Pneumonia bakterial skor untuk mengidentifikasi

pneumoniabakterial
Ied Imilda, Finny Fitry Yani, Didik Hariyanto, Darfioes Basir

ABSTRAK
Latar belakang: pneumonia disebabkan oleh bakteri ataupun virus, dengan gejala
yang hampir sama pada semua anak-anak. Bacterial pneumonia score (BPS) adalah
sebuah penilaian klinis yang terdiri dari beberapa penilaian: usia, suhu tubuh
(axilla), hitung neutrofil absolut, persentase neutrofil batang, dan interpretasi
pemeriksaan radiologi. Skor akan digunakan untuk membedakan penyebab
pneumonia.
Tujuan: untuk menentukan sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif dan
negatif BPS dalam mengidentifikasi pneumonia bakterial pada anak-anak.
Metode: penelitian ini dilakukan di rumah sakit Dr. M. Djamil Padang, Sumatera
Barat yang mana subjek dipilih berdasarkan consecutive sampling. 57 pasien
didiagnosis dengan pneumonia. 3 pasien menderita VSD, 8 pasien menolak untuk
memberikan spesimen darah dan rontgen thorax, 3 pasien rontgen thoraxnya tidak
bisa diintepretasikan, oleh karena itu, 43 subjek dimasukkan dalam penelitian.
Rontgen thorax diintepretasikan oleh konsultan pulmonology pediatric. Leukosit
dan hitung jenis leukosit dilakukan oleh konsultan patologi klinik. Hasil BPS
subjek penelitian akan dibandingkan dengan pemeriksaan PCR multipleks dan
spesimen darah, sebagai gold standar.
Hasil: dari 43 orang, 27 (62.79%) adalah laki-laki. Usia rata-rata 29.3 (SD 21.5)
bulan. 20 orang (46.51%) memiliki status gizi yang baik, 4 orang (9,31%) memiliki
suhu aksila 39C, dan 22 orang (51.16%) memiliki jumlah hitung neutrofil
absolut 8,000 mm3. Bacterial pneumonia score (BPS): 69% sensitivitas, 60%
spesifisitas, 42% nilai prediksi positif dan 81% nilai prediksi negatif.

Kesimpulan: Dalam penelitian ini, BPS mempunyai sensitivitas dan spesifisitas

rendah untuk mengidentifikasi timbulnya pneumonia bacterial
Kata kunci: pneumonia, rawat inap, Bacterial pneumonia score, PCR

PENGANTAR
Pneumonia merupakan masalah kesehatan di seluruh dunia karena angka
kematian yang tinggi di negara berkembang dan negara maju. Organisasi Kesehatan
Dunia (WHO) pada tahun 2005 memperkirakan angka kematian yang disebabkan
oleh pneumonia pada balita di seluruh dunia mencapai 19% atau 1,6 sampai 2,2
juta. Dari jumlah tersebut, 70% berada di negara-negara berkembang, terutama
Afrika dan Asia Tenggara. Di Indonesia, Penelitian Dasar Kesehatan (Riskesdas)
tahun 2007 melaporkan bahwa pneumonia menjadi penyebab kematian utama
kedua pada balita (15,5%), setelah diare (25,2%).
Bakteri dan virus adalah organisme yang sering menyebabkan pneumonia
pada anak-anak. Membedakan bakteri dari pneumonia virus dapat membantu dalam
membuat keputusan penggunaan antibiotik. Gejala klinis yang hampir sama antara
kedua etiologi ini, menyebabkan kesulitan dalam membedakan antara keduanya.
Pemeriksaan mikrobiologi telah digunakan untuk membedakan antara etiologi ini,
termasuk kultur darah dan pemeriksaan imunofluoresen, seperti reverse
transcription-polymerase chain reaction (RT-PCR). Kultur bakteri selesai dalam
24-48 jam dan PCR tidak selalu tersedia, sehingga keputusan pengobatan awal
selalu berdasarkan gejala klinis, laboratorium dan data radiologis, meskipun tidak
ada algoritma klinis untuk membedakan dengan jelas penyebab pneumonia.
Kami ingin menilai kegunaan Bacterial pneumonia score (BPS) untuk
memprediksi infeksi bakteri sebagai penyebab pneumonia pada anak-anak. BPS
didasarkan pada penilaian klinis dan dikembangkan di Argentina, yang terdiri dari
pengukuran suhu aksila, usia , hitung neutrofil absolut, persentase neutrofil batang,
serta interpretasi pemeriksaan radiologi. Penggunaan skor ini diharapkan dapat
mengurangi penggunaan antibiotik yang tidak perlu, kejadian resistensi antibiotik,
dan biaya perawatan kesehatan.

Penelitian ini dilakukan untuk mengevaluasi sensitivitas, spesifisitas dan

nilai prediksi dari BPS untuk mengidentifikasi bakterial atau non bakterial
bronkopneumonia . Semua analisis menggunakan tabel 2x2.

