1

Journal Reading

Peran Probiotik Dalam Pengobatan Ensefalopati Hepatik Minimal Pada Pasien Dengan
Sirosis Hati Yang Di Induksi HBV

Disusun Untuk Memenuhi Persyaratan Stase Gastroenterohepatologi

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Semarang

Pembimbing:
Dr. dr. Hery Djagad Purnomo, Sp. PD-KGEH

Disusun oleh:
Andita Dwi Bahana
NIM. 22041817320008

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS GIZI KLINIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2020
 2

Laporan Penelitian Klinis

Peran Probiotik Dalam Pengobatan Ensefalopati Hepatik Minimal Pada Pasien Dengan
Sirosis Hati Yang Di Induksi HBV

Xiaoxue Xia, Jiang Chen, Jiayun Xia, Bin Wang, Hua Liu, Ling Yang, Ying Wang dan
Zongxin Ling

Abstrak

Tujuan: Penelitian ini dilakukan untuk menyelidiki peran probiotik (Clostridium butyricum
yang dikombinasikan dengan Bifidobacterium infantis) dalam pengobatan ensefalopati hepatik
minimal (EHM) pada pasien dengan sirosis hati yang disebabkan oleh virus hepatitis B (HBV).

Metode: Enam puluh tujuh pasien secara konsekutif dengan sirosis yang di induksi HBV tanpa
ensefalopati hati di skrining menggunakan uji koneksi angka dan uji simbol angka. Para pasien
diacak untuk menerima probiotik (n = 30) atau tanpa probiotik (n = 37) selama 3 bulan. Pada
akhir percobaan, perubahan dalam kognisi, mikrobiota usus, amonia vena, dan barier mukosa
usus dianalisis menggunakan teknik sistem biologi yang direkomendasikan.

Hasil: Kognisi pasien meningkat secara signifikan setelah perawatan probiotik. Bakteri utama
(Clostridium cluster I dan Bifidobacterium) secara signifikan meningkat pada kelompok yang
diberi probiotik, sementara Enterococcus dan Enterobacteriaceae menurun secara signifikan.
Perawatan probiotik juga dikaitkan dengan penurunan yang jelas dalam amonia vena. Selain
itu, parameter barrier mukosa usus jelas membaik setelah perawatan probiotik, yang mungkin
berkontribusi pada peningkatan kognisi dan penurunan kadar amonia.

Kesimpulan: Pengobatan dengan probiotik yang mengandung C. butyricum dan B. infantis

mewakili terapi adjuvant baru untuk pengelolaan EHM pada pasien dengan sirosis yang
diinduksi HBV.
 3

Pendahuluan

Infeksi jangka panjang virus hepatitis B kronis (HBV), yang dapat berevolusi menjadi sirosis
hati dan karsinoma, mempengaruhi sekitar 350 juta orang di seluruh dunia dan mengakibatkan
lebih dari 0,5 hingga 1,0 juta kematian per tahun. Bukti yang berkembang menunjukkan bahwa
profil mikrobiota usus yang berubah dikaitkan dengan sirosis dan komplikasinya, seperti
ensefalopati hepatik (EH), peritonitis bakteri spontan, dan infeksi lainnya, yang mungkin
berkorelasi dengan gangguan barier usus. EH adalah sindrom neuropsikiatrik serius yang
menyebabkan disfungsi sistem saraf pusat karena disfungsi hati yang berat, terutama sirosis
hati dekompensata. Menurut kriteria West-Haven, EH minimal (EHM)) adalah bentuk EH
paling ringan, mempengaruhi sekitar sepertiga dari pasien dengan sirosis. Pasien dengan EHM
tidak memiliki gejala klinis EH; sebaliknya, mereka memiliki defisit kognitif dan psikomotorik
ringan yang secara negatif mempengaruhi fungsi dan kualitas hidup mereka sehari-hari.
Prevalensi EHM bervariasi dari 30% hingga 84% pada pasien dengan sirosis hati. Belum ada
kriteria standar untuk diagnosis EHM; diagnosis tergantung pada riwayat pasien dan temuan
pemeriksaan fisik, status mental, dan perubahan fungsi kognisi dan / atau neurofisiologis serta
pengecualian dari gangguan neurologis yang terjadi bersamaan. Penelitian sebelumnya
menunjukkan bahwa amonia merupakan faktor penting dalam patogenesis EHM:
hiperamonimia menginduksi kelainan seperti edema otak dan hipertensi intrakranial pada
pasien dengan sirosis hati, dan kadar amonia darah berkorelasi dengan keparahan EHM pada
pasien dengan sirosis.

