Analisis Faktor Risiko Dan Hasil Pada Pasien Dialisis Peritoneal Dengan

Peritonitis Onset Dini: Studi Kohort Retrospektif Multisenter

Abstrak
Tujuan Untuk menyelidiki faktor risiko yang terkait dengan peritonitis onset dini (early onset
peritonitis/ EOP) dan pengaruhnya terhadap teknik kelangsungan hidup dan mortalitas pasien.

Desain studi Retrospektif, studi kohort.

Pengaturan Tiga unit Peritoneal Dialysis (PD) di Shanghai.

Peserta pasien PD dari 1 Juni 2006 hingga 1 Mei 2018 direkrut dan ditindaklanjuti hingga 31
Desember 2018. Menurut episode peritonitis waktu yang pertama, pasien dibagi menjadi non-
peritonitis (n = 144), EOP (≤6 bulan) , n = 74) dan peritonitis onset lambat (LOP) (> 6 bulan, n =
139).

Pengukuran hasil primer dan sekunder EOP dulu didefinisikan sebagai episode pertama
peritonitis yang terjadi dalam 6 bulan setelah dimulainya PD. Namun semua penyebab kematian
adalah karena kegagalan teknik.

Hasil Dari 357 pasien, 74 (20,7%) pasien mengalami episode pertama peritonitis dalam 6 bulan
pertama. Dibandingkan dengan kelompok LOP, kelompok EOP memiliki usia yang lebih tua,
lebih banyak pasien perempuan, skor Charlson Comorbidity Index (CCI) lebih tinggi, kadar
albumin serum dan fungsi ginjal lebih rendah pada saat mulai PD, dan tingkat diabetes melitus
dan peritonitis yang lebih tinggi (hal. <0,05). Staphylococcus adalah organisme Gram-positif
yang paling umum pada kelompok EOP dan LOP. Analisis regresi logistik multivariat
menunjukkan bahwa faktor-faktor yang terkait dengan EOP termasuk skor CCI yang lebih tinggi
(OR 1,285, p = 0,011), kadar albumin serum yang lebih rendah (OR 0,924, p = 0,016) dan Kt / V
yang lebih rendah (OR 0,600, p = 0,018) di awal PD. Dalam model proporsional-hazard Cox,
EOP lebih mungkin menjadi prediktor kegagalan teknik (HR 1,801, p = 0,051). Tidak ada
perbedaan antara EOP dan LOP untuk semua penyebab kematian.
Kesimpulan Skor CCI yang lebih tinggi dan kadar albumin serum yang lebih rendah serta Kt / V
pada inisiasi PD secara signifikan terkait dengan EOP. EOP juga memprediksi tingkat peritonitis
yang tinggi dan hasil klinis yang buruk.

Kekuatan dan keterbatasan penelitian ini

 Ada kriteria eksklusi yang ketat berdasarkan riwayat dialisis peritoneal.
 Kami melakukan penelitian multisenter yang memastikan kekuatan yang cukup dalam
memperoleh faktor risiko peritonitis onset dini.
 Penelitian ini merupakan studi kohort retrospektif, kurangnya informasi yang obyektif
seperti tingkat pendidikan, perkembangan ekonomi dan taraf hidup, yang dapat
menyebabkan bias.
 Studi kami memiliki kekurangan penyesuaian faktor pusat yang berbeda (pendidikan,
pelatihan ulang dan kunjungan rumah) dalam analisis multivariat.
 Meskipun ini adalah studi multisenter, ukuran sampel relatif kecil.

PENGANTAR
Di negara berkembang, jumlah pasien dialisis peritoneal (PD) telah meningkat dari waktu ke
waktu. 1 2 Peritonitis terkait PD adalah komplikasi serius selama terapi PD dan tetap menjadi
alasan utama kegagalan teknik. 3 Peritonitis yang parah dan berkepanjangan menyebabkan
perubahan struktural dan fungsional dari membran peritoneum, yang akhirnya menyebabkan
fibrosis peritoneal. 4 Oleh karena itu, identifikasi faktor risiko peritonitis pada tahap awal PD
akan membantu mengurangi kegagalan teknik dan kematian PD.

Definisi peritonitis onset dini (EOP) sangat bervariasi diantara penelitian, yang umumnya
mengacu pada peritonitis terkait PD yang terjadi dalam 3-24 bulan setelah kateterisasi bedah. 5-
8
 Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa episode pertama peritonitis pada pasien PD dapat
secara signifikan mempengaruhi prognosis pasien dengan penyakit ginjal stadium akhir
(ESRD). 9 Namun, beberapa penelitian secara khusus meneliti faktor risiko peritonitis pada
periode awal PD. Dan sebagian besar adalah studi kohort observasional yang dilakukan di satu
pusat, 5 10 11
yang membatasi generalisasi hasil pengamatan mereka. Untuk menentukan faktor
risiko EOP pada pasien Cina dengan penyakit ginjal kronis dan pengaruhnya terhadap teknik
kelangsungan hidup dan kematian pasien, kami melakukan penelitian kohort retrospektif
multicenter ini.

