549 ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (ARDS) Zulkifii Amin, Johanes Purwoto DEFINISI [ARDS merupakan sindrom yang ditandai oleh peningkatan permeebilitas membran alveolar-kapiler terhadap ait, Jarutan dan protein plasma, disertai kerusakan alveolar difus, dan akumulasi cairan yang mengandung protein dalam parenkim paru, Dasar definisi dipakai konsensus Komite Konferensi [ARDS Amerika-Eropa tahun 1994 tdd! 1. Gagal napas (respiratory failure/distress) dengan onset akut 2. Rasio tekanan oksigen pembuluh arteri berband- ing fraksi oksigen yang diinspirasi (PaO,/FIO,, < 200, mmHg-hipoksemia berat 3. Radiografi torak:infitrat alveolar bilateral yang sesuai dengan edema part 4. Tekanan baji kapiler pulmoner (pulmonary copitlary wedge pressure) < 18 mmHg, tanpa tanpa tanda klinis (Ro dll) adanya hipertensi atrial kiri/(tanpa adanya tanda gagal jantung kiri. Bila PaO_/FIO, antara 200-300 mmHg, maka disebut, ‘Acute Lung Injury (AL) Konsensus juga mensyaratkan terdapatnya faktor tisiko terjadinya ALI dan tidak adanya penyakit paru kronik yang bermakna, ‘Acute Lung Injury (ALI) dan ARDS didiagnosis ketika bermanifestasi sebagai kegagalan pernapasan berbentuk kut bukan karena peningkatan tekanan kapiler Patogenesis dan Patofisiologi Patogenesis ALI/ARDS dimulai dengan kerusakan pada epitel alveolar dan endotel mikrovaskular. Kerusakan aval dapat diakibatkan injury langsung atau tidak langsung. 4072. ‘abel 1. Faktor Risiko Penyakit yang Berhubungan dengan ARDS ‘Akibat Sistemik ‘Akdbat Paru Senditi + Luka beret ‘+ Aspirasi asam lambung + Sepsis + Embolikarena pembekuan darah, lemak, udara, atau cairan amnion + Pankreatits + TBC miliar + Shock + Radang paru difus/luas (cth SARS) + Transfusiberulang + Radang paru eosinofilik akut + Dic + cryptogenic organizing pneumonitis + Luka bakar + Obstruksi saluran napas atas + Obatobatan/overdosis + Asap rokok yang mengandung kokain Near-drowning TTerhisap gas beracun: + Opiat : + Aspirin : + Phenothiazines + Nitrogen diosida + Tricyclic antidepresan + Chlorine + Amiodarone + Sulfur dioksida + Kemoterapi + Amonia Nitofurantein + Asap + Protamine + Keracunan Oksigen + Thrombotic thrombo- + Trauma paru cytopenic purpura + Cardiopulmonary + Exspose radiasi bypass + Trauma kepala + High-altitude exposure + Paraquat + Lung reexpansion or reperfusion ARDS= acute respiratory stress syndrome (sindrom pernapasan akut); SARS= severe acute respiratory syndrome (sindrom perapasan akut beratACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME 4073 Kedua hal tersebut mengaktifkan kaskade inflamasi, yang dibagi dalam tiga fase yang dapat dijumpai secara tumpang tindit inisiasi, amplifikasi, dan injury. Pada fase inisisi, Kondisi yang menjadi faktor risiko ‘akan menyebabkan sel-selimun dan non-imun melepaskan mediator-medistor dan modulator-modulator inflamasi didalam paru dan ke sistemik. Pada fase amplifikasi sel efektor seperti netrofil teraktivasi, tertarik ke dan tertahan di dalam paru, Di dalam organ target tersebut ‘mereka melepaskan mediator inflamasi,termasuk oksidan dan protease, yang secara langsung merusak paru dan ‘mendorong proses inflamasi selanjutnya Fase ini disebut fase injury Kerusakan pada membran alveolar-kapiler menyebabkan peningkatan permeabilitas membran, dan aliran cairan yang kaya protein masuk ke ruang alveolar. Cairan dan protein tersebut merusak integritas surfaktan di alveolus, dan terjadi kerusakan lebih jauh Terdapat tiga fase kerusakan alveolus: 1. Fase eksudatif: ditandai edema interstisial dan alveolar, nekrosis sel pneumosit tipe | dan denudasi/ terlepasnya membran basalis, pembengkakan sel ‘endotel dengan pelebaran intercellular junction, terbentuknya membran hialin pada duktus alveolar dan ruang dara, dan inflamasi netrofil. Juga diterukan hipertensi pulmoner dan berkurangnya compliance paru, 2. Fase proliferatif: paling cepat timbul setelah 3 hari sejak onset, ditandai proliferasi sel epitel pneumosit tipe t, 3. Fase fibrosis: kolagen meningkat dan par menjadi padat karena fibrosis. Diagnosis