Fikri Faisal: Penilaian Respons Pengobatan Empiris pada Pasien Rawat Inap dengan Pneumonia Komunitas

Penilaian Respons Pengobatan Empiris pada

Pasien Rawat Inap dengan Pneumonia Komunitas
Fikri Faisal1, Erlina Burhan1, Wahju Aniwidyaningsih1, Aria Kekalih2
Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran
1

Universitas Indonesia, RS Persahabatan Jakarta

2
Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Abstrak
Latar belakang: Pneumonia komunitas (CAP) salah satu penyebab kematian tertinggi pasien rawat inap. Tujuan penelitian ini untuk
mengetahui respons pengobatan selama perawatan pasien CAP secara empiris serta faktor yang berkaitan dengan pola bakteri, respons
pengobatan, gejala klinis, laboratorium, foto toraks, lama rawat, dan faktor komorbid di RS persahabatan.
Metode: Penelitian kohort prospektif pasien pneumonia komunitas yang menjalani rawat inap di RS Persahabatan selama 15 bulan.
Evaluasi dilakukan pada gejala klinis, hasil laboratorium, foto toraks dan hasil mikrobiologi. Sampel mikrobiologi dikumpulkan sebelum dan
sesudah pemberian antibiotik.
Hasil: Terkumpul 47 pasien, laki-laki 74,5% dan perempuan 25,5%. Rerata umur 61 tahun setelah pengobatan empiris, gejala klinis sesak
napas 51% berkurang 27,7% dan batuk 32% berkurang 23,4%. Nilai awal leukosit rerata 15,27 sel/mm3 berkurang 12,0 sel/mm3. Foto toraks
awal infiltrat 89,3% menurun 38,3%. Patogen pada sputum sebelum penggobatan Klebsiella pneumonia 34,0%. Hasil sputum pascaterapi
empiris eradikasi 91,5%. Pengobatan antibiotik tersering seftriakson. Faktor komorbid tersering keganasan rongga toraks. Lama rawat
minimal 4 hari dengan terapi sulih minimal 3 hari.
Kesimpulan: Pasien CAP paling dominan menunjukan gejala klinis sesak napas dan batuk, gambaran infiltrat pada foto toraks dan Gram-
negatif Klebsiella pneumonia pada sputum. Terjadi penurunan leukosit setelah pemberian antibiotik. (J Respir Indo. 2014; 34:60-70)
Kata kunci: pneumonia, leukosit, faktor risiko, mikroorganisme, resistensi.

Evaluation of Empirical Treatment Responsse in Hospitalized

Patient Community Acquired Pneumonia

Abstract
Background: Pneumonia is the first leading disease with the highest mortality in hospitalized patients. The purpose of this study are to
determine treatment responsse for the empirical treatment of CAP patients and the factors associated with patterns of bacteria, treatment
responsse, clinical symptoms, laboratory and chest X-ray, length of stay and comorbidities in Persahabatan Hospital, Jakarta.
Methods: Prospective cohort study in hospitalized community acquired pneumonia patients were evaluated at Persahabatan Hospital along
15 month. Clinical symptoms, laboratory findings, chest x-ray and microbiologic were evaluated. Microbiologic test conducted before and
after antibiotic administration.
Results: There were 47 patients, male 74.5% and female 25.5%. The average age was 61 years old. Clinical symptoms empirical before
treatment were dyspnea 51% decreased to 27.7% and cough 32% decreased to 23.4%. Leukocytes count was 15.27 cell/mm3 decreased
to 12.0 cell/mm3. Chest x-ray infiltrates 89.3% decreased to 38.3%. Before-treatment microbiological patterns were K. pneumoniae 34.0%.
Result after empirical treatment was eradication 91.5%. The most frequent innitial antibiotik administration was ceftriaxone.The most frequent
comorbidity was thoracic malignancy. The patients were hospitalized at least for 4 days with replacement therapy at least for 3 days.
Conclusion: Patients with CAP predominantly showed symptoms of dyspnea and cough, infiltrates on chest x-ray and Gram-negative Klebsiella
pneumonia in sputum samples. There were decrease of leucocyte counts after antibiotic administration. (J Respir Indo. 2014; 34: 60-70)
Keywords: pneumonia, leucocyte, risk factors, microorganism, resistence.

