556 PENATALAKSANAAN SYOK SEPTIK Khie Chen, Herdiman T. Pohan PENDAHULUAN Sepsis merupakan respons sistemik pejamu terhadap infeksi dimana patogen atau toksin dilepaskan ke dalam sirkulasi darah sehingga terjadi aktivasi proses inflamasi Berbagai definisi sepsis telah diajukan, namun definisi yang saatini digunakan diklinik adalah definisi yang ditetapkan, dalam konsensus American College of Chest Physician dan Society of Critical Care Medicine pada tahun 1992 yang mendefinisikan sepsis, sindroma respons inflamasi sister (systemic inflammatory response syndrome/SIRS), sep: berat dan syok/renjatan septik. (Tabel 1) Tabel 1. Terminologi dan Definisi Sepsis Sindrom respons inflamasi sistemik (SIRS: systemic inflammatory response syndrome) respons tubuh terhadap inflamasisistemik mencakup 2 atau lebih keadaan berikut suhu > 38°C atau <36°C frekuensijantung >90 kali/menit frekuensi napas >20 kali/menit atau PaCO, <32 mmHg leukosit darah >12.000/mm?, < 4.000/mn? atau batang 210% Sepsis Keadaan klinis berkaitan dengan infeksi dengan smanifestasi SIRS Sepsis berat ‘Sepsis yang disertai dengan disfungsi organ, hipoperfusi ‘atau hipotensi termasuk asidosis laktat, oliguria dan penurunan kesadaran, Sepsis dengan hipotensi Sepsis dengan tekanan darah sistolik <90 mmHg atau Penurunan tekanan darah sistollk >40 mmHg dan tidak ditemukan penyebab hipotensilainnya. Renjatan septik Sepsis dengan hipotensi meskipun telah diberikan Tesusitasi cairan secara adekuat atau memerlukan vasopresor untuk mempertahankan tekanan darah dan perfusi organ. ‘Syok merupakan keadaan dimana terjadi gangguan sirkulasi yang menyebabkan perfusi jaringan menjadi tidak adekuat sehingga mengganggu metabolisme sel/ Jaringan, Terdapat berbagai sebab terjadinya syok seperti pperdarahaan, infark miokard, anafilaksis, emboli paru dan ‘yang cukup sering diteruukan adalah syok septik Syok septik merupakan keadaan dimana terjadi penurunan tekanan darah (tekanan darah sistolik kurang dari 90 mmHg atau penurunan tekanan darah sistolik lebih dari 40 mmHg) disertai tanda kegagalan sirkulasi, ‘meskipun telah dilakukan resusitasi cairan secara adekuat atau memerlukan vasopresor untuk mempertahankan tekanan darah dan perfusi organ. ‘Syok septik merupakan keadaan gawat darurat yang ‘memerlukan penanganan segera oleh karena semakin ccepat syok dapat teratasi, akan meningkatkan keberhasilan pengobatan dan menurunkan risiko kegagalan organ dan kematian. Oleh karena itu strategi penatalaksanaan syok septik yang tepat dan optimal perlu diketahui untuk ‘mendapatkan hasil yang diharapkan. SYOK DAN MEKANISME HEMODINAMIK Pada keadaan syok terjadi gangguan hemodinamik yang menyebabkan perfusijaringan menjadi tidak adekuat dan mengganggu metabolisme pada sel dan jaringan. Terdapat 8 faktor hemodinamik yang berperan dalam terjadinya syok, antara lain: 1). Faktor pertama yang berperan penting dalam terjadinya syok adalah volume intravaskular Volume intravaskular berperan dalam mempertahankan tekanan dan aliran balik vena (venous return) ke jantung. Penurunan volume intravaskular akibat kehilangan darah, plasma atau cairan dapat mempengaruhi aliran balik dan curah Jantung; 2). Jantung merupakan faktor kedua terpenting yang mempengaruhi sirkulasi hemodinamik. Curah Jantung dipengaruhi oleh frekuensi dan irama jantung, 41254126 PENILAIAN AWAL KEGAWATDARURATAN MEDIK kontraktilitas