LAPORAN PENDAHULUAN PNEUMONIA

Oleh :

TRIS ABDUL AZIZ

4201.0111.9.019

PROGAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) CIREBON

Jl Brigjend Dharsono No.12B (By Pass) Cirebon

2020

1
 LAPORAN PENDAHULUAN PNEUMONIA

DEFINISI
a. Pnemonia adalah salah satu penyakit peradangan akut parenkim paru
yang biasanya dari suatu infeksi saluran pernafasan bawah akut (ISNBA)
(Silvia A. Prince). Dengan gejala batuk dan disertai dengan sesak nafas
yang disebabkan agen infeksius seperti virus, bakteri, mycoplasma
(fungi), dan aspiri substansi asing, berupa radang paru-paru yang disertai
eksudasi dan konsilidasi dan dapat dilihat melalui gambaran radiologis
(NANDA NIC-NOC, 2015)
b. Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari
bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius dan
alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan
pertukaran gas setempat. (Dahlan, Zuh 2006).

ETIOLOGI

Menurut Nanda Nic-Noc (2015) peenyebaran infeksi terjadi melalui

droplet dan sering disebabkan oleh streptoccus pnemonia, melalui slang
infus oleh staphylococcus aureus sedangkan pada oemakaian ventilatr
oleh P. Aeruginosa dan enterobacter. Dan masa kini terjadi karena
perubahan keadan pasien seperti kekebalan tubuh dan penyakit kronis,
polusi ligkungan, penggunaan antibiotic yang tidak tepat. Setelah masuk
paru-paru organism bermultiplikasi dan jika telah berhasil mengahlahkan
mekanisme pertahanan paru, terjadi pnemonia. Selan di atas penyebab
terjadinya pnemonia sesuai penggolongannya yaitu:

a. Bacteria: diplococcus pnemonia, pnemococcus, streptokokus

hemolyticus, streptokoccus aureus, hemophilus influinzae,
mycobacterium tuberkolusis, bacillus friedlander.

2
 b. Virus: repiratory syncytial virus, adeno virus, V. Sitomegalik, V.
Influenza.

c. Mycoplasma pnemonia

d. Jamur: histoplasma capsulatum cryptococcus neuroformans,

blastomyces dermatitides, coccidodies immitis, aspergilus species,
candida albicans.

e. Aspirasi: makanan, kerosene (bensin, minyak tanah), cairan

amnion, benda asing

f. Pnemonia hipostatik

g. Sindrom loefflet

PATOFISIOLOGI
Pneumonia yang dipicu oleh bakteri bisa menyerang siapa saja, dari
anak sampai usia lanjut. Pecandu alcohol, pasien pasca operasi, orang-orang
dengan gangguan penyakit pernapasan, sedang terinfeksi virus atau menurun
kekebalan tubuhnya , adalah yang paling berisiko. Sebenarnya bakteri
pneumonia itu ada dan hidup normal pada tenggorokan yang sehat. Pada saat
pertahanan tubuh menurun, misalnya karena penyakit, usia lanjut, dan
malnutrisi, bakteri pneumonia akan dengan cepat berkembang biak dan
merusak organ paru-paru. Kerusakan jaringan paru setelah kolonisasi suatu
mikroorganisme paru banyak disebabkan oleh reaksi imun dan peradangan
yang dilakukan oleh pejamu. Selain itu, toksin-toksin yang dikeluarkan oleh
bakteri pada pneumonia bakterialis dapat secara langsung merusak sel-sel
system pernapasan bawah. Pneumonia bakterialis menimbulkan respon imun
dan peradangan yang paling mencolok. Jika terjadi infeksi, sebagian jaringan
dari lobus paru-paru, ataupun seluruh lobus, bahkan sebagian besar dari lima
lobus paru-paru (tiga di paru-paru kanan, dan dua di paru-paru kiri) menjadi
terisi cairan. Dari jaringan paru-paru, infeksi dengan cepat menyebar ke

