JOURNAL READING

“Presence of Urinary Symptoms in Bacteremic Urinary Tract

Infection : A Retrospective Cohort Study of Escherichia Coli
Bacteremia”

Dosen Pembimbing:
dr. Samycha Jusuf, Sp.U

Oleh:
Siti Azaniah Putri
2017730113

KEPANITERAAN KLINIK STASE BEDAH

RUMAH SAKIT ISLAM CEMPAKA PUTIH
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2022
KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas karunia-Nya
sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan jurnal reading dengan judul
“Presence of urinary symptoms in bacteremic urinary tract infection: a
retrospective cohort study of Escherichia coli bacteremia”. Laporan jurnal
reading ini penulis ajukan sebagai salah satu persyaratan untuk menyelesaikan
kepaniteraan klinik stase Bedah di Program Studi Kedokteran, Fakultas Kedokteran
dan Kesehatan, Universitas Muhammadiyah Jakarta.
Penulis menyadari laporan jurnal reading ini masih jauh dari kesempurnaan,
oleh karena itu kritik dan saran sangat diharapkan guna perbaikan laporan
selanjutnya. Atas selesainya laporan ini, penulis menyampaikan terima kasih dan
penghargaan yang setinggi-tingginya kepada dr. Samycha Jusuf, Sp.U yang telah
memberikan persetujuan dan pembimbingan. Semoga laporan ini dapat menambah
ilmu pengetahuan bagi penulis dan para pembaca.

Jakarta, Agustus 2022

Siti Azaniah Putri

i
 “Kehadiran gejala kemih pada infeksi saluran kemih bakteremia: studi
kohort retrospektif dari bakteremia Escherichia coli”

ABSTRAK
Latar Belakang :

Penting untuk memahami gambaran klinis infeksi saluran kemih bakteremia

(bUTI), karena bUTI adalah infeksi serius yang memerlukan diagnosis segera dan terapi
antibiotik. Escherichia coli adalah uropatogen yang paling umum dan penting. Tujuan dari
penelitian kami adalah untuk mengkarakterisasi presentasi klinis E coli bUTI.

Metode : Studi kohort retrospektif terhadap pasien dewasa berturut-turut yang dirawat
karena bakteremia E. coli yang didapat masyarakat dari 1 Januari 2015 hingga 31
Desember 2016 dilakukan di 4 rumah sakit akademik dan komunitas perawatan akut di
Toronto, Ontario, Kanada. Model regresi logistik dikembangkan untuk mengidentifikasi
kasus E coli bUTI tanpa gejala kencing.

Hasil : Dari 462 pasien dengan bakteremia E. coli , 284 (61,5%) pasien memiliki sumber
infeksi yang berasal dari saluran kemih. Dari 284 pasien ini, 161 (56,7%) memiliki gejala
saluran kemih. Dalam model multivariabel, bUTI tanpa gejala kencing dikaitkan dengan
usia yang lebih tua (usia <65 tahun sebagai referensi, usia 65-74 tahun memiliki OR 2,13
95% CI 0,99-4,59 p = 0,0523; usia 75-84 tahun memiliki OR 1,80 95% CI 0,91-3,57 p =
0,0914; usia > =85 tahun memiliki OR 2,95 95% CI 1,44-6,18 p = 0,0036) dan delirium
(OR 2,12 95% CI 1,13-4,03 p = 0,0207). Sepsis menurut kriteria SIRS terjadi pada 274
(96,5%) dari semua kasus bUTI dan 119 (96,8%) kasus bUTI tanpa gejala saluran kemih.

Kesimpulan : Sebagian besar pasien dengan bakteremia E. coli memiliki sumber kemih.
Sebagian besar kasus bUTI tidak memiliki gejala saluran kemih yang ditimbulkan pada
riwayat. Pasien lanjut usia dan mengigau lebih mungkin menderita bUTI tanpa gejala
kencing. Pada pasien lanjut usia dan mengigau dengan sepsis dengan kriteria SIRS tetapi
tanpa sumber infeksi yang jelas, dokter harus mencurigai, menyelidiki, dan mengobati
bUTI.