dan keseimbangan preload dan afterload; 3). Resistensi vaskular merupakan faktor ketiga yang berperan penting dalam mempertahankan sirkulasi. Perubahan tonus arterial akan mempengaruhi pengisian ventrikel, tekanan arteri dan distribusi volume sistemik. Perbedaan ‘onus arteriol pada organ akan menyebabkan maldistribusi volume darah yang mengakibatkan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen; 4), Mikrosirkulasi dan kapiler berperan dalam transportasi cairan dan nutrsi. Gangguan sirkulasi mikrovaskular akan menyebabkan gangguan metabolisme sel, sedangkan peningkatan permeabilitas kapiler akan menyebabkan terjadinya edema interstisal 5). Resistensi venula berperan dalam 10-15% resistensi vaskular. Peningkatan resistensi venula dan tekanan hidrostatik menyebabkan keluarnya cairan dari intravaskular ke interstisial 6), Hubungan arteri-vena tanpa melalui kapiler akan menyebabkan hipoksia dan gangguan transpor nutrsi; 7). Kapasitas vena dapat menampung hingga 80% volume sirkulasi. Penurunan tonus vena dan peningkatan kapasitas vena akan mempengaruhi volume sirkulasisisterik; 8). Faktor terakhir yang berperan adalah patensi pembuluh darah. Obstruksi pembuluh darah menyebabkan penurunan aliran balik vena, PATOFISIOLOGI SYOK SEPTIK DAN KEGAGALAN ORGAN Patofisiologi syok septik tidak terlepas dari patofisiologi sepsis itu sendiri dimana endotoksin (lipopolisakarida) yang dilepaskan oleh mikroba akan menyebabkan proses inflamasi yang melibatkan berbagai mediator inflamasi yaitu: sitokin, neutrofil, komplemen, NO dan berbagai mediator lain. Proses inflamasi pada sepsis merupakan proses homeostatis dimana terjadi keseimbangan antara proses inflamasi dan antiinflamasi. Kemampuan homeostasis pada proses inflamasi ini terkait dengan faktor suseptibilitas individu terhadap proses inflamasi tersebut. Bilamana terjadi proses inflamasi yang melebihi kemampuan homeostatis, maka akan terjadi proses inflamasi yang maladaptif, sehingga terjadi berbagai proses inflamasi yang bersifat destruktif Keadaan tersebut ‘akan menimbulkan gangguan pada tingkat selular pada berbagai organ. Gangguan pada tingkat sel yang juga menyebabkan disfungsi endotel, vasodilatasi akibat pengaruh NO menyebabkan tesjadinya maldistribusi volume darah sehingga terjadi hipoperfusi jringan dan syok. Faktor Jain yang juga berperan adalah disfungsi mickard akibat pengaruh berbagai mediator sehingaa terjadi penurunan curah jantung. Proses ini mendasari terjadinya hipotensi ddan syok pada sepsis. Berlanjutnya proses inflamasi yang maladapatif akan menyebabkan gangguan fungsi berbagai organ yang dikenal sebagai disfungsi/gagal organ multipel (MODS/ MOP). Proses MOF merupakan kerusakan (injury) pada tingkat selular (termasuk disfungsi endotel), gangguan perfusi ke organ/jaringan sebagai akibat hipoperfusi, iskemia reperfusi dan mikrotrombus. Berbagai faktor lain yang diperkirakan turut berperan adalah tercapatnya faktor humoral dalam sirkulasi (myocardial depressant substance), malnuttisi kalori-protein, translokasi toksin bakteri, gangguan pada eritrosit dan efek samping dari terapi yang diberikan, PENATALAKSANAAN SYOK SEPTIK Penatalaksanaan syok septik merupakan bagian dari penatalaksanaan sepsis yang komprehensif, mencakup eliminasi patogen penyebab infeksi, eliminasi sumber infeksi dengan tindakan ¢rainase atau bedah bila diperlukan, terapi