RANGKUMAN URINARY TRACT INFECTIONS

A. KLASIFIKASI

UTI akut, uncomplicated cystitis, dan/atau uncomplicated

pyelonephritis, terbatas pada wanita yang tidak hamil, wanita
Uncomplicated UTIs
premenopause yang tidak diketahui kelainan anatomi dan
fungsional di saluran kemih.
Pasien yang memiliki resiko tinggi terkena Complicated UTIs
adalah semua pria, wanita hamil, pasien dengan kelainan anatomis
Complicated UTIs atau fungsional pada saluran kemih, menggunakan urinary
catheter, penyakit ginjal, dan/atau dengan penyakit
immunocompromising bersamaan misalnya diabetes.
Uncomplicated dan complicated UTI kambuh dalam kurun waktu
Recurrent UTIs
3x dalam setahun atau 2x dalam 6 bulan.
Catheter-associated
Menggunakan urinary catheter selama 48 jam
UTIs
Disfungsi organ yang disebabkan oleh respon host yang tidak
Urosepsis teratur terhadap infeksi yang berasal dari saluran kemih dan / atau
organ genital pria
(EAU, 2018)
Berdasarkan lokasi infeksi:
1) Urethritis (UR) berlokasi di uretra. (Lower UTI)
2) Cystitis (CY) berlokasi di kandung kemih. (Lower UTI)
3) Prostatitis berlokasi di prostat. (Lower UTI)
4) Pyelonephritis (PN) berlokasi di ginjal. (Upper UTI)
5) Sepsis (US) berlokasi di aliran darah. (Upper UTI)
(EAU, 2013)

B. PATOFISIOLOGI

Jalur Jalur Jalur

ascending hematogenous lymphatic
(descending)

GINJAL
URETRA
URETER

KANDUNG
KEMIH

Skema jalur masuknya bakteri ke saluran kemih

INTINYA GINI:
Ada bakteri masuk dengan jalur seperti diatas, salah satu saja (descending dan lymphatic jarang).
Kemudian menempel pada sel epitelnya lalu menghasilkan kolonisasi di organ-organ saluran
kemih. Kandung kemih itu dilapisi kayak lendir gitu namanya glikosaminoglikan. Pokoknya kalau
lapisan ini tidak ada si bakteri lebih mudah nempel. Ada lagi namanya protein Tamm-Horsfall dia
itu merupakan glikoprotein yang diproduksi oleh lengkung Henle dan tubulus distal (di ginjal), si
protein ini disekresikan ke dalam urin dan dia mengandung residu mannose yang dapat mengikat
E. coli dibagian organelnya (pili atau fimbriae) jadi si E.coli ini tidak bisa berikatan dengan
reseptor yang ada pada permukaan mukosa kandung kemih. Jadi kalau si proteinnya tidak ada
yaudah berarti E.coli bisa nempel di kandung kemih. Setelah bakteri menyerang organ-organ tsb
terjadilah respons inflamasi.
Berikut saya lampirkan pustakanya siapa tau kalian rajin membacanya
(Dipiro 7th, 2008).
C. ETIOLOGI (Dipiro 7th, 2008).
Penyebab Uncomplicated UTIs
1) Flora normal di usus inang yaitu Escherichia coli (85%)
2) Staphylococcus saprophyticus (5% hingga 15%).
3) Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, dan Enterococcus spp.
(5% hingga 10%).
Penyebab Complicated UTIs
1) Escherichia coli (<50%)
2) Enterococci (nomor 2 terbanyak setelah E.coli, resisten thd Vancomycin dan beberapa AB)
3) Proteus spp., Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa.
4) Staphylococcus aureus
5) Candida spp. (penyebab umum ISK pada pasien yang sakit kritis dan pengguna kateter
kronis).
Sebagian besar UTI disebabkan oleh satu organisme, namun pada pasien dengan batu ginjal,
kateter urin yang menetap, atau abses ginjal kronis UTI dapat disebabkan oleh beberapa
organisme.
TANDA DAN EJALA

ISK bagian bawah

• Nyeri saat kencing,
• sering kencing,
• kencing berdarah,
• rasa terbakar,
• bau kencing sangat tidak enak