3
seluruh tubuh melalui peredaran darah. Bakteri pneumokokus adalah kuman
yang paling umum sebagai penyebab pneumonia (Sipahutar, 2007).
Proses pneumonia mempengaruhi ventilasi. Setelah agen penyebab
mencapai alveoli, reaksi inflamasi akan terjadi dan mengakibatkan
ektravasasi cairan serosa ke dalam alveoli. Adanya eksudat tersebut
memberikan media bagi pertumbuhan bakteri. Membran kapiler alveoli
menjadi tersumbat sehingga menghambat aliran oksigen ke dalam
perialveolar kapiler di bagian paru yang terkena dan akhirnya terjadi
hipoksemia (Engram 1998).
Setelah mencapai alveoli, maka pneumokokus menimbulkan respon
yang khas terdiri dari empat tahap yang berurutan (Price, 1995 : 711) :
1. Kongesti (24 jam pertama) : Merupakan stadium pertama, eksudat yang
kaya protein keluar masuk ke dalam alveolar melalui pembuluh darah yang
berdilatasi dan bocor, disertai kongesti vena. Paru menjadi berat,
edematosa dan berwarna merah.
2. Hepatisasi merah (48 jam berikutnya) : Terjadi pada stadium kedua, yang
berakhir setelah beberapa hari. Ditemukan akumulasi yang masif dalam
ruang alveolar, bersama-sama dengan limfosit dan magkrofag. Banyak sel
darah merah juga dikeluarkan dari kapiler yang meregang. Pleura yang
menutupi diselimuti eksudat fibrinosa, paru-paru tampak berwarna
kemerahan, padat tanpa mengandung udara, disertai konsistensi mirip hati
yang masih segar dan bergranula (hepatisasi = seperti hepar).
3. Hepatisasi kelabu (3-8 hari) : Pada stadium ketiga menunjukkan akumulasi
fibrin yang berlanjut disertai penghancuran sel darah putih dan sel darah
merah. Paru-paru tampak kelabu coklat dan padat karena leukosit dan
fibrin mengalami konsolidasi di dalam alveoli yang terserang.
4. Resolusi (8-11 hari) : Pada stadium keempat ini, eksudat mengalami lisis
dan direabsorbsi oleh makrofag dan pencernaan kotoran inflamasi, dengan
mempertahankan arsitektur dinding alveolus di bawahnya, sehingga
jaringan kembali pada strukturnya semula. (Underwood, 2000 : 392).

4
 organisme

Normal (sistem Sel nafas bagian bawah stapilokokus

pertahanan) terganggu pneumokokus

Trombus
Virus Eksudat masuk ke
alveoli

Toksin, coagulase
Kuman patogen Alveoli
mencapai bronkioli
terminalis merusak
sel epitel bersilis, sel Sel darah merah, Permukaan lapisan pleura
goblet leukosit, pneumokokus tertutup tebal eksudat trombus
mengisi alveoli vena pulmonalis

Cairan edema+leukosit
ke alveoli
Leukosit + fibrin Nekrosis
mengalami konsolidasi hemoragik

Konsilidasi
paru
Leukositosis

Suhu tubuh meningkat

Kapasitasital,
compliance menurun,
hemorogik
Risiko kekuragan volume cairan

hipertermi
Intoleransi aktivitas

Defisiensi pengetahuan

Produksi sputum Abses pneumatocele

meningkat (kerusakan jaringan
paurt)

Ketidakefektifan Ketidakefektifan
bersihan jalan pola nafas
nafas

5
KLASIFIKASI

Dalam buku NANDA NIC NOC 2015 klasifikasi pneumonia dapat dibagi menjadi
:

A. Klasifikasi berdasarkan antaomi. (IKA FKUI)

1. Pneumonia Lobaris, melibatkan seluruh atau satu bagian besar dari satu
atau lebih lobus paru. Bila kedua paru terkena, maka dikenal sebagai
pneumonia bilateral atau “ganda”.
2. Penumonia Lobularis (Bronkopneumonia) terjadi pada ujung akhir
bronkiolus, yang tersumbat oleh eksudat mukopurulen untuk membentuk
bercak konsolidasi dalam lobus yang berada didekatnya, disebut juga
pneumonia loburalis.
3. Pneumonia Interstitial (Bronkiolitis) proses iflamasi yang terjadi di dalam
dinding alveolar (interstisium) dan jaringan peribronkial serta interlobural.

B. Klasifikasi Pneumonia berdasarkaninang dan lingkungan:

1. Pneumonia Komunitas
Dijumpai pada H. Influenza pada pasien perokok, pathogen atipikal pada
lansia, gram negative pada pasien dari rumah jompo, dengan adanya
PPOK, penyakit penyerta kardiopolmonal/jamak, atau paska terapi
antibiotika spectrum luas.
2. Pneumonia Nosokomial
Tergantung pada 3 faktor yaitu: tingkat bert sakit, adanya resiko
untukjenis pathogen tertentu, dan masa menjelang timbul onset
pneumonia.
3. Pneumonia Aspirasi
Disebabkan oleh infeksi kuman, pneumonitis kimia akibat aspirasi bahan
tosik, akibat aspirasi cairan inert misalnya cairan makanan atau lambung
edema paru, dan obstruksi mekanik simple oleh bahan padat.