antimikroba yang sesuai, resusitasi bila terjadi kegagalan organ atau renjatan, vasopresor dan inotropik, terapi suportif terhadap kegagalan organ, gangguan koagulasi dan terapi imunologi bila terjedi respons imun maladaptif pejamu tethadap infeksi Penatalaksaan hipotensi dan syok septik merupakan, tindakan resusitasi yang perlu dilakukan segera mungkin. Resusitasi dilakukan secara intensif dalam 6 jam pertama, dimulai sejak pasien tiba unit gawat darurat, Tindakan mencakup airway: a). breathing; b). circulation; ©) oksigenisasi, terapi cairan (kristaloid dan/atau koloid), vasopresor/inotropik dan transfusi bila diperlukan. Pemantauan dengan kateter vena sentral sebaiknya dilakukan untuk mencapai tekanan vena sentral (CVP) 8-12 mmHg, tekanan arteri rata-rata (MAP)>65 mmHg dan produksi urin >0,5 mifka/jam. Oksigenisasi Hipoksemia dan hipoksia pada sepsis dapat terjadi sebagai akibat disfungsi atau kegagalan sistem respirasi karena {gangguan ventilasi maupun perfusi. Traspor (delivery) ‘oksigen ke jaringan dapat pula tergenggu akibat keadaan hipovolemik dan disfungsi miokard menyebabkan penurunan cureh jantung. Kadar hemoglobin yang rendah ‘akibat perdarshan menyebabkan daya angkut oksigen oleh ceritrosit menurun.Traspor oksigen ke jaringan dipengaruhi juga oleh gangguan perfusi akibat disfungsi vaskuler, mmikrotrombus dan gangguan penggunaan oksigen oleh jaringan yang mengalami iskeri Dalam tatalaksana hipoksemia dan hipoksia semua faktor yang mempengaruhi baik ventilasi, perfusi, delivery ddan penggunaan oksigen perlu mendapat perhatian dan dikoreksi. Pada keedaan hipoksemia berat dan gagal napas bila disertai dengan penurunan kesadaran atauPENATALAKSANAAN SYOK SEPTIK, SSimulus eksogen (endotoksin! Amplifkasi LeP TNFa. 4 Mekrofag SR CSE OCS Endotel vaskular kemotaksis netrofi ‘Aktivitas prokoagulan 4127 Hopar Ls Paru ARDS 1410 Jantung Disfungsi KID INos No Vasodilatasi Gambar 1. bisfungsi organ multipelsebagal hasl akhir dar proses nflamasi yang berlanjut.(Modiikasi dari Dhainaut) kere ventilasi yang berat, ventilasi mekanik peri segera kukan, Oksigenisasi bertujuan mengatasi hipoksia dengan upaya meningkatkan saturasi oksigen di darah, meningkatkan trasport oksigen dan memperbaik utilises oksigen di jar Terapi Cairan Hipovolemia dapat terjadi pada sepsis sebagai akibat peningkatan kapasitas vaskular (penurunan aliran balk vena), dehidrasi(karena asupan yang menurun, kehilangan cairan melalui pernapasan atau keringet), terjadinya perdarahan dan kebocoran kapiler. Pada keadaan hipovolemik akan terjadi gangguan transpor oksigen dan nutri ke jringan dan menyebabkan terjadinyahipotensi dan renjatan. Hipovolemia pada sepsis perlu segera diatasi dengan pemberian cairan baik kristaloid (NaCI 0,9% atau ringer laktat), maupun koloid. Kristaloid merupakan plihan pada ‘terapiawal karena lebih murah dan mudah didapat, tapi perlu diberikan dengan volume yang lebih besar. Volume cairan yang diberikan perlu dimonitor kecukupannya agar tidak kurang ataupun beriebih. Secara Klis respons tethadap pemberian cairan terlihat dari peningkatan tekanan darah, penurunan frekuens! jantung, kecukupan isinadi, perabaan kulit dan ekstremitas, produksi urin dan membaiknya penurunan kesadaran. Pada sarana yang lebih lengkap atau di unit rawat intensif dapat dipantau dengan mengukur tekanan vena sentral dan tekanan arteri pulmonalis. Perlu