Korespondensi: dr. Fikri Faisal, Sp.P

Email: dr.fikrifaisal@gmail.com, Hp: 08129391448

60 J Respir Indo o
V l. 34 No. 2 April 2014
 Fikri Faisal: Penilaian Respons Pengobatan Empiris pada Pasien Rawat Inap dengan Pneumonia Komunitas
PENDAHULUAN
Pneumonia komunitas atau community acquired
pneumonia (CAP) adalah pneumonia yang didapat
di masyarakat. Pneumonia komunitas merupakan
salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas
di dunia. Sekitar 5,6 juta pasien di Amerika menderita
CAP setiap tahunnya dengan biaya pengobatan sekitar
US$ 12 miliar. Di Amerika pada tahun 2006 terdapat
1,2 juta orang dirawat karena CAP dengan kematian
pada 55.477 pasien. Tatalaksana yang optimal harus
berdasarkan pola mikroorganisme penyebab CAP
yang tersering. Penilaian derajat berat penyakit juga
merupakan hal yang penting dalam tatalaksana CAP.1
Dalam Survei Kesehatan Rumah Tangga
(SKRT) 1992, infeksi saluran napas bawah di Indo­
nesia menempati urutan ketiga sebagai penyebab
kematian dan meningkat menjadi urutan pertama
pada tahun 2001. Data Departemen Pulmonologi RS
Persahabatan pada tahun 2002 menunjukkan bahwa
CAP menempati urutan kedua kasus infeksi terbanyak
setelah tuberkulosis. Angka kematian akibat CAP di RS
Persahabatan dan RS Dr Soetomo berkisar sekitar 10 -
20%. Terapi antimikroba awal yang diberikan merupakan
terapi empirik disebabkan oleh sulitnya menemukan
patogen penyebab. Sekitar 50% patogen penyebab
tidak dapat diidentifikasi meskipun menggunakan uji
diagnostik invasif.2
Patogen penyebab CAP tersering adalah pato­
gen gram positif seperti Staphylococcus aureus dan
Streptococcus pneumoniae. Di RS Persahabatan,
patogen penyebab CAP yang sering ditemukan ada­
lah patogen gram negatif seperti Klebsiella spp.,
Pseudomonas spp., dan Acinetobacter spp.. Data
pola bakteri di RS Persahabatan merupakan hal yang
penting dalam tatalaksana pasien CAP sehingga biaya
pengobatan dapat diupayakan serendah mungkin.
Tujuan penelitian ini terbagi menjadi dua,
yaitu tujuan umum dan tujuan khusus. Tujuan umum
untuk mengetahui respons pengobatan pasien CAP
setelah perawatan dan pola bakteri pada pasien rawat
inap penderita CAP di RS Persahabatan. Tujuan khu­
sus untuk mengetahui pola bakteri penyebab CAP,
mengetahui pola resistensi bakteri sebelum dan sesu­
J Respir Indo o
V l. 34 No. 2 April 2014
dah pasien CAP dirawat inap, mengetahui jenis
pemberian antibiotik secara empiris pada pasien
CAP rawat inap, mengetahui lama rawat penderita
CAP, mengetahui lama pemberian antibiotik pada
pasien pneumonia komunitas yang dirawat, dan
mengetahui faktor komorbid.
METODE
Penelitian menggunakan studi kohort prospek­tif
yang dilakukan di ruang rawat inap RS Persahabatan
Jakarta sejak Agustus 2011 sampai November 2012.
Subjek penelitian adalah pasien diagnosis CAP
dengan skor PORT ≥70 yang dirawat inap di Rumah
Sakit Persahabatan Jakarta pada saat penelitian
berlangsung. Kriteria inklusi penelitian adalah laki-laki
dan perempuan usia di atas 15 tahun yang memenuhi
kriteria diagnosis CAP kategori sedang atau berat skala
port ≥70 dan dirawat inap. Pasien dengan dua atau
lebih gejala dan tanda, seperti batuk, dahak purulen,
demam (>380 C) atau riwayat demam, pemeriksaan
fisis didapatkan ronki, leukositosis atau leukopenia
(leukosit >10.000 atau <4500), sesak (frekuensi napas
>24 kali/ menit), foto toraks yang dilakukan kurang dari
48 jam didapatkan gambaran infiltrat. Kriteria eksklusi
penelitian ini adalah tidak ada dahak, pasien batuk
darah (hemoptisis masif), pneumonia pada orang
yang menyalahgunakan obat narkotika, psikotropika
dan zat adiktif (NAPZA), tidak bersedia ikut penelitian,
pasien tuberkulosis, kecurigaan pada infeksi karena
virus H1N1, dan H5N1. Kriteria eksklusi lain adalah tidak
bersedia melanjutkan pengobatan, pasien meninggal
dunia, dan gagal terapi. Perhitungan besar sampel
berdasarkan rumus studi perbandingan dua proporsi.
Dengan perhitungan rumus tersebut, maka besar
sampel yang digunakan adalah 41 pasien. Drop out
rate diperkirakan 15% sehingga besar sampel yang
ditentukan untuk penelitian ini adalah 47 pasien untuk
diamati sebelum dan sesudah pengobatan empiris.
Pada tahap awal, analisis ini dilakukan dengan
bentuk deskriptif berupa tabel frekuensi yang menam­
pilkan data frekuensi dan persentase untuk tiap
variabel yang diperiksa. Analisis dilanjutkan dengan
tahap analitik, yaitu membandingkan proporsi hasil
61
 Fikri Faisal: Penilaian Respons Pengobatan Empiris pada Pasien Rawat Inap dengan Pneumonia Komunitas

penilaian klinis, mikrobiologis, dan radiologis pada Tabel 1. Hasil laboratorium awal dan akhir pengobatan
kelompok sebelum dan sesudah pengobatan empiris. Median Minimum Maximum P*
Analisis akan dilakukan dengan menggunakan uji Leukosit awal (sel/mm3) 15.270 9.910 42.370 0.001
Leukosit akhir (sel/mm3) 12.000 6.000 32.000
McNemar. Analisis data menggunakan bantuan Hb awal (gr%) 11,60 5,00 16,00 0.536
Hb akhir (gr%) 11,50 7,70 17,00
perangkat lunak program komputer. Ht awal (gr%) 35 11 49 0.059
Ht akhir (gr%) 33 25 51
Trombosit awal (sel/mm3) 260 76 790 0.789
HASIL Trombosit akhir ((sel/mm3) 279 106 678