Klinis: Onset akut umumnya berlangsung 3-5 hari sejak adanya diagnosa kondisi yang menjadi faktor risiko ARDS (that Faktor Risike). Tanda pertama ialah takipnea, retraksi intercostal, adanya ronkhi basah kasar yg jelas. Dapat ditemui hipotensi, febris. Pada auskultasi ditemukan ronkhi basah kasar. Gambaran hipoksia/sianosis yang tak respon dengan pemberian oksigen. Sebagian beser kasus disertai disfugsi/gagal organ ganda yang umumnya juga mengenai ginjal, hati, saluran cerna, otak dan sistim kardiovaskular Pemeriksaan Penunjang + Laboratorium: = Analisa Gas darah: hipoksemia, hipokapnia (sekunder karena hiperventilasi), hiperkapnia (pada emfisema atau keadaan lanjut). Alkalosis respiratorik pada awal proses, akan berganti menjadi asidosis respiratorik = leukositosis (pada sepsis) anemia, trombositopenia (cefleksiinflarasisistemik dan kerusakan endotel), peningkatan kadar amilase (pada pankreatits) = gangguan fungsi ginjal dan hati, tanda koagulasi intravaskular diseminata (sebagai bagian dari MODS/muttiple organ dysfunction syndrome) + Radiologi Foto toraks: pada awal proses, dapat ditemukan ‘abel 2. Ringkasan Patofisiologi Acute Lung Injury (AL\) dan Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Giri-ciri Penyebab Hipoksemia Tive shunt (perfusi ruang udara non-ventiasi) \Vasokonstriksi pulmoner hipoksik terganggu VIQ mismatch adalah komponen minor 1 Densitas dipenden (berdasar CT scan) (terjadi Kolaps/konsolidasi) Disfungsi surfaktan >ketidakstabilan alveolar Kompresi normal yang berlebihan pada paru karena peningkatan berat (? cairan paru, inflamasi) 4 Elastsitas (LCompliance) Disfungsi surfaktan (Telastsitas spesifk) olume paru (baby lung) 1 elastisitas dinding dada Alveolts fibrosis lambat) +t Kebutuhan volume per menit 1 Yeas 1 Usaha napas T elastisitas ‘ ruang rugi alveolar (alveolar dead space) \Vju/V, sering 04-0.7 1 kebutuhan volume per menit Hipertensi pulmoner \Vasokonstriksi pulmoner (T,A,, endotelin) Trombosis mikrovaskuler pulmoner Alveolitis fibrosis PEEP4074 PENILAIAN AWAL KEGAWATDARURATAN MEDIK ‘abel 3. Perbedaan Acute Lung Injury (ALI) dan Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Kondisi Waktu —_Pa0,/FiO, Foto Toraks --PaoP- Au Akut £300 mmHg Infitat bilateral < 18 mmHg atau tidak ada tanda klinis dari peningkatan tekanan atrium kir ARDS Akt <200 mmHg ——_Infitrat bilateral < 18 mmHg atau tidak ada tanda klinis dari lapangan paru yang relatfjernih, serial foto kemudian tampak bayangan radio-opak difus atau patchy bilateral dan diikuti pada foto serial berikutnya lagi gambaran confluent, tidak terpengaruh gravitasi tanpa gambaran kongesti atau pembesaran jantung. CCT scan: pola heterogen, predominasi infitrat pada area dorsal paru (foto supine) Interpretasi foto toraks berorientasi pada definisi ALI dan ARDS, meskipun demikian terdapat keberagaman yang sangat dipengaruhi oleh pengamat baik pada interpretasi foto toraks dan penentuan infiltrat. Pada efinisi Konferensi Konsensus Amerika-Eropa, infitrat hharus bilateral dan konsisten dengan edema paru. ‘CT toraks terbukti sangat membantu dalam penelitian patofisiologi ALI, Bisa menggambarkan keberagaman inflasi paru, dan secara umum digunakan untuk memandu ‘atalaksana klinis. Otopsi dan foto toraks ALI menunjukkan proses yang seragam yang melibatken kedua paru, ‘akan tetapi CT toraks pada awal perjalanan AL! pada pasien dengan posisi terlentang menunjukkan terdapat peningkatan densitas paru pada bagian dorsal, dan pada paru ventral relatif normal. Selain itu, CT sering kali ‘menunjukkan adanya pneumotoraks, pneumomediastinum dan efusi pleura yang tidak terdiagnosis sebelumnya, Setelah dua minggu dengan ventilasi mekanik, CT scan dapat menunjukkan arsitektur paru yang berubah dan kista emfisematosa atau pneumatokel Banyaknya CT atau unit Hounsfield dapat ditetapkan ‘menjadi masing-masing voxel (~ 2000 alveolus dalam slice standar 10 mm). Data ini dapat digunakan untuk menilai proporsi dari bagian yang menarik perhatian, apakah tidak terdapat aerasi, sedikit aerasi, aerasi normal, atau