diperhatikan tanda kelebihan cairan berupa peningkatan tekanan vena jugular, renki, galop $3 dan penurunan saturasi oksigen. Albumin merupakan protein plasma yang juga berfungsi sebagai koloid, Albumin berfungsi ‘mempertahankan tekanan onkotik plasma, Pada keadaan serum albumin yang rendah (<2 g/dl) disertai tekanan hidrostatik melebihi tekanan onkotik plasma, koreksi albumin perlu diberikan. Transfusi eritrosit (pack red cell) diperiukan pada keadaan perdarahan aktif atau bilamana kadar hemoglobin (Hb) yang rendah pada keadaan tertentu misalnyaiskemia rmiokardial dan renjatan septik. Kadar Hb yang akan dicapai pada sepsis dipertahankan di atas 8 hingga 10 g/dl Namun pertimbangan dalam memberikan transfusi bukan berdasarkan kadar Hb semata, tetapi juga keadaan klinis pasien, sarana yang tersedia, keuntungan dan kerugian pemberian transfusi. Vasopresor dan Inotropik Vasopresor sebaiknya diberikan setelah keadaan hipovolemik teratasi dengan pemberian cairan secara adekuat, akan tetapi pasien masin mengalami hipotens'. Hipotensiterjadi sebagai akibat vasodilatasi atau sebagai akibat disfungsi miokardial sehingga terjadi penurunan curah jantung. Terapi vasopresor diberikan mulai dosis terendah secara titrasi untuk mencapai tekanan arteri rata-rata (MAP) 60 mmHg, atau tekanan darah sistolik 90 mmHg, Pemantauan terhadap tingkat kesadaran dan produksi urin dapat menggambarkan adanya perbaikan perfusi dan fungsi organ. Untuk vasopresor dapat digunakan dopamin dengan dosis >8 mikrogram(meg)/ kg/menit, norepinefrin 0,03-1,5 mca/kg/menit, fenileferin 0,5-8 meg/kg/menit atau epinetrin 0,1-0,5 meg/kg/menit.4128 PENILAIAN AWAL KEGAWATDARURATAN MEDIK Sebagai inotropik yang dapat digunakan dobutamin dosis 2-28 meg/kg/menit, dopamin 3-8 mcg/kg/menit,epinefrin 0,1-0,5 meg/kg/menit atau inhibitor fosfodiesterase {emrinon dan milrinon Bikarbonat Bikarbonat telah lama digunakan dalam mengkoreksi asidemia pada sepsis. Namun terapi bikarbonat untuk koreksiasidemia pada sepsis saat ini diragukan manfaatnya, ‘dengan alasan bahwa bikarbonat sebagai bufer bermanfaat pada tingkat selular; sedangkan pada sepsis dan renjatan terjadi hipoperfusi ke jaringan dengan konsekuensi terjadinya gangguan traspor karbondioksida dari jaringan, sehingga akan terjadi pH sel yang semakin rendah, Secara empirik bikarbonat dapat diberikan bila pH < 7,2 atau serum bikarbonat < 9 meq/l, dengan disertai upaya untuk ‘memperbaiki keadaan hemodinamik, Disfungsi Renal Gangguan fungsi ginjal pada sepsis dan renjatan terjadi secara akut, disebabkan karena gangguan perfusi ke organ tersebut. Bilamana pasien dalam keadaan hipovolemik atau hipotensi, keadaen ini harus segera diperbaiki dengan pemberian cairan secara adekuet, terapi dengan vasopresor dan inotropik bila diperlukan. Pada keadaan oliguria, pemberian cairen perlu dipantau secara ketat oleh karena pemberian cairan secara agresif dapat menyebabkan edema parv. Dopamin dosis renal (1-3 mcg/ kg/menit) seringkali diberikan untuk mengatasi gangguan fungsi ginjal pada sepsis, akan tetapi secara evidence based terapi ini tidak terbukti menurunkan mortalitas dan menurunkan kebutuhan akan dialiss, Sebagai terapi pengganti gagal ginjal akut dapat dilakukan hemodialisis maupun hemofitrasi kontinu (continuous hemofiltration). Pada hemodialsis digunakan aradien tekanan osmotik dalam fitrasi substansi