*) Menggunakan Uji Wilcoxon : numerik berpasangan secara non

Karakteristik pasien parametrik karena sebaran tidak normal

Penelitian ini berhasil mengumpulkan 47 orang

Tabel 2. Perubahan foto toraks di awal dan akhir pengobatan.
pasien yang diamati respons terapinya. Sebagian
Foto Toraks Awal (%) Akhir (%) P
besar pasien adalah laki-laki sebanyak 35 orang
Infiltrat satu lobus 8 (17.1) 4 (8.5) 0.355
(74,5%), perempuan sebanyak 12 orang (25,5%). Infiltrat > satu lobus 5 (10.6) 3 (6.4) 0.714
Infiltrat bilateral 7 (14.9) 3 (6.4) 0.316
Median usia pasien adalah 61 tahun, dengan usia
Konsolidasi 3 (6.4) 2 (4.3) 1.000
termuda 28 tahun dan tertua 80 tahun. Pekerjaan Infiltrasi satu lobus + massa 12 (25.5) 8 (17.1) 0.313
Infiltrasi > satu lobus + massa 7 (14.8) 4 (8.5) 0.336
pasien bervariasi namun sebagian besar adalah
Efusi pleura 2 (4.3) 2 (4.3) 1.000
bekerja di sektor swasta sebanyak 15 orang (31,9%), *Uji McNemar
ibu rumah tangga sebanyak 11 orang (23,4%), dagang
sebanyak 3 orang (6,4%), pensiun sebanyak 3 orang Respons hasil foto toraks
(6,4%), buruh sebanyak 2 orang (4,3%), dan tidak Hasil pemeriksaan foto toraks didapatkan gam­
bekerja sebanyak 13 orang (27,7%).
baran sebelum pengobatan yang terbanyak adalah
infiltrat (42,6%), infiltrat dengan massa (46,7%),
Respons gejala klinis
konsolidasi (6,4%), dan efusi pleura (4,3%). Sebagian
Pada awal pengobatan keluhan pasien ter­
besar gambaran foto toraks terdapat infiltrat (89,3%)
banyak adalah sesak sebanyak 24 orang (51,0%)
dari total 47 pasien. Perbandingan hasil foto toraks
diikuti dengan batuk sebanyak 15 orang (32,0%),
pada awal dan akhir pengobatan setelah pemberian
demam sebanyak 6 orang (12,8%), dan yang paling
antibiotik selama lima sampai tujuh hari dengan terapi
jarang dikeluhkan adalah nyeri dada sebanyak 2
empiris ditemukan penurunan pada infiltrat sebanyak
orang (4,3%). Setelah pengobatan lima hari 24 pasien
38,1% dari total 47 pasien, konsolidasi menurun pada
keluhan sesak napas berkurang atau menghilang
satu pasien. Gambaran efusi pleura masih tetap
pada 13 orang (27,7%). Keluhan batuk yang dialami
tidak menggalami perubahan. Uji kesetaraan Mc
oleh 15 pasien berkurang pada 11 pasien (23,4%),
Nemar menunjukkan perubahan gambaran radiologi
sisanya batuk menetap. Pasien demam berjumlah 6
tersebut tidak bermakna pada kelainan dengan
orang (13,0%) dan berkurang pada separuh pasien.
infiltrat (p>0,001).
Keluhan nyeri dada hanya pada dua pasien dan
setelah pengobatan menetap. Pola bakteri penyebab pneumonia komunitas

Biakan bakteri sputum pada penelitian ini sebagian

Respons hasil laboratorium
Evaluasi pascapengobatan lima hari ber­dasarkan
pemeriksaan laboratorium menunjukkan respons ter­
baik terjadi pada leukosit menurun secara bermakna
dari median 15.270 sel/mm3 menjadi median 12.000 sel/
mm3, sedangkan hasil hemoglobin (Hb), hematokrit (Ht),
dan trombosit tidak ditemukan perbedaan bermakna
sebelum dan sesudah pengobatan.
besar didapatkan hasil Gram negatif, yaitu Klebsiella
pneumoniae, Acinetobacter baumanii, Escherichia
coli, meskipun gram positif Streptococcus viridans juga
banyak ditemukan. Bakteri terbanyak hanya pada K.
Pneumoniae yaitu 16 pasien (34,0%), sedangkan
lainnya ditemukan bakteri Staphylococcus epidermidis,
Enterobacter, Escherichia cloacae, dan Klebsiella
oxytica memiliki angka insiden yang rendah.

62 J Respir Indo Vol. 34 No. 2 April 2014

 Fikri Faisal: Penilaian Respons Pengobatan Empiris pada Pasien Rawat Inap dengan Pneumonia Komunitas

Tabel 3. Hasil mikrobiologi awal dan akhir, serta pengobatan Tabel 4. Pola resistensi bakteri antibiotik
antibiotik berdasarkan golongan. (semua bakteri pasien rawat inap).