Metode
Populasi penelitian
Ini adalah penelitian kohort retrospektif multisenter yang mencakup 357 pasien dengan ESRD
yang menjalani PD di Departemen Nefrologi di Rumah Sakit Rakyat Pertama Shanghai Cabang
Baoshan, Rumah Sakit Pusat Distrik Shanghai Songjiang dan Rumah Sakit Shanghai Timur,
Sekolah Kedokteran Universitas Tongji. Semua insiden pasien PD dari 1 Juni 2006 hingga 1 Mei
2018 direkrut dan ditindaklanjuti hingga 31 Desember 2018. Kriteria eksklusi adalah sebagai
berikut: pasien yang telah menggunakan PD kurang dari 90 hari, pasien dengan usia di bawah 18
tahun, dan pasien yang memulai PD di pusat PD lain dan sebelumnya menerima hemodialisis
(HD) atau transplantasi ginjal. Ada 19 pasien PD yang menderita peritonitis dalam 3 bulan
pertama: 6 subjek meninggal, 3 pasien dipindahkan ke HD, 0 pasien menjalani transplantasi
ginjal dan 10 pasien melanjutkan PD (10 pasien PD ini kurang informasi mengenai uji
keseimbangan peritoneal). Pasien dipantau hingga salah satu dari kejadian berikut: kematian,
perubahan ke HD, atau transplantasi ginjal hingga 31 Desember 2018. Menurut Pedoman
Dialisis Peritoneal China, kami mengadopsi teknik kateterisasi bedah standar. 12 Kami memilih
tabung silikon Tenckhoff dengan lengan poliester ganda. Jahitan tali dompet ganda atau jahitan
lapisan ganda diadopsi untuk memperbaiki kateter. Jarum halus dan garis tebal digunakan untuk
mencegah kebocoran tabung perifer. Arah keluar terowongan kateter ke bawah dan ke luar, dan
lengan poliester luar berjarak 2 sampai 3 cm dari pintu keluar. Semua operasi bedah dilakukan di
ruang operasi. Antibiotik intravena dosis tunggal 30 menit sebelum operasi direkomendasikan
untuk mencegah infeksi. 13 Sefalosporin generasi pertama atau generasi kedua disarankan. 13
14
 Menurut rekomendasi peritonitis International Society for Peritoneal Dialysis (ISPD), 13-15
setiap hari kami mengoleskan salep mupirocin secara topikal ke tempat keluar kateter untuk
mencegah infeksi tempat keluar. Pasien memulai PD oleh Dianeal dengan dekstrosa 1,5% atau
2,5% (Baxter Healthcare, Guangzhou, China). Konsentrasi dialisat adalah 1,5% dekstrosa dan
diganti setiap 4 jam pada siang hari, dan 2,5% pada malam hari dan disimpan di dalam
tubuh. Sebanyak 213 pasien memiliki setidaknya satu episode peritonitis. Menurut waktu
episode pertama peritonitis, pasien dibagi menjadi non-peritonitis (n = 144), EOP (≤6 bulan, n =
74) dan peritonitis onset lambat (LOP) (> 6 bulan, n = 139 ). Kami mengumpulkan karakteristik
dasar dalam 1-3 bulan sejak dimulainya PD, termasuk data demografis (usia, jenis kelamin,
merokok, minum, Indeks Komorbiditas Charlson (CCI), indeks massa tubuh (BMI)), riwayat
kesehatan, riwayat penggunaan obat, data biokimia (hemoglobin, elektrolit serum, glukosa darah
puasa, kolesterol total, trigliserida total, kolesterol lipoprotein densitas tinggi, kolesterol
lipoprotein densitas rendah, albumin serum, asam urat, kreatinin, nitrogen urea darah, perkiraan
laju filtrasi glomerulus (eGFR), laju pembersihan urea nitrogen (Kt / V)), penyebab ESRD dan
episode peritonitis. Limbah cairan peritoneal dari pasien dengan peritonitis dikumpulkan dan
dikultur selama 1 sampai 5 hari untuk mengidentifikasi flora bakteri dalam dialisat.

Pengukuran hasil primer dan sekunder

EOP didefinisikan sebagai episode pertama peritonitis yang terjadi dalam 6 bulan setelah
dimulainya PD. Definisi ini konsisten dengan artikel yang diterbitkan lainnya. 8 16
 Hasilnya
adalah semua penyebab kematian dan kegagalan teknik.

Definisi dalam penelitian

Kriteria diagnostik untuk peritonitis didasarkan pada pedoman ISPD 2010. 15 Pasien yang
didiagnosis sebagai peritonitis harus memenuhi setidaknya dua dari tiga standar berikut: (1)
gejala klinis atau tanda peritonitis; (2) jumlah leukosit (setidaknya 100 / mm 3 ) dan proporsi sel
neutrofilik polimorfonuklear (setidaknya 50%) dalam limbah cairan peritoneal; (3) patogen
terkait dalam apusan atau kultur cairan peritoneum. EOP didefinisikan sebagai episode pertama
peritonitis yang terjadi dalam 6 bulan setelah dimulainya PD. Hasilnya adalah semua penyebab
kematian dan kegagalan teknik. Kematian adalah peristiwa titik akhir dalam analisis
kelangsungan hidup pasien. Relaps didefinisikan sebagai episode yang terjadi dalam waktu 4
minggu setelah terapi selesai dari episode sebelumnya dengan organisme yang
sama 13; kekambuhan mengacu pada episode yang terjadi dalam 4 minggu setelah selesainya
terapi dari episode sebelumnya tetapi dengan organisme yang berbeda. 13 sebagai ganti
dipindahkan ke terapi HD secara permanen, pasien yang relaps dan kambuh diobati dengan
antibiotik dan pengobatan PD lanjutan. Penyembuhan total didefinisikan sebagai resolusi
peritonitis tanpa relaps atau kekambuhan dengan antibiotik saja. 7Namun, beberapa peritonitis
refrakter gagal membersihkan limbah? setelah 5 hari pemberian antibiotik yang sesuai. Populasi
pasien ini dipindahkan ke HD secara permanen. Kami mengklasifikasikan populasi pasien ini ke
dalam 'transfer ke hemodialisis'. Populasi lain dari pasien yang dipindahkan ke HD disebabkan
oleh infeksi terowongan serius dengan peritonitis dan kegagalan ultrafiltrasi yang disebabkan
oleh sklerosis peritoneal enkapsulasi. Pasien yang dipindahkan ke HD disensor dari analisis
kelangsungan hidup pasien, dan kematian disensor untuk kegagalan teknik. Kegagalan teknik
didefinisikan sebagai pemindahan ke terapi HD secara permanen (berlangsung selama 30 hari
atau lebih) karena kegagalan ultrafiltrasi, peritonitis, infeksi tempat keluar dan masalah
operasional lainnya. 17

Keterlibatan publik dan pasien

Tidak ada pasien yang dilibatkan dalam rancangan atau pelaksanaan penelitian, tetapi hasil
penelitian akan dibagikan kepada pasien yang datang untuk tindak lanjut.