1
Pendahuluan
Konsensus ahli dan intervensi penatagunaan menekankan pengobatan
bakteriuria berdasarkan gejala gangguan berkemih. Namun, dokter sering
mendiagnosis dan merawat pasien usia lanjut untuk infeksi saluran kemih (ISK)
ketika mereka hanya memiliki gejala non-spesifik seperti delirium berdasarkan
keyakinan bahwa pasien usia lanjut dengan ISK dapat muncul tanpa gejala lokal.
Hal ini menimbulkan ketidakpastian tentang apa yang merupakan gejala ISK, apa
itu bakteriuria asimtomatik, dan apakah itu memerlukan pengobatan. Selanjutnya,
kami menggunakan istilah bakteriuria tomatik asimtomatik untuk menandakan
bakteriuria tanpa gejala kemih.

Bakteriuria dengan bakteremia adalah infeksi sejati yang memerlukan

pengobatan, sehingga dapat digunakan untuk memandu kriteria diagnostik ISK.
Kriteria diagnostik untuk ISK harus mencakup semua ISK bakteremia (bUTI),
karena dikaitkan dengan tingkat kematian yang lebih tinggi. Penelitian sebelumnya
menunjukkan bahwa pasien usia lanjut dengan bUTI sering tidak memiliki gejala
urinarius, yang diakui oleh Pusat Pengendalian Penyakit sebagai "infeksi saluran
kemih bakteremia asimtomatik". Namun, penelitian sebelumnya tidak memberikan
gambaran klinis alternatif untuk menangkap bUTI secara andal.

Sekitar 20-30% pasien yang datang ke unit gawat darurat dengan ISK
demam atau komplikasi atau pielonefritis memiliki bakteremia. Escherichia coli
adalah patogen yang paling penting untuk ISK dan menyumbang lebih dari 70%
dari semua kasus. Pada pasien yang dirawat di rumah sakit dengan bakteriuria E
coli yang telah dilakukan kultur darah, sekitar 15% pasien mengalami bakteremia
E coli.

Kami melakukan penelitian pada pasien E. coli bUTI untuk

mengkarakterisasi proporsi dan faktor risiko bUTI tanpa gejala kencing. Kami juga
bertujuan untuk menemukan gambaran klinis yang cukup sensitif untuk menangkap
kasus bUTI tanpa gejala saluran kemih.

2
Metode
Desain Penelitian
Penelitian ini melakukan penelitian kohort retrospektif di 4 rumah sakit
akademik dan komunitas perawatan akut di Greater Toronto Area. Persetujuan
dewan etik penelitian diperoleh dari masing-masing institusi.

Penelitian ini melibatkan pasien dewasa berturut-turut yang dirawat di

rumah sakit karena bakteremia E. coli yang didapat masyarakat dari 1 Januari 2015
hingga 31 Desember 2016. Bakteremia yang didapat masyarakat didefinisikan oleh
kultur darah positif yang dikumpulkan saat masuk atau dalam 48 jam setelah masuk
rumah sakit. Bakteremia E. coli didefinisikan sebagai setidaknya 1 kultur darah
positif untuk E. coli. Pasien dikeluarkan jika mereka memiliki fokus infeksi yang
tidak jelas. Kelompok ini kemungkinan terdiri dari pasien dengan sumber urin serta
pasien dengan sumber non-kemih. Analisis dan perbandingan terhadap populasi
pasien campuran ini akan sulit untuk ditafsirkan.

Pengumpulan Data

Data diperoleh dari rekam medis elektronik dan kertas di setiap lokasi
rumah sakit dan dimasukkan ke dalam formulir laporan kasus standar. Data
demografi, komorbiditas, presentasi klinis, investigasi, data mikrobiologi,
investigasi, intervensi bedah, terapi antibiotik dan hasil klinis dikumpulkan.
Auditor kedua untuk setiap sampel yang dibentuk memeriksa keandalan 10% dari
populasi.

