luka pada ginjal dibanding usia yang lebih tua,
karena tanda yang kurang menyebabkan keterlambatan pengobatan dengan
antibiotik. Aturan 3 hari dapat membantu untuk mencegah hal tersebut terjadi.
Contohnya jangan hanya mengawasi bayi atau anak-anak dengan febris 3 hari yang
tak diketahui sebabnya tanpa pemeriksaan urine untuk evaluasi infeksi.
 Bayi sering mendapat demam dan gejala lainnya, seperti rewel, tak mau menyusu,
nyeri perut, muntah dan diare.
 Anak dengan usia 1-2 tahun datang dengan gejala sugestif sistitis akut. Gejala
biasanya menangis saat berkemih atau kencing yang berbau busuk tanpa adanya
demam (suhu <38oc).
Anak usia 2-6 tahun
 Pada kelompok dengan demam ISK sering memiliki gejala sistemik yaitu tak nafsu
makan; rewel dan nyeri pada perut, panggul dan punggung dengan atau tanpa
kelainan berkemih.
 Pasien dengan sistitis akut memiliki gejala berkemih dengan sedikit atau tanpa
peningkatan suhu. Disfungsi berkemih termasuk urgensi, frekuensi, hesistensi,
disuria dan inkontinensia urine.
 Nyeri suprapubis atau perut dapat ditemukan dan adanya bau busuk pada urine.
Anak usia lebih tua dan adolesen
Gejalanya mirip pada anak usia 2-6 tahun.
 Anak perempuan dengan pyelonefritis akut, dapat ada refluks vesikoureter
persisten (VUR), biasanya memiliki sistitis akut dengan ISK bila mereka bertambah
tua.
Pemeriksaan Laboratorium
Diagnosis didasarkan kultur kuantitatif dari spesimen urine yang telah dikumpulkan.
Urine midstream bisa didapatkan pada anak yang telah dapat mengontrol kencing. Bayi atau
anak di bawah 2 tahun dengan demam tanpa sumber tampak sakit berat, antibiotik diberikan
dan contoh urin diambil untuk kultur dengan cara aspirasi suprapubik atau kateter. Aspirasi
suprapubik adalah pengambilan urin langsung dari kandung kemih dengan jarum yang lebih
dipilih untuk anak laki yang belum di khitan. Kemungkinan kontaminasi pada urin yang
diperoleh dengan kedua cara tersebut sangat kecil sehingga kedua cara tersebut merupakan
cara yang paling diandalkan.
Namun bila bayi atau anak di bawah 2 tahun dengan demam tersebut tidak tampak
sakit berat, aspirasi suprapubik atau kateterisasi kadang dianggap berlebihan. Pada kondisi
ini, pengambilan contoh urin dapat dilakukan dengan cara yang tidak invasif, misalnya :
 Pada anak yang sudah cukup besar, dapat dilakukan pengambilan urin mid-stream.
 Pada bayi atau batita, dapat dilakukan pengambilan urin dengan urin mid-stream
atau kantung penampung urin yang dilekatkan pada perineum.
Pengambilan contoh urin dengan cara ini memiliki risiko kontaminasi yang rendah
jika sebelum pengambilan urin perineum dibersihkan dengan teliti, kantung penampung urin
 segera dilepaskan setelah urin diperoleh, dan sediaan tersebut cepat diproses. Pada anak
perempuan, perineum harus dibersihkan dari depan ke belakang dengan semacam kassa
yang dibasahi air hangat tanpa antiseptik. Jika tidak dapat langsung diproses, sediaan harus
disimpan dalam suhu 40oC. Sediaan yang telah disimpan hingga 48 jam masih dapat
digunakan untuk kultur, namun tidak dapat digunakan untuk pemeriksaan mikroskopik
karena sel-sel yang ada sudah rusak.
Yang dilakukan pada contoh urin itu adalah :
 Kultur : Kultur yang negatif akan menyingkirkan diagnosis ISK. Sedangkan pada
kultur yang positif, proses pengambilan contoh urin harus diperhatikan. Jika kultur positif
berasal dari aspirasi suprapubik atau kateterisasi, maka hasil tersebut dianggap benar.
Namun jika kultur positif diperoleh dari kantung penampung urin, perlu dilakukan
konfirmasi dengan kateterisasi atau aspirasi suprapubik.
 Urinalisis : Komponen urinalisis yang paling penting dalam ISK adalah esterase
leukosit, nitrit, dan pemeriksaan leukosit dan bakteri mikroskopik. Namun tidak ada
komponen urinalisis yang dapat menggantikan pentingnya kultur sehingga kultur tetap
merupakan keharusan untuk mendiagnosis ISK.
Kultur urine dilakukan dengan wadah yang steril yang melekat di daerah perineal,
yang tak menunjukkan pertumbuhan atau sangat sedikit (<10000 style="">Colony-forming
unit[CFU]/ml), menjadi bukti yang kuat tak adanya ISK. Sayangnya cara ini sering false
positif jadi kurang sesuai untuk diagnosis. Urinalisis tak dapat menggantikan kultur urine
untuk menunjukkan adanya ISK, tapi dapat membantu dalam identifikasi anak yang
membutuhkan terapi antibakteri sambil menunggu hasil kultur urine.
Table 1. Urinalysis for a presumptive diagnosis of UTI*
Method Findings

