REVIEW ARTICLE

Patogenesis Ventilator Associated Pneumonia Terkini di

Intensive Care Unit
Febyan1, Soroy Lardo2
1 Fakultas Kedokteran, Universitas Kristen Krida Wacana, 2 Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi,
Departemen Penyakit Dalam, RSPAD Gatot Soebroto, Jakarta, Indonesia

ABSTRACT

Ventilator Associated Pneumonia (VAP) is part of hospital-acquired pneumonia (HAP) and predominantly
caused by Pseudomonas aeruginosa. Several important factors in the pathogenesis of VAP are barrier to
Na+-K+-Cl– transporter-1 (NKCC1) and endotracheal tube device without antibiofilm. VAP can be prevent-
ed by oral hygiene, endotracheal tube device made from antibiofilm, head up 30 degrees, and evaluation of
cough ability and also swallowing function.
Keywords: ventilator assisted pneumonia, intensive care unit

Abstrak
Ventilator Associated Pneumonia (VAP) merupakan bagian dari hospital-acquired pneumonia (HAP), teru-
tama disebabkan oleh Pseudomonas aeruginosa. Beberapa faktor penting pada patogenesis VAP, antara lain
sistem barier Na+-K+-Cl– transporter-1 (NKCC1) dan ETT (Endotracheal Tube) tanpa antibiofilm. Upaya
pencegahan VAP berupa oral higiene, alat ETT berbahan antibiofilm, elevasi kepala 30 derajat, serta evaluasi
kemampuan batuk dan fungsi menelan.
Kata kunci: ventilator associated pneumonia, instalasi perawatan intensif

PENDAHULUAN
Hospital acquired pneumonia (HAP) adalah pneumonia yang didapat di rumah sakit, menduduki peringkat
ke-2 infeksi nosokomial tersering di Amerika Serikat, dan berhubungan dengan peningkatan angka kesaki-
tan, kematian dan biaya perawatan di rumah sakit.1 Salah satu penyebab sepsis pada pasien koma di Inten-
sive Care Unit (ICU) adalah HAP.1,2 Hospital acquired pneumonia terjadi pada 5-10 kasus per 1000 pasien
rumah sakit dan meningkat 6-20 kali pada pasien yang memakai alat bantu napas mekanik.3 Angka kema-
tian pneumonia nosokomial sebesar 20-50%, meningkat pada pneumonia yang disebabkan P.aeruginosa atau
yang mengalami bakteremia sekunder.1 Kuman patogen terbanyak pada kasus HAP adalah Pseudomonas
aeruginosa.4,5 Hospital acquired pneumonia merupakan komplikasi

Address for corespondance :

Febyan, Jl Mawar Raya No 56, Lembah
Hijau, Lippo Cikarang 17550, Phone: +62822
9968 4335, email: Febyanmd@gmail.com

How to cite this article :