Analisis statistik
Semua analisis statistik dilakukan dengan menggunakan SPSS V.20.0 for Windows. Data
terdistribusi normal ditampilkan sebagai mean ± SD dan data miring ditampilkan sebagai nilai
median dengan interval persentil ke-25 hingga ke-75. Data kategoris dinyatakan sebagai
frekuensi (n) dan persentase (%). Sedangkan untuk data terdistribusi normal, uji-t Student
digunakan untuk menganalisis perbedaan antara kelompok EOP dan kelompok LOP, dan
ANOVA satu arah untuk perbedaan antara kelompok non-peritonitis, EOP dan LOP. Wilcoxon
rank-sum test digunakan untuk data kontinu miring dan χ 2test atau uji pasti Fisher untuk data
kategori. Kurva kelangsungan hidup Kaplan-Meier digambar untuk setiap peristiwa yang
diminati (teknik survival dan pasien yang selamat) dan uji log-rank digunakan untuk
membandingkan kurva. Regresi proporsional-hazard Cox univariat digunakan untuk memilih
faktor signifikan yang terkait dengan hasil studi. Variabel dengan nilai p <0,10 dipilih untuk
dimasukkan dalam model Cox multivariat akhir. Regresi logistik multivariat dihitung untuk
memilih faktor risiko yang signifikan untuk EOP dan standar inklusi juga nilai p
<0,10. Kolinearitas variabel diuji. Nilai p dua sisi <0,05 dianggap signifikan secara statistik.

Hasil
Karakteristik pasien
Sebanyak 357 pasien dengan ESRD menjalani dialisis peritoneal rawat jalan terus menerus di
tiga pusat dialisis di Shanghai selama masa studi. Semua pasien menggunakan Dianeal dengan
dekstrosa 1,5% atau 2,5%. Episode pertama peritonitis dialami oleh 74 (20,7%) pasien dalam 6
bulan setelah dimulainya PD: 11 (11/61) di Rumah Sakit Timur Shanghai, 22 (22/142) di Rumah
Sakit Pusat Distrik Shanghai Songjiang dan 41 (41) / 154) di Rumah Sakit Rakyat Pertama
Shanghai Cabang Baoshan. Waktu tindak lanjut rata-rata untuk 357 pasien adalah 33,0 bulan
(IQR 14,0-50,0 bulan). Terdapat 211 laki-laki (59,1%) dengan usia rata-rata 61,6 ± 14,0 tahun
dan 145 perempuan (40,9%) dengan usia rata-rata 65,3 ± 12,9 tahun. Penyakit ginjal primer yang
paling umum adalah glomerulonefritis kronis (43,1%) dan nefropati diabetik
(34,2%). Dibandingkan dengan pasien dengan LOP, kelompok pasien EOP memiliki usia lebih
tua, lebih banyak pasien wanita, skor CCI lebih tinggi dan kadar albumin serum lebih rendah,
fungsi ginjal dan Kt/V saat inisiasi PD dan diabetes melitus yang lebih tinggi (p
<0,05). Persentase pasien yang mengalami lebih dari tiga episode peritonitis pada kelompok EOP
(55,4%) lebih tinggi dibandingkan kelompok LOP (33,8%). Karakteristik demografi dan
laboratorium tambahan dari populasi penelitian disajikan ditabel 1 .

Tabel 1
Karakteristik dasar dari populasi penelitian

Tabel 1
Karakteristik dasar dari populasi penelitian

Bebas
peritonitis EOP LOP Nilai P antara Nilai
Variabel (n = 144) (n = 74) (n = 139) EOP dan LOP P.

Umur (tahun) 63,18 ± 13,91 65,87 ± 61,40 ± 0,022 0,075

13,20 13,53

Jenis kelamin (pria, n, 84 (58.3) 37 (50,0) 90 (64,7) 0.037 0.135

%)

Merokok (%) 40 (27,8) 22 (29,7) 31 (22.3) 0.233 0.415

Minum (%) 31 (21,5) 20 (27.0) 32 (23.0) 0,517 0.659

Skor Indeks 3.76 ± 1.51 5.73 ± 2.17 4.42 ± 1.93 <0,001 <0,001
Komorbiditas Charlson
 Bebas
peritonitis EOP LOP Nilai P antara Nilai
Variabel (n = 144) (n = 74) (n = 139) EOP dan LOP P.

Indeks massa tubuh 23.55 ± 3.76 24.19 ± 3.31 24.32 ± 3.38 0.791 0.174
(kg / m 2 )

Hemoglobin (g / L) 83,67 ± 17,70 89,10 ± 88,53 ± 0.849 0,059

22,90 19,77

Kalsium serum (mmol / 1,98 ± 0,29 2.14 ± 0.41 2.11 ± 0.33 0,514 0,001
L)

Fosfor serum (mmol / 1,77 ± 0,55 1,91 ± 0,61 1,83 ± 0,78 0.457 0,349
L)

Serum kalium (mmol / 4.39 ± 0.65 4,41 ± 0,74 4.39 ± 0.80 0.865 0,980
L)

Glukosa darah puasa 5.38 ± 2.01 6.49 ± 2.93 6.09 ± 2.10 0.261 0,001
(mmol / L)

TC (mmol / L) 4.02 (3.36 4.59 (3.54 4,43 (3,57 0,537 0,022

hingga 5.11) hingga 6.06) hingga 5,70)

TG (mmol / L) 1,28 (0,97 1,30 (1,00 1,24 (1,00 0.469 0.430

hingga 1,74) hingga 2,39) hingga 2,17)

HDL-C (mmol / L) 1,11 (0,85 1,18 (0,97 1,19 (0,98 0.740 0,042
hingga 1,33) hingga 1,43) hingga 1,48)

LDL-C (mmol / L) 2.44 (1.94 2.65 (2.01 2.38 (2.00 0.238 0.473
hingga 3.11) hingga 3.25) hingga 3.09)

Albumin serum (g / L) 33.26 ± 6.26 30,01 ± 7,15 33.37 ± 4.92 <0,001 <0,001

Asam urat serum 516.93 ± 495.46 ± 536,48 ± 0,124 0.231

(mmol / L) 142.32 183.30 185,05

Kreatinin serum (μmol / 659.74 ± 749.77 ± 660.42 ± 0,034 0,027

L) 185.48 268.11 302.69
 Bebas
peritonitis EOP LOP Nilai P antara Nilai
Variabel (n = 144) (n = 74) (n = 139) EOP dan LOP P.