hiperinflasi. Pada mulanya dinilai satu slice pparu basal, tetapi jelas bahwa informasi yang lebih jauh dapat diperoleh dengan mempelajari seluruh paru. Ini memberikan () rekonstruksi lobus atas dan bawah (lobus tengah sulit untuk dipisahkan, (ji) potongan paru yang sama dapat dinilai pada level inflasi yang berbeda atau PEEP (paru juga digerakkan arah sefalo-kaudal dengan pernapasan) dan (i) gambaran paru yang lebih luas dapat dicapai (kerusakan paru bervariasi pada ALI). Namun CT seluruh paru membutuhkan paparan yang banyak tethadap radiasi ionisasi, dan informasi yang berbeda, mungkin lebih berhubungan dengan ventilasi mekanik yang didapatkan dari CT dinamik. peningkatan tekanan atrium kir Diagnosis banding secara radiotogi 1, Edema paru kardiogenik 2. Infeksi paru: viral, bakteral, fungal 3. Edema paru yang berhubungan dengan ketinggian (high-altitude pulmonary edema = HAPE) 4, Edema paru neurogenik 5. Edema paru diinduksi laringospasme 6. Edema paru diinduksi obat: heroin, salisilat, kokain 7. Preumonitis radiasi 8, Sindrom emboli lemak 9. Stenosis mitral dengan perdarahan alveolar 10. Vaskulitis 11. Preumonitis hipersensitivitas 12. Penyakit paru interstsial Perbedaan edema paru kardiogenik dan non kardiogenik (ARDS) PERJALANAN PENYAKIT ARDS muncul sebagai respons terhadap berbagai trauma dan penyakit yng mempengaruhi paru secara langsung (seperti aspirasi isi lambung, pneumonia berat, dan kontusio paru) atau secara tidak langsung Gepsis sistemik, trauma berat, pankreatitis). Dalam 12-48 jam setelah kejadian awal pasien mengalami distress pernapasan dengan perburukan sesak napas, ddan takipneu, Pemeriksaan gas darah arteri menunjukkan hhipoksemia yang tidak respons terhadap oksigen melalui nasal, Infltrat difus bilateral terlihat pada rontgen tanpa disertai gambaran edema paru kardiogenik. ARDS merupakan bentuk acute lung injury yang paling berat dan dicirikan oleh: + Riwayat trauma atau suatu penyakit yang menjadi inisiator + Hipoksemia efrakter terhadap terapi oksigen (misal P02 < 8.0 kPa (60 mmHg) dengan 40% oksigen), Derajat hipoksemia dapat terlihat sebagai rasio tekanan oksigen arteri (P02) terhadap konsentrasi fraksi oksigen inspirasi (Fi02/100% oksigen=FiO2 dari 1). Pada ARDS PO2/FIO2 < 26 kPa (200 mmHg) + Infltrat difus bilateral pada rontgen toraks + Tidak ada bukti suatu edem paru kardiogeik (misal pulmonary capillary wedge pressure <18 mmHg)ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME 4075 TATALAKSANA PENYEBAB PENYAKIT Penanganan secara holistik pada tahap awal penyakit merupakan hal yang penting. Berbagai faktor yang mengarah pada AL! harus ditangani dengan cepat dan tepat. Termasuk diagnosis dan penanganan infeksi yang tepat dengan drainase dan antibiotika yang tepat, pengenalan renjatan dan resusitasi cepat, tatalaksana trauma dan bantuan sarana/layanan pendukung yang bik. Pencegahan: trombosis vena dalam, ulserasi akibat ‘ekanan, infeksi nosokomial adalah penting pada semua pasien dengan penyakit kritis. Begitu juga pemberian nutrisi yang adekuat. Tatalaksana ARDS intinya adalah mengatasi hipoksemia berat, mengobati penyebab dasar ARDS dan tindakan suportif untuk mencegah komplikasi. Empat prinsip dasar menjadi pegangan tatalaksana ‘ARDS. Pertama: pemberian oksigen, PEEP dan ventilasi tekanan positif, hampir semuanya menunjukkan keuntungan bagi pasien ARDS dibalik itu diajuga memilik potensi efek samping yang berat. Kedua, walaupun ARDS seringkali dianggap kegagalan napas primer, kegagalan ‘multiorgan non paru dan infeksi adalah penyebab utama kematian. Ketiga, pengaturan ventilasi mekanik yang hati2 terutama volume tidal terbukti berakibat komplikasi yang lebih jarang dan merupakan satu satunya tatalaksana yang ‘memperbaiki survival/kesintasan. Terakhir, prognosisnya bburuk apabila penyebab dasarnya tidak diatasi atau tidak ditangani dengan baik. ‘abel 4. Perbedaan Edema Paru Kardiogenik dan non Kardiogenik (ARDS) Kardiogenike Nonkardiogenik (ARDS) + Rivayat penyakitjantung + Tidak adanya penyakit jantung + Bunyijantung ketiga + Tidak ada