Mikrobiota usus manusia memainkan peran penting dalam mempertahankan

homeostasis usus, yang merupakan pusat kesehatan dan kesejahteraan umum manusia. Sumbu
usus-otak ditandai oleh komunikasi dua arah yang kompleks antara usus dan otak untuk
mempertahankan homeostasis usus dan mempengaruhi fungsi kognitif. Disbiosis mikrobiota
usus mengubah mikroorganisme dari lumen kolon, terutama pH, yang berkontribusi pada
peningkatan produksi amonia dari mikrobiota usus dan peningkatan penyerapan amonia dari
lumen kolon ke dalam darah. Beberapa penelitian telah mengkonfirmasi bahwa probiotik
efektif dan aman, toksik minimal, dan memiliki sedikit efek samping dalam pengobatan EHM.
Dibandingkan dengan laktulosa, probiotik dikaitkan dengan tidak ada efek samping utama dan
ditoleransi dengan lebih baik. Penelitian ini dilakukan untuk mengevaluasi efek campuran
probiotik yang mengandung Clostridium butyricum dikombinasikan dengan Bifidobacterium
 4

infantis pada pasien dengan MHE dengan tujuan mengembangkan terapi adjuvant baru untuk
MHE dalam praktek klinis.

Metode

Perekrutan pasien

Dalam penelitian ini, pasien hepatitis B dengan sirosis hati tanpa ensefalopati di skrining untuk
EHM, dan terdaftar pasien-pasien dengan EHM. Sirosis hati yang diinduksi virus hepatitis B
didiagnosis berdasarkan klinis yang melibatkan tes laboratorium, pencitraan ultrasonografi,
dan histologi hati, jika tersedia. Pasien dengan EHM didiagnosis sesuai dengan konsensus pada
diagnosis dan pengobatan EH di Cina, yang melibatkan kinerja dua tes psikometrik: uji koneksi
nomor A (NCT-A) dan uji simbol digit (DST). Pasien dengan hasil NCT-A dan DST yang
abnormal didiagnosis dengan MHE. Semua pasien diobati dengan terapi konvensional yang
sama, sementara sebagian diacak untuk pengobatan probiotik dan sebagian lagi secara acak
tanpa pengobatan probiotik. Kriteria eksklusi berikut yang diterapkan: riwayat HE yang jelas
dalam 2 bulan terakhir; penggunaan probiotik, prebiotik, sinbiotik, atau antibiotik selama 4
minggu sebelumnya; adanya penyakit neurologis atau kejiwaan lainnya; riwayat peritonitis
bakteri spontan atau perdarahan gastrointestinal dalam 2 bulan terakhir; infeksi mikroba aktif
yang diketahui; dan diet protein tinggi. Protokol yang digunakan dalam penelitian ini disetujui
oleh Komite Etik Rumah Sakit Rakyat Changxing (Huzhou, Cina) dan dilakukan sesuai dengan
pedoman yang disetujui. Informed consent tertulis diperoleh dari setiap pasien sebelum
pendaftaran.

Probiotik

Campuran probiotik yang mengandung Clostridium butyricum (CGMCC0313-1) dan

dikombinasikan dengan B. infantis (CGMCC0313-2) yang digunakan dalam penelitian ini
diproduksi oleh Shandong Kexing Bioproducts Co., Ltd. (Shandong, China). Campuran
probiotik kering-beku memiliki lebih dari 1.0x107 CFU / g C. butyricum viable dan lebih dari
1x106 CFU / g B. infantis yang viable per kapsul. Para pasien yang diobati dengan probiotik
menerima dosis 1500 mg tiga kali sehari selama 3 bulan.

Penilaian kuantitatif bakteri feses yang dominan

Pada akhir perawatan, sampel feses segar (sekitar 2 g) dikumpulkan dari setiap pasien untuk
analisis bakteri. DNA genomik bakteri diekstraksi menggunakan QIAampV Mini Kit Tinja
DNA (QIAGEN, Hilden, Jerman) berdasarkan penelitian kami sebelumnya. Jumlah DNA
 5

genom bakteri dianalisis dengan menggunakan spektrofotometer NanoDrop ND-1000 (Thermo

Fisher Scientific, Waltham, MA, USA), dan integritas dan ukuran DNA genom bakteri
diperiksa oleh electrophoresis. Semua DNA genom bakteri disimpan pada suhu 20 C untuk
penggunaan lebih lanjut.