Nitrogen urea darah 24,49 ± 7,72 25.69 ± 24,51 ± 9,85 0.421 0,616
(mmol / L) 10.73

eGFR (mL / menit / 8.49 ± 3.25 6.84 ± 3.82 8.48 ± 4.13 0,005 0,003
1,73 m 2 )

Total Kt / V 2.31 (1.98 2.10 (1.71 2,33 (1,93 0,008 0,012

hingga 2.56) hingga 2.54) hingga 3,04)

Diabetes mellitus (%) 64 (44,4) 54 (73.0) 79 (56,8) 0,021 <0,001

Hipertensi (%) 126 (87,5) 66 (89.2) 116 (83,5) 0.258 0.439

Dislipidemia (%) 54 (37,5) 41 (55,4) 74 (53,2) 0.762 0,009

Penyakit 43 (29.9) 30 (40,5) 51 (36,7) 0,582 0.241

kardiovaskular (%)

Penyakit 21 (14.6) 30 (40,5) 55 (39.6) 0.890 <0,001

serebrovaskular (%)

Kalsium 90 (62,5) 44 (59,5) 72 (51,8) 0.285 0.179

Besi 73 (50,7) 41 (55,4) 68 (48,9) 0,367 0,664

Obat antidiabetik (%) 54 (37,5) 38 (51.4) 46 (33.1) 0,009 0,031

Obat antihipertensi (%) 124 (86,1) 65 (87,8) 112 (80.6) 0.178 0.284

Obat penurun lipid (%) 38 (26.4) 36 (48.6) 61 (43,9) 0,506 0,001

Penyebab ESKD       0.182 0,008

Glomerulonefritis (%)  57 (39.6) 29 (39.2) 68 (48,9)

 Bebas
peritonitis EOP LOP Nilai P antara Nilai
Variabel (n = 144) (n = 74) (n = 139) EOP dan LOP P.

Diabetes (%)  42 (29.2) 34 (45,9) 46 (33.1)

Lainnya (%)  45 (31,3) 11 (14.9) 25 (18.0)

Episode peritonitis (%)       0,006 0,006

1    17 (23.0) 57 (41.0)

2    16 (21.6) 35 (25.2)

≥3    41 (55,4) 47 (33,8)

 eGFR, perkiraan laju filtrasi glomerulus; EOP, peritonitis onset dini; ESKD,

penyakit ginjal stadium akhir; HDL-C, kolesterol lipoprotein densitas tinggi; LDL-
C, kolesterol lipoprotein densitas rendah; LOP, peritonitis onset lambat; TC,
kolesterol total; TG, trigliserida total.

Organisme penyebab
Pada tabel 2 , di antara 213 pasien dengan peritonitis, 47 (22,1%) disebabkan oleh organisme
Gram-positif, 24 (11,3%) disebabkan oleh organisme Gram-negatif, 6 (2,8%) disebabkan oleh
jamur, 1 (0,4%) ) disebabkan oleh beberapa organisme dan 135 (63,4%) negatif
kultur. Staphylococcus adalah organisme Gram-positif yang paling umum pada kedua
kelompok. Dibandingkan dengan kelompok pasien EOP, kelompok pasien LOP memiliki lebih
banyak peritonitis dengan kultur negatif (89,2% vs 14,9%, p <0,001). Insiden peritonitis kultur-
negatif adalah 37,1% (13/35) di Rumah Sakit Shanghai Timur, 71,7% (38/53) di Rumah Sakit
Pusat Distrik Shanghai Songjiang dan 67,2% (84/125) di Cabang Baoshan dari Rumah Sakit
Rakyat Pertama Shanghai ( p = 0,002).

Hasil (keluaran)
Tingkat peritonitis total (dalam populasi yang termasuk kelompok EOP, kelompok LOP dan
kelompok bebas peritonitis) adalah 0,490 episode pasien per tahun (213 pasien menunjukkan 509
episode peritonitis selama 1039,58 pasien-pertahun masa tindak lanjut). Tingkat peritonitis
(dalam populasi yang termasuk kelompok EOP dan kelompok LOP) adalah 0,660 episode
pasien-pertahun (213 pasien menunjukkan 509 episode peritonitis selama masa tindak lanjut
771,33 pasien-per tahun). Tingkat peritonitis pada kelompok EOP adalah 0,960 episode pasien-
per tahun (74 pasien menunjukkan 209 episode peritonitis selama 217,75 pasien- pertahun masa
tindak lanjut). Tingkat peritonitis pada kelompok LOP adalah 0,542 episode pasien-per tahun
(139 pasien menunjukkan 300 episode peritonitis selama masa tindak lanjut 553,58 pasien-per
tahun). Tingkat peritonitis di Rumah Sakit Shanghai Timur, Rumah Sakit Pusat Distrik
Songjiang Shanghai dan Cabang Baoshan dari Rumah Sakit Rakyat Pertama Shanghai masing-
masing 0,41, 0,31 dan 0,61 episode pasien-per tahun. Episode pertama peritonitis awal memiliki
angka kesembuhan yang lebih rendah (17,6% vs 33,8%,tabel 2 ), tingkat transfer yang lebih
tinggi ke HD (27,0% vs 19,4%, tabel 2 ) dan mortalitas yang lebih tinggi (21,6% vs 14,4%, tabel
2 ) dibandingkan dengan episode pertama peritonitis onset lambat.

