Terapi IVIg pada pasien COVID-19 dengan CKD

Abstrak

Pandemi COVID-19 telah menyebar dengan cepat di seluruh dunia dengan korban yang
meninggal semakin hari kian bertambah. Belum ditemukannya terapi pasti yang dapat
menyembuhkan penyakit ini membuat IVIg merupakan salah satu terapi alternatif yang masih
sedang diteliti keefektifannya. Kami melaporkan salah satu kasus pasien dengan CKD yang
terinfeksi COVID-19 kemudian mendapat terapi IVIg with satisfactory recovery. Dengan temuan
ini, terapi IVIg dosis tinggi pada pasien COVID-19 yang mengalami perburukan patut
dipertimbangkan namun masih akan diteliti lebih lanjut.

Pendahuluan

Sejak akhir tahun 2019 hingga saat ini, Wabah COVID-19 masih terus berlangsung dan
telah ditetapkan oleh organisasi kesehatan dunia sebagai pandemi global yang melanda seluruh
negara serta sudah banyak menimbulkan kematian. Tercatat sampai hari ini, banyak jumlah
kasus COVID-19 mencapai 99,8 juta jiwa yang terinfeksi di seluruh dunia diantaranya 999.000
orang di seluruh Indonesia dan 9.144 orang di Aceh. Total kematian mencapai 2,14 juta jiwa di
seluruh dunia, dengan 28.132 orang di seluruh Indonesia, dan 378 orang di Aceh.1
Infeksi Novel Coronavirus-19 (2019-nCov) dapat menyebabkan kegagalan multiorgan
pada penderita yang terinfeksi. Penyakit COVID-19 ini memunculkan gejala yang beragam,
mulai dari yang asimptomatik, ringan, hingga berat. Gejala awal seperti demam, batuk, pilek,
sakit tenggorokan, sesak nafas hingga hilangnya penciuman seseorang. Pada orang dengan
penyakit komorbid seperti CHF, asma, keganasan, gagal ginjal kronik, atau yang lain, Novel
Coronavirus-19 ini dapat memperburuk kondisi penderitanya. Sebagian besar pasien dengan
gagal ginjal kronik yang terinfeksi COVID-19 (mekanisme) mengalami peningkatan kadar urea
nitrogen (BUN) dalam darah, peningkatan kreatinin serum, proteinuria, hematuria, dan D-dimer
dengan prognosis akhir yang buruk.2,3
Belum ditemukannya pengobatan pasti pada penyakit ini menjadikan banyaknya jalur
tatalaksana yang dilakukan. Salah satunya adalah immunoglobulin intravena. Imunoglobulin
intravena (IVIg) adalah produk darah yang dikumpulkan dari donor sehat dengan konsentrasi
imunoglobulin G (IgG) tinggi dan telah digunakan pada pasien dengan penyakit autoimun dan
inflamasi selama lebih dari 30 tahun. Telaah laporan kasus ini dibuat bertujuan untuk
memberikan bukti klinis dari terapi IVIg pada pasien COVID-19 dengan CKD yang memberikan
hasil akhir prognosis yang baik sehingga dapat memberikan wawasan yang relevan dan berguna
untuk membantu pengobatan pasien COVID-19 dengan CKD.4