6
 4. Pneumonia pada Gangguan Imun
Terjadi karena akibat proses penyakit dan akibat terapi. Penyebab infeksi
dapat disebabkan oleh kuman pathogen atau mikroorganisme yang
biasanya nonvirulen, berupa bakteri, protozoa, parasit, virus, jamur dan
cacing.

MANIFESTASI KLINIS

1. Demam, sering tampak sebagai tanda infeksi yang pertama. Paling sering
terjadi pada usia 6 bulan – 3 tahun dengan suhu mencapai 39,5-40,5
bahkan dengan infeksi ringan. Mungkin malas dan peka rangsang atau
terkadang euphoria dan lebih aktif dari normal, beberapa anak bicara
dengan kecepatan yang tidak biasa.
2. Meningismus, yaitu tanda-tanda mengingeal tanpa infeksi meninges.
Terjadi dengan awitan demam yang tiba-tiba dengan disertai sakit kepala,
nyeri dan kekakuan pada punggung dan leher, adanya tanda kernig dan
brudzinski, dan akan berkurang saat suhu turun,
3. Anoreksia, merupakan hal yang umum disertai dengan penyakit masa
kanak-kanak. Seringkali merupakan bukti awal dari penyakit. Menetap
sampai derajat yang lebioh besar atau lebih sedikit melalui tahap demam
dari penyakit, seringkali memanjang sampai tahap pemulihan.
4. Muntah, anak kecil mudah muntah bersamaan dengan penyakit yang
merupakan petunjuk untuk awitan infeksi. Biasanya berlangsung singkat,
tetapi dpat mementap selama sakit.
5. Diare, biasanya ringan, diare sementara tetapi dapat menjadi berat. Sering
menyertai infeksi pernafasan. Khususnya karena virus.
6. Nyeri abdomen, merupakan keluhan umum. Kadang tidak bisa dibedakan
dari nyeri apendiksitis.

7
 7. Sumbatan nasal, pasase nasal kecil dari bayi mudah tersumbat oleh
pembengklakan mukosa dan eksudasi, dapat mempengaruhi pernafasan
dan menyusu pada bayi.
8. Keluhan nasal, sering menyertai infeksi pernafasan. Mungkin encer dan
sedikit (rinorea) atau kental dan purulen, bergantung pada tipe dan atau
tahap infeksi.
9. Batuk, merupakan gambaran umum dari penyakit pernafasan. Dapat
menjadi bukti hanya selama fase akut.
10. Bunyi pernafasan, seperti batuk, mengi, mengorok. Auskultasi terdengar
mengi, krekels.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemerikasaan Fisik pada anak

1. Inspeksi
Perlu diperhatikan adanya takipnea dispne, sianosis sirkumoral,
pernapasan cuping hidung, distensi abdomen, batuk semula nonproduktif
menjadi produktif, serta nyeri dada pada waktu menarik napas. Batasan
takipnea pada anak berusia 12 bulan – 5 tahun adalah 40 kali / menit atau
lebih. Perlu diperhatikan adanya tarikan dinding dada ke dalam pada fase
inspirasi. Pada pneumonia berat, tarikan dinding dada kedalam akan
tampak jelas.
2. Palpasi
Suara redup pada sisi yang sakit, hati mungkin membesar, fremitus raba
mungkin meningkat pada sisi yang sakit, dan nadi mungkin mengalami
peningkatan atau tachycardia.
3. Perkusi
Suara redup pada sisi yang sakit.
4. Auskultasi
Auskultasi sederhana dapat dilakukan dengan cara mendekatkan telinga ke
hidung / mulut anak. Pada anak yang pneumonia akan terdengar stridor.

8
 Sementara dengan stetoskop, akan terdengar suara napas berkurang, ronkhi
halus pada sisi yang sakit, dan ronkhi basah pada masa resolusi.
Pernapasan bronchial, egotomi, bronkofoni, kadang terdengar bising gesek
pleura (Mansjoer,2000).