ISK bagian atas

Demam,
• lesu,
• Kaku pada perut bawah,
• mual muntah
• Nyeri pinggang dan perut

TES LABORATORIUM

TES LABORATORIUM
•Bakteriuria
•Pyuria (jumlah sel darah putih> 10 / mm3)
•Nitrit-positif urin (dengan reduksi nitrit)
•Urin positif leukosit esterase
•Bakteri berlapis antibodi (ISK bagian atas)
MANAGEMENT TERAPI UTI
Antimicrobial Therapy for Lower Tract Infections in Adults (Dipiro JT, et all: 7th edition)
Evidence-Based Empirical Treatment of Urinary Tract Infections and Prostatitis (Dipiro JT, et all: 7th edition)
 KONDISI KHUSUS UTI
1. TERAPI ISK/UTI PADA ANAK-ANAK (BRETT WHITE, MD, Oregon Health and
Science University, Portland, Oregon Am Fam Physician. 2011 Feb 15;83(4):409-415.)

 Meskipun amoksisilin secara tradisional menjadi antibiotik lini pertama untuk ISK,
peningkatan tingkat resistensi E. coli membuatnya menjadi pilihan yang kurang dapat
diterima, dan
 penelitian telah menemukan tingkat penyembuhan yang lebih tinggi dengan trimethoprim /
sulfamethoxazole.
 Pilihan lain termasuk amoksisilin / klavulanat atau sefalosporin, seperti sefiksim,
sefpodoxime, sefprozil, atau sefaleksin .10 Tabel 1 daftar antibiotik yang biasa digunakan,
 dengan informasi dosis dan efek samping. Dokter harus mengetahui pola resistensi bakteri lokal
yang mungkin memengaruhi pilihan antibiotik.

 (penelitian Cochrane yang menganalisis antibiotik oral berdurasi pendek (dua hingga empat
hari) versus durasi standar (tujuh sampai 14 hari) pada 652 anak-anak dengan ISK lebih rendah
tidak menemukan perbedaan signifikan dalam kultur urin positif antara terapi segera setelah
perawatan (delapan studi: relatif risiko = 1,06; interval kepercayaan 95%, 0,64 hingga 1,76) atau
15 bulan setelah pengobatan (10 penelitian: risiko relatif = 0,95; interval kepercayaan 95%, 0,70
hingga 1,29). Juga tidak ada perbedaan yang signifikan antara terapi jangka pendek dan standar
dalam pengembangan organisme resisten pada akhir pengobatan. Jadi, antibiotik oral dua
sampai empat hari tampaknya sama efektifnya dengan terapi tujuh hingga empat belas
hari.19 Dosis tunggal (injeksi) mungkin kurang efektif dibandingkan dengan antibiotik oral
dan tidak direkomendasikan.20,21) JADI INTINYA ADALAH DURASI PENGOBATAN UTI 2-4 HARI
SAMA EFEKTIFNYA DENGAN 14 HARI. DAN LEBIH DI REKOMENDASIKAN TERAPI ANTIBIOTIK
ORAL.
 Ketika gejala yang muncul tidak spesifik untuk ISK atau tes dipstik urin tidak terdiagnosis,
mungkin ada keterlambatan dalam pengobatan sementara menunggu hasil kultur . Orang tua
dapat diyakinkan bahwa pemberian antibiotik 24 jam setelah timbulnya demam tidak ada
hubungannya dengan tingginnya risiko cacat parenkim, sedangkan pemberian antibiotic
secara langsung (tanpa mempertimbangkan 24 jam onset demam) pada anak di bawah 2
tahun. Penundaan pemberian antibiotik selama empat hari atau lebih dapat meningkatkan
risiko terbentuk jaringan parut pada ginjal.
 Fluoroquinolon biasanya tidak digunakan pada anak-anak karena potensi kekhawatiran
tentang cedera berkelanjutan pada persendian, meskipun tidak ada bukti kuat yang
mendukung terjadinya fenomena ini.