Patogenesis Ventilator Associated
Pneumonia Terkini di Intensive Care Unit

35 Indonesia Journal Chest | Vol.5 No. 4 Okt-Des. 2018

 urutan ketiga terbanyak pada (suhu > 38◦C), batuk dengan dahak
pasien yang menggunakan ventilator purulen, sesak nafas, leukositosis
mekanik di Rumah Sakit Cipto >12.000/µL, atau leukopenia <
Mangukusumo, antara lain pada pasien 4.000/µL.7-9
stroke yang mengalami penurunan Sopena dkk mendapatkan dari
kesadaran.4 kultur darah, antigen dalam urin, dan
Ventilator mekanik (VM) sputum, bahwa Streptococcus
merupakan salah satu peralatan medis pneumoniae sangat banyak ditemukan
yang banyak digunakan di ICU. Pasien pada kasus HAP di perawatan ICU,
pengguna VM merupakan pasien sakit terutama pada pasien yang banyak
kritis (critically ill) yang biasanya menjalani manipulasi orofaringeal
disertai kegagalan multiorgan, yang seperti ventilator.7 Ventilator
disebut sepsis, sehingga meningkatkan Associated Pneumonia (VAP)
6
angka mortalitas. merupakan salah satu bagian dari
HAP.8 Rotstein dkk menyatakan
bahwa dari 37,5% pasien ICU dengan
HOSPITAL-ACQUIRED
HAP, 86% di antaranya terdiagnosis
PNEUMONIA (HAP)
VAP.10
Hospital acquired pneumonia (HAP)
adalah pneumonia yang terjadi setelah
pasien 48 jam dirawat di rumah sakit VENTILATOR ASSOCIATED
dan kemungkinan adanya infeksi lain PNEUMONIA (VAP)
sebelum masuk rumah sakit dapat Pemeriksaan baku emas untuk
1,4
disingkirkan. Kriteria HAP di mendiagnosis VAP belum ada hingga
antaranya adalah masa perawatan di saat ini. Namun, kriteria diagnosis
ICU selama 10 hari, ditemukan VAP berdasarkan Centers for Disease
infiltrat baru pada organ paru dari hasil Control and Prevention (CDC) adalah
foto toraks setelah minimal 72 jam sebagai berikut; pneumonia yang
masa perawatan di ICU, dengan paling terjadi setelah pemasangan intubasi
sedikit 2 dari kriteria berikut: demam endotrakea lebih dari 48-72 jam;

Indonesia Journal Chest | Vol.5 No. 4 Okt-Des. 2018 36

 adanya infiltrat baru atau persisten mengganggu refleks batuk, serta
pada gambaran radiologi; demam mencederai mukosilier dan epitel
◦
>38,5 C; leukositosis atau leukopenia; trakea. Keadaan ini merupakan media
hasil kultur aspirasi endotrakea yang baik bagi mikroorganisme
positif.8,9,11 orofaringeal bermigrasi menuju sistem
pernafasan bagian bawah.6,12
MEKANISME INANG
TERHADAP VENTILATOR Timbunan Sekret di Endotrakea
MEKANIK Pasien sakit berat dengan penurunan
Mekanisme Imun Inang kesadaran dan gangguan reflek batuk,
Pada keadaan normal, saluran terdapat akumulasi sekret yang akan
pernapasan bagian atas lebih rentan terkontaminasi mikroorganisme
mengalami kolonisasi mikroorganisme orofaringeal terutama posterior. Sekret
dibandingkan dengan sistem respirasi dapat terakumulasi sekitar 100–150 ml
bagian bawah yang bersifat steril.8,11 dalam 24 jam.6 Mikroaspirasi sekret
Beberapa mekanisme pertahanan orofaringeal tersebut merupakan faktor
inang terhadap infeksi meliputi barier risiko mayor HAP.4,6,7 Cuff ETT tidak
anatomi saluran pernafasan, agen dapat mencegah migrasi sekret yang
antimikroba seperti saliva, refleks terkontaminasi menuju saluran
batuk, produksi mukus, dan pernafasan yang lebih dalam.11
mukosilier.12 Sistem imun humoral dan Sebanyak 85% infeksi HAP yang
seluler berperan secara esensial ditemukan disebabkan adanya sekret
sebagai sistem pertahanan tubuh.4 yang terkontaminasi mikroorganisme
subglotik. Kemudian, sekret tersebut
Dampak Ventilator Mekanik pada akan bermigrasi ke saluran pernafasan
Sistem Imun bagian bawah yang lebih dalam saat
Pasien pengguna VM akan mengalami inspirasi.7,12
penurunan fungsi pertahanan tubuh
inang.13 Intubasi dapat merusak barier Mikroorganisme Orofaringeal
pertahanan saluran pernafasan,

37 Indonesia Journal Chest | Vol.5 No. 4 Okt-Des. 2018

 Daerah orofaringeal merupakan lokasi inang akan sulit mengeradikasi
terbanyak ditemukan mikrooganisme. mikroorganisme yang teraspirasi,
Centers for Disease Control and sehingga akan timbul proses infeksi
Prevention menyatakan bahwa pada pulmonal.11 Kuman patogen pada
63% pasien VAP di ICU, ditemukan kasus HAP juga berasal dari penularan
kolonisasi oral.6,8,11 Selain itu, 75% nosokomial selama masa perawatan di
kasus VAP ditemukan adanya ICU. Keadaan ini juga diperberat
kolonisasi mikroorganisme di mulut dengan sistem mukosilier yang tidak
yang serupa pada organ paru-paru. optimal membuang sekret saluran
P.aeruginosa merupakan bakteri yang pernafasan dan lingkungan yang
terbanyak, disusul kemudian dengan terkontaminasi mikroorganisme
Enterobacteria dan S. aureus.8 patogen.13