PRESENTASI KASUS

Pada tanggal 25 desember 2020, Seorang laki-laki datang ke Unit Gawat Darurat Pinere
RSUDZA dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan sejak 1 hari sebelumnya. Sesak nafas
timbul saat pasien sedang beraktivitas ringan dan dirasakan semakin lama semakin berat.
Sebelumnya pasien mengaku merasakan batuk sejak 4 hari lalu. Batuk kering tidak berdahak dan
nyeri tenggorokan. Pasien juga mengalami demam sejak 5 hari lalu namun saat masuk IGD
demam tidak terlalu tinggi. Seluruh badan terasa lemas dan nafsu makan menurun. Namun mual,
muntah, BAB cair dan hilangnya penciuman disangkal oleh pasien. Pasien sudah pernah
melakukan swab nasofaring SARS-CoV-2 PCR pada tanggal 24/12/2020 di laboratorium Bunda
Thamrin dengan hasil reaktif positif. Pasien memiliki riwayat cuci darah regular 2x dalam
seminggu (setiap hari selasa & jumat) dan pernah menjalani pemasangan ring jantung tahun
2017 lalu. Riwayat alergi disangkal. Pasien rutin mengkonsumsi obat-obatan seperti amlodipin,
aspilet, dan bisoprolol.
Dilakukan pemeriksaan terhadap pasien ini dan didapatkan tekanan darah 130/70 mmHg,
denyut nadi: 99x/m, Laju nafas: 22x/m, dengan saturasi oksigen 92% sebelum dibantu oksigen.
Pasien diberikan drip Remdesivir 200mg dalam 100cc NaCl 0,9% yang habis dalam 3 jam,
ostriol 2x0,25 mg, dan codein 3x10mg tablet. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan,
menunjukkan Hb 9,3 g/dL dengan hematokrit 29%, eritrosit 3,7 dan leukosit 7,0. Kada ureum
129 mg/dL dan kreatinin 9,7 mg/dL dalam darah dan D-dimer meningkat jauh hingga 1256
ng/mL. Pemeriksaan fungsi hati dalam batas normal. Pasien telah dilakukan foto rontgen thorax
pada tanggal 22 des 2020 dengan kesan mengalami kardiomegali dan pneumonia, Rekaman
EKG dalam batas normal. Pasien kemudian dikonsulkan ke bagian Ginjal Hipertensi Penyakit
Dalam, bagian jantung, dan dirawat di ruangan RICU. Pasien ini didiagnosis dengan COVID-19
confirm case dengan critical ill, CKD stage V, dan CAD.
 Selama di ruang perawatan, pasien mendapat tambahan obat seperti Heparin 7500 UI/12
jam selanjutnya 5000 UI/8 jam SC, oseltamivir 75mg/12 jam, clopidogrel 75 mg/24 jam,
atorvastatin 20 mg/24 jam, Concor 2,5 mg/24 jam, Ramipril 2,5mg/24 jam, amlodipin 10mg/24
jam (sesuai dengan TD) sambil terus dilakukan pemantauan terhadap pasien ini. Keesokan
harinya, pasien mengalami demam dan tambahan beberapa gejala klinis lainnya sehingga
diberikan tambahan drip levofloxacin 750mg/8 jam dan drip paracatemol 1 gr/8jam (sesuai
kebutuhan). Setelah berunding cukup lama dengan keluarga, akhirnya keluarga setuju untuk
penambahan terapi IVIg di hari ketiga rawatan pasien. Diberikan IVIg 250gr per hari dengan
kecepatan 25cc/jam (10 botol per hari selama 3 hari), Injeksi metilprednisolon 80mg/24 jam,
dexamethasone 5mg ekstra iv, dan furosemide 1 amp (sesuai kebutuhan ekstra). Setelah 3 hari
pemberian drip Levofloxacin, dipertimbangkan untuk mengganti antibiotiknya menjadi drip
Cefoperazon 1 gr/12 jam hingga 6 hari rawatan dan pemberian obat-obatan barier lambung
seperti sucralfat syr, omeprazole iv dan ondancentron iv karena timbul keluhan mual dan muntah
pada pasien. Pemberian IVIg diteruskan hingga 3 hari ke depan. Perkembangan klinis, radiologi
dan hasil laboratorium pasien juga dipantau, Berikut kami tampilkan perkembangan foto rontgen
pasien mulai tanggal 22 Desember 2019, masuk RSUDZA, menjalani perawatan dan sempat
mengalami perburukan hingga akhirnya kondisi pasien membaik setelah mendapat terapi IVIg
dan akhirnya diperbolehkan rawat jalan (pulang).

(a) (b)
 (c) (d)

Gambar : (a) Rontgen saat pasien masih berada di rs sebelum dirujuk ke RSUDZA tanggal
22/12/2019 dan sehari setelah masuk RSUDZA, (b) saat menjalani perawatan di ruang PINERE
RSUDZA, (c) Kondisi klinis pasien mengalami perburukan, (d) Rontgen setelah mendapat terapi
IVIg dan kondisi klinis mengalami perbaikan.