 Fluoroquinolon mungkin berguna ketika infeksi disebabkan oleh patogen yang resisten
terhadap berbagai obat yang tidak ada alternatif yang aman dan efektif, terapi parenteral
tidak memungkinkan, dan tidak ada agen oral efektif lain yang tersedia. Pedoman dari
American Academy of Pediatrics merekomendasikan pembatasan terapi fluoroquinolone
pada pasien dengan ISK yang disebabkan oleh Pseudomonas aeruginosa atau bakteri gram
negatif yang resisten multi-obat. untuk E. coli pada pasien usia satu hingga 17 tahun. 23

 Sebuah tinjauan Cochrane menyimpulkan bahwa anak-anak dengan pielonefritis akut dapat
diobati secara efektif dengan antibiotik oral (misalnya, amoksisilin / klavulanat, sefiksim,
ceftibuten ) selama 10 hingga 14 hari atau dengan terapi intravena jangka pendek (dua hingga
empat hari) diikuti dengan terapi oral. Jika terapi intravena digunakan, dosis harian tunggal
dengan aminoglikosida aman dan efektif. Penelitian diperlukan untuk menentukan durasi
optimal terapi intravena pada anak-anak dengan pielonefritis akut, tetapi dueasi 10 sampai 14
hari biasanya diberikan. 24 Rawat inap harus dipertimbangkan untuk setiap anak yang tidak
dapat mentolerir asupan oral atau ketika diagnosis tidak pasti pada orang yang sakit parah.
anak.
 MONITORING TERAPI untuk mengkonfirmasi respons klinis yang tepat harus dilakukan 48
hingga 72 jam setelah memulai terapi antimikroba pada semua anak dengan ISK. Hasil kultur
dan kerentanan dapat menunjukkan bahwa perubahan antibiotik diperlukan. Jika peningkatan

klinis yang diharapkan tidak terjadi, pertimbangkan evaluasi lebih lanjut (mis., Studi
laboratorium, pencitraan, konsultasi dengan subspesialisasi). Rujukan ke subspesialis
diindikasikan jika refluks vesikoureteral, jaringan parut ginjal, kelainan anatomi, atau batu ginjal
ditemukan, atau jika prosedur pencitraan invasif dipertimbangkan.

2. TERAPI ISK PADA WANITA HAMIL

(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4379362/pdf/AMS-11-21873.pdf)
Karena bahaya komplikasi ibu dan janin, perawatan akut harus fokus pada mengidentifikasi dan
mengobati bakteriuria asimptomatik dan simptomatik.

 Antibiotik oral adalah pengobatan pilihan untuk bakteriuria asimptomatik dan sistitis.
 Pengobatan paling sering dimulai secara empiris sebelum hasil kultur dan kerentanan
kembali. Sebuah meta-analisis menyimpulkan bahwa walaupun pengobatan antibiotik
efektif pada pasien dengan ISK, data tidak cukup untuk merekomendasikan rejimen spesifik
untuk pengobatan ISK simptomatik selama kehamilan. [25, 26] Semua antibiotik yang
diteliti efektif dalam hal peningkatan angka kesembuhan ISK pada kehamilan dan
penurunan insiden hasil buruk terkait.
 A. TERAPI ASB DAN CYSTITIS UNTUK PRAGNANCY (DOSIS UNTUK PASIEN TANPA GANGGUAN
GINJAL)