  Hasil N % Resisten Intermediate Sensitif

Mikrobiologi awal Klebsiella pneumonia 16 34 Antibiotik P*
N % N % N %
Acinetobacter baumanii 99 19,1 Sefazolin 19 50,00 2 5,30 17 44,70 Referensi
Streptococcus viridans 6 12,8 Amoxiclav 17 37,80 10 22,20 18 40,00 0,791
Escherichia coli 5 10,7 Seftriakson 16 36,40 6 13,60 22 50,00 0,250
Pseudomonas aeruginosa 5 10,7 Ampi sulb 10 33,30 20 66,70 0,120
Kloramfenikol 12 32,40 5 20 54,10 0,118
Staphylococcus epidermidis 3 6,4 Sefotaksim 15 31,90 12 13,50 20 42,60 0,219
Enerobacter spp. 1 2,1 Gentamisin 14 29,80 25,50 33 70,20 0,276
Escherichia cloacae 1 2,1 Sefoperazon 12 27,90 2 29 67,40 0,016
Seftazidim 13 27,70 3 4,70 31 66,00 0,031
  Klebsiella oxytica 1 2,1
Levofloksasin 11 25,60 6,40 32 74,40 0,039
Mikrobiologi akhir Acinetobacter baumanii 1 2,1 Tetramisin 10 24,40 2 4,90 29 70,70 0,020
Enterobacter gergoviae 1 2,1 Kotrimoksazol 10 23,30 1 2,30 32 74,40 0,020
Escherichia coli 1 2,1 Amikasin 9 19,10 38 80,90 0,031
Pseudomonas aeruginosa 1 2,1 Siprofloksasin 8 17,40 8 17,40 30 65,20 0,007
Sefepim 4 8,50 3 6,40 38 80,90 0,001
  tidak tumbuh 43 91,5
Imipenem 45 100,00
Antibiotik Beta laktam 24 51,1 Pipracilin 11 100,00
Beta laktam + aminoglikosida 7 14,9
Fluorokuinolon 6 12,8 *) Uji McNemar: kategorik berpasangan antara resisten dengan non
resisten dengan menggunakan cefazolin sebagai referensi karena paling
Beta laktam + makrolid 5 10,6 banyak yang resisten
Fluorokuinolon + makrolid 2 4,3
Fluorokuinolon + aminoglikosida 2 4,3
  Fluorokuinolon + beta laktam 1 2,1 seftazidim + gentamisin sebesar 10,2%. Antibiotik
yang jarang digunakan kombinasi seftazidim + azitro­
Setelah pengobatan antibiotik secara terapi misin dan levofloksasin + seftazidim. Pembagian
em­piris selama lima sampai tujuh hari hasil kultur pengobatan empirik berdasarkan golongan, yaitu beta
bak­
teri yaitu tidak ditemukan bakteri (era­
dikasi) laktam 51,1%, fluorokinolon tunggal 12,8% kombinasi
sebanyak 43 pasien (91,5%), bakteri yang masih golongan betalaktam dan fluorokuinolon hanya 2,1%,
tetap (persisten) terdapat tiga pasien (6,4%) meru­ sisanya kombinasi golongan antibiotik lainnya.
pakan Acinetobacter baumanii, E. coli, Pseudomonas
aeruginosa, dan terdapat satu pasien (2,1%) yang di­ Faktor komorbid

dapat­kan mikorganisme awal Streptococcus viridans
setelah pengobatan didapatkan bakteri yang berbeda
Enterobacter gergoviae (kolonisasi).
Jenis pemberian antibiotik secara empiris
Antibiotik yang digunakan berdasarkan terapi
empiris jenis sefalosporin generasi ke-3 (beta­laktam),
yaitu seftriakson (43%) dan sefta­zidim (26%) banyak
digunakan sendiri atau dikombinasikan dengan obat
Faktor komorbid yang terbanyak ditemukan
adalah keganasan rongga toraks yaitu pada 22
dari 47 orang. Faktor komorbid lain yang ditemukan
adalah penyakit jantung kongestif sebanyak 9
pasien, diabetes melitus terdapat pada 7 pasien, dan
gangguan fungsi ginjal sebanyak 5 pasien, hanya
empat orang pasien yang tanpa komorbid.
Pola resistensi bakteri terhadap jenis antibiotik

lain. Kombinasi yang banyak digunakan adalah mak­
rolid (azitromisin oral) dan aminoglikosida (gen­ta­misin).
Golongan fluoro­kuinolon (levoflok­sa­sin) digu­nakan pada
23,5% pengobatan. Sefotaksim hanya digunakan
pada 2 orang pasien (4,2%).
Antibiotik terbanyak yang digunakan seftriakson
tunggal sebesar 31,9%, seftazidim 14,9%, dan levo­
flok­­sasin 12,7%, sedangkan kombinasi terbanyak
Pasien CAP dirawat inap dengan pola resistensi
bakteri terhadap jenis antibiotik tertinggi 5 besar, yaitu
sefazolin 50,0%, diikuti amoxiclav 37,8%, sefriakson
36,4%, ampi-sulbaktam 33,3%, dan kloramfenikol
32,4%. Jenis antibiotik yang masih sensitif 100%
pada pada penderita CAP di RS Persahabatan
adalah pada pengunaan imipenem sebanyak 45
sampel dan piperacilin 11 sampel. Uji kesetaraan

J Respir Indo o
V l. 34 No. 2 April 2014 63
 Fikri Faisal: Penilaian Respons Pengobatan Empiris pada Pasien Rawat Inap dengan Pneumonia Komunitas