KONSEP DASAR PATOGENESIS Peran Barier Pulmonal

HAP DAN VAP Na+-K+-Cl– transporter-1 (NKCC1)
Evan dkk menjelaskan bahwa HAP berperan pada sistem barier pulmonal
disebabkan adanya mikroaspirasi dari antara lain pada sel endotel dan sel
orofaringeal pasien dan faktor lainnya epitel kapiler alveolus.13 Dua jenis
Mikroorganisme patogen banyak kotransporter Na+-K+-Cl–, yaitu
ditemukan di bagian mulut pasien NKCC1 dan NKCC2, memiliki
yang tidak dapat mengeluarkan sekret, peranan dalam pengaturan kadar
biasanya pada pasien yang mengalami sodium intraseluler.6 NKCC2 lebih
penurunan kesadaran.14 Hal ini terjadi banyak ditemukan di ginjal, sedangkan
karena dua mekanisme. Pertama, NKCC1 didapatkan terutama pada
adanya stagnasi di dalam mulut yang organ paru.15
menyebabkan organisme dalam mulut Mekanisme barier pulmonal
tidak dapat masuk ke lambung.15 dimulai dengan adanya peranan
Kedua, stagnansi tersebut akan NKCC1 yang menyebabkan edema
bermigrasi ke dalam organ paru, yang pulmonal dan gangguan transmigrasi
disebut dengan aspirasi.11,12 Imunitas neutrofil menuju air spaces (alveoli).

Indonesia Journal Chest | Vol.5 No. 4 Okt-Des. 2018 38

 Selama proses perjalanan penyakit, mikroorganisme patogen.14 Penurunan
adanya lipopolysaccharide (LPS) aktivasi NKCC1 dapat menurunkan
dapat menyebabkan acute lung kadar sodium dan air sel endotel dan
inflammation danterjadi peningkatan epitel paru, sehingga barier tersebut
regulasi NKCC1 di dalam sel endotel normal (tidak edema), dan neutrofil
dan epital (barier pulmonal) paru-paru dengan mudah bermigrasi menuju
yang distimulasi oleh LPS dan sitokin- alveoli tanpa adanya perubahan
8,14,15
sitokin pro inflamasi. Pada tikus, permeabilitas vaskular paru.
didapatkan bahwa NKCC1 dapat
meningkatkan influks sodium dalam
Pola Kuman VAP
sel endotel dan epitel (barier) yang
Terdapat beberapa pola kuman
menyebabkan sel membengkak.13
patogen pada pasien terintubasi,
Pada keadaan ini terjadi
berdasarkan saat dimulainya
penurunan transmigrasi neutrophil
pemasangan ventilator mekanik
melewati 2 barier tersebut menuju
alveolus yang terkontaminasi
Tabel 1. Pola Kuman Penyebab VAP berdasarkan Saat Pemasangan Ventilator
Mekanik.11,15,16

Kurang dari 4 hari Lebih dari 5 hari

Streptococcus pneumoniae MDR bacteria
Hemophilus influenzae Acinetobacter
Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa
(MSSA) Extended-spectrum-beta-lactamase producing
Antibiotic-sensitive enteric Gram-negative bacilli bacteria (ESBL)
Escherichia coli
Klebsiella pneumonia
Enterobacter species
Proteus species
Serratia marcescens