 Manajemen ASB (asymptomatic bacteriuria) pada kehamilan terdiri dari terapi antibiotik
oral jangka pendek, biasanya 5-7 hari. Prinsip dasar manajemen disajikan pada Tabel II.
Dalam menghadapi resistensi antibiotik yang berkembang pesat, posisi saat ini adalah
bahwa pengobatan harus didasarkan pada pengujian sensitivitas mikroba. Baru-baru ini,
semakin banyak penulis berpendapat bahwa obat pilihan pertama yang masuk akal pada
trimester kedua dan ketiga adalah nitrofurantoin yang lama dan hampir dilupakan [80-
82]. Seperti yang ditunjukkan oleh sebagian besar penelitian terbaru, nitrofurantoin aktif
terhadap hampir 90% galur E. coli yang diisolasi dari urin, termasuk 89% galur penghasil
β-laktamase (ESBL) spektrum diperpanjang [81, 82]. Kashanian et al. melakukan analisis
retrospektif resistensi obat di antara bakteri yang dikultur dari spesimen urin di satu rumah
 sakit di New York pada 2003-2007 [81]. Dari 10 417 kultur di mana pertumbuhan E. coli
dicapai, 95,6% sensitif terhadap nitrofurantoin, dengan tingkat resistensi rata-rata 2,3%,
secara signifikan lebih rendah dari ciprofloxacin, levofloxacin dan trimethoprim /
sulfamethoxazole (24,2%, 24% dan 29%, masing-masing).
 Dosis tunggal fosfomisin 3 g juga memiliki tingkat resistensi yang rendah pada infeksi E. coli
dan tampaknya efektif pada wanita yang tidak hamil, tetapi ada pengalaman yang terbatas
dalam menggunakan rejimen ini dalam kehamilan, dan sampai lebih banyak data yang
tersedia tidak boleh diberikan [50].
 Wanita dengan GBS( group B streptococci) yang diisolasi dari urin sewaktu-waktu selama
kehamilan harus diperlakukan sesuai dengan pedoman CDC (Pusat Pengendalian dan
Pencegahan Penyakit), direvisi pada 2010 dan disahkan oleh ACOG (American College of
Obstetricians and Gynecologists) dan AAP (American Academy) Pediatrik) [24]. Pada
wanita tanpa gejala dengan koloni urin <100 000 CFU / ml, agen antimikroba tidak
dianjurkan sebelum periode intrapartum, karena pengobatan tersebut tidak efektif dalam
menghilangkan GBS atau mencegah penyakit neonatal dan dapat menyebabkan efek
samping.
 UTI simptomatik atau GBS ASB yang bermakna harus diobati sesuai dengan standar
perawatan kehamilan saat ini [25, 77]. Semua dari mereka (terlepas dari tingkat CFU / ml),
pada saat persalinan atau ketuban pecah, harus menerima antibiotik intravena yang
sesuai untuk pencegahan dini penyakit GBS neonatal, dan tidak perlu dilakukan skrining
ulang dengan kultur genital atau saluran kemih pada trimester ketiga, karena mereka
dianggap GBS colonized [24, 83, 84]. Pendekatan yang sama direkomendasikan untuk
wanita yang memiliki bayi sebelumnya dengan penyakit GBS invasif. Semua pasien lain
harus diskrining pada usia kehamilan 35-37 minggu untuk kolonisasi GBS vagina dan dubur
[24, 84]