Mc Nemar, didapatkan sefazolin dan ada beberapa antibiotik sefazolin, sensitif hampir 90% siproflokasin,
antibiotik yang risiko resistensi yang tidak berbeda levofloksasin dan amikasin. A. baumanii didapatkan 9
dengan sefazolin. bakteri antibiotik yang resisten hampir 40% sefriakson
dan amoksiklav, sensitif hampir 90% amikasin dan
Pola resistensi bakteri yang ditemukan pada
sefepim. Bakteri S. viridans didapatkan 6 bakteri resisten
pasien dengan resisten antibiotik
hampir 40% gentamisin dan amoksiklav, sensitif hampir
Hasil pemeriksaan didapatkan tiga jenis bak­ 100% tetramisin, kotrimoksazol, seftazidim, cefepim,
teri terbanyak yaitu K. pneumoniae, A. baumanii dan ampisilin sulbaktam.
dan S. viridans. K. pneumoniae resistensi hampir
semua obat, resistensi bakteri terhadap tetramisin, Lama rawat dan terapi sulih
sefotaksim dan ampi-sulbaktam ditemukan antara 50- Pada penelitian ini lama rawat pada penderita
60%. Resistensi terhadap gentamisin, kloramfenikol, pneumonia didapat di RS Persahabatan memerlukan
tetrasiklin, kotrimoksasol, sefazolin, sefotaksim, seftri­ lama rawat minimum 4 hari dan maksimum 30 hari
ak­son, sefoperazon, dan sefepim antara 35-50%. dengan nilai median 10 hari. Pasien paling banyak
Bakteri A. baumanii memiliki resistensi 35% terhadap
dirawat dengan lama perawatan selama 8 hari. Hal
Pola resistensi bakteri yang ditemukan pada pasien dengan resisten antibiotik
kloramfenikol dan sebagian besar intermediet ter­ ini disebabkan faktor komorbid pada penelitian ini
hadap Hasil pemeriksaan
tetrasiklin, didapatkansefepim
seftriakson, sefoperazon, tiga jenis yang
bakteri terbanyak
banyak K. pneumoniae,
yaitu penilaian.
mengganggu A.
Lama terapi
dan ampisilin-sulbaktam.
baumanii Persentase
dan S. viridans. resistensi S. resistensi
K. pneumoniae hampir
sulih dari semuapengobatan
injeksi menjadi obat, resistensi bakteri
oral mediannya
viridans cukup rendah antara 5-10%, sedangkan adalah 5 hari dengan paling minimal selama 3 hari
terhadap tetramisin, sefotaksim dan ampi-sulbaktam ditemukan antara 50-60%. Resistensi
resistensi yang bersifat intermediet sedikit lebih dan maksimum selama 9 hari. Lama rawat pasien
terhadap
tinggi yaitugentamisin, kloramfenikol, tetrasiklin, kotrimoksasol,
antara 8-22%. sefazolin,
paling cepat empat sefotaksim,
hari satu seftriakson,
pasien terlama 30 hari
Gambar tersebut menunjukkan hubungan jenis
sefoperazon, dan sefepim antara 35-50%. Bakteri A. baumanii
dengan memiliki
tiga pasien, resistensi
terbanyak 35% terhadap
hari ketujuh dengan
antibiotik resisten dan intermediet bakteri yang di­da­­ delapan pasien. Lama rerata terapi sulih pada
kloramfenikol danK. sebagian
patkan (A. baumanii, besar
pneumoniae, dan S.intermediate
viridans). terhadap tetrasiklin, seftriakson, sefoperazon,
penelitian ini adalah lima hari. Terapi sulih paling
sefepim danterbanyak
Jenis bakteri ampisilin-sulbaktam. Persentase
adalah K. pneumoniae di­ resistensi S. viridans
cepat dilakukan padacukup rendah
hari ketiga antara
dan yang 5-10%,
paling lama
dapat­
kan 16 bakteri resisten hampir 50% terhadap adalah
sedangkan resistensi yang bersifat intermediet sedikit lebihsembilan hari. Sebanyak
tinggi yaitu 10 orang
antara 8-22%. pasien,

Kuman Kuman Kuman Kuman Kuman Kuman Kuman Kuman Kuman Kuman Kuman Kuman Kuman Kuman Kuman

Gambar
Gambar 1.1. Grafik
Grafik Boxplot
Boxplot (kiri)
(kiri) lama lama perawatan
perawatan sesuai
sesuai dengan jenisdengan
antibiotikjenis
yang antibiotik yang
digunakan (1) digunakan
Sefotaksim (1) Sefotaksim (2)
(2) Sefotaksim+azitromisin
Sefotaksis+azitromisin (3) Seftriakson+gentamicin (4) levofloksasin (5) levofloksasin+azitromisin (6)
(3) Seftriakson+gentamicin (4) levofloksasin (5) levofloksasin+azitromisin (6) Seftriakson+azitromisin (7) Levofloksasin+gentamisin
(8) Seftriakson+azitromisin (7) Levofloksasin+gentamisin
Seftazidim+gentamisin (9) Seftriakson (8) Seftazidim+gentamisin
(10) Seftazidim (11) Levofloksasin+seftazidim. (9) Seftriakson
Gambaran resistensi (10)
(kanan) berbagai
Seftazidim
antibiotik terhadap(11)
kuman Levofloksasin+seftazidim.
penyebab Pneumonia Gambaran resistensi (kanan) berbagai antibiotik terhadap
kuman penyebab Pneumonia

64 J Respir Indo Vol. 34 No. 2 April 2014

Gambar tersebut menunjukkan hubungan jenis antibiotik resisten dan intermediat bakteri
 Fikri Faisal: Penilaian Respons Pengobatan Empiris pada Pasien Rawat Inap dengan Pneumonia Komunitas