39 Indonesia Journal Chest | Vol.5 No. 4 Okt-Des. 2018

 Makris dkk melaporkan bahwa
kuman P.aeruginosa lebih banyak
ditemukan pada pasien VAP dengan
late onset sebanyak 88% di ICU.17
Perjalanan penyakit VAP mengalami
beberapa perubahan. Pada tahun 1950,
patogenesis VAP terjadi karena adanya
perbedaan tekanan udara intralumen
ETT sehingga menjadi media yang
baik untuk pertumbuhan kuman
patogen.3,15 Sedangkan pada tahun
1970, VAP muncul akibat adanya
kontaminan sekret yang terkumpul di
sepanjang jalan nafas dan beberapa
kondisi keperawatan yang kurang
steril.1 Namun, di tahun 1980 sampai
1990, VAP muncul akibat flora normal
mulut yang terakumulasi di ETT.
menuju sistem respirasi bawah.Teori
ini disebut “Double Hit Hypothesis”,
yaitu adanya dua jenis kumpulan
mikroorganisme, yaitu flora normal
dan flora pada ETT.18,20 Pasien yang
terpasang ETT memiliki risiko
terinfeksi akibat kuman patogen di
intralumen ETT, sulitnya penetrasi
antibiotik, dan virulensi yang tinggi.
Mikroaspirasi S. mutans dari plak
dental merupakan salah satu faktor
risiko kolonisasi pada ETT. Kolonisasi
kedua terbanyak berupa C. albicans
dan P. aeruginosa.1,4 Bahan lumen
ETT dengan antibiofilm dapat
mencegah infeksi lebih lanjut yaitu
dengan adanya efek imunologi dan
antimikroba.18,20

PENCEGAHAN VAP
Peran Biofilm
Faktor risiko mayor pada VAP antara
Fernandez dkk menjelaskan perjalanan
lain disfagia dan aspirasi, sehingga
penyakit VAP akibat mikroaspirasi
peran oral hygiene sangat penting
dari oral maupun isi lambung dan
dengan menggunakan klorheksidin
pembentukan biofilm pada ETT.19
untuk menurunkan insiden VAP dan
Endotracheal tube yang tidak memiliki
penggunaan antibiotik yang
antibiofilm merupakan tempat yang
berlebihan.12 Selain itu, peranan
baik untuk kolonisasi mikroorganisme,
mobilisasi, posisi tubuh yang
sehingga mikroorganisme di lapisan
terlentang, kedalaman saat bernafas,
ETT dapat dengan mudah bermigrasi
frekuensi menelan, kemampuan batuk,

Indonesia Journal Chest | Vol.5 No. 4 Okt-Des. 2018 40

 dan posisi kepala (head up) 30 derajat
juga turut berperan.14 Thomas JG dkk
DAFTAR PUSTAKA
menambahkan bahwa penatalaksanaan
1. Perhimpunan Dokter Paru
kasus gawat darurat tidak dapat hanya
Indonesia. Pneumonia
dengan terapi, melainkan juga dengan
nosocomial. Pedoman
intervensi yang diberikan pada pasien.
diagnosis & penatalaksanaan di
Di antaranya adalah setiap tindakan
Indonesia. PDPI 2003:1-15.
perlu diperhatikan hygiene dan
2. Guntupalli K, Dean N, Morris
sterilisitas alat, misalnya pada tindakan
PE, Bandi V, Margolis B,
pemasangan ETT, harus diperhatikan
Rivers E. A phase 2
mengenai perawatan mulut.20
randomized, double-blind,
placebo-controlled study of the
KESIMPULAN safety and efficacy of
Ventilator Associated talactoferrin in patients with
Pneumonia (VAP) merupakan salah severe sepsis. Crit Care Med
satu bagian dari HAP. Adanya 2013;41(3):706-16.
beberapa peranan penting terhadap 3. Eida M, Nasser M, Maraghy
+ +
patogenesis VAP, antara lain Na -K - NE, Azab K. Pattern of
–
Cl transporter-1 (NKCC1), hospital-acquired pneumonia in
mikroaspirasi, alat endotracheal tube Intensive Care Unit of Suez
tanpa memilik bahan anti biofilm. Canal University Hospital.
Faktor-faktor tersebut turut berperan Egyptian Journal of Chest
sehingga menyebabkan Diseases and Tuberculosis,
munculnyamedia yang baik bagi Elsevier 2015;64:625–31.
mikroorganisme oral untuk dapat 4. Saragih RJ, Amin Z, Sedono R,
bermultiplikasi dan resisten terhadap Pitoyo CW, Rumende CM.
antibiotik melalui sistem pertahanan Prediktor mortalitas pasien
biofilm yang dibentuk oleh kuman dengan ventilator-associated
patogen. Proses ini dapat berkembang pneumonia di RS Cipto
menjadi sepsis.