Untuk analisis bakteri usus dominan, reaksi berantai polimerase kuantitatif (PCR)
dilakukan dengan ABI Prism 7900HT real time dengan sistem PCR (Biosystems Terapan,
Carlsbad, CA, AS) dengan Power SYBR Green PCR Master Mix (Vazyme Biotech, Nanjing,
Cina). Set bakteri primer dan kondisi reaksi sesuai dengan penelitian kami sebelumnya.
perangkat lunak SDS 2.4 (Applied Biosystems) digunakan untuk analisis data. Pengulangan
rangkap tiga dilakukan untuk semua reaksi dalam setiap analisis dengan memasukkan non
template. Jumlah bakteri ini disajikan sebagai bakteri log10 per gram tinja (berat basah).

Pengukuran kadar amonia vena

Darah diambil sampelnya untuk analisis amonia darah pada akhir terapi dengan menggunakan
test kit amonia komersial (ARKRAY, Tokyo, Jepang) dalam waktu 30 menit setelah
pengumpulan sampel dengan kisaran deteksi 10 hingga 400 μmol / L.

Analisis fungsi sawar mukosa usus

Pada akhir perawatan, serum dari setiap pasien dikumpulkan untuk analisis fungsi sawar
mukosa. Tiga parameter fungsi sawar mukosa usus [D-laktat, endotoksin (LPS), dan diamina
oksidase (DAO)] terdeteksi dengan metode kimia kering menggunakan Sistem Analisis Indeks
Biokimia Barrier Mukosa usus (JY-DLT; Beijing Zhongsheng Jinyu Diagnostic Technology
Co, Ltd, Beijing, Cina).

Analisis statistik

Data kuantitatif bakteri usus dan parameter lain dalam penelitian kami disajikan sebagai mean,
standar deviasi, dan perbedaan antara kedua kelompok dievaluasi dengan Student uji t
menggunakan IBM SPSS Statistics, versi 20.0 (IBM Corp., Armonk, NY, AS). Nilai p <0,05
dianggap signifikan secara statistik untuk semua analisis.
 6

Hasil

Karakteristik Pasien

Enam puluh tujuh pasien terdaftar dalam penelitian ini (pengobatan probiotik, n=30; tanpa
pengobatan probiotik, n=37). Karakteristik semua pasien setelah 3 bulan pengobatan probiotik
ditunjukkan pada Tabel 1. Semua peserta didiagnosis HBV dengan sirosis hati. Tidak ada
perbedaan yang jelas dalam usia atau jenis kelamin yang ditemukan antara kedua kelompok,
sementara ada peningkatan yang signifikan dalam serum alanine amino-transferase, aspartate
aminotransferase, total bilirubin, dan kadar albumin setelah perawatan probiotik pada akhir
percobaan ( p<0,05). Selain itu, probiotik meningkatkan hasil tes psikometri untuk MHE
(NCT-A dan DST). Data ini menunjukkan bahwa probiotik yang mengandung C. butyricum
dan B. infantis dapat memperbaiki status MHE dan digunakan sebagai terapi tambahan yang
efektif untuk MHE.

Tabel 1. Karakteristik Pasien

Kuantifikasi dan perbandingan mikrobiota feses dominan antara kedua kelompok

Perbedaan bakteri feses dominan pada pasien dengan MHE terdeteksi oleh PCR kuantitatif
(Figure 1). Setelah pengobatan, total bakteri mikrobiota usus adalah serupa antara kelompok
yang diobati dengan probiotik dan kelompok kontrol. Sembilan bakteri tinja lainnya juga
dianalisis untuk mengungkapkan perubahan spesifik dalam mikrobiota tinja. Data kami
menunjukkan bahwa Clostridium cluster I dan Bifidobacterium meningkat secara signifikan
setelah perawatan probiotik (p<0,05). Karena C. butyricum milik Clostridium cluster I dan B.
 7

infanis milik genus Bifidobacterium, kolonisasi strain probiotik mungkin telah berkontribusi
pada peningkatan dua bakteri yang berlimpah ini. Selain itu, Enterococcus dan
Enterobacteriaceae menurun secara signifikan setelah perawatan probiotik (p< 0,05);
mikroorganisme ini mungkin merupakan sumber infeksi oportunistik yang berpindah dari usus
ke jaringan lain. Tidak ada perbedaan signifikan pada bakteri lain antara kedua kelompok.