bunyi jantung, yang ketiga| + Kardiomegali + Jantung normal ‘+ Inftrat pada foto dade + Inftrat pada foto dada + distribusinya ditengah —_distribusinya diperifer + Pelebaran pembuluh dareh + Normal mediastinum (increased width of mediastinum at {evel of azygos vein) + Peninggian tekanan baji + Normalataumenurunnya arteri paru tekanan bajiarteri paru + Keseimbangan cairan + Keseimbangan cairan positif negatif MENGENALI PASIEN KRITIS Pasien yang mengalami ARDS dapat dideteksi pada tahap wal, Deteksi dini dan observasi secara hati-hati pada pasien berisiko merupakan hal yang penting untuk mendeteksi tanda perburukan dan mengidentifikasi kebutuhan unit terapi intensit Beberapa gejala alarm dapat diterapkan di bebagai kondisi karena terdapat pola perburukanfisiologis yang sama pada pasien kritis yang dapat dideteksi dengan cobservasi sederhana menggunakan denyut nadi rekuensi pperapasan, tekanan darah, suhu, poduksi urin dan derajat kesadarn. Pengukuran gas darah arteri memberikan informasi tambahan tentang pertukaran gas dan kondisi metabolik pasien. ‘abel 5. Gambaran Pasien Kritis. Pasien yang Memiliki Tanda Bahaya Berikut Membutuhkan Perhatian ‘Segera dan Pertimbangan Perawatan di Ruang Rawat Intensif Frekuensi napas <8 atau >30/menit Denyut nadi <40 atau >130/menit TTekanan darah <0 mmHg Suhu Hipertermia (>38° C, 100.4 C), Hipotermia (<36 C, 968°) Produksi uin —_<30 mijam selama 3 jam Derajat kesadaran Tidak respons terhadap perintah Oksigenasi Saturasi oksigen <80% atau PaO2 < ‘8kP2 (60 mmHg) meski dengan 603% coksigen yang dinspirasi Asidosis pH< 72 bikarbonat <20 mmol/L Bantuan Pernapasan/Ventilator Hipoksemia pada ARDS umumnya refrakter terhadap terapi oksigen karena adanya shunting pada pembuluh darah melalui bagian paru yang tidak terventilasi kemudian berakibat alveoli terisi oleh eksudat proteinaseosa sehingga menimbulkan atelektasis. eran ventilasi non-invasif belum teruji dalam AL! dan ARDS dan kebanyakan pasien memerlukan ventilasi mekanis dengan intubasi Cara dan pemberian dukungan ventilasi harus disesuaikan dengan patofisiologi ALI dan ARDS. Telah sekian tahun penelitian laboratorium menunjukkan perlukaan paru akibat ventilator (vemtitator-induced lung injury (VIUD, dan penelitian klnis akhir-akhir ini ditemukan bahwa mortalitas dapat diturunkan dengan pemberian tidal volume rendah. Dari penelitian oleh ARDS Network melibatkan 861 pasien ALI dari 75 ICU diacak untuk mendapat volume tidal (V,) 12 atau 6 ml/kg prediksi berat badan, Mortaltas dikurangi menjadi 22% dari 40% sampai 31% pada pada kelompok V, yang lebih rendah Continous positive air way pressure (CPAP) dapat dilakukan dengan menggunakan masker sempit untuk mencegah atelektasis alveolus dan mengurangi ventilasi/perfusi yang tidak tepat serta mengurangi kerja pernapasan. Pasien dengan gegal napas hipoksemia akut,4076 PENILAIAN AWAL KEGAWATDARURATAN MEDIK ddan sesak berat biasanya membutuhkan ventilasi mekanik. Intubasi endotrakhea dan pemasangan ventilasi mekanik segera harus dilakukan, Setelah intubasi, ventilasi terkontrol mengakibatkan penurunan usaha bernapas dengan segera dan ikuti dengan aplikasi PEEP dan atur konsentrasi oksigen inspirasi dalam fraksi tinggi FiO,), Kemudian pada perjalanan klini mode ventilasi yang dibantu atau dengan dukungan (assisted/support ventilation)dapat memberikan interaksi pasien-ventilator yang lebih baik dan memungkinkan peningkatan oksigenasi (V/Q mismatch) yang lebih balk. Sebagai hasil dari kontraksi diafragma, Intermitten positive pressure ventilasi mekanik mampu ‘memompa paru, menghantarkan oksigen sesuai dengan volume tidal dan kecepatan yang diatur. Ketentuan volume, tekanan pemompaan, kecepatan dan prosentase oksigen diatur agar ventilasi adekuat. Untuk mencegah kolaps alveolus ditambahkan Positive end expiratory pressure (PEEP) 5-15 cmH20 pads akhirsiklus ekspiras. Tekanan yang tinggi akan memacu ventilasi paru yang sulit mengembang pada ARDS dan mengurangi curah jantung (cardiack output}dan risiko barotrauma (contoh: pneumothorak). Kombinasi tekanan