B. TEAPI PYELONEPHRITIS AKUT

 Prinsip dasar manajemen disajikan pada Tabel III. Menurut pedoman IDSA 2005, semua
kasus yang diduga pielonefritis harus dirawat di rumah sakit setidaknya untuk 48 jam
awal pengobatan [76]. Namun, beberapa penulis percaya bahwa dalam kasus-kasus yang
dipilih dengan hati-hati, ketika diagnosis pasti pielonefritis dapat dibuat dan tindak lanjut
medis yang ketat dimungkinkan, pengobatan rawat jalan dapat dicoba [38, 88, 89]. Ini
adalah kasus sebagian besar pada wanita muda, sampai sekarang sehat sebelum 24 minggu
kehamilan dan bebas dari gejala parah seperti demam tinggi dengan menggigil, muntah
terus-menerus, dehidrasi yang signifikan atau tanda-tanda klinis sepsis (takikardia, takipnea
atau hipotensi) [38, 39,49].
 Hidrasi pasien yang tepat adalah bagian yang sangat penting dari perawatan terlepas dari
pengaturan. Selain kultur urin dan darah, rekomendasi meliputi analisis laboratorium dasar
(jumlah darah lengkap, elektrolit, kreatinin, parameter hati, profil koagulasi) dan
pemindaian ultrasound, yang biasanya mengungkapkan pelebaran sistem pielokalisis dan
memungkinkan pengecualian penyebab lain dari gejala (misalnya ginjal). abses, obstruksi
ureter, infeksi perut lainnya).
 Pada semua pasien, terlepas dari apakah mereka dirawat di rumah sakit, antibiotik harus
diberikan parenteral, untuk setidaknya 48 jam pertama (sampai resolusi demam).
 Biasanya pengobatan dimulai secara empiris dan diverifikasi setelah mendapatkan hasil tes
sensitivitas mikroba [1, 76].
 48 jam setelah resolusi gejala, pemberian dapat dialihkan ke rute oral. Dalam kasus
demam yang berlangsung selama lebih dari 48 jam, kultur darah dan urin harus diulang,
dan kemungkinan penyebab kegagalan pengobatan (abses perirenal, lithiasis, bawaan atau
perubahan struktural yang didapat dalam saluran kemih) harus dipertimbangkan dengan
hati-hati [38, 76].
 Terapi antibiotik biasanya dilanjutkan selama 10-14 hari, meskipun durasi optimalnya
belum pernah ditetapkan.
 Sayangnya, tidak ada data yang cukup untuk merekomendasikan rejimen pengobatan
khusus pada wanita hamil. Antibiotik β-Laktam digunakan paling umum, karena mereka
relatif aman untuk janin (Tabel III).
 Karbapenem dicadangkan untuk pengobatan kasus yang lebih parah, dan yang
disebabkan oleh bakteri yang resistan terhadap beberapa obat.
 Pemberian agen yang lebih toksik, seperti aminoglikosida (potensi neuro- dan
nefrotoksisitas janin) hanya dapat diterima dalam kasus ketika manfaat yang diharapkan
untuk ibu (misalnya, dalam kondisi yang mengancam jiwa) lebih besar daripada potensi
risiko pada anak yang belum lahir.
 Kekambuhan pielonefritis, diamati pada 6-8% wanita hamil, menimbulkan masalah yang
signifikan. Dalam kasus seperti itu, dalam periode bebas dari gejala, pengobatan profilaksis
direkomendasikan (mis. Nitrofurantoin 50-100 mg, sefaleksin 250-500 mg sebelum tidur),
dengan kultur urin pada awal trimester ketiga. Kemudian setelah deteksi bakteriuria,
profilaksis digantikan oleh perawatan rutin [56].
3. TERAPI ISK PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN GINJAL
Kehadiran CKD signifikan ketika mengelola dugaan ISK karena dapat mempengaruhi
pemilihan pengobatan antibiotik yang tepat dan manajemen infeksi yang efektif adalah
penting untuk mencegah cedera ginjal lebih lanjut. Dalam kasus transplantasi ginjal,
pasien mencari nasihat dari layanan ginjal. Panduan ini berlaku untuk orang yang tidak
hamil yang tidak dikateterisasi.
Pasien dengan gangguan ginjal kemungkinan lebih besar untuk memiliki strain yang
resisten, jadi selalu dilakukan pengambilan urin untuk kultur ketika dicurigai ISK untuk
monitoring sensitivitas antimikroba.

 Jika keterlibatan penyakit prostat diketahui atau dicurigai pada laki-laki dengan ISK,
durasi pengonatan antibiotik 7 hari dianggap tepat.
 Perhatian
* Karena risiko hiperkalemia, trimetoprim harus dihindari bila,
 bersama spironolactone
 bersama ACEI atau ARB
 Namun tidak mungkin bahwa 3 hari trimethoprim untuk ISK tanpa komplikasi pada
wanita dengan CKD 3a akan menyebabkan masalah yang signifikan, bahkan dengan
spironolactone atau ACE / ARB, sehingga ini dapat dianggap sebagai pilihan pengobatan.
 Ciprofloxacin biasanya bukan pilihan empiris yang tepat untuk ISK karena peningkatan
risiko infeksi Clostridium difficile yang signifikan pada gangguan ginjal. Namun karena
terbatasnya pilihan yang tersedia ketika mengelola ISK pada pasien dengan CKD 4 dan 5
(juga 3b pada pria) dapat digunakan dengan hati-hati.
 Pivmecillinam selama 7 hari adalah 'off label' untuk ISK yang complicated. Durasi
terapi 14 hari dilisensikan untuk beberapa bentuk salmonellosis sehingga ada beberapa
pengalaman dalam penggunaan rezim yang lebih lama.