Perbaikan pada kadar amonia vena

Amonia vena dianggap memainkan peran penting dalam patogenesis HE. Pada akhir percobaan,
tingkat rata-rata amonia vena secara signifikan lebih rendah pada kelompok yang diberi
probiotik dibandingkan kelompok kontrol (76,4 +37,3 vs 152,0+48,3 lmol / mL, masing-
masing; p=0,032) (Figure 2) . Penurunan amonia vena mungkin telah dikaitkan dengan
peningkatan hasil NCT-A dan DST untuk pasien-pasien ini dengan MHE setelah perawatan
probiotik.
 8

Perbaikan fungsi barier mukosa usus

Disfungsi dari barier mukosa usus berhubungan dengan perkembangan penyakit hati dan lebih
relevan dengan komplikasi klinis seperti HE. Permeabilitas usus yang meningkat dilaporkan
terkait dengan translokasi bakteri dari lumen ke situs ekstraintestinal, menghasilkan berbagai
perkembangan komplikasi. Di akhir percobaan, parameter dari barier mukosa usus yang
meningkat secara signifikan. Khususnya setelah 3 bulan pengobatan probiotik, tingkat LPS
menurun secara signifikan (0,27+0,16 EU / mL pada kelompok perlakuan vs 1,38+0,32 EU /
mL pada kelompok kontrol, p=0,002) (Figure 3 (a)), adalah konsentrasi D-laktat (5,38+1,23
mg / mL pada kelompok perlakuan vs 25,76+6,14 mg / mL pada kelompok kontrol, p=0,014)
(Figure 3 (b)). Temuan ini menunjukkan bahwa probiotik memperbaiki permeabilitas usus.
Selain itu, tingkat DAO, indikator kerusakan mukosa, secara signifikan menurun setelah
pengobatan probiotik (1,84 +0,46 U / mL pada kelompok perlakuan vs 7,35 +1,29 U / mL pada
kelompok kontrol, p=0,000) (Figure 3 ( c)). Data kami menunjukkan bahwa probiotik dapat
mengembalikan barier mukosa usus pada pasien dengan MHE.
 9

Diskusi
EHM terkait dengan kualitas hidup yang lebih buruk, dan hati harus bekerja lebih keras pada
pasien yang terkena. EHM hadir pada sepertiga pasien dengan sirosis tergantung pada fungsi
hati. Patogenesis EHM dianggap mirip dengan yang jelas EH, dan amonia darah yang lebih
tinggi memainkan peran kunci. Disbiosis mikrobiota usus baru-baru ini diamati pada pasien
dengan sirosis hati dan disbiosis seperti itu memainkan peran penting dalam pembentukan
amonia. Pada pasien dengan sirosis yang diinduksi HBV, perubahan dalam mikrobiota usus
ditandai oleh peningkatan yang jelas dalam bakteri patogen potensial dan penurunan bakteri
komensal, yang dapat berkontribusi pada peningkatan amonia tinja. Sebuah studi sebelumnya
menunjukkan bahwa memainkan peran penting dalam interaksi usus-otak, mikrobiota usus dan
gangguan mikrobiota usus dapat mempengaruhi sumbu usus-otak untuk mengubah respons
perilaku. Hubungan dua arah antara usus dan otak sangat penting untuk mempertahankan
homeostasis inang dan diatur pada tingkat saraf, hormon, dan imunologis. Perubahan pada
mikrobiota usus dikaitkan dengan gangguan barier usus, yang terkait dengan perkembangan
EH. Peningkatan permeabilitas usus dapat meningkatkan translokasi produk bakteri dan / atau
bakteri ke dalam darah. Dengan menargetkan modulasi mikrobiota usus, percobaan terkontrol
acak sebelumnya (RCT) telah memperkirakan kemanjuran probiotik, prebiotik, dan synbiotik
pada pasien dengan EHM dan mengungkapkan bahwa pengobatan probiotik efektif dalam
menurunkan kadar endotoksin dan serum amonia, memperbaiki EHM, dan mencegah
perkembangan EH yang jelas pada pasien dengan sirosis hati. Beberapa RCT telah
membandingkan pengobatan probiotik dengan plasebo atau tanpa pengobatan, dan yang lain
 10