terapi sulih dilakukan pada hari keempat. Sebanyak PEMBAHASAN

delapan orang pasien terapi sulih dilakukan pada
hari keenam. Lama rawat yang tercepat dilakukan
pada hari keempat adalah menggunakan antibiotik
monoterapi jenis sefotaksim sedangan golongan
beta laktam dikombinasi (seftriakson) dengan makrolid
(azitromisin oral) dilakukan pada hari keenam. Kom­­
binasi levofloksasin dan seftazidim mendapat pera­
watan sampai hari ke-30.
Terapi sulih yang terbanyak mulai hari keem­
pat adalah menggunakan antibiotik monoterapi jenis
sefotaksim sedangan golongan fluorokuinolon dila­
kukan pada hari keenam. Seftriakson dan sefta­
zidim terapi sulih dilakukan masing-masing pada
hari ketujuh dan kedelapan. Kombinasi levofloksasin
dan seftazidim pada hari kesembilan pada satu
orang pasien. Pada gambar 2 menunjukkan lama
rawat berkorelasi dengan hari terapi sulih dilakukan.
Terapi sulih cepat dilakukan maka cepat pula lama
perawatannya begitu pula sebaliknya.
Tabel 5 menerangkan lama rawat dengan
faktor komorbid dan pemberian antibiotik seperti
halnya fakkor komorbid keganasan, antibiotik yang
banyak digunakan adalah golongan betalaktam
dengan lama rawat median 21 hari dan maksimum
30 hari. Pada kondisi tidak disertai komorbid maka
lama rawat adalah maksimal sembilan hari. Bila
disertai komorbid lama rawat adalah 30 hari dengan
terapi sulih dilakukan pada hari kesembilan.
Tujuan penelitian ini untuk mengetahui
respons pengobatan pasien CAP secara empiris,
serta faktor yang berkaitan dengan pola bakteri,
respons pengobatan, klinis, laboratorium, foto
toraks, lama rawat inap, jenis pemberian antibiotik,
lama pemberian, dan mengetahui faktor komorbid
di RS persahabatan. Studi kohort prospektif yang
dilakukan di ruang rawat inap RS Persahabatan
Jakarta. Diagnosis CAP dengan skor PORT ≥70 atau
dirawat inap di RS Persahabatan Jakarta Agustus
2011 sampai November 2012, telah dikumpulkan
sebanyak 47 pasien yang akan diteliti sesuai
perhitungan statisitik.
Karakteristik jenis kelamin oleh Rusli dkk.2
melaporkan laki-laki 62% perempuan 38%. Soeharno
dkk.3 melaporkan laki-laki lebih banyak dari pada
perempuan. Penelitian ini sebagian besar merupakan
pasien laki-laki yaitu 74,5% dan perempuan 25,5%.
Hasil ini sama dilaporkan oleh Mangunegoro dkk.4,
laki-laki lebih banyak menderita infeksi saluran napas
bawah dibandingkan perempuan. Wattanatchum
dkk.5 juga mendapatkan proporsi laki-laki lebih
tinggi dibanding perempuan yaitu 53,1% pasien
rawat jalan dan 67,3% pasien rawat inap. Fogarty
dkk.6 mendapatkan dalam penelitiannya laki-laki
lebih banyak daripada perempuan yaitu 68%.
Gutierrez dkk.7 mendapatkan 62,5% pasien laki-laki.
Seperti yang ditemukan dalam beberapa penelitian

Tabel 5. Profil lama rawat berdasarkan golongan anibiotik dan penyakit komorbid.

Komorbid Lama Antibiotik Beta Laktam+ Beta Fluorokuinolon Fluorokuinolon Fluorokuinolon Fluorokuinolon
rawat Beta Aminoglikosida Laktam+ + Aminoglikosida + Beta laktam + Makro lid
Laktam Makro lid
Tumor Med 21 17 20 12 10
Mini 5 6 20 8 10
Maks 30 22 20 16 10
Lain-lain Med 8 10 7 6 12 30 7
Min 5 10 7 4 11 30 7
Maks 21 10 10 8 12 30 7
Tidak ada Med 9 10
kelainan Min 7 9
maks 10 10
Med: median Min: minimal Maks: maksimal