Bright field or phase contrast microscopy of centrifuged

Bacteria
urinary sediment

Gram stain of uncentrifuged urinary sediment Bacteria

Nitrite and leukocyte esterase Positive: UTI likely

Positive: UTI
Nitrite
probable

Positive:
Leukocyte esterase
Nonspecific

2. Seorang wanita usia 14 tahun datang dengan keluhan dada berdebar-debar sejak 1 minggu.
Dari anamnesis didapatkan pasien pernah mengalami panas tinggi dan batuk pilek yang lama.
Pasien juga mengeluh nyeri pada lutut dan pergelangan tangan. Diagnosis yang menunjang
adalah.
a. ASTO (+), 1 kriteria minor, 1 kriteria mayor
b. ASTO(+), 2 kriteria minor, 1 kriteria mayor
c. ASTO(-), 2 kriteria minor, 1 kriteria mayor
d. ASTO(+), 1 kriteria minor, 2 kriteria mayor
e. ASTO(-), 2 kriteria minor, 2 kriteria mayor.
Pemnahasan :
Demam reumatik merupakan penyakit vaskular kolagen multisistem yang terjadisetelah
infeksi streptokokus grup A pada individu yang mempunyai faktor predisposisi.Penyakit ini
masih merupakan penyebab terpenting penyakit jantung didapat (acquiredheart disease) pada
anak dan dewasa muda di banyak negara terutama negara sedangberkembang. Keterlibatan
kardiovaskular pada penyakit ini ditandai oleh inflamasiendokardium dan miokardium
melalui suatu proses autoimun yang menyebabkankerusakan jaringan
3. Seorang bayi usia 30 jam dibawa karena kuning pada wajah dan dada. Pasien mendapatkan
ASI eksklusif. Pada pemeriksaan fisik didapatkan ikterik pada sklera dan seluruh tubuh. Pada
pemeriksaan didapatkan bilirubin total 15,5 g/dl. Apakah tindakan yang harus dilakukan?
a. Fototerapi
b. Transfusi tukar
c. Mengganti ASI dengan susu formula
d. Menambahkan ASI dengan susu formula
e. Cek kembali bilirubin setelah 6 jam
Pembahasan :
Mengapa bayi mengalami ikterus pada minggu pertama kehidupan?
 Meningkatnya produksi bilirubin
 Turnover sel darah merah yang lebih tinggi
 Penurunan usia sel darah merah
 Menurunnya ekskresi bilirubin
 Penurunan uptake dalam hati
 Penurunan konyugasi oleh hati
 Peningkatan sirkulasi bilirubin enterohepatik
Ekskresi bilirubin membaik setelah 1 minggu
IKTERUS FISIOLOGIS
Perhatikan riwayat penyakit ikterus fisiologis pada bayi cukup bulan
 Awitan terjadi setelah 24 jam
 Memuncak pada 3 sampai 5 hari
 Menurun setelah 7 hari.
Bayi cukup bulan rata-rata memiliki kadar bilirubin serum puncak 5-6 mg/dl.
Ikterus fisiologis berlebihan ketika bilirubin serum puncak adalah 7-15 mg/dl pada NCB.
Selalu pertimbangkan usia bayi dan kadar bilirubin

Kadar bilirubin berdasarkan waktu

 Kadar bilirubin sebesar 10 mg/dl, pada usia 72 jam, pada bayi cukup bulan
mungkin merupakan kadar fisiologis
 Kadar bilirubin 10 mg/dl pada usia 10 jam BUKAN kadar fisiologis dan
memerlukan perhatian segera (lihat riwayat penyakit dari ikterus fisiologis)

IKTERUS NON FISIOLOGIS

_ Awitan terjadi sebelum usia 24 jam
_ Tingkat kenaikan > 0,5 mg/dl/jam
_ Tingkat cutoff 15 mg/dl pada bayi cukup bulan?