telah membandingkan efek terapeutik probiotik dan kehilangan laktosa. RCT ini menggunakan
strain bakteri yang berbeda sebagai probiotik untuk pengobatan EHM, termasuk Lactobacillus,
Bifidobacterium, Pediococcus, Streptococcus, Enterococcus, dan lainnya. Sharma et al.
menggunakan C. butyricum dalam kombinasi dengan bakteri lain seperti Streptococcus
faecalis, Bacillus mesentericus, dan bacillus asam laktat sebagai probiotik untuk pengobatan
EHM dan melaporkan peningkatan parameter psikometrik abnormal dan pengurangan
signifikan dari amonia vena dan potensi kejadian terkait auditori P300. Meskipun efek
menguntungkan dari probiotik pada EHM telah diverifikasi, kemanjuran kombinasi C.
butyricum dan B. infantis pada EHM pada pasien dengan sirosis hati yang diinduksi HBV
masih belum jelas.

Campuran probiotik C. butyricum yang dikombinasikan dengan B. infantis telah

digunakan untuk memodulasi mikrobiota usus selama bertahun-tahun. Clostridium butyricum
(milik Clostridium cluster I) adalah anaerob gram positif penghasil asam butirat, penghasil
endospor, gram positif yang telah digunakan untuk memodulasi mikrobiota usus dan
mengobati gangguan usus. Sebagai bakteri komersial dari mikrobiota usus, B. infantis dapat
menghasilkan asam laktat, yang sering dikaitkan dengan efek peningkatan kesehatan. Sebuah
studi sebelumnya menunjukkan bahwa B. infantis secara khusus dapat meringankan berbagai
gejala sindrom iritasi usus. Namun, probiotik ini belum digunakan untuk pengobatan EHM.
Dalam penelitian ini, probiotik digunakan untuk mengobati pasien dengan EHM untuk jangka
waktu yang relatif lama. Menariknya, NCT-A dan DST hasil tes psikometri secara signifikan
meningkat pada kelompok yang diobati probiotik setelah 3 bulan pengobatan. Dibandingkan
dengan kelompok kontrol, gejala klinis pasien ini jelas terkontrol dan kualitas hidup mereka
meningkat secara signifikan. Selain itu, bakteri menguntungkan seperti Clostridium cluster I
dan Bifidobacterium meningkat secara signifikan, sementara patogen oportunistik seperti
Enterococcus dan Enterobacteriaceae menurun secara signifikan setelah pengobatan probiotik.
Dua bakteri menguntungkan menghasilkan berbagai metabolit, terutama asam lemak rantai
pendek seperti butirat dan asetat. Produksi asam lemak rantai pendek dapat mengubah adhesi
bakteri dan meningkatkan integritas persimpangan ketat, menunjukkan bahwa metabolit ini
memainkan peran penting dalam pemeliharaan fungsi sawar mukosa usus. Setelah
pengobatan probiotik, parameter permeabilitas usus (LPS dan D-laktat) dan indikator
kerusakan mukosa (DAO) meningkat secara signifikan. Selain itu, kadar amonia vena jelas
menurun setelah perawatan probiotik, yang mungkin disebabkan oleh pemulihan barier
mukosa usus. Penurunan kadar amonia vena secara efektif meringankan gejala klinis EHM.
 11

Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, ukuran sampel relatif kecil;
pengobatan lebih banyak pasien dengan EHM menggunakan campuran probiotik ini akan
memvalidasi kesimpulan kami. Kedua, ini adalah studi kasus-kontrol yang hanya melibatkan
satu campuran probiotik. RCT masa depan dengan lebih banyak probiotik, prebiotik, dan
sinbiotik akan membantu memilih terapi terbaik untuk pasien dengan EHM. Ketiga, efek
jangka panjang dari pengobatan probiotik harus diamati untuk membentuk program intervensi
yang sesuai.

Singkatnya, data ini memiliki implikasi penting untuk pengobatan EHM dalam praktek
klinis. Probiotik yang mengandung C. butyricum dan B. infantis dapat memodulasi mikrobiota
usus, yang memainkan peran penting dalam membangun kembali fungsi barier mukosa usus.
Pemulihan barier usus berkontribusi terhadap penurunan kadar amonia darah. Penelitian ini
menunjukkan bahwa probiotik yang mengandung C. butyricum dan B. infantis dapat
digunakan sebagai terapi ajuvan yang efektif untuk EHM dalam praktik klinis.