METODE
Penelitian dilakukan di Departemen Kesehatan Anak dan Laboratorium
Patologi Klinik Rumah Sakit Dr. M. Djamil Padang, dan Laboratorium Biomedis
Fakultas Kedokteran, Universitas Andalas, Sumatera Barat, dari bulan Juli 2012
hingga Maret 2013. Populasi penelitian adalah pasien rawat inap dengan
pneumonia berdasarkan kriteria WHO. Subyek dipilih berdasarkan non probability
sampling dengan teknik consecutive sampling, sehingga semua pasien yang
didiagnosis dengan pneumonia dan memenuhi kriteria inklusi dilibatkan dalam
penelitian tersebut. Kriteria inklusi adalah anak usia 2 bulan-14 tahun yang orang
tuanya diberikan

informed consent, dan didiagnosis dengan pneumonia berat

berdasarkan kriteria dari rumah sakit. Kami memperoleh spesimen darah dari
subjek untuk pemeriksaan rutin darah perifer (kadar hemoglobin, leukosit, dan
hitung jenis leukosit) dan PCR, serta pemeriksaan radiologi (rontgen thorax, dalam
posisi anteroposterior). Kami mengeksklusikan pasien dengan penyakit berat
lainnya, seperti penyakit jantung bawaan, pertusis, kekurangan gizi, leukemia,
defisiensi imunologi, atau pneumonia nosokomial (mereka yang pneumonianya
muncul selama rawat inap).
Diperlukan ukuran sampel minimum dihitung berdasarkan formula untuk
studi diagnostik, di mana spesifitas (P) adalah 0,89 (berdasarkan penelitian
sebelumnya), adalah 0,05 (Z = 1,96), dan d adalah 0,1. Dalam penghitungan
kemungkinan 10% drop out, jumlah subjek minimum yang dibutuhkan adalah 42
orang. Penelitian ini disetujui oleh Komite Etik Penelitian Fakultas Kedokteran
Universitas Andalas. Orang tua pasien diberi penjelasan tentang tujuan, sasaran,
dan manfaat penelitian. Semua orang tua subjek diberikan informed consent. Kami
mengumpulkan data berikut pada 43 subjek: usia, jenis kelamin, berat badan,
panjang/tinggi badan, gizi dan gejala klinis seperti suhu tubuh, tingkat pernapasan
per menit, serta adanya retraksi dinding dada, dan ronki pada auskultasi. Rontgen
3

thorax yang diambil dari subjek dalam posisi anteroposterior dan dibaca oleh
konsultan pulmonologi anak. Anak-anak yang memakai obat antipiretik sebelum
penelitian ini suhu tubuh mereka akan diukur 8 jam setelah efek antipiretik bekerja.
Spesimen darah (hingga 3 mL) diambil dari daerah vena cubiti dengan
teknik aseptik dan antiseptik. BPS dihitung berdasarkan metode Glazen dan
Khamapirad. Variable dianalisis terdiri dari suhu aksila, usia, jumlah neutrofil
absolut dan persentase neutrofil batang, serta hasil X-ray dada. Mereka dengan skor
<4 dianggap memiliki pneumonia non-bakteri.
Isolasi DNA dilakukan langsung pada darah menggunakan pemurnian
Purelink Genomic DNA (Invitrogen). Buffer lisis dicampur dengan 200 uL darah
sehingga selanjutnya sel isolasi dimasukkan ke dalam kolom berputar yang
menyebabkan DNA melekat membran. DNA kemudian dihapus menggunakan elusi
penyangga.
Amplifikasi DNA dilakukan dengan primer universal untuk l 16S rRNA
bakteri,

yaitu

F:5'-CAGCAGCCGCGCTAATAC-3'

dan

R:5'-CCGTCAAT-

TCCTTTGAGTTT-3'. Tahapan PCR terdiri dari denaturasi awal 95C selama 10

menit, diikuti oleh 45 siklus amplifikasi yang terdiri dari denaturasi pada 94C, anil
pada 62C, dan ekstensi pada 72C untuk setiap siklus, diperlukan 1 menit untuk
setiap tahap. Amplifikasi dilakukan dengan Taq hijau PCR dengan campuran
(Fermentas). Produk amplifikasi diidentifikasi dengan 1% elektroforesis gel
agarosa dan dilihat di dasar tempat gel.
Diagnosis pneumonia berat dibuat berdasarkan kriteria rumah sakit sebagai
berikut: demam, batuk, sesak napas (berdasarkan usia menurut WHO), gangguan
pernapasan (atau napas cuping hidung dan mendengus dan atau retraksi
suprasternal / interkostal / subkostal), dan ronkhi basah halus yang keras pada
auskultasi dada. Dianggap demam jika suhu > 37,5C dengan termometer pada
aksila dalam waktu 5 menit.

HASIL
Selama masa penelitian, 57 anak-anak dirawat di rumah sakit dengan diagnosis
bronkopneumonia. 3 anak menderita penyakit jantung bawaan asianotik (VSD), 8
anak menolak untuk memberikan spesimen darah dan 3 anak-anak memiliki hasil
rontgen thorax yang tidak dapat diinterpretasikan. Oleh karena itu, jumlah subjek
berjumlah 43, yang dipilih dengan tehnik consecutive sampling. Analisis dilakukan
dengan menggunakan tabel 2 x 2. Karakteristik subjek ditunjukkan pada Tabel 1.