Tabel 2
Organisme dan keluaran dari berbagai jenis peritonitis (n,%)

Episode peritonitis Episode peritonitis onset Nilai

Organisme penyebab onset awal (n) lambat (n) P.

Organisme penyebab

Organisme gram positif  38 (51.4) 9 (6,5) <0,001

  Staphylococcus aureus 7 (18,4) 0 (0,0) 0.163

Koagulase-negatif   3 (7,9) 0 (0,0) 0.384

  Staphylococcus 16 (42.1) 8 (88,9) 0,012

  Streptococcus sp 4 (10.5) 1 (11.1) 0,959

  Enterococcus sp 4 (10.5) 0 (0,0) 0.309

 Episode peritonitis Episode peritonitis onset Nilai
Organisme penyebab onset awal (n) lambat (n) P.

Gram-positif lainnya   4 (10.5) 0 (0,0) 0.309

Organisme gram negatif  20 (27.0) 4 (2.9) <0,001

  Escherichia coli 8 (40.0) 0 (0,0) 0.121

Klebsiella   sp 6 (30,0) 1 (25.0) 0.841

  Acinetobacter sp 4 (20.0) 1 (25.0) 0.822

  Pseudomonas a erugino 2 (10.0) 1 (25.0) 0.408

sa

Gram-negatif lainnya   0 (0,0) 1 (25.0) 0,022

Jamur  4 (5.4) 2 (1.4) 0,096

Banyak organisme  1 (1.4) 0 (0,0) 0.170

Peritonitis negatif kultur  11 (14.9) 124 (89.2) <0,001

Hasil 0,063

Obat lengkap  13 (17.6) 47 (33,8)

Kambuh atau kambuh  25 (33,8) 45 (32,4)

Transfer ke hemodialisis  20 (27.0) 27 (19,4)

Kematian  16 (21.6) 20 (14,4)

Kegagalan teknik
Variabel termasuk waktu untuk peritonitis pertama (EOP vs LOP), usia, jenis kelamin, perokok,
peminum, CCI, BMI, hemoglobin, kolesterol total, trigliserida total, albumin serum, Kt / V total
dan diabetes dihitung ke dalam model hazard proporsional Cox untuk kegagalan teknik. Kami
menemukan bahwa EOP dikaitkan dengan kegagalan teknik dibandingkan dengan kelompok
LOP, dengan HR 1,801 ( tabel 3 , p = 0,051). Analisis Kaplan-Meier menunjukkan bahwa
dibandingkan dengan kelompok LOP, teknik yang bertahan hidup (survive/ berhasil selamat)
lebih rendah pada kelompok EOP (log rank 3,943, p = 0,047, gambar 1 ).

Gambar 1

Teknik survive (yang selamat) menurut early-onset peritonitis (EOP) dan late-onset
peritonitis (LOP). Kematian disensor dari teknik analisis kelangsungan hidup. Uji log-rank
χ 2 3.943, p = 0.047.
Tabel 3
Model proporsional-hazard Cox untuk kegagalan teknik dan kematian pasien

Analisis regresi Cox Analisis regresi cox

univariat multivariat

Nilai Nilai
Variabel HR 95% CI P. HR 95% CI P.

Kegagalan teknik

Waktu untuk peritonitis pertama 1.801 0,996 hingga 0,051 1.80 0,996 hingga 0,051
(EOP vs LOP)  3,257 1 3,257

Umur (tahun)  1.004 0,982 sampai 0.742

1,026

Seks (pria vs wanita)  1.045 0,578 sampai 0.884

1,892

Merokok (ya vs tidak)  1.112 0,583 hingga 0.747

2,120

Minum (ya vs tidak)  0.750 0,371 hingga 0.424

1,517

Skor Indeks Komorbiditas 1.103 0,972 sampai 0.130

Charlson  1,252

Indeks massa tubuh (kg / 1.043 0,953 hingga 0,361

m  2 ) 1,140

Hemoglobin (g / L)  1.003 0,990 hingga 0.655

1,016

Kolesterol total (mmol / L)  0,979 0,784 hingga 0.849

1,222
 Analisis regresi Cox Analisis regresi cox
univariat multivariat

Nilai Nilai
Variabel HR 95% CI P. HR 95% CI P.

Total trigliserida (mmol / L)  0,936 0,676 hingga 0.691

1,297

Albumin serum (g / L)  0,990 0,941 hingga 0,686

1,040

Total Kt / V  1.008 0,737 hingga 0,959

1,379

Diabetes (ya vs tidak)  1.383 0,742 hingga 0.307

2,579

Kematian pasien

Waktu untuk peritonitis pertama 1.968 1,006 sampai 0,048 1.01 0,391 hingga 0,984
(EOP vs LOP)  3,851 0 2,606

Umur (tahun)  1.037 1,014 hingga 0,002 1.00 0,973 hingga 0,917
1,061 2 1,031

Seks (pria vs wanita)  0.862 0,498 sampai 0,596

1,492

Merokok (ya vs tidak)  0.755 0,344 hingga 0.484

1,659

Minum (ya vs tidak)  0.489 0,200 hingga 0.115

1,191

Skor Indeks Komorbiditas 0,999 0,878 sampai 0,990

Charlson  1,138
 Analisis regresi Cox Analisis regresi cox
univariat multivariat

Nilai Nilai
Variabel HR 95% CI P. HR 95% CI P.