ventilasi yang tinggi dan konsentrasi oksigen tinggi menimbulkan kerusakan mikrovaskular sehingga menyebabkan edema paru (ventilator lung/toksisitas oksigen). Variasi dari tehnik lung-protective ventilator telah berkembang. Permissive hipercapnia merupakan tehnik yang membiarkan pasien dengan PaCO2 tinggi (misal 10kpa, 75 mmHg) Untuk mengurangi ventilasi alveolus dan menghindari tekanan pernapasan eksesif. Inverse ratio ventitation memperpanjang fase inspirasi daripada fase ekspirasi sehingga volume tidal yang dihantarkan akan lebih lama pada tekanan yang lebih rendah. Namun hal ini dapat ‘menyebabkan progresive air trapping. High-frequency jet ventilasi merupakan tehnik dengan volume kecl cihantarkan berupa udara yang diinjeksi pada frekuensi tinggi (contoh 1100-300/menit). Ventilasi pasien pada posisi terlentang bermanfaat mengurangi gravitasi dan atelektasis. Extra corporeal membrane oksigenasi (ECMO) merupakan pengalihan sirkulasi melalui membrane external untuk ‘menyediakan oksigen dan membuang karbondioksida, Tidak satupun dar strategi ventilasi mampu meningkatkan prognosis ARDS namun masing-masing bermanfaat. ‘TARGET KADAR GAS DARAH Seperti yang telah dibahas sebelurmnya, terdapat banyak variabel untuk dipertimbangkan ketika menentukan gas darah sasaran pada ARDS. Sebagai contoh jika psien mengalami cedera otak traumatik, mungkin tidak tepat untuk dibiarkan sedikit hiperkapria. ‘Sasaran Oksigenasi dan FiO, Harus disepakati antara faktor yang menentukan ‘oksigenasi, termasuk paru yang teraerasi buruk atau tidak teraerasi yang luas, vasokonstriksi pulmoner hipoksik, dan tercampur saturasi oksigen vena, dan sasaran PaO, ‘Adanya hubungan antara gangguan kognitif dan saturasi oksigen (Sa0,) < 90%, mengesankan bahwa SaO, = 90%, biasanya PaO, > 60 mmHg adalah target yang rasional Karena ventiasitekanan positif dapat menurunkan cardiac ‘output, penting juga dipertimbangkan oksigenasijaringan pada proses yang menentukan ii Selain PEEP, peningkatan FIO, digunakan untuk memperbaiki Sa0,, Meskipun demikian, FiO, dapat juga menyebabkan perlukaan jaringan termasuk kerusakan alveolar difus. Keseimbangan antara peningkatan tekanan jalan napas dan FiO, tidak diketahui, tetapi FIO, yang tinggi biasanya dianggap kurang merusak. Sebagian hal ini disebabkan oleh kerusakan laveolar difus itu sendiri ‘melindungi paru dari hiperoksia, mungkin melalui indul pemangsa sebelumnya untuk spesies oksigen reaktif. Kesepakatan yang masuk akal adalah untuk memulai FiO, pada satu dan dititrasi turun sampai < 0,6, Pada pasien dengan hipoksemia berat, pengukuran tambahan seperti nitrit oksid yang terhirup (INO), posisi telungkup dapat dicoba, bersama dengan target SaO, yang lebih rendah Target Karbondioksida Strategi V, rendah akan menghasilkan peningkatan PaCO2 kecuali ventilasi menit diperbesar dengan peningkatan frekuensi napas. Protokel ARDS Network mentargetkan normokapnia, dengan frekuensi napas maksimal 35, untuk memperkecil asidosisrespiratorik. Hal ini membuka paru terhadap peregangan tidal berulang, dan dapat ‘mengakibetkan hiperinflasi dinamik akibat waktu ekspirasi yang memendek (meskipun hal ini tidak muncul dalam penelitian ARDS Network). Selain itu, membiarkan PaCO, ‘meningkat di atas normal tidak berbahaya pada banyak pasien. Jika asidosis hiperkapnia terjadi perlahan, asidosis intraselular terkompensasi dengan baik, dan peningkatan yang berhubungan dengan tonus simpatik dapat ‘memperbesar cardiac output dan tekanan darah. Meskipun asidosis respiratorik dapat memperburuk hipertensi ppulmoner, dan menginduksi aritmia miokardial namun dampakaya seringkali kecil, khususnya jika telah terjadi kompensasi metabolik, Slain itu, pada model ALI iskemi- reperfusi, penatalaksanaan hiperkapnia mengurangi perlukaan paru dan apoptosis. Bagaimanapun penelitian klinis yang membolehkan hiperkapnia harus dilakukan sebelum tatalaksena hiperkapnia dipertimbangkan, Hiperkapnia harus dihindari pada pasien dengan atau dalam risiko peningkatan tekanan intrakranial.ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME TEKNIK TAMBAHAN UNTUK MEMPERBAIKI OKSIGENASI Postur telungkup (prone) Pada 70% pasien ARDS, posisitelungkup akan menghasilkan peningkatan PaO, yang signfikan, dengan peningkatan PaO, yang sedikit pada posisi terlentang (supine). ‘Mekanisme yang teriibat meliputi rekrutmen paru dorsal, bbersamaan dengan kolapsnya paru ventral; bagaimanpun perfusi lebih mudah didistribusikan untuk mencapai V/Q sesuai yang lebih baik. Meskipun penelitian klinis mortalitas belum menemukan perbaikan mortalitas, analisa post-hoc menduga bahwa mortalitas dapat diturunkan pada sebagian besar pasien hipoksemia MANIPULASI SIRKULAS! PULMONER Nitrit oksid yang terhirup (INO) dan prostasiklin (PGI,) mungkin dapat digunakan untuk menurunkan shunt pulmoner dan after-load ventrikel kanan dengan menurunkan impedansi arteri pulmoner. Ketika vasokonstriksi pulmoner hipoksik aktif, terdapat distribusi aliran darah pulmoner dari daerah dengan ventilasi buruk ke daerah dengan ventilasi normal untuk mencapai PaO, Baik No maupun PGI, merupakan vasodilator poten, karena ‘mereka dapat dikitmkan sebagai campuran gas (iNO) atau terinhalasi (PGi), mereka dapat terkirim pada paru dengan ventilasi baik, Keduanya bekerja untuk vasodilatas!sirkulasi pulmoner lokal dan meningkatkan redistribus aliran darah pulmoner dari paru dengan ventilasi buruk, menurunkan shunt pulmoner dan memperbaiki oksigenasi. Almitrin intravena merupakan vasokonstriktor pulmoner selektif yang dapat menguatkan vasokontriksi pulmoner hipoksik, ddan meskipun ini dapat memperbaiki oksigenasi sendir, almitrin mempunyal efek sinergistik dengan iNO. NO terinhalasi atau PGI, dapat juga digunakan untuk mengurangi ofterload ventrikel kanan; biarpun peningkatan cardiac output jarang terjadi pada ARDS. PGI, akan meningkatkan cardiac output pada ARDS, meskipun demikian, terdapat vasodilatasi pulmoner nonspesifik dengan peningkatan aliran darah melalui daerah paru dengan ventilasi buruk, menghasilkan perburukan oksigenasi Nitrit Oksid Inhalasi Nitritoksid merupakan relaksan otot polos yang eiturunkan dari endotel. Nitrit oksid juga mempunyai peranan fisiologis penting lainnya termasuk neurotransmisi, pertahanan host, agregasi trombosit, adhesi leukosit, dan bronkodilatasi. Dosis iNO serendah 60 bagian per milyar dapat meningkatkan oksigenasi, meskipun demikian, dosis 4077 yang umum digunakan dalam ARDS adalah 1-40 bagian per milyar, dengan dosis yang lebh tinggi membuthkan penurunan tekanan arteri pulmoner. Peningkatan PaO, ‘melebihi 20% dianggap sebagai respon posit; dan NO harus dilanjutkan pada dosis efektif minimal. NO inhalasi dapat diberikan terus-menerus atau menggunakan injeksi respirasi intermiten. Pemberian biasanya dalam bentuk angka medis NO/N,, dan harus tercampur dengan cukup untuk menghindari pemberian konsentrasi NO yang bervariasi. Direkomendasikan konsentrasi respirasi NO dan NO, diukur, dengan metode elektrokimia atau dengan chemiluminesence. Metode elektrokimia akurat sampai 1 ppm, dimana adekuat untuk penggunaan klinis, dan kurang mahal. Kadar NO dan NO, pada lingkungan lokal sebagian besar tergantung dari konsentrasi atmosfer, meskipun demikian masih unum latihan untuk mencari gas ekspirasi. Pengikatan terhadap hemoglobin pada sirkulasi pulmoner secara cepat ‘menginaktifasi NO, dan dampak sistemik hanya dilaporkan setelah konsentrasi tinggi dari INO. Kadar metahemoglobin sistemik mungkin dipantau, dan biasanya kurang dari $% selama penggunaan klinis INO, tetapi harus dibandingkan dengan kadar dasar. Nitrit oksid dapat menyebabkan toksisitas paru melalui kombinasi dengan oksigen radikal bbebas, dan melalui metabolisme NO menjadi NO,,ramun hal ini tampaknya bukan masalah Klinis utama, Hanya 40-70% dengan ARDS mengalami perbsikan coksigenasi dengan iNO (yang respons), dan hal ni sepertinya akibat vasokontrikso pulmoner hipoksik aktif pada sisanya. Penambahan almitrin iv. dapat mempunyai dampak aditif pada oksigenasi, dan dapat meningkatkan pasien yang respon. Dua percobaan besar iNO telah menunjukkan tidak ada perbaikan