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan penunjang menurut Nanda Nic – Noc (2015) antara lain :

1. Sinar X: mengidentifikasi distributor struktural (misal: lobar, bronchail);

dapat juga menyatakan abses)
2. Biopsi paru: untuk menetapkan diagnosis
3. Pemeriksaan serologi: membantu dalam membedakan diagnosis
organisme khusus
4. Pemeriksaan gram/kultur, sputum darah: untuk dapat mengidentifikasi
semua orgaisme yang ada
5. Pemeriksaan fungsi paru: untuk mengetahui paru-pru, menetapkan luas
berat penyakit dan membantu diagnosis keadaan
6. Spimetrik static untuk mengkaji jumlah udara yang diaspirasi

DIAGNOSA/KRITERIA DIAGNOSA (Nanda Nic Noc 2015)

a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d inflamasi dan obstruksi
jalan nafas
b. Ketidakefektifan pola nafas
c. Kekurangan volume cairan b.d intake oral tidak adekuat, takipnea,
demam
d. Intoleransi aktivitas b.d isolasi respiratory
e. Defisiensi pengetahuan b.d perawatan anak pulang

PENATALAKSANAAN

9
 Menurut Nanda Nic Noc (2015) kepada penderita yang penyakitnya tidak
terlalu berat, bisa diberikan antibiotic per-oral dan tetap tinggal di rumah.
Penderita yang lebih tua dan penderita dengan sesak nafas atau dengan
penyakit jantung atau penyakit paru lainnya, harus dirawat dan antibiotic
diberikan melalui infus. Mungkin perlu diberikan oksigen tambahan, cairan
intervena dan alat bantu nafas mekanik. Kebanyakan penderita akan
memberikan respon terhadap pengobatan dan keadaannya membaik dalam
waktu 2 minggu. Penatalaksanaan umum yang dapat diberikan antara lain:
 Oksigen 1-2L/menit.
 IVFD dekstrose 10%:NACl 0,9% = 3:1, + KCl 10 mEq/500 ml cairan.
Jumlah cairan sesuai berat badan, kenaikan suhu, dan status hidrasi.
 Jika sesak tidak terlalu berat, dapat dimulai makanan eternal bertahap
melalui selang nasogastrik dengan feeding drip.
 Jika sekresi lender berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal
dan beta agonis untuk memperbaiki transport mukosilier. Koreksi
gangguan kesimbangan asam basa dan elektrolit.
Penatalaksanaan untuk pneumonia bergantung pada penyebab, antibiotic
diberikan sesuai hasil kultur.
Untuk kasus pneumonia community based:
 Ampasilin 100mg/kg BB/hari dalam 4 kali pemberian.
 Kloramfenikol 75mg/kg BB/hari dalam 4 kali pemberian.
Untuk kasus pneumonia hospital based:
 Sefatoksim 100mg/kg BB/hari dalam 2 kali pemberian.
 Amikasin 10-15mg/kg BB/hari dalam 2 kali pemberian.

KOMPLIKASI
a. Demam menetap / kambuhan akibat alergi obat
b. Atelektasis (pengembangan paru yang tidak sempurna) terjadi karena
obstruksi bronkus oleh penumukan sekresi
c. Efusi pleura (terjadi pengumpulan cairan di rongga pleura)

10
d. Empiema (efusi pleura yang berisi nanah)
e. Delirium terjadi karena hipoksia
f. Super infeksi terjadi karena pemberian dosis antibiotic yang besar. Ex:
penisilin
g. Abses paru adalah pengumpulan pus dalam jaringan paru yang
meradang.
h. Endokarditis yaitu peradangan pada setiap katup endokardial.
i. Meningitis yaitu infeksi yang menyerang selaput otak.

1. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul

a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d inflamasi dan
obstruksi jalan nafas
b. Ketidakefektifan pola nafas
c. Kekurangan volume cairan b.d intake oral tidak adekuat,
takipnea, demam
d. Intoleransi aktivitas b.d isolasi respiratory
e. Defisiensi pengetahuan b.d perawatan anak pulang

11
ASUHAN KEPERAWATAN PNEUMONIA DI RUANGAN ICU
RUMAH SAKIT GUNUNG JATI

Oleh :