plasma, sedangkan pada hemofitrasi digunakan gradien tekanan hidrostatik, Teknik hemofitrasi yang digunakan berupa continuous arteiovenous hemofiltration (CAVH) atau circulation of dialysate on ultrafitrate chamber (CAVHOF), Baik hemodialisis ataupun hemofiltrasi merupakan terapi ppengganti yang saling melengkapi. Hemofiltras ilakukan kontinu selama perawatan, sedangkan bila kondisi telah stabil dapat dilakukan hemodialsis. Hemofiltrasi merilik kelebihan dalam memperbaiki kontraktilitas miokard, rmemperbaiki transpor oksigen dan memodulasi respons imunologis melalui bersihan mediator inflamasi Nutrisi ‘Nutrisi merupakan terapi suportif yang penting dan harus 65 mmHg dan bila MAP > 90 mmHg diberikan vasodilator. Dilakukan evaluasi saturasi oksigen vena sentral (Sev02); bila SvO2<70% dilakukan koreksi hematokrit hingga diatas 30%. Setelah CVPR MAP dan hematokrit optimal namun ScvO2 < 70%, dimulai pemberian inotropik. Inotropik diturunkan bila MAP< 65 mmbig atau frekuens! jantung >120 kali/menit. (Gambar 2) Hasil penelitian pada 130 pasien dengan 133 kontrol didapatkan penurunan mortalitas pada kelompok early goal directed therapy 30,5% dibandingkan kontrol 46.59%PENATALAKSANAAN SYOK SEPTIK Suplementasi oksigen + intubasi endotrakeal dan ventilasi mekanik (eared wat anna Sedan partis Uk. (+(e) atau kekurengn) see pital = “Transfusi ertrosit sampal ~ Obat vasoaktf ———al 270% hhematokrit> 30% Teak “Fag bat inotropik Je ~~ tereapai_— pe caeee gee eres Perawaian rumah sakit Gambar 2. Early goo! directed therapy (Sumber Rivers 2001) dengan perbaikan pada parameter ScvO2, kadar laktat darah, defisit basa lebih rendah dan pH darah lebih tinggi REFERENS! ‘Annane D, Sebille V, Charpentier C. Bffect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrecortisone on mortality in patients with septicshock.J Am Med Assoc. 2002;288(7):862- a. Astiz ME, RackowEC Septic shock, Lancet 1998251:1501-5. Balk RA. Severe sepsis and septic shock, definition, epidemiology ‘and clinical manifestation. Crit Care Clin, 2000;16(2)179-92, Chertow G, Sayegh M, Allgren RL. Is the administration of ‘dopamine associated with adverse of favorable outcome in acute renal failure? Am J Med. 1996;101:9, Dellinger RP, CarletM, Masur H, etal, Surviving sepsis campaign ‘Guidelines for management of severe sepsis and septic shock, (Gri Care Med. 2004:32)858-71 Dhainaut JF, Marin N, Sepsis induce multiple ongan dysfunction syndrome: Dhainaut This, Park (ed). Septic shock, {london WB Saunders Co 2000. p.321-26, Jindal; Hollenberg SM, Dellinger KP, Pharmacologic issues in the management of septic shock CitCare lin 2000162)}235- 4 Juris D. Prophylaxis and management of acute renal failure luring sepsis In Dhainaut JF, Tj LG, Park editors. Septic shocle London: WB Saaders co. 200, p. 511-20 Members ofthe American Collegeof Chest Physiian/ Society of ‘Citic Caze Medicine Consensus Conference Commitee “AmericanCollege of Chest Physician/Sortety of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definition for sepsis and organ failure and guidelines forthe use of innovative Aherapies in septs. Cet Care Med. 19522086474 Rivers, Nguyen 8 Havstad 5, etl. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Eng J Med 2001 315:368-77 Singer M. Management of multiple organ failure: guidelines but ro hard and fast rules J Antimicrob Chemother, 19585 SupplA) 303.12.