mortalitas atau pembalikan AL. Namun INO ‘aman dan secara signifikan memperbaiki oksigenasiinisial (dibandingkan dengan plasebo atau tanpa NO), tetapi hal ini tidak terus-menerus melebihi 12-24 jam, dan beberapa pasien yang menerima plasebo mengalami peningkatan PaO, 2 20% dalam 4 jam. Oleh karena itu, peran INO pada psien dengan ARDS masih tidak past. Pada pasien dengan hipoksia berat, mungkin dalam kombinasi dengan almitrin, INO akan memberikan pertolongan sementara, Prostasiklin Inhalasi PGI, (sampai SO ng/kg per menit) memperbaiki oksigenasi sama efektifnya dengan iNO pada pasien ARDS, PGI, secara terus-menerus dinebulisasi pancaran karena waktu paruhnya yang singkat (2-3 menit). Keuntungan yang potensial meliputi peningkatan pelepasan surfaktan dari sel tipe ll yang teregang, menghindari potensi komplikasi iNO, dan toksisitas yang minimal. Namun PGi, terlarut dalam bufer glisin alkalin, yang mana itu sendiri dapat menyebabkan inflamasi jalan napas. loprost adalah turunan dari PGI, yang mempunyai aktivitas yang4078 PENILAIAN AWAL KEGAWATDARURATAN MEDIK serupa, dengan durasi kerja yang lebih panjang, tanpa bufer alkalin, Namun begitu tidak ada agen yang talah menunjukkan perbaikan keluaran pasien ARDS. TERAPI FARMAKOLOGI LAIN Terlepas dari perbaikan mortalitas pada sepsis setelah aktivasi protein-C, tidak terbukti terapi farmakologi tambahan untuk ALI dan ARDS berdasarkan banyak penelitian memberi luaran lebih baik ‘Terapi Pengganti Surfaktan Disfungs! surfaktan adalah abnormalitas penting dan awl yang berperan dalam Kerusakan paru pada ALL Surfaktan pparu mengurangi tegangan permukaan yang menjaga stabiitas alveolus, mengurangi kerja napas dan cairan paru. Selain itu surfaktan mempunyai peranan penting dalam pertahanan paru host. Spesies oksigen reaktiffosfolipase, dan peningkatan permeabilitas protein mengarah pada hambatan fungsi surfaktan, komposisinya tidak normal, dan pergantiannya jelas bertambah. Cedera paru yang dliinduksi ventilasi sult terjadi tanpa disfungsi surfaktan, leh karena itu, menarik untuk mempertimbangkan terapi penggantian surfaktan eksogen. Meskipun membesarkan hati data Laboratorium dan penelitian kecil, penggantian surfaktan eksogen tidak dapat direkomendasikan tanpa data yang lebih banyak. Meskipun sebuah penelitian besar mengenai surfaktan aerosol gagal mempengaruhi keluaran atau menunjukkan eek fisiologi, masih diragukan apakah surfaktan dapat rmencapai paru distal karena dosis yang rendah dan ‘ain cut’ dari aerosol, Selain itu, preparat yang digunakan sensitifterhadap inhbisi protein dan tidak mengandung protein, yang jelas menurunkan tegangan permukaan. Hasil yang lebih menjajikan telah ditemukan dengan preparat yang mengandung protein surfaktan diberikan dengan penanaman; meskipun data definitif masih diperlukan. Optimalisasi Hemodinamik Penurunan tekanan arteri pulmonal mampu mengurangi derajat kebocaran kapiler pulmonel. Hal ini dapat dicapai dengan menghindari pemberian cairan yang eksesif, penggunaan diuretik dan penggunaan obat-obat yang bekerja sebagai vasodilator pada arteri pulmonal ‘Adakalanya dipandu oleh ballon-tipped pulmonary artery catheter (swan-ganz) yang mengukur tekanan arteri pulmonal,tekanan bali kapiler pulmonal (menggambarkan fekanan atrium kir) dan kardiak output (menggunakan tehnik dilusi termal). Tyluan managemen hemodinamik adalah mencapai keseimbangan optimal antara tekanan arteripulmonal yang rendah untuk mengurengi kebocoran cairan terhadep alveoli, tekanan darah sistemik adekuat untuk mempertahankan perfusi jaringan dan organ (contoh ginjal) dengan kardiak output cukup dan hantaran ‘oksigen optimal pada jaringan (hantaran oksigen sebagai fungsi dari konsentrasi haemoglobin, saturasi oksigen 50% Pasien yang masin hidup mungkin dengan fibrosis para dan gangguan difusi oksigen namun beberapa pasien sembuh sempurna walaupun telah melewati masa kits dengan trauma paru yang berat yang membutuhkan perawatan yang lama KONTROVERSI DAN MASALAH YANG BELUM TERPECAHKAN Manajemen Cairan Apakah sebaiknya volume intravaskular