DISKUSI

Keterlibatan penyakit ginjal pada pasien yang terinfeksi COVID-19 dilaporkan banyak
mengalami albuminuria massif dan berkembang menjadi proteinuria selama menjalani perawatan
di rumah sakit. Pasien-pasien tersebut juga mengalami peningkatan nitrogen urea darah dan
kreatinin serum sebanyak 27% secara keseluruhan atau dua pertiga dari semua pasien yang
meninggal. Proteinuria merupakan penyebab paling banyak perburukan pada pasien COVID-19
dengan penyakit ginjal sebanyak 44% dan disusul dengan hematuria sebanyak 26,7%.Dan saat
dilakukaan pemindaian tomografi terkomputerisasi pada ginjal tampak ginjal mengalami
penurunan kepadatan massa ginjal dan hal ini berhubungan dengan terjadi peradangan dan
edema pada jaringan ginjal. Mekanismenya belum diketahui secara pasti namun diduga
terjadinya sepsis menyebabkan sindrom badai sitokin atau berupa cedera sel-sel ginjal secara
langsung akibat virus menjadikan ginjal merupakan salah satu organ target pada infeksi COVID-
19.5
 Selama ini IVIg digunakan sebagai pilihan terapi imunomodulator untuk penyakit-
penyakit autoimun atau inflamasi dan sebagai profilaksis serta pengobatan pada penyakit infeksi
yang berat. Penelitian sebelumnya melaporkan bahwa penggunaan IVIG pada kasus SARS dan
MERS di Timur Tengah memiliki toleransi dan hasil yang baik. Dan untuk pasien-pasien
COVID-19 sedang diteliti penggunaan IVIg sebagai pengobatan adjuvant pada pasien-pasien
kritis yang masuk ICU dalam 48 jam pertama. Dalam sebuah analisis ditemukan penggunaan
IVIg dalam waktu 24 jam pertama setelah masuk rumah sakit tidak memiliki perbedaan statistik
yang signifikan baik dalam angka kematian 28 hari atau angka kematian 14 hari, tetapi saat
digunakan dalam waktu 48 jam setelah rawatan, secara signifikan dapat mengurangi angka
kematian 28 hari, mengurangi penggunaan ventilator dan lama masa rawatan di rumah sakit.4,6,7
IVIg merupakan produk darah yang dimurnikan dari plasma campuran dari penyintas,
sebagian besar berupa protein dan kaya akan antibodi bakteri dan IgG virus. Hanya dapat
diberikan melalui jalur intravena yang dapat meningkatkan kadar IgG dalam serum dan secara
efektif menetralkan patogen di organ target. IVIg dapat meningkatkan pertahanan tubuh,
memblokir reseptor yang terkait dengan sel target, dan mencegah patogen merusak sel target
lebih lanjut. Ditambah lagi, penggunaan IVIg juga dapat mempengaruhi proses diferensiasi dan
pematangan limfosit, menghambat respon imun normal sel darah putih, menghambat produksi
faktor inflamasi, sehingga menurunkan cedera inflamasi yang dialami pasien.6,7
IVIg dosis tinggi hingga 25gr/hari selama 5 hari pada pasien COVID-19 yang parah
ditemukan dapat mencegah perkembangan penyakit dan meningkatkan prognosis pasien.
Sehingga diberikanlah IVIg dosis tinggi 0,3-0,5 g per kg berat badan per hari selama 3 hari pada
pasien ini dengan tetap mempertimbangkan potensi gangguan pada jantung dan ginjal pada
pasien COVID-19 yang berat. (High dose) Meskipun banyak yang menilai manfaatnya, terapi
IVIg harus tetap mempertimbangkan efek samping yang telah dilaporkan dan jarang terjadi
seperti meningitis aseptic, gangguan ginjal, thrombosis, dan anemia hemolitik. Namun apakah
terapi IVIg akan semakin meningkatkan risiko thrombosis yang biasanya memang kerap terjadi
pada pasien COVID-19 yang berat, masih belum jelas.4
 DAFTAR PUSTAKA

1. Komite Penanganan COVID-19 dan Pemulihan Ekonomi Nasional. 2020. Data Sebaran.
www.covid19.go.id.
2. Benedetti, C; et al. 2020. COVID-19 and the Kidneys: An Update. Front Med (Lausanne).
2020; 7: 423.
3. Adapa, S. et al. 2020. COVID-19 Pandemic Causing Acute Kidney Injury and Impact on
Patients With Chronic Kidney Disease and Renal Transplantation. J Clin Med Res. 2020 Jun;
12(6): 352–361.
4. Liu, X; Cao, W; Li, T. 2020. High-Dose Intravenous Immunoglobulins in the Treatment of
Severe Acute Viral Pneumonia: The Known Mechanisms and Clinical Effects: REVIEW
ARTICLE. Front. Immunol., 14 July 2020.
5. Naicker, S; et al. 2020. The Novel Coronavirus 2019 Epidemic and Kidneys. Editorial
Volume 97, ISSUE 5, P824-828.
6. Cao, W, et al. 2020. High-Dose Intravenous Immunoglobulin as a Therapeutic Option for
Deteriorating Patients With Coronavirus Disease 2019. Open Forum Infectious Diseases,
Volume 7, Issue 3, March 2020, ofaa102, https://doi.org/10.1093/ofid/ofaa102.
7. Xie, Y; et al. 2020. Effect of regular intravenous immunoglobulin therapy on prognosis of
severe pneumonia in patients with COVID-19. J Infect. 2020 Aug; 81(2): 318–356.