Definisi Variabel

Komorbiditas dimasukkan sesuai dengan indeks komorbiditas Charlson Sumber

urin (yaitu bUTI) membutuhkan kultur urin dengan pertumbuhan monomikroba E.
coli yang signifikan > =10 × 10^6 CFU/L dan salah satu dari kriteria berikut:

1. Infeksi saluran kemih klinis sesuai kriteria diagnostik untuk pengobatan

oleh Loeb et al.. Pasien didiagnosis dengan ISK berdasarkan disuria atau >
=2 dari berikut: demam, urgensi, nyeri pinggang, inkontinensia urin,
menggigil, frekuensi, hematuria kotor atau nyeri suprapubik.

3
 2. Temuan pencitraan sugestif pielonefritis termasuk perinephric stranding
atau hidronefrosis dengan nyeri pinggang atau nyeri sudut costovertebral
3. Prosedur urologi terbaru (termasuk ureteric stenting, sistoskopi, biopsi
prostat) tanpa sumber lain yang jelas

Sumber bilier didefinisikan sebagai salah satu dari berikut ini:

1. Bukti kolesistitis, koledokolitiasis, atau kolangitis pada pencitraan

2. Diketahui tabung kolesistostomi atau keganasan bilier tanpa sumber lain
yang jelas
3. Manipulasi terbaru dari pohon bilier termasuk ERCP tanpa sumber lain
yang jelas

Sumber intra-abdominal didefinisikan sebagai salah satu dari berikut ini:

1. Bukti abses intra-abdomen, radang usus buntu, divertikulitis, pankreatitis

atau massa pada pencitraan perut
2. Drainase intra-abdominal yang diketahui tanpa kelainan lain sumber yang
jelas
3. Operasi intra-abdomen baru-baru ini tanpa sumber lain yang jelas

Kriteria diatas diatas juga diperiksa untuk persetujuan dengan diagnosis dokter
yang bertanggung jawab utama untuk akurasi. Fokus infeksi lainnya termasuk
pneumonia adalah berdasarkan diagnosis akhir dokter.

Gejala dan tanda kemih didasarkan pada dokumentasi klinisi pada presentasi.
Gejala saluran kemih meliputi. Gejala saluran kemih meliputi dysuria , urgensi
berkemih, frekuensi berkemih, gross hematuria, nyeri pinggang, nyeri tekan
suprapubik, nyeri tekan costovertebral atau panggul. Selanjutnya bUTI tanpa gejala
atau tanda.

Pasien diskrining secara teratur oleh perwat dan dinilai oleh dokter untuk
delirium berdasarkan kriteria Metode Penilaian Kebingungan (CAM). Demam
didefinisikan sebagai> 37,8C pada pasien usia lanjut usia> 65 dan >=38C pada
semua pasien lain. Sepsis sesuai SIRS dan skor qSOFA dihitung untuk semua
pasien. Urinalisis dilakukan dengan menggunakan strip tes urin. Riwayat ISK

4
sebelumnya didasarkan pada pelaporan pasien seperti yang didokumentasikan
dalam bagan pasien oleh dokter penanggung jawab utama.

Hasil

Pasien diikuti sampai kematian di rumah sakit atau pulang. Lama tinggal
dihitung dari waktu darah dikumpulkan untuk dilakukan kultur hingga pasien
keluar dari rumah sakit.

Analisis Statistik

Perbandingan antara dua kelompok dilakukan dengan Uji Rank-Sum

Wilcoxon untuk distribusi tidak normal variable kontinu dan uji eksak Fisher untuk
variable kategori.

Sifat diagnostik ditentukan untuk faktor klinis sebagai tes dan sumber urin
sebagai standar kriteria. Misalnya, jika disuria adalah tesnya, maka hasilnya benar-
benar positif adalah pasien yang mengalami disuria dan bUTI. Negatif yang
sebenarnya adalah pasien yang tidak mengalami disuria dan memiliki sumber non-
kemih untuk bakteremia E. coli. Kejadian positif palsu adalah pasien yang
mengalami disuria dan sumber non urin untuk bakteremia E. coli. Negatif palsu
adalah pasien yang tidak mengalami disuria, tetapi memiliki bUTI. Kami
menghitung sensitivitas dan spesifisitas dengan interval kepercayaan 95% (CI)
menggunakan metode Wilson. Untuk rasio kemungkinan, kami menghitung 95%
CI sesuai dengan metode yang dijelaskan oleh Simel et al.