sebaiknya diturunkan pada ARDS tetap menjadi kontroversial Karena peningkatan permeabilitas paru, edema paru dlijaga pada tekanan hidrostatikkapiler paru yang rendah atau normal. Masih diperdebatkan apakah resolusi edema parudifasilitasi dengan merendahkan tekanan hidrostatik mikrovaskular dengan diuretik dan restriks cairan. Ventiasi tekanan positif dan PEEP menurunkan cardiac output dan penghantaran oksigen. Cardiac output dijaga adekuat dengan menjamin adekuatnya volume cairanintravaskulat Sepsis dan shock, yang merupakan faktor risiko utama pada ARDS sering memerlukan pemberian cairan masif karena hipotensi dan penurunan perfusi jaringan. Faktor- faktor ini menjadi alasan bahwa ekspansi volume mungkin diperlukan dan diuretik serta keseimbangan cairan yang negatif sebaiknya dinindari Dipihak lain bukti retrospektif menunjukkan bahwa keseimbangan cairan negatif diharapkan pada ARDS. Penurunan tekanan mikrovaskular paru menurunkan ‘airan di paru meskipun ada kegagalan paru berat dan keseimbangan cairan negatif bersih kumulatif serta penurunan berat badan secara bermakna lebih tinggi pada yang bertahan hidup dibandingkan yang meninggal pada ‘ARDS. Trial ni mempunyai masalah dalam pada pemilinan pasien dengan prognosis yang lebih baik tetapi mereka tidak menduga bahwa keseimbangan cairan mungkin determinan penting pada keluaran. Pada sebuah studi, survivat lebih balk pada ARDS yang setidaknya mengurangi 25% tekanan tepi kapiler paru dibandingkan dengan yang tidak. Rata-rata lama perawatan di ICU dan penggunaan ventilator lebih cepat pada pasien-pasien yang mendapat cairan lebih sedikit dar 1 Iter dalam 36 jam pertama. Tidak ada efek pelemahan pada fungsi sistem organ meskipun asupan cairan yang rendah. Pada sebuah studi strategi yang konservatif dari penggantian cairan dibandingkan dengan yang lebih bebas. Penggunaan kateter vena sentral untuk panduan sama seperti banyaknya urin yang keluar dan tekanan arteri rata-rata dimana pasien dengan ALI diatur menurut protokol. Pada 7 hari pertama, ada keseimbangan cairan kumulatif negatif yang sangat kecil untuk protokol konservatif, pada protokol yang bebas menghasilkan rata- rata keseimbangan cairan yang positif mendekati 700ml Tidak ada perbedaan kematian pada 60 hari tetapi strategi konservatif ini menghasilkan durasi yang lebih pendek dari ventilasi mekanik dan tinggal di ICU. Tidak ada komplikasi tambahan. Pada sebuah studi lain, randomisasi pasien ALI pada insersi dan penggunaan kateter arteri pulmonar atau kateter vena sentral menunjukkan tidak ada perbedaan pada survival 60 hari atau disfungsi organ. Ditemukan lebih banyak aritmia dengan kateter arteri pulmoner tetapi tidak ada perbedaan insiden kegagalan ginjal atau penggunaan vasopresor, diuretik atau dialisis. REFERENSI ‘Amin Z, Acute Respizatory Distress Syndrome. 2nd National Symp, Cardiovascular, Respiratory and Immunology, Jakarta Met 2008 Parsons PE. Acute Respiratory Distress Syndrome. In Haley ME, Welsh CH (eds), Current Diagnosis snd Treatment in Palimonary Medicine. New York Lange 20081616, Grippi MA. Acate Respiratory Distress Syndrome. InFishman AP, Blas JA, Fishman JA, GrippiMA, Kaiser L, Senior EM ed). Fishman’ Manval of Pulmonary Diseases and Disorders ed. New Yorke MeGrav-il 2002 1023.8. Moss M, Ingram RH J- Acute Respiratory Distress Syndrome In ‘Braunwald E, Fauci AS, Kasper DI, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrisons Prineiples of Internal Medicine 15% ‘ed. New York: MeGraw-Hil, 201523. Bersten AD. Acute respiratory distres syndrome. In Berste AD, ‘SoniN andl Oh TE (eds) Oh's Intensive Care Manual. London: sevier 2005: 329-597 Bongaral FS, Sue DY and Vinteh RE. Acute Respiratory Distress SSyrlrome In, Current Diagnosis & Treatment Critical Care Ed, New Yorke McCraw Hil 2008: 295-308 Bourke ). Acute Respiratory Distress Syndrome. In: Respiratory Mecicne. Onford: Blackwell, 207 191-196 Papadakis MA and McPhee Sj. Acute Respiratory Distress Syridfome In Current Mesical Diagnosis Treatment, New ‘York: McGraw Hil, 2008: 284-286