Ada insiden yang berbeda dari pneumonia, dengan penilaian BPS dan PCR.
Dengan penilaian BPS, kejadian pneumonia bakteri tidak banyak berbeda dari
pneumonia non bakteri (masing-masing 21 dan 22 subjek), sedangkan penilaian
PCR (masing-masing 13 dan 30 subjek).
Sensitivitas, spesifisitas dan hasil prediksi ditampilkan dalam bentuk tabel
2x2, untuk membandingkan BPS dan PCR, mana yang menjadi gold standart untuk
membedakan infeksi antara bakterial dan virus pada anak-anak dengan
bronkhopneumonia.

Tabel 2 menunjukkan bahwa dari 43 subjek dengan bronkhopneumonia, 9

subjek positif terinfeksi bakteri dari tes PCR saja, 13 subjek terkena pneumonia
bakteri, kepekaan BPS adalah 69%. Nilai ini menunjukkan bahwa BPS tidak
sensitif untuk digunakan sebagai alat skrining untuk pasien dengan pneumonia
bakteri.

Ada 18 subyek dengan pneumonia non bakteri, berdasarkan BPS dan PCR.
Untuk PCR saja, 30 subjek adalah pneumonia non bakteri, sehingga spesifisitas
BPS adalah 60%. Hal ini menggambarkan bahwa BPS tidak spesifik sebagai alat
untuk pasien dengan pneumonia non bakteri. Nilai prediksi positif dan negative
dalam penelitian ini masing-masing adalah 42% dan 81%.

DISKUSI
Subjek berkisar di usia 2 bulan sampai 10 tahun, dengan usia rata-rata 29,3
(SD 21,5) bulan. Hasil ini berbeda dengan yang diperoleh Kisworini et al., yang
meneliti gejala klinis, laboratorium dan data demografi sebagai prediktor kematian
pada anak-anak dengan pneumonia dan Beyeng et al., yang meneliti keabsahan
BPS sebagai prediktor pneumonia bakteremia pada anak-anak. Kisworini et al. dan
Beyeng et al. menemukan usia rata-rata sampel mereka yang menderita pneumonia,
menjadi masing-masing 16 bulan dan 11 bulan,. Namun, Torres et al., yang meneliti
prediktor klinis untuk pengobatan awal anak-anak dengan pneumonia, menemukan
usia rata-rata 25,3 (SD 16,5) bulan. Dalam penelitian ini, total sampel laki-laki
lebih banyak daripada wanita, yaitu, 62,79%. Demikian pula, Kisworini et al. dan
Beyeng et al. masing-masing mendapatkan total pasien anak laki-laki lebih banyak
dari total anak perempuan, masing-masing sekitar 55% dan 59,4%,. Sebaliknya,

Torres FA dkk. menemukan bahwa hanya 45% dari subyek pneumonia adalah lakilaki. Status gizi yang paling umum dari subjek penelitian ini adalah kurang gizi
(53,49%). Sebaliknya, Kisworini et al. dan Beyeng et al. menemukan pasien
pneumonia lebih dalam kategori bergizi baik dengan masing-masing 69% dan
51,1%.
Sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif dan nilai prediksi negatif
berbeda dari yang dilaporkan oleh Moreno et al., yang meneliti pengembangan dan
validasi prediktor klinis untuk membedakan pneumonia bakteri dan virus pada
anak-anak. Mereka menemukan sensitivitas 100%, spesifisitas 93,9%, nilai prediksi
positif 75,9% dan nilai prediksi negatif 100%. Ada beberapa perbedaan antara
Moreno et al. dengan penelitian ini. Moreno et al. memiliki 175 subjek dengan
teknik consecutive, yang pasien pneumonianya berusia 1 bulan-5 tahun. Pasien
dieklusikan jika mereka memiliki penyakit paru-paru kronis, penyakit jantung
bawaan, masuk ICU, pneumonia berulang, malnutrisi, defisiensi imunologi,
pneumonia nosokomial atau penggunaan antibiotik dalam 2 minggu sebelum
penelitian. Sebaliknya, sedangkan rentang usia subjek pada penelitian ini adalah
luas, 2 bulan-14 tahun, pneumonia bisa lebih mungkin disebabkan oleh
Mycoplasma, yang memiliki gejala klinis ringan, dengan suhu aksila lebih rendah.
Menurut penelitian oleh McIntosh, Ostapchuk et al., Stain et al., Dan
Setyoningrum, pneumonia pada pasien lebih dari 5 tahun sebagian besar
disebabkan oleh kelompok Mycoplasma. Ukuran sampel yang kecil ini juga
mempengaruhi hasil.
Kesimpulannya, BPS memiliki sensitivitas dan spesifisitas rendah untuk
mengidentifikasi pneumonia bakterial. Penelitian lebih lanjut dengan ukuran
sampel yang lebih besar diperlukan untuk mengevaluasi kegunaan dari bacterial
pneumonia score guna mencapai hasil yang maksimal dan berguna dalam praktek
klinis.