41 Indonesia Journal Chest | Vol.5 No. 4 Okt-Des. 2018

 Mangunkusumo. eJKI infectious diseases society of
2014;2(2):77-84. America and the American
5. Torres A. Clinical management Thoracic Society. Oxford
of bacterial pneumonia. University Press for the
Springer 2015:1-23 Infectious Diseases Society of
6. Adhista B, Rumende CM, America 2016:1-51.
Pitoyo CW. Faktor-faktor 9. Russel CD, Koch O, Laurenson
prediktor mortalitas pada IF, O’Shea DT, Sutherland R,
pasien dengan ventilator Mackintosh CL. Diagnosis and
mekanik di Rumah Sakit Cipto features of hospital-acquired
Mangunkusumo, Jakarta. Ina J pneumonia: A retrospective
Chest Crit and Emerg Med cohort study. Journal of
2014 Jul;1(3):99-104. Hospital Infection
7. Sopena N, Heras E, Casas I, 2016;93:273-79.
Bechini J, Guasch I, Pedro- 10. Rotstein C, Evans G, Born A,
Botet ML, et al. Risk factors Grossman R, Light RB,
for hospital-acquired Magder S, et al. Clinical
pneumonia outside the practice guidelines for hospital-
intensive care unit: A case- acquired pneumonia and
control study. American ventilator-associated
Journal of Infection Control, pneumonia in adults. Can J
Elsevier 2014;42:38-42. Infect Dis Med Microbiol 2008
8. Kalil AC, Metersky ML, Jan;19(1):19-53.
Klompas M, Muscedere J, 11. Mohanty D, Routray SS,
Sweeney DA, Palmer LB, et al. Mishra D, Das A. Ventilator
Management of adults with associated pneumonia in a ICU
hospital-acquired and of a tertiary care hospital in
ventilator-associated India . IJCMR 2016;3(4):1046-
pneumonia: 2016 clinical 49.
practice guidelines by the

Indonesia Journal Chest | Vol.5 No. 4 Okt-Des. 2018 42

 12. Komiya K, Ishii H, Kadota JC. on ICU mortality in patients
Healthcare-associated with ventilator associated
pneumonia and aspiration pneumonia. Respiratory
pneumonia. Aging and Disease Medicine 2011;102:1022-29.
2015 Feb;6(1):27-38. 18. Matthay MA, Su X. Pulmonary
13. Keininger AN, Lipset PA. bariers to pneumonia and
Hospital-acquired pneumonia: sepsis. Nature Medicine 2007
pathophysiology, diagnosis, Jul;13(7):780-81.
and treatment. Surg Clin N Am 19. Fernandez JF, Levine SM,
2009;89: 439–61. Restrepo MI.Technologic
14. Evan V, Hellyer T, Newton J, advances in endotracheal tubes
Simpson J. New horizons in for prevention of ventilator-
hospital acquired pneumonia in associated pneumonia. CHEST
older people. Oxford University 2012;142(1):231-38.
Press on behalf of the British 20. Thomas JG, Corum L, Miller
Geriatrics Society, Age and K. Biofilms and ventilation.
Ageing 2017;46:352–58. Springer 2008:1-33.
15. Pasquale MD, Aliberti S,
Mantero M, Bianchini S, Blasi
F. Non-intensive care unit
acquired pneumonia: a new
clinical entity?. Int. J. Mol. Sci
2016;17(287):1-14.
16. Kalanuria AA, Zai W, Mirski
M. Ventilator associated
pneumonia in ICU. Critical
Care 2014;18:208.
17. Markis D, Desrousseaux B,
Zakynthinos E, Durocher A,
Nseir S. The impact of COPD

43 Indonesia Journal Chest | Vol.5 No. 4 Okt-Des. 2018