UPDATE ON THE MANAGEMENT OF

URINARY TRACT INFECTION

YULIA WARDHANI

DIVISI GINJAL HIPERTENSI

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FKKMK UGM/ RSUP DR SARDJITO
 ~ Outline ~
1 Epidemiologi dan beban penyakit

2 Faktor Risiko

3 Terminologi dan ISK pada kondisi khusus

4 Tantangan Diagnostik

5 Tatalaksana dan Resistensi Antimikrobial

• ISK merupakan penyakit yang sering ditemui
pada seluruh kelompok usia dan jenis
kelamin
• ISK mencakup variasi spektrum penyakit
yang luas, mulai dari asimtomatik
(subclinical infection) dan simtomatik
(disease)
• ISK sebagian besar curable, namun harus
cermat dalam deteksi dan monitoring
respon terapi
• Pada populasi rentan, ISK juga
menyebabkan peningkatan mortalitas

Gupta & Trautner. 2017. UTI, Pyleonephritis and prostatitis. Harrison Nephrology & acid base disorder
1 Epidemiologi dan beban penyakit
2
Faktor Risiko
Beban Penyakit

• Di US, insidensi UTI yang

membutuhkan hospitalisasi
makin meningkat dan
membawa konsekuensi
terhadap pembiayaan
kesehatan

Simmering et al. 2017. Open Forum Infect Dis. 2017 Feb 24;4(1):ofw281.
Epidemiologi dan Faktor Risiko
Female • 1 episode/life years pada 50-80% perempuan,
Sebagian besar bakteriuria asimtomatik
kelainan anatomi sal kemih
• Perempuan yang pernah mengalami ISK,
Aktivitas seksual mengalami episode rekurensi sebanyak 20-30%
• Pada pria, episode ISK meningkat pada kelompok
Infeksi daerah vagina dengan gangguan struktur/anatomi saluran kemih
dan lack circumcision
Diabetes mellitus
• Diabetes mellitus berisiko 2-3 kali lebih besar
menderita ISK
Penggunaan spermisida

Riw ISK sebelumnya

Gupta & Trautner. 2017. UTI, pyleonephritis and prostatitis. Harrison Nephrology & acid base disorder
Flores-Mireles et al. Nat Rev Microbiol. 2015 May ; 13(5): 269–284
• Usia 1-50 tahun, insidensi ISK lebih
banyak pada perempuan
• Usia >50 tahun, lebih banyak pada laki-
laki terkait peningkatan kasus
obstruksi karena prostat
• Anak laki-laki yang tidak sirkumsisi
berisiko 12 kali lebih besar menderita
ISK pada usia <6 bulan
• Insidensi ISK pada perempuan
prepubertal 3%, laki-laki prepubertal
1%

Fox. Disease a month. 2003; 49: 53-70

• Penelitian di Surabaya menunjukkan penggunaan kateter urin,
urolithiasis dan hiperglikemia sebagai faktor risiko independen
terjadinya ISK yang membutuhkan hospitalisasi

Setyorini et al. Biomolecular And Health Science Journal 2019 June, Vol 02 (01)
3 Terminologi dan ISK pada kondisi khusus
Terminologi ISK
Asymptomatic Bacteriuria
Kultur urin positif (≥105 CFU/ml) pada sampel urin pancar,
atau ≥102 CFU/mL pada pasien dengan kateter urin
Symptomatic UTI
Infeksi saluran kemih yang menunjukkan gejala spesifk
(sistitis, pyelonephritis)
Uncomplicated UTI
ISK tanpa ada gangguan fungsional atau abnormalitas anatomi dari
saluran hemih, tanpa gangguan fungsi ginjal, tanpa ada penyakit
komorbid yang mencetuskan ISK atau faktor risiko yang berkembang
menjadi komplikasi serius

Complicated UTI
Episode simtomatik dari sistitis atau pyelonephritis dengan
predisposisi abnormalitas anatomi dari saluran kemih/obstruksi
saluran kemih
Gupta & Trautner. 2017. UTI, Pyleonephritis and
prostatitis. Harrison Nephrology & acid base disorder
Host dan virulensi patogen

• Ketiga faktor ini (organisme,

host, lingkungan) akan
mempengaruhi kerentanan
terhadap infeksi dan berat
ringannya gejala

Gupta & Trautner. 2017. UTI, Pyleonephritis and prostatitis. Harrison Nephrology & acid base disorder
• Di US dan Indonesia (Surabaya), pathogen terbanyak disebabkan E.coli, K.
pneumonia dan Enterococcus spp
Flores-Mireles et al. Nat Rev Microbiol. 2015 May ; 13(5): 269–284
Syaikacitta et al. Mal J Med Health Sci 16(SUPP16): 14-18, Dec 2020
ISK pada populasi khusus (KEHAMILAN)
Wanita hamil →
kelompok rentan
thd ISK

Sebagian besar
Komplikasi
kasus bakteriuria
perinatal
asimtomatik

Morbiditas Untreated case

maternal → pyelonephritis
meningkat akut
• Rasionalisasi pemberian antibiotik pada wanita hamil dengan bakteriuria
asimtomatik mempertimbangkan beberapa peningkatan komplikasi maternal
dan perinatal di atas

• Meta analisis dari 15 RCT placebo vs antibiotik yg diberikan pd wanita hamil

dengan bakteriuria asimtomatik menunjukkan, terapi Ab menurunkan
insidensi pyelonephritis (OR 0.24, 95% CI 0.13-0.41).