Indeks massa tubuh (kg / 0,977 0,872 sampai 0,695

m  2 ) 1,096

Hemoglobin (g / L)  0,996 0,981 hingga 0,591

1,011

Kolesterol total (mmol / L)  0.835 0,647 hingga 0,167

1,078

Total trigliserida (mmol / L)  0,956 0,664 hingga 0.810

1,378

Albumin serum (g / L)  0,949 0,907 hingga 0,025 0,96 0,897 sampai 0,346
0,993 5 1,039

Total Kt / V  0,650 0,409 hingga 0,069 0.68 0,425 hingga 0.116

1,033 3 1,099

Diabetes (ya vs tidak)  1.17 0,672 hingga 0,570

6 2,057

Model proporsional-hazard Cox untuk teknik yang gagal dan kematian pasien

Semua penyebab kematian

Selama masa penelitian, sebanyak 52 pasien meninggal: 16 pasien pada kelompok EOP dan 20
pasien pada kelompok LOP. Variabel dengan nilai p <0,10 dalam analisis regresi Cox univariat,
termasuk waktu untuk peritonitis pertama (EOP vs LOP), usia, albumin serum dan total Kt / V,
dipilih untuk penyesuaian lebih lanjut dalam model proporsional-hazard Cox multivariat. Setelah
penyesuaian, tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok EOP dan LOP ( tabel
3 ). Gambar 2 menggambarkan kelangsungan hidup (pasien yang selamat) kumulatif oleh
kelompok EOP dan LOP menggunakan analisis Kaplan-Meier. Dibandingkan dengan kelompok
LOP, kelangsungan hidup kumulatif lebih rendah pada kelompok EOP (log rank 4.060, p =
0.044).

Gambar 2

Kelangsungan hidup pasien menurut peritonitis onset dini (EOP) dan peritonitis onset
lambat (LOP). Pasien yang dipindahkan ke hemodialisis disensor dari analisis
kelangsungan hidup pasien. Uji log-rank χ 2 4.060, p = 0.044.

Faktor risiko EOP

Variabel pada tabel 1 dicoba dalam model regresi logistik univariat, dan hanya variabel dengan
nilai p <0,10 untuk peritonitis yang digambarkan pada tabel 4 . Berdasarkan analisis regresi
logistik sederhana dari faktor risiko yang terkait dengan EOP, kami membangun model regresi
logistik ganda menggunakan variabel termasuk jenis kelamin, usia, skor CCI, diabetes, albumin
serum dan Kt / V. Kami menemukan bahwa skor CCI yang lebih tinggi (OR 1,285, 95% CI
1,058 hingga 1,561, p = 0,011), tingkat albumin serum yang lebih rendah (OR 0,924, CI 95%
0,867 hingga 0,985, p = 0,016) dan Kt / V (OR 0,600, 95 % CI 0,394 hingga 0,915, p = 0,018)
pada awal PD secara signifikan dikaitkan dengan EOP ( tabel 4 ).

Tabel 4
Analisis regresi logistik dari faktor-faktor yang terkait dengan peritonitis onset dini

Tabel 4
Analisis regresi logistik dari faktor-faktor yang terkait dengan peritonitis onset dini

Analisis regresi logistik Analisis regresi logistik

univariat multivariat

Nilai Nilai
Variabel ATAU 95% CI P. ATAU95% CI P.

Seks (pria vs wanita) 0,54 0,307 hingga 0,038 0,586 0,295 sampai 0.126
4 0,966 1,163

Umur (tahun) 1.02 1,004 sampai 0,023 1.020 0,994 hingga 0.131
6 1,049 1,046

Skor Indeks Komorbiditas 1.35 1,173 hingga <0,001 1.285 1,058 sampai 0,011
Charlson 5 1,566 1,561

Diabetes 2.05 1,111 hingga 0,022 1.084 0,457 hingga 0.854

1 3,786 2,571

Albumin serum (g / L) 0,90 0,853 hingga <0,001 0,924 0,867 hingga 0,016
1 0,951 0,985

Total Kt / V 0,55 0,370 hingga 0,004 0,600 0,394 hingga 0,018

3 0,827 0,915

Diskusi
Studi kohort retrospektif kami terhadap 357 pasien PD menunjukkan bahwa 74 (20,7%) pasien di
tiga pusat dialisis Shanghai mengembangkan episode pertama peritonitis dalam 6 bulan
pertama. Skor CCI yang lebih tinggi, kadar albumin serum yang lebih rendah, dan Kt / V pada
awal PD secara bermakna dikaitkan dengan EOP. Selain itu, onset peritonitis dini memprediksi
tingkat peritonitis dan kegagalan teknik yang tinggi.

EOP adalah komplikasi utama dari PD, secara langsung atau tidak langsung menjadi penyebab
ditinggalkannya perawatan dialisis. Dalam penelitian ini, di antara 213 pasien dengan peritonitis,
47 (22,1%) disebabkan oleh organisme Gram-positif, 24 (11,3%) disebabkan oleh organisme
Gram-negatif dan 6 (2,8%) disebabkan oleh jamur. Staphylococcus adalah organisme Gram-
positif yang paling umum pada EOP dan LOP. Distribusi flora bakteri dan insidensi
tinggi S taphylococcus serupa dengan laporan sebelumnya. Peritonitis jamur jarang terjadi pada
pasien PD, tetapi dapat menyebabkan kerusakan peritoneal yang ireversibel. Studi klinis terbaru
mengkonfirmasi bahwa kejadian peritonitis jamur hanya 3% -6%, sedangkan angka kematian
relatif mencapai 20% -30%. Proporsi kultur negatif untuk episode peritonitis pertama tinggi pada
pasien dengan LOP (89,2%). Juga, kejadian peritonitis kultur-negatif 37,1% (13/35) di Rumah
Sakit Shanghai Timur, 71,7% (38/53) di Rumah Sakit Pusat Distrik Shanghai Songjiang dan
67,2% (84/125) di Cabang Baoshan dari Rumah Sakit Shanghai First People's. (p =
0,002). Proporsi kultur-negatif yang tinggi mungkin terutama dikaitkan dengan pengobatan
antibiotik dini dan teknik kultur limbah yang terbatas di unit PD skala kecil. Sebelum 2014,
teknologi kultur darah untuk limbah PD belum diadopsi secara luas oleh rumah sakit distrik skala
kecil di Shanghai. Di unit PD kabupaten, dialisat diinokulasi ke media padat dan kemudian
diinkubasi hanya di lingkungan aerobik. Hal tsb menyebabkan sekitar 60% dari pasien dengan
peritonitis kultur-negatif dalam penelitian ini. Sejak 2015, ketiga unit di Shanghai ini memilih
botol kultur darah sebagai teknik yang disukai untuk membiakkan mikro-organisme dalam
limbah PD. Kurangnya sentrifugasi limbah PD dan penggunaan antibiotik baru-baru ini mungkin
menjadi alasan utama untuk sisa kultur limbah negatif 40% dalam penelitian ini. Selain itu,
peritonitis kultur-negatif lebih tinggi pada LOP dibandingkan kelompok EOP pada periode
penelitian yang sama karena pasien dengan LOP menjalani dialisis lebih dari 6 bulan dan
memiliki lebih banyak pengalaman pada PD. Pada tahap awal peritonitis, beberapa pasien PD
yang berpengalaman mungkin menggunakan dialisat untuk mencuci peritoneum untuk
meredakan sakit perut. Cairan peritoneal yang diencerkan akan menghasilkan tingkat negatif
yang tinggi dari kultur limbah peritoneal. Mengingat tingginya tingkat kultur-negatif dalam
penelitian ini, tiga unit PD kami akan mengambil serangkaian tindakan untuk meningkatkan
metode kultur kita, termasuk sentrifugasi limbah PD, inkubasi di lingkungan aerobik,
mikroaerofilik dan anaerobik, menggunakan botol penetral antibiotik dan sebagainya.