TRIS ABDUL AZIZ

4201.0111.9.019

PROGAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) CIREBON

Jl Brigjend Dharsono No.12B (By Pass) Cirebon

2020

12
ASUHAN KEPERAWATAN PNEUMONIA DI RUANG ICU
RUMAH SAKIT GUNUNG JATI

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn. G
Nomor Rm : A77688
Tempat, tanggal lahir : Majalengka, 07-03-1993
Alamat : Karya Mukti, Majalengka
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Swasta Rumah Sakit
Pendidikan : S1
Status : Menikah
Tanggal masuk ICU : 19-02-2020
Diagnosis medis saat masuk : Pneumonia + Syok Sepsis
Keluhan masuk RS : Sesak, panas, badan pegal,
: Kes. Menurun
Riwayat Penyakit Sekarang : Pneumonia, sepsis
Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak pernah mengalami
: penyakit berat sebelumnya

B. HASIL LABORATORIUM

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematologi
Hemoglobin 18 12-16 g/dl
Leukosit 29370 4.000-10.000 /ul
Trombosit 477 150-400 ribu/ul
Eritrosit 4.16 3.8-5.4 juta/ul
Hematocrit 30.9 37-54 %
Gula darah 98 90-140

C. PENGKAJIAN PRIMER
Circulation : -Tidak ada pendarahan

13
 : -Nadi 88
:-Tidak terjadi hipoksia
Airway : -Adanya suara gargling
: -Bunyi Ronchi
Breathing : Inspeksi : Tidak ada sianosis
: Palpasi : Tidak ada pergeseran pada
trakea
: Auskultasi : Ada suara abdnormal
pada dada
Disability : Alert : Merespon suara dengan
cepat
: Vocalises : Mengeluarkan suara
tidak jelas
: Presponds to pain : Adanya
Stimulus nyeri
Expose : Tidak ada luka yang mengancam
Folley kateter : Terpasang
Gastrointestinal : Tidak ada masalah
Heart Monitor : TD : 119/56
: HR : 77
: RR : 19
: Spo2 : 88

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
Kepala : Normal
Wajah : Normal
Leher : Normal
Dada : Tidak ada pembengkakan
Abdomen : Tidak ada benjolan
Tulang Belakang : Normal
Psikososial : Ansietas tentang penyakit

14
E. MONITOR HEMODINAMIK, GCS, BALANCE CAIRAN
Monitor Hemodinamik :
ABP : 121/57
HR : 80
SPo2 : 90
GCS : Eye : 4
: Motorik : 6
: Verbal : 5
Balance Cairan : 2 L x 24 jam
F. ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
S : Klien mengatakan sesak Produksi sputum Ketidak efektifan bersihan
↑ jalan nafas
O : Sulit berbicara, lemah ↓
TD : 122/57 Ketidak efektifan Ketidak efektifan pola
HR : 80 bersihan jalan nafas
RR : 18 nafas
Spo2 : 90

G. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1 Ketidak efektifan NOC NIC
bersihan jalan
Airway suction :
nafas Respiratory status :
1. Pastikan kebutuhan oral /
Ventilation
trahheal suctioning
Respiratory status :
2. Auskultasi suara nafas
Airway patency
sebelum dan sesudah
suctioning
Kriteria Hasil :
3. Informasikan pada klien dan
1. Mendemonstrasikan
keluarga tentang suctioning
batuk efektif dan suara
4. Minta klien untuk nafas
napas yang bersih,
dalam sebelum dilakukan
tidak ada sianosi dan
suctioning
dyspneu (mampu
5. Berikan O2 dengan dengan
mengeluarkan sputum,
menggunakan nasal untuk
mampu bernafas
memfasilitasi soction
dengan mudah, tidak
6. Gunakan alat yang sterial
ada pursed lips)
setiap melakukan tindakan
2. Menunjukan jalan
7. Anjurkan pasien untuk
napas yang paten
istirahat dan nafas dalam
(klien tidak merasa
setelah kateter dikeluarkan
tercekik, irama nafas,