Pada pasien dengan bUTI, regresi logistic univariat model dilakukan

mempredikasi bUTI tanpa gejala berkemih. Prediktor potensial yang termasuk usia,
jenis kelamin, stroke demensia, factor resiko urin, delirium, dan tingkat keparahan
infeksi. Prediktor signifikan dipilih berdasarkan p<0,2 dari analisis univariat.
Regresi logistic multivariable akhir model predictor signifikan dipilih berdasarkan
penilaian klinis, nilai p. model lengkap dengan semua prediktor serta regresi
bertahap maju dan mundur berdasarkan kriteria informasi Akaike. Situs rumah sakit
dipaksa sebagai prediktor ke dalam model ini. Semua CI yang dilaporkan adalah
interval 95% 2 sisi dan semua tes adalah 2-sisi dengan tingkat signifikansi P <0,05.
Semua analisis dilakukan dengan R versi 3.6.3.

5
Hasil

Secara total, 462 pasien dengan bacteremia E.Coli dan sumber infeksi yang
diketahui dimasukkan dalam analisis. Dari 462 pasien, 284(61,5%) pasien memiliki
bUTI dan 178 (38,5%) pasien memiliki sumber non-kemih. Karakteristik dasar
pasien dengan E.Coli bakteremia dan sumber yang tidak jelas.

Frekuensi buang air kecil memiliki kemungkinan positif tertinggi rasio

(PLR) dari 7,6 (95% CI 3,1-18,7) untuk memerintah dalam urin. Gejala dan tanda
kencing lainnya memiliki PLR mulai dari 1,4 hingga 4,4 dan kemungkinan negative
rasio (NLR) mulai dari 0,81 hingga 0,99. Secara klinis sebagai penilaian, tidak ada
gejala dan tanda-tanda kemih memiliki NLR dari 0,56 (95% CI 0,48-0,66). Leukosit
negatif dan nitrit pada urinalisis memiliki NLR terendah 0,18 (95% CI 0,11-0,28)
untuk mengesampingkan sumber urin.

Dari 284 pasien dengan bUTI, 123 (43,3%) tidak gejala kencing. Demam
dan/atau gejala kencing muncul pada 244 (85,9%) pasien dengan bUTI. Dianalisis
univariat, potensi prediktor signifikan dari bUTI tanpa gejala kencing termasuk
usia, demensia, hipertrofi prostat jinak, ISK sebelumnya, nefrolitiasis, delirium,
sepsis menurut kriteria qSOFA, dan hipotensi. Dalam model multivariabel akhir,
prediktor signifikan hanya mencakup usia, delirium dan ISK sebelumnya. Dengan
bertambahnya usia, proporsi pasien dengan delirium dan bUTI tanpa gejala kencing
juga meningkat.

Diskusi

Studi kohort retrospektif pasien dengan E. coli ini bakteremia menunjukkan

bahwa sebagian besar pasien (61,5%) (43,3%) dengan bUTI tidak memiliki gejala
kencing atau tanda-tanda yang ditimbulkan pada riwayat atau pemeriksaan fisik
terutama pada konteks usia yang lebih tua dan delirium. Bahkan masuknya gejala
demam dan/atau kencing akan hilang sekitar 1 dari 7 bUTI. Sepsis dengan kriteria
SIRS hadir di hampir semua kasus bUTI tanpa gejala kencing.

6
 Penelitian ini menggunakan kelompok pembanding pasien bakteremia E.
coli sumber non-kemih. Mayoritas pasien ini memiliki infeksi intraabdominal atau
hepato-bilier, mirip dengan penelitian sebelumnya. Pasien dengan sumber non-
kemih memiliki hasil yang serupa termasuk kematian dibandingkan dengan pasien
dengan sumber urin. Kami percaya ini adalah kelompok pembanding yang tepat
karena mensimulasikan skenario umum dimana pasien dating dengan sepsis atau
bakteremia E. coli dari sumber yang tidak diketahui, dan dokter harus mengevaluasi
dan menentukan sumber infeksi.