Pada akhir penelitian, 509 episode peritonitis terjadi pada 213 pasien, dan angka
peritonitis adalah 0,490 episode pasien per tahun. Tingkat peritonitis di Rumah Sakit Timur
Shanghai, Rumah Sakit Pusat Distrik Shanghai Songjiang dan Cabang Baoshan Rumah Sakit
Rakyat Pertama Shanghai adalah 0,41, 0,31 dan 0,61 episode pasien per tahun. Baru-baru ini,
beberapa investigasi dari daerah lain di Cina telah menunjukkan bahwa tingkat peritonitis adalah
0,196 episode pasien per tahun di Taiwan, 0,158 episode pasien per tahun di Guangzhou, 0,296
episode pasien per tahun di Suzhou dan 0,158 pasien per tahun di Hangzhou. Tingkat peritonitis
dalam penelitian kami lebih tinggi daripada daerah lain di China. Di antara pasien dengan EOP
yang mengalami ≥3 episode peritonitis, 25 pasien dari kelompok EOP mengalami peritonitis
berulang dan 16 pasien dari kelompok EOP mengalami peritonitis berulang. Juga, 43,8% pasien
berulang mengalami peritonitis stafilokokus; 75% pasien dengan EOP dengan ≥3 episode
peritonitis berasal dari Rumah Sakit Rakyat Pertama Shanghai Cabang Baoshan. Kebanyakan
dari mereka adalah nelayan dan tinggal di Pulau Chongming. Karena kemampuan ekonomi dan
kondisi kehidupan yang lebih buruk, kebanyakan menderita malnutrisi dan peritonitis lagi. Selain
itu, kurangnya kunjungan rumah oleh perawat PD membuat sulitnya menentukan pasien mana
yang memerlukan pelatihan ulang PD. Kurangnya perbaikan teknis pada unit PD skala kecil juga
merupakan alasan penting untuk tingkat peritonitis yang tinggi.

Angka kesembuhan lengkap dalam penelitian kami termasuk rendah (EOP 17,6%, LOP
33,8%). Semua pasien dengan PD dari ketiga pusat ini menerima antibiotik intravena profilaksis
sebelum pemasangan kateter PD. Namun, kebanyakan antibiotik yang digunakan adalah
sefalosporin generasi pertama atau generasi kedua. Mereka mungkin tidak mencakup semua
organisme Gram-negatif, mengakibatkan peningkatan tingkat relaps dan kekambuhan. Untuk
mengatasi masalah ini, kami mungkin harus memodifikasi rejimen antibiotik empiris kami
dengan menggunakan antibiotik yang lebih efektif seperti sefalosporin generasi ketiga dan
menerapkan strategi pengobatan individual. Selain itu, pasien dengan kemampuan ekonomi dan
kondisi kehidupan yang lebih buruk dapat dengan mudah menderita malnutrisi dan peritonitis
lagi. Akhirnya, alasan rendahnya angka kesembuhan dalam penelitian ini mungkin juga
mencakup sejumlah besar pasien dengan HD karena komplikasi terkait dialisis lainnya.
Studi kami menunjukkan bahwa albumin serum yang lebih rendah adalah salah satu faktor risiko
utama untuk EOP. Kehilangan protein akan menyebabkan keseimbangan nitrogen negatif dan
malnutrisi, yang menyebabkan penurunan fungsi kekebalan dan peningkatan kerentanan terhadap
mikro-organisme patogen. Malnutrisi adalah salah satu komplikasi yang paling umum pada
pasien PD, dan kadar albumin plasma merupakan prediktor klinis yang
penting. Hipoalbuminemia terbukti berhubungan dengan malnutrisi, kehilangan protein, dan
inflamasi. Wang Qin dkk menemukan bahwa pasien dengan kadar albumin serum awal kurang
dari 2,9 g / dL memiliki insiden peritonitis yang lebih tinggi dan menganggap hipoalbuminemia
sebagai prediktor independen untuk peritonitis berikutnya pada awal terapi PD. Penelitian lebih
lanjut menunjukkan bahwa kadar albumin serum yang rendah meningkatkan mortalitas yang
disebabkan oleh semua penyebab kardiovaskular dan infeksi pada pasien PD dan HD. Selain
infeksi peritoneal, hipoalbuminemia juga ditemukan berkaitan dengan septikemia, pneumonia,
dan respons inflamasi lainnya. Dalam penelitian ini, kami menegaskan kembali bahwa kadar
albumin serum awal yang rendah merupakan faktor risiko independen untuk EOP (OR 0,924,
95% CI 0,867-0,985, p = 0,016).