_ Ikterus bertahan
> 8 hari pada bayi cukup bulan
> 14 hari pada bayi prematur
_ Tanda penyakit lain

PENATALAKSANAAN :
_ Terapi sinar
_ Status hidrasi dan pemberian minum
_ Monitoring kadar bilirubin
_ Transfusi Tukar
 _ Obat-obatan : Phenobarbital
Intra venous immunoglobulin
Mettaloporphyrins
Cholestyramine

4. Pasien seorang bayi baru lahir 10 jam yang lalu. Lahir secara normal. Berat badan lahir 2800
gram, tampak sklera ikterik. Kepala, leher, sampai umbilikus tampak ikterik. Pemeriksaan
lab: bilirubin total 14,0. bilirubin indirek 13,8. bilirubin direk 0,2. Penyebab penyakit pada
bayi tersebut yang paling mungkin adalah?
a. Neonatal hepatitis
b. Atresia biliar
c. Hiperbilirubinemia fisiologis
d. Inkompabilitas ABO
e. Breastmilk jaundice
Pembahasab :
Kadar bilirubin berdasarkan waktu
 Kadar bilirubin sebesar 10 mg/dl, pada usia 72 jam, pada bayi cukup bulan
mungkin merupakan kadar fisiologis
 Kadar bilirubin 10 mg/dl pada usia 10 jam BUKAN kadar fisiologis dan
memerlukan perhatian segera (lihat riwayat penyakit dari ikterus fisiologis)
ETIOLOGI
Penyebab yang sering :
1. Hiperbilirubinemia fisiologis
2. Inkompatibilitas golongan darah ABO
3. ’Breast Milk Jaundice’
4. Inkompatibilitas golongan darah rhesus
5. Infeksi
6. Hematoma sefal, hematoma subdural, ’excessive bruising’
7. IDM (’Infant of Diabetic Mother’)
8. Polisitemia / hiperviskositas
9. Prematuritas / BBLR
10. Asfiksia (hipoksia, anoksia), dehidrasi-asidosis, hipoglikemia

Penyebab yang jarang :

1. Defisienasi G6PD (Glucose 6 – Phosphat Dehydrogenase)
2. Defisiensi piruvat kinase
3. Sferositosis kongenital
4. Lucey – Driscoll syndrome (ikterus neonatorum familial)
5. Hipotiroidism
6. Hemoglobinopathy
 Ikterus yang berkembang secara cepat pada hari ke-1
Kemungkinan besar
Rhesus, ABO, atau penyakit hemolitik lain
Sferositosis

Kemungkinan yang lebih jarang

Infeksi kongenital
Defisiensi G-6-P-D

Ikterus yang berkembang secara cepat setelah usia 48 jam

Kemungkinan besar
Infeksi
Defisiensi G-6-P-D
Kemungkinan yang lebih jarang
Rh, ABO, sferositosis