J Respir Indo o
V l. 34 No. 2 April 2014 65
 Fikri Faisal: Penilaian Respons Pengobatan Empiris pada Pasien Rawat Inap dengan Pneumonia Komunitas
sebelumnya, laki-laki mendominasi proporsi kejadian
pneumonia komunitas berhubungan dengan usia,
penyakit komorbid, lamanya merokok, dan paparan
debu lingkungan bekerja. Pada penelitian ini pasien
terbanyak berkerja di swasta yaitu 15 (32,0%).
Hal-hal di atas menjelaskan banyaknya laki-laki
menderita pneumonia dibandingkan perempuan.
Rerata usia pasien ialah 61 tahun. Usia termuda
28 tahun dan usia tertua 80 tahun. Rusli dkk.2 men­
dapatkan usia 18 sampai 80 tahun dengan rerata 60
tahun. Soeharno. dkk. mendapatkan usia termuda 19
3
tahun, usia tertua 80 tahun, dan rerata usia 58 tahun.
Hasil ini berbeda dengan penelitian Mangunnegoro
dkk . yang melaporkan usia rerata penderita 42,4
4
tahun. Gutierrez dkk. mendapatkan usia tua lebih
7
sering terjadi pneumonia usia lebih dari 75 tahun
akan meningkat 87 per 10.000 orang per tahun. Ruiz
dkk. melaporkan rerata usia pasien penelitiannya
8
68±18 tahun. Bohte dkk. melaporkan rerata usia 65
9
tahun dengan rentang 17-92 tahun. Ochoa-Gondar
dkk. 10
melaporkan kejadian pneumonia komunitas
akan meningkat seiring bertambahnya usia. Hal ter­
sebut disebabkan meningkatnya risiko penyakit
kronik dan risiko kematian meningkat pada usia tua.
Respons gejala klinis
Gejala klinis pneumonia yang sering ditemui
yaitu sesak napas, demam, nyeri pleuritik dan batuk
berdahak mukopurulen. Pada penelitian ini, setelah
perawatan lima sampai tujuh hari sesak napas dan
batuk dirasakan berkurang pada sebagian besar
pasien. Secara statistik uji keseteraan bermakna.
Pada penelitian ini pemeriksaan didapatkan sesak
napas 24 pasien (51,0%), batuk 15 pasien (32,0 %),
demam 6 pasien (13,0 %), dan nyeri dada 2 pasien
(4,3%). Ewig dkk . melaporkan gejala dan tanda CAP
8
adalah sesak napas 67 %, batuk 77 % dan demam 51
%. Sedangkan Mangunegoro dkk4 melaporkan batuk
88,5 % pasien, sesak napas 91% pasien dan demam
100% melaporkan sesak dan demam membaik atau
menghilang pada hari ke-4. Gejala dan tanda CAP
akan berkurang atau menghilang pada 48-72 jam
setelah pemberian antibiotik intravena. Pasien CAP
yang berumur lebih 60 tahun gejala klinis respirasi
66
tidak selalu ada, namun dapat bermanifestasi atau
bergejala lain seperti delirium, kebingungan dan
jatuh.32 Wattanathum dkk.5 mendapatkan keluhan
sesak napas merupakan gejala yang dikeluhkan
oleh pasien yang dirawat inap dibandingkan rawat
jalan (80,3% vs. 36,7%) sedangkan keluhan batuk
dikeluhkan oleh pasien tersebut.
Respons laboratorium
Penurunan jumlah leukosit sesudah pemberian
antibiotik rerata 15.270 sel/mm3 menjadi 12.000 sel/
mm3 pada akhir perawatan dengan nilai p<0,001.
Mangunnegoro dkk.4 melaporkan jumlah leukosit
menurun pada hari ke-10. Kolling dkk.11 mendapatkan
dalam penelitiannya jumlah leukosit saat masuk yaitu
12.500 sel/mm3 dan terjadi penurunan jumlah pada
24 jam berikutnya. Rekruitmen dan aktivasi leukosit
merupakan salah satu mekanisme pertahanan paru,
khususnya granulosit polimorfonuklear atau PMN.
Ruiz dkk.8 mendapatkan peningkatan jumlah leukosit
di atas 12.000 pada 60% kasus. Dalam penelitian ini
didapatkan hanya penurunan jumlah leukosit yang
dihitung dengan uji kesetaraan bermakna, sedangkan
hemoglobin dan trombosit tidak bermakna.
Respons hasil foto toraks
Pemeriksaan foto toraks merupakan prosedur
sederhana yang dikerjakan pasien pneumonia.
Sebe­lum pengobatan gambaran foto toraks sebagian
besar 89,3% terdapat gambaran infiltrat, konsolidasi
6,4%, efusi pleura 4,3%. Pada akhir pengobatan
pascapemberian antibiotik selama lima sampai tujuh
hari dengan terapi empiris ditemukan penurunan
gambaran infiltrat sebanyak 38,1% dari total 47
pasien, konsolidasi 4,3% menurun pada satu pasien
sedangkan efusi pleura masih tetap tidak menggalami
perubahan. Soepandi dkk.12 melaporkan gambaran
radiologis pada hari ke 14 menunjukkan perbaikan
88,2% - 90,9%. Bruns dkk.13 mendapatkan seluruh
pasien dalam penelitiannya dengan gambaran infiltrat
multilobus 33,7% dan atelektasis 6,3%. Setelah
pengobatan, infiltrat mengalami perbaikan. Soeharno
dkk.3 melaporkan pada awal terapi terdapat gam­
baran infiltrat. Selain untuk diagnosis dan melihat
J Respir Indo Vol. 34 No. 2 April 2014
 Fikri Faisal: Penilaian Respons Pengobatan Empiris pada Pasien Rawat Inap dengan Pneumonia Komunitas
komplikasi, gambaran konsolidasi sering ditemukan
pada pneumonia tipikal atau infiltrat difus bilateral
sering ditemukan pada pneumonia atipikal. Pada
akhir pengobatan, perubahan terbanyak perbaikan
infiltrat dan konsolidasi yang belum mengalami per­
baikan. Perbaikan klinis lebih cepat dari pada per­­­baikan
radiologis. Siegel dkk. mendapatkan gambaran foto
14
toraks pada pasien CAP yang dirawat resolusi radiologis
pada minggu kedua 29% dan 83% pada minggu ke-
4. Bruns AH dkk.13 pasien pneumonia pada hari ke-7
(25%) memiliki perbaikan pada foto toraks, perbaikan
klinis (56%). Pada hari ke-28 (53%) memiliki perbaikan
pada foto toraks (78%) memiliki kesembuhan klinis.
Respons mikroorganisme
Laporan tahunan pola bakteri dari peme­
riksaan sputum di RS Persahabatan tahun 2010
ditemukan lima besar bakteri yaitu Klebsiella
pneumonia (25%), Streptococcus viridians (15,5%),
Pseudomonas aeriginosa (9,4), Acinetobacter bau­
mannii (9,4%) dan Escherichia coli (5,2). Pada
penelitian ini didapatkan biakan bakteri sputum pada
sebagian besar didapatkan hasil Gram negatif yaitu
Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii,
Escherichia coli, dan Pseudomonas aeruginosa.
Dua bakteri Gram negatif yang terbanyak adalah