Meskipun usia yang lebih tua bukan merupakan faktor risiko independen untuk EOP, data awal
menunjukkan bahwa pasien dalam kelompok EOP lebih tua dibandingkan dengan kelompok
LOP (65,87 ± 13,20 vs 61,40 ± 13,53, p = 0,022). Dilaporkan bahwa pasien lansia lebih mungkin
berkembang ke hasil yang lebih buruk, termasuk HD, transplantasi ginjal atau kematian. Insiden
malnutrisi pada pasien usia lanjut dengan PD lebih umum daripada pasien muda dan paruh
baya. Bersama dengan penyakit kardiovaskular, penyakit serebrovaskular, gangguan
pendengaran dan penglihatan, semua faktor ini meningkatkan dan memperberat episode
peritonitis.  Malnutrisi pada lansia mempengaruhi kualitas hidup pasien dialisis dan juga
merupakan faktor penting dalam komorbiditas dan mortalitas. Unsur lain yang meningkatkan
kerentanan peritonitis pada pasien usia lanjut termasuk kerusakan fungsi umum, sistem
kekebalan yang lemah, penyakit kronis gabungan, penglihatan buruk, konsep aseptik yang buruk,
kurangnya kepatuhan dan hidup sendiri. Gejala klinis peritonitis atipikal dari lansia dapat
dianggap sebagai alasan penting lainnya. Ambang batas nyeri yang didiemin, sakit perut yang
tidak mengganggu dan gejala subjektif ringan mungkin menutupi EOP sampai terjadinya
kekeruhan cairan, yang akan menunda waktu terbaik untuk pengobatan.
Perbandingan indikator biokimia menunjukkan bahwa Kt / V dan sisa fungsi ginjal menurun
secara signifikan setelah EOP. Regresi logistik multivariat menunjukkan bahwa total Kt / V yang
lebih rendah (OR 0,600, 95% CI 0,394 hingga 0,915, p = 0,018) pada awal PD dikaitkan dengan
EOP. Hasil ini menunjukkan bahwa infeksi awal dengan peritonitis dapat memperburuk fungsi
ginjal, terutama kapasitas pembersihan zat terlarut oleh sisa ginjal. Respon inflamasi dini dan
kerusakan fungsi ginjal mungkin menjadi penyebab peritonitis. Beberapa penelitian
menunjukkan bahwa tingkat kelangsungan hidup pasien PD lebih bergantung pada sisa fungsi
ginjal daripada kapasitas pembersihan peritoneum.  Harris et al mengemukakan bahwa fungsi
ginjal kurang dari 4 ml / menit / 1,73 m 2dikaitkan dengan mortalitas tinggi selama PD. Oleh
karena itu, kita harus memperhatikan perubahan sisa fungsi ginjal saat memantau kecukupan
dialisis.

Hubungan antara peritonitis dan kegagalan teknik dan kematian telah diteliti dalam penelitian
single-center China sebelumnya. Sebuah studi di provinsi Zhejiang Cina menunjukkan bahwa
EOP adalah prediktor yang signifikan dari semua penyebab kematian. Sedangkan untuk
kegagalan teknik, mereka tidak menemukan perbedaan yang signifikan antara EOP dan
LOP. Namun, sebuah penelitian di provinsi Guangzhou Cina menunjukkan bahwa kegagalan
teknik pada kelompok EOP lebih rendah daripada kelompok LOP, tetapi keberhasilan hidup
pasien tidak berbeda antara kedua kelompok. Penelitian kami saat ini menunjukkan bahwa EOP
lebih mungkin menjadi prediktor kegagalan teknik (HR 1,801, 95% CI 0,996 hingga 3,257, p =
0,051). Tidak ada perbedaan antara EOP dan LOP untuk semua penyebab kematian. Kesimpulan
ini mungkin dibatasi oleh perbedaan regional dan demografis di pusat dialisis yang
berbeda. Namun, ketiga penelitian menunjukkan bahwa pasien yang mengalami peritonitis lebih
awal setelah mulai PD cenderung mengalami lebih banyak episode peritonitis. Peritonitis
berulang pada pasien dengan EOP merusak permeabilitas membran dan mengurangi ultrafiltrasi,
dan juga meningkatkan peradangan sistemik yang parah, yang menyebabkan hasil klinis yang
lebih buruk. Dengan demikian, menangani faktor risiko EOP secara tepat akan baik untuk
mengurangi kejadian infeksi, meningkatkan efek terapi PD dan meningkatkan kualitas hidup dan
prognosis pasien.

Ada beberapa keterbatasan dalam penelitian ini. Pertama, penelitian ini adalah studi kohort
retrospektif, kurangnya informasi yang obyektif seperti tingkat pendidikan, perkembangan
ekonomi dan taraf hidup, yang dapat menyebabkan bias. Kedua, penelitian kami kekurangan
penyesuaian faktor pusat yang berbeda (pendidikan, pelatihan ulang dan kunjungan rumah)
dalam analisis multivariat. Ketiga, meskipun ini adalah studi multisenter, ukuran sampel relatif
kecil. Diperlukan ukuran yang lebih besar dan penyelidikan prospektif.

Kesimpulan
Studi kohort retrospektif ini menemukan bahwa skor CCI yang lebih tinggi dan albumin serum
yang lebih rendah serta Kt / V pada inisiasi PD secara signifikan terkait dengan EOP. Selain itu,
onset peritonitis dini memprediksi tingkat peritonitis yang tinggi dan hasil klinis yang lebih
buruk. Memahami faktor risiko EOP akan membantu mengembangkan langkah-langkah efektif
untuk mencegah atau menunda komplikasi dialisis peritoneal sebanyak mungkin.

Ucapan Terima Kasih

Penulis mengapresiasi semua peserta dan keluarganya. Mereka juga berterima kasih kepada
anggota tim penelitian dari Rumah Sakit Shanghai Timur yang Berafiliasi dengan Fakultas
Kedokteran Universitas Tongji, Rumah Sakit Pusat Distrik Shanghai Songjiang dan Rumah Sakit
Rakyat Pertama Shanghai Cabang Baoshan atas bantuan mereka dalam menyelesaikan proyek
ini.

Referensi