5. Seorang bayi berusia 3 hari dibawa ke puskesmas oleh ibunya dengan keluhan kelemahan
lengan kanan yang dirasakan ibunya 2 hari yang lalu. Bayi lahir spontan belakan kepala,
ditolong bidan praktek swasta, cukup bulan, BBL 4200 gram dengan persalinan yang cukup
sulit. Pada pemeriksaan fisik didapatkan ekstremitas superior dextra ekstensi, pronasi, dan
endorotasi. Refleks moro asimetris. Apakah diagnosis pada kasus diatas?
a. Neonatus Aterm/ BMK + Paralisis Erb
b. Neonatus Preterm/ BMK + Paralisis Klumpke
c. Neonatus Aterm/ BBLR + Paralisis Erb
d. Neonatus Aterm/ BMK + Paralisis Klumpke
e. Neonatus Aterm/ BMK + Total Paralisis Plexus Brachialis
Pembahasan :
Neonatus Aterm adalah kelahiran bayi atau seorang bayi baru lahir sampai berusia 4 minggu
yang biasanya dilahirkan dengan masa gestas 37-42 mgg.
Neonatus preterm adalah Delivery occurring before 37 completed weeks gestation.
Apakah besar untuk usia kehamilan (LGA)? Besar untuk usia kehamilan (LGA) adalahistilah
yang digunakan untuk menggambarkan bayi yang lahir dengan berat lebih dari
jumlahbiasanya untuk jumlah minggu kehamilan. Bayi LGA memiliki berat lahir lebih besar
daripersentil ke-90 untuk usia kehamilan mereka, yang berarti bahwa mereka berbobot lebih
dari90 persen dari semua bayi dari usia kehamilan yang sama.Bayi rata-rata sekitar 7 pon
beratnya saat lahir. Sekitar 10 persen dari semua bayi berbobotlebih dari 4.000 gram (8
pound, 13 ons). Jarang sekali bayi berat lebih dari 10 pound
Berkaitan dengan penanganan dan harapan hidupnya, bayi berat lahir rendah dibedakan
dalam (Standar Pelayanan Medis RSUP Dr. Sardjito, 2000):
a.Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR), beratlahir 1500-2499 gram.
b. Bayi Berat Lahir Sangat Rendah (BBLSR), berat lahir < 1500 gram.
c.Bayi Berat Lahir Ekstrim rendah (BBLER), berat lahir < 1000 gram.
Berdasarkan berat badan menurut usia kehamilan dapat digolongkan (Wong, 2004):
a. Kecil Masa Kehamilan (KMK) yaitu jika bayi lahir dengan BB dibawah persentil ke-10
kurva pertumbuhan janin.
b. Sesuai Masa Kehamilan (SMK) yaitu jika bayi lahir dengan BB diantara persentil ke-10
dan ke-90 kurva pertumbuhan janin.
c. Besar Masa Kehamilan (BMK) yaitu jika bayi lahir dengan BB diatas persentil ke-90
pada kurvapertumbuhan janin.

Tanda-tanda fisik paralisis Erb-Duchenne

Hilangnya pergerakan secara pada lengan yang terkena dengan aduksi pada bagian bawah
lengan tersubut. Hal ini menyebabkan karakteristik tanda “tip pelayanan” (waiter's tip) yang
ditandai denga totasi iternal bagian bawah lengan dengan jari dan pergelangan tangan fleksi.
Refles menggenggam tidak terganggu, tetapi reflex moro lemah pada sisi yang terkena.
Pada paralisis Klumpke, refles genggam hilang dan tangan bayi dalam postur seperti
mencakar.
     Cedera fleksus brachialis sering terjadi dan ditemukan pada hampir 1 dalam tersebut
bIasanya terjadi setelah suatu persalinan yang sulit, namun kadangkala sesudah persalinan
yang tampaknya mudah, bayi baru lahir dengan mengalami kelumpuhan. Paralisis
Dukchenne atau Erb meliputi paralisis mulkulus deltoideus dan infraspinatus disamping
lengan tanpak lemas dan tergantung disisi tubuh, dengan lengan bawah dalam keadaan
ekstensi serta rotasi ke dalam. Fungsi jari-jari tangan biasanya tidak terganggu.
     Lesi ini terjadi akibat regangan atau robekan pada radiks superior pleksus brachialis yang
mudah mengalami tegangan ekstrim akibat tarikan kepala ke lateral, sehingga denag tajam
memfleksikan pleksus tersebut kea rah salah satu bahu. Mengingat traksi dengan arah ini
sering dilakukan untuk melahirkan bahu pada presentasi verteks yang normal, paralisis Erb
dapat tejadi pada persalinan yang tampak mudah. Karena itu, dalam melakukan ekstraksi
kedua bahu bayi, kita harus berhati-hati agar tidak melakukan flaksi lateral leher yang
berlebihan. Yang paling sering terjadi, pada kasus dengan persentasi kepala, janin yang
menderita paralisis ini memiliki ukuran khas abnormal yang besar, yaitu denga berat 4000
gram atau lebih.
elainan ini terdiri atas :
a.    Paralisis Duchenne – Erb yaitu mengenai lengan atas dipersarafi cabang-cabang C5-
C6,lengan dalam dengan ektensidan aduksi dengan refleks biseps dan refleks Moro negatif
atau dengan pengertian lain adalah kelumpuan bagian tubuh yang disarafi oleh cabang-
cabang C5 dan C6 dari fleksus brachialis.disini terdapat kelemahan untuk fleksi, abduksi,
serta memutar keluar, disertai hilangnya refleks biseps dan Moro. Jadi bayi diangkat maka
lengan yang lumpuh akan tergantung lemas.
b.    Paralisis Klumpke, yaitu mengenai lengan bawah yang depersarafi cdabang-cabang C8-
T1,sangat jarang ditemukan atau dengan kata lain kelumpuhan bagian-bagian tubuh yang
 disarafi oleh cabang C8-T1 dari fleksus brachialis. Disini terdapat kelemahan otot-otot
freksor pergelangan tangan, sehingga bayi kehilangan refkes mengepal.
Kelainan ini timbul akibat tarikan yang kuat didaerah leher pada saat lahirnya bayi, sehingga
terjadi kerusakan pada fleksus brachialis. Hal ini ditemukan pada persalinan sunsang
apabilah dilakukan traksiyang kuat dalam usaha melahirkan kepala bayi. Pada persalinan
presentasi kepala, kelainan dapat terjadi pada janin pada bahu lebar.