15
 frekuensi pernafasan dari nasotrakeal
dalam rentang normal, 8. Monitor status oksigen pasien
tidak ada suara nafas 9. Ajarkan keluarga bagaimana
abnormal) cara melakukan suction
3. Mampu 10. Hentikan suction dan berikan
mengidentifikasi dan oksigen apabila pasien
mencegah factor yang menunjukan bradikardi,
dapat menghambat peningkatan saturasi O2, dll
jalan nafas
Airway management
1. Buka jalan napas, gunakan
teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
6. Keluarkan secret dengan
batuk atau sution
7. Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronkodilator bila
perlu
10. Berikan pelembab udara
kassa basah NaCL lembab
11. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
Monitor respirasi dan status O2
2 Intoleran aktivitas NOC NIC
Aktivity Therapy :
Energy conservation
1. Kolaborasikan dengan tenaga
Activity tolerance
rehabilitasi medic dalam
Self care : ADLs
merencanakan program terapi
yang tepat
Kriteria Hasil :
2. Bantu klien untuk
1. Berpartisipasi dalam
mengidentifikasi aktivitas
aktivitas fisik tanpa
yang mampu dilakukakan
disertai peningkatan
3. Bantu untuk memilih
tekanan darah, nadi
aktivitas konsisten yang
dan RR
sesuai dengan kemampuan
2. Mampu melakukan
fisik, spikologis dan social
aktivitas sehari-hari
4. Bantu untuk mengidentifikasi
(ADLs) secara mandiri
dan mendapatkan sumber
3. Tanda-tanda vital
yang diperlukan untuk
normal
aktivitas yang di inginkan
4. Energy psikomotor
5. Bantu untuk mendapatakan
5. Level kelemahan
alat bantuan aktivitas seperti
6. Mampu berpindah
kursi roda, krek
dengan atau tanpa
6. Bantu untuk mengidentifikasi

16
 bantuan alat aktivitas yang disukai
7. Statuus 7. Bantu klien untuk membuat
kardiopulmunary jadwal latihan diwaktu luang
adekuat 8. Bantu pasien / keluarga untuk
8. Sirkulasi status baik mengidentifikasi kekurangan
9. Status respirasi : dalam beraktifitas
pertukaran gas dan 9. Sediakan penguatan positif
ventilasi adekuat bagi yang aktif beraktivitas
10. Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
11. Monitor respon fisik, emosi,
social dan spiritual.

H. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Tn. G
Mahasiswa : Tris Abdul Aziz
No. RM : A77688
Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi
keperawatan
24-26 Ketidak 1. memastikan kebutuhan oral / S : Klien mengatakan masih
februari efektifan trahheal suctioning sedikit sesak
2020 bersihan 2. mengauskultasi suara nafas O : Klien masih lemah +
jalan nafas sebelum dan sesudah suctioning sulit bicara
3. menginformasikan pada klien dan TD : 120/57
keluarga tentang suctioning HR : 85
4. Meminta klien untuk nafas dalam RR : 19
sebelum dilakukan suctioning Spo2 : 92
5. memberikan O2 dengan A : Masalah teratasi
menggunakan nasal untuk sebagian
memfasilitasi soction nasotrakeal P : Intervensi di lanjutkan
6. mengunakan alat yang sterial
setiap melakukan tindakan
7. mengnjurkan pasien untuk istirahat
dan nafas dalam setelah kateter
dikeluarkan dari nasotrakeal
8. memonitor status oksigen pasien
9. menajarkan keluarga bagaimana
cara melakukan suction
10. menghentikan suction dan berikan
oksigen apabila pasien
menunjukan bradikardi,
peningkatan saturasi O2, dll
24-26 Intoleran 1. mengkolaborasikan dengan tenaga S : Klien mengatakan masih
februari aktivitas rehabilitasi medic dalam susah makan sendiri
2020 merencanakan program terapi O : Lemah + aktivitas harus
yang tepat di bantu
2. membantu klien untuk TD : 118/56
mengidentifikasi aktivitas yang HR : 80

17
 mampu dilakukakan RR : 20
3. Bantu untuk memilih aktivitas Spo2 : 88
konsisten yang sesuai dengan A : Masalah Teratasi
kemampuan fisik, spikologis dan sebagiann
social P : Intervensi di hentikan
4. Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang di
inginkan
5. Bantu untuk mendapatakan alat
bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
6. Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
7. Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
8. Bantu pasien / keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktifitas
9. Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
10. Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
11. Monitor respon fisik, emosi, social
dan spiritual.

18
 DAFTAR PUSTAKA

1. Smeltzer,Suzanne C.2001.Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah

Brunner &Suddarth volume 1.Jakarta:EGC
2. Nurarif, Amin Huda. 2015. Nanda. Nic Noc Jakarta: penerbit buku
kedokteran EGC
3. Dochterman, Joanne McCloskey et al.2004.Nursing Interventions
Classification (NIC).Missouri : Mosby
4. Moorhead, Sue et al. 2008.Nursing Outcome Classification
(NOC).Missouri : Mosby
5. Dahlan, Zul. 2006. Buku Ajar Ilmu Pernyakit Dalam. Jakarta: balai
penerbit FKUI

19