Hooton & Gupta. 2022. Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy
ISK pada populasi khusus (Catheter Assosiated UTI)

• CAUTI ditegakkan dengan ditemukannya bakteri urin pada pasien dengan kateter uretra
• 20 % health care-associated bacteremia berasal dari saluran kemih, dengan mortalitas
sebesar 10%

Peach et al. 2016. Gerontology & Geriatric Medicine Volume 2: 1–7

4 Tantangan Diagnostik
DIAGNOSIS: Laboratory Test

Dipstik Urinalisis Kultur urin

Interpretasi thd hasil dan kondisi klinis pasien memegang peranan penting
 Dipstik Mikroskopik Urin
Bakteri dari keluarga
Enterobacteriaceae dapat
mengkonversi nitrat menjadi nitrit Dilakukan dengan mesin otomatis
atau mikroskopik manual
Lekosit esterase sebagai penanda
enzim yang dilepaskan lekosit pmn di
urin yang mengalami lisis
Deteksi pyuria : ditemukan
leukocytes (>10/microL or
Diagnostik value (sensitifitas 66-88%)
10,000/mL)
bila ditemukan nitrit (+) dan LE(+)

DevilléWL. BMC Urol. 2004;4:4

 KULTUR URIN
• Deteksi bakteria di urin masih menjadi pemeriksaan “gold standar”

DEFINISI KULTUR POSITIF

Wanita asimtomatik → 2 specimen
urin dengan isolasi bakteria yg
sama dengan jumlah ≥105 colony
forming units (CFU)/mL.
Pasien simtomatik, dengan
Pria asimtomatik → 1 specimen pyuria → jumlah bakteria
clean catch void urin dengan 1 dalam urin ≥102/mL
isolat bakteria dengan jumlah ≥ 105
CFU/mL. (sensitivitas 95%, spesifisitas
85%)
Kateter urin→ 1 specimen dengan
1 isolat bakteria dengan jumlah ≥
102 CFU/mL.
IDSA Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019
Gupta & Trautner. 2017. UTI, Pyleonephritis and prostatitis. Harrison Nephrology & acid base disorder
Tantangan Diagnosis

Gupta & Trautner. 2017. UTI, Pyleonephritis and prostatitis. Harrison Nephrology & acid base disorder
Gupta & Trautner. 2017. UTI, Pyleonephritis and prostatitis. Harrison Nephrology & acid base disorder
5 Antibiotik dan Resistensi Antimikrobial
Tatalaksana/Terapi
• Terapi antibiotika direkomendasikan pada semua ISK
simtomatik
• Pemilihan jenis antibiotika, dosis maupun durasi terapi
tergantung dari lokasi infeksi dan komplikasi
• Tiap jenis ISK memerlukan pendekatan berbeda berdasarkan
pertimbangan klinis
• Resistensi antimikrobial sangat bervariasi antar daerah dan
mempengaruhi pendekatan terapi empiris

Gupta & Trautner. 2017. UTI, Pyleonephritis and prostatitis. Harrison Nephrology & acid base disorder
Terapi Sistitis Akut

IDSA Guidelines. Clinical Infectious Diseases 2011;52(5):e103–e120

Gupta & Trautner. 2017. UTI, Pyleonephritis and prostatitis. Harrison Nephrology & acid base disorder
IDSA Guidelines. Clinical
Infectious Diseases
2011;52(5):e103–e120
Terapi Pyelonefritis Akut
• Pasien dengan kecurigaan pyelonefritsis, lakukan px kultur urin dan tes kepekaan
terhadap antibiotika. Inisiasi terapi empirik disesuaikan pola kuman setempat.