6. Seorang bayi laki-laki berusia 20 hari datang dengan keluhan buang air kecil yang sedikit dan
air kencing yang berbau busuk. Bayi sering mengalami demam. Ibunya jarang mengganti
popok dan bayi sering mengalami ruam popok. Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan
suhu 380C. Diagnosis apakah yang tepat pada kasus di atas ?
a. Sepsis
b. Infeksi Saluran Kemih
c. Pyelonefritis Akut
d. Glomerulonefritis Akut
e. Batu saluran kemih

Pyelonephritis
Pengertian
Adalah inflamasi pada pelvis ginjal dan parenkim ginjal yang disebabkan karena adanya infeksi
oleh bakteri. Infeksi bakteri pada jaringan ginjal yang dimulai dari saluran kemih bagian bawah
terus naik ke ginjal. Infeksi ini dapat mengenai parenchym maupun renal pelvis (pyelum=piala
ginjal).

Pielonefritis kronis
Terjadi akibat infeksi yang berulang-ulang, sehingga kedua ginjal perlahan-lahan menjadi rusak.

Penyebab
• Bakteri E.coli
• Resisten terhadap obat antibiotik
• Obstruksi ureter yang mengakibatkan hidronefrosis
• Infeksi aktif
• Penurunan fungsi ginjal
• Urethra refluk
• Bakteri menyebar ke daerah ginjal, darah, sistim limfatik.

Patofisiologi

Kronis
Pielonefritis kronis juga berasal dari adanya bakteri, tetapi dapat juga karena faktor lain seperti
obstruksi saluran kemih dan refluk urin. Pyelonefritis kronis dapat merusak jaringan ginjal secara
permanen akibat inflamasi yang berulangkali dan timbulnya parut dan dapat menyebabkan
terjadinya renal failure (gagal ginjal) yang kronis. Ginjal pun membentuk jaringan parut
progresif, berkontraksi dan tidak berfungsi. Proses perkembangan kegagalan ginjal kronis dari
infeksi ginjal yang berulang-ulang berlangsung beberapa tahun atau setelah infeksi yang gawat.

Tanda dan gejala:

Ø Adanya serangan pielonefritis akut yang berulang-ulang biasanya tidak mempunyai gejala
yang spesifik.
Ø Adanya keletihan.
Ø Sakit kepala, nafsu makan rendah dan BB menurun.
Ø Adanya poliuria, haus yang berlebihan, azotemia, anemia, asidosis, proteinuria, pyuria dan
kepekatan urin menurun.
Ø Kesehatan pasien semakin menurun, pada akhirnya pasien mengalami gagal ginjal.
Ø Adanya luka pada daerah korteks.
Ø Ginjal mengecil dan kemampuan nefron menurun dikarenakan luka pada jaringan.
Ø Tiba-tiba ketika ditemukan adanya hipertensi.

Pada pielonefritis kronis, nyerinya dapat menjadi samar-samar dan demam menjadi hilang timbul
atau malah bisa tidak ditemukan demam sama sekali.