Temuan kami tentang proporsi signifikan dari bUTI yang muncul tanpa
gejala kencing pada pasien usia lanjut konsisten dengan penelitian sebelumnya
tentang bUTI dan ISK non bakteremia. Meskipun penelitian kami menemukan
frekuensi buang air kecil berguna untuk menentukan ISK, hal itu menunjukkan
sedikit utilitas diagnostik dalam tinjauan sistematis studi observasional. Ini
mungkin karena variasi yang luas dalam definisi kasus ISK yang mencakup

7
bakteriuria asimtomatik tanpa infeksi yang sebenarnya. Kegunaan dari urinalisis
dalam mengesampingkan ISK dalam penelitian kami juga ditemukan dalam
penelitian sebelumnya dengan sensitivitas tinggi yang dilaporkan dan nilai prediksi
negative.

Ada beberapa alasan mengapa pasien lanjut usia dengan delirium dan ISK
mungkin tidak memiliki gejala kencing. Orang dewasa yang lemah mungkin
memiliki presentasi infeksi yang atipikal. Bahkan jika pasien tersebut mengalami
gejala ISK, mereka mungkin tidak dapat menggambarkan atau menunjukkannya
karena disfungsi kognitif. Sementara evaluasi klinis untuk gejala dan tanda kemih
yang khas tidak sensitif untuk menangkap semua bUTI, sepsis dengan kriteria SIRS
mendekati. Komponen qSOFA seperti perubahan status mental dan takipnea
cenderung tidak spesifik untuk infeksi pada pasien usia lanjut. Hal ini dapat
menyebabkan pengobatan yang berlebihan dan kesalahan diagnosis penyebab
delirium selain infeksi. Dalam penelitian kami, qSOFA tidak sensitif untuk bUTI,
menjadi positif hanya pada 38,7% dari semua pasien bUTI dan 46,3% pasien bUTI
tanpa gejala kencing. Sebaliknya, kriteria SIRS sebelumnya telah terbukti sensitif
dalam mengidentifikasi bakteremia pada semua pasien termasuk pasien usia lanjut
pada khususnya. Oleh karena itu, dokter dapat terus menggunakan kriteria SIRS
untuk keputusan kapan harus mengambil kultur darah, terutama pada pasien usia
lanjut.

8
9
10
11
 Penelitian ini memiliki beberapa kelebihan, diantaranya besarnya populasi
yaitu sebanyak 284 kasus bUTI dibandingkan dengan penelitian sebelumnya uang
berkisar 61-191 pasien. Penelitian terdahulu juga dilakukan di rumah sakit
akademik dan komunitas serta keterbatasan kriteria inklusi pada pasien dengan
bacteremia yang memungkinkan kateterisasi ISK tanpa gejala kencing dan sebagain
besar menghilangkan masuknya bakteriuria asimptomatik.

Sedangkan keterbatasan dari penelitian ini adalah adanya batasan yang

melekat dari retrospektif tinjauan grafik. Namun, pengumpulan datanya sangat
ketat dan auditor kedua telah melakukan pemeriksaan data sampel untuk
memastikan kelengkapan dan kualitas klinis sebagai penilaian pasien untuk gejala
dan tanda.

Hampir semua pasien dalam penelitian ini mengalami sepsis sesuai SIRS
atau kriteria qSOFA, serta memiliki kultur darah. Oleh karena itu, semua pasien
harus menjalani evaluasi sitematis untuk kemungkinan focus infeksi termasuk ISK
serta pendekatan non standar yang mencerminkan pengaturan pada realisasinya.
Temuan paling penting dari penelitian ini adalah bahwa ISK adalah penyebab
paling umum bacteremia E.Coli dan sebagian besar pasien delirium memiliki bUTI
tanpa gejala saluran kemih. Penelitian ini juga hanya meneliti E. Coli, meskipun
demikian E. coli adalah pathogen yang paling umum dan penting yang bertanggung
jawab pada sekitar 70% pielonefritis.

12
Kesimpulan

Sebagian besar pasien dengan bacteremia E.Coli memiliki sumber infeksi

yang berasal dari saluran kemih. Proporsi yang signifikan kasus bUTI tidak terdapat
adanya gejala saluran kemih terutama pada pasien usia lanjut dan delirium.
Sehingga pada opasien berusia lanjut dengan kriteria SIRS yang mencukupi maka
patut dicurigai adanya bUTI.

13