• Lini pertama pada kasus uncomplicated pyelonefritis

FLOROKUINOLON • Ciprofloxacin Oral (500 mg twice daily) selama 7 hari ,
dengan/tanpa initial 400-mg dose ciprofloxacin iv

TMP-SMX • Pemberian selama 14 hari (160/800 mg ~ 2 kali

sehari) efektif pada kasus uncomplicated dengan
uropatogen yang tidak menunjukkan resistensi

PARENTERAL • Fluroquinolones, Cefalosporin +/- amynoglycocide, carbapenem

• Complicated pn: kombinasi 𝛽-lactam dan β-lactamase inhibitor
(e.g., ampicillin-sulbactam, ticarcillin-clavulanate, piperacillin-
tazobactam) atau imipenem-cilastatin

IDSA Guidelines. Clinical Infectious Diseases 2011;52(5):e103–e120

Gupta & Trautner. 2017. UTI, Pyleonephritis and prostatitis. Harrison Nephrology & acid base disorder
Asimtomatik bakteriuria pada populasi khusus

• Populasi rentan (kehamilan, resipien transplantasi ginjal, pasien yg menjalani

prosedur urologi invasive) dengan ASB → direkomendasikan untuk diterapi

Gupta & Trautner. 2017. UTI, Pyleonephritis and prostatitis. Harrison Nephrology & acid base disorder
Pasien dengan kehamilan

Rosana Y. Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology. 2020, Article ID 9681632

ASB pada kehamilan – IDSA Guideline 2019
• Should ASB Be Screened for and Treated in Pregnant Women?

IDSA Clinical Practice Guideline for the

Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019
Rekomendasi Ab dan Durasi Terapi (ASB-Kehamilan)

• Durasi terapi sangat bergantung pada masing-masing antimikroba

• Nitrofurantoin dan antibiotic β-lactam (ampicillin atau cephalexin)
dipilih karena profil keamanan pada wanita hamil, tapi agen ini
memiliki efektifitas lemah dengan durasi pendek
• Fosfomycin dosis tunggal cukup efektif (low evidence), outcome
terhadap kehamilan prematur dan pyelonephritis belum diteliti lebih
lanjut
• Fluoroquinolon dihindari karena efek penghambatan thd
perkembangan kartilago fetus

IDSA Guidelines for uncomplicated UTI in women: 2011;52(5):e103–e120

Gupta & Trautner. 2017. UTI, Pyleonephritis and prostatitis. Harrison Nephrology & acid base disorder
Resistensi Antimikroba
• Terapi ISK menjadi lebih sulit dengan berkembangnya resistensi
bakteri terhadap antibiotika
• Banyak bakteri secara alami dapat mengembangkan resistensi
terhadap kelas antibiotik tertentu.
• Pilihan antibiotik lini pertama akan ekspansif dapat menunjukkan
efektivitas yang tidak memadai (karena mikroorganisme
mengembangkan resistensi secara intrinsik atau didapat)
• Penting untuk dapat mengidentifikasi mikroorganisme penyebab pada
kelompok populasi tertentu dan pola resistensi/kerentanannya untuk
membantu pengambilan keputusan dalam inisiasi terapi antibiotik

Syaikacitta et al. Mal J Med Health Sci 16(SUPP16): 14-18, Dec 2020
Resistensi Antimikroba
• Sebagai contoh: family Enterobacteriaceae, yaitu E. coli and K.
pneumoniae, yg keduanya memiliki plasmid yang mampu
mengkoding extended-spectrum β- lactamases (ESBLs), menyebabkan
resistensi terhadap third-generation cephalosporins
• Enterobacteriaceae family lainnya dapat memproduksi class C β-
lactamases (AmpC enzymes) yang dapat aktif melawan cephamycin
(cincin ditambahkan pada third-generation cephalosporins) juga
menyebabkan resistensi terhadap to β- lactamase inhibitors. Ekspresi
AmpC enzymes berhubungan dengan resistensi carbapenem pada K.
pneumoniae strains tertentu.

Gupta & Trautner. 2017. UTI, Pyleonephritis and prostatitis. Harrison Nephrology & acid base disorder
Syaikacitta et al. Mal J Med Health Sci 16(SUPP16): 14-18, Dec 2020
Strategi pencegahan resistensi antimikroba
Multidisciplinary antibiotic stewardship programs
• Pedoman seleksi Ab untuk terapi empiric dan definit
berdasarkan kultur dan sensitivitas
• Strategi deeskalasi, konversi oral

Emphasized first-line therapies such as

nitrofurantoin (NTF),
sulfamethoxazole/trimethoprim (SMZ/TMP)

Penggunaan antibiotika terbaru (olozane/tazobactam

(CTZ/TZB) and ceftazidime/ avibactam (CTZ/AVI)
direstriksi sebagai third or last line, bukan sebagai terapi
empirik

Adrienne H. Ma et al. American Journal of Therapeutics 25, e53–e66 (2018)

 ~ Simpulan
1
~
Diagnosis ISK yang cermat dan identifikasi
mikroorganisme spesifik pada populasi khusus
merupakan kunci dalam pemilihan tatalaksana
yang tepat

2 Pendekatan multidisiplin (multidisciplinary

antibiotic stewardship programs)
dalam penggunaan antibiotika yang rasional dapat
mencegah resistensi antimikroba
Terima Kasih
Appendiks