Klebsiella pneumoniae dan Acinetobacter baumanii.
Bakteri ketiga terbanyak adalah Gram positif,
yaitu Streptococcus viridans, pola bakteri angka
insidennya rendah. Staphylococcus epidermidis,
Enterobacter, Escherichia cloacae dan Klebsiella
oxytica. Pemberian antibiotik dilakukan secara
terapi empiris selama lima sampai tujuh hari, lalu
dilakukan pemeriksaan ulang bakteri. Hasil kultur
bakteri yang mengalami eradikasi (tidak ditemukan)
sebanyak 91,5%, bakteri yang menetap atau
(persisten) 6,4% yaitu Acinetobacter baumanii,
Escherichia colli dan Pseudomonas aeruginosa.
Awal mikroorganisme adalah Streptococcus viridans
dan setelah pengo­batan yang didapatkan hasil bakteri
yang berbeda Enterobacter gergoviae (kolonisasi)
2,1%. Soeharno dkk.3 eradikasi bakteriologis pada
kedua kelompok levofloksasin didapatkan 88%,
seftriakson 73%, kolonisasi levofloksasin 12%,
J Respir Indo o
V l. 34 No. 2 April 2014
seftriakson 18%, dan persisten seftriakson 9%.
Pada kedua kelompok ini tidak didapatkan perbedaan
bermakna secara statistik. Rusli dkk.17 pada tahun 2004
di RS Persahabatan melaporkan bakteri terbanyak
pada pemeriksaan sputum Gram negatif (Klebsiella
pneumoniae, Pseudomonas spp.S.aureus dan
Sterpto­coccus spp). Soeharno dkk. pada tahun 2003
3
melaporkan bakteri patogen Gram negatif (Klebsiella
Pneumoniae, Pseudomonas spp dan Acinetobacter
baumannii) sedangkan Streptococcus spp dan S.
aureus jarang dijumpai. Pada penelitian ini hasil
pemeriksaan bakteri yaitu Bakteri terbanyak hampir
sama yaitu Gram negatif disebabkan karakteristik
pasien, diagnosis, sampel (sputum), lokasi tempat
penggambilan RS Persahabatan. Pasien yang berobat
telah mendapatkan terapi khususnya antibiotik pada
waktu rawat jalan. Hasil yang sama juga didapatkan
di beberapa pusat paru di Indonesia (Medan, Jakarta
dan Makasar) melaporkan Bakteri patogen terbanyak
Klebsiella pneumoniae 45,18%. Hal ini berbeda
dengan penelitian di negara lain, patogen yang sering
dijumpai adalah S. Pneumonia 23-40%, H. influenzae
2,5%, S. aureus 0,47% sedangkan bakteri Gram
negatif jarang dijumpai. Perbedaan ini disebabkan
karena tempat penelitian sehingga pola bakterinya
berbeda dan penggunaan antibiotik yang secara luas
di masyarakat Indonesia khususnya Jakarta. Paganin
dkk.15 mendapatkan Streptococcus pneumoniae dan
Klebsiella pneumoniae adalah dua patogen terbanyak
pada pasien dengan pneumonia berat. Ruiz dkk.8
melaporkan dalam penelitiannya penyebab terbanyak
adalah Streptococcus pneumoniae, Haemophylus
influenza, Influenza A dan B. Arancibia F dkk.16
mendapatkan Bakteri Gram negatif penyebab CAP
terbanyak adalah Pseudomonas aeruginosa dan
Escherichia coli. Penyebab umum pneumonia lainnya
adalah Streptococcus aeruginosa dan Klebsiella
pneu­moniae. Angka kejadian pneumonia yang
disebabkan oleh bakteri Gram negatif meningkat
pada pasien dengan kemungkinan aspirasi, riwayat
perawatan di rumah sakit sebelumnya, riwayat
penggu­
naan antibiotik, dan keadaan disertai ko­
mor­
bid penyakit paru. Faktor risiko tersebut juga
merupakan faktor risiko kematian pasien pneu­monia.
67
 Fikri Faisal: Penilaian Respons Pengobatan Empiris pada Pasien Rawat Inap dengan Pneumonia Komunitas
Fein dkk.17 mendapatkan Bakteri penye­bab pneumonia
rawat inap berusia di atas 60 tahun dengan komorbid
adalah Streptococcus pneumoniae, Haemophylus
influenza, infeksi poli­mikrobial, bakteri Gram negatif,
legionella sp, Streptococcus aureus dan chlamydia
pneumoniae.
Pemberian antibiotik secara empiris
Antibiotik intravena diberikan secepat mungkin
(kurang dari 8 jam setelah pasien dirawat). Pasien yang
memberikan respons baik yaitu terdapat perbaikan klinis
dan laboratorium maka pemberian antibiotik intravena
diganti menjadi oral. Jenis pemberian antibiotik tunggal
secara empiris terbanyak adalah golongan sefalosporin
(beta laktamase) yaitu seftriakson (43%) dan seftazidim
(26%) yang dikombinasikan dengan obat lain. Kombinasi
yang banyak digunakan golongan makrolid (azitromisin)
dan golongan aminoglikosida (gentamisin). Golongan
fluoroksuinolon (levofloksasin injeksi) digunakan pada
23%. Pola resistensi mikroorganisme terhadap jenis
antibiotik pada pasien rawat inap sebagian besar resis­
ten terhadap sefazolin (50,0%). Jenis bakteri terbanyak
adalah K. pneumonia.
Lama rawat
Lama rawat pada pasien CAP ini memerlukan
minimum 4 hari dan maksimum 30 hari dengan nilai
median 10 hari. Lama rawat tercepat adalah 4 hari
pada pasien dengan antibiotik cefotaksim sebanyak
2 pasien dan terlama adalah 30 hari pasien dengan
kombinasi levofloksasin + seftazidim pada 1 pasien.
Data laporan tahunan RS Persahabatan pada tahun
2001 rerata pasien CAP 8,5 hari. Rusli dkk.2 melaporkan
lama rawat penderita pneumonia risiko sedang atau
berat 5,5 hari terdiri atas levofloksasin 4,57 ± 4,51 hari
dan kelompok seftriakson 5,74 ± 5,70 hari. Lama rawat
pada penelitian ini didapatkan lebih lama dikarenakan
faktor perancu komorbid oleh karena itu, kami tidak
melakukan analisis untuk variabel ini.
Terapi sulih
Lama terapi sulih dari injeksi menjadi oral nilai
median 5 hari dengan minimal 3 hari dan maksimum
9 hari. Semakin lama terapi sulih dilakukan semakin
68
lama pula perawatannya. Data RS Persahabatan
2001 melaporkan terapi sulih 5,36 hari. Norrby dkk.18
melaporkan 4 hari. Rusli dkk.2 lama pemberian antibiotik
intravena 2,75 hari. File dkk.19 melaporkan pemberian
antibiotik intravena rerata kelompok levo­floksasin dan
seftriakson 3,4 hari. Lebih lamanya terapi sulih dalam
penelitian ini mungkin karena adanya faktor komorbid
yang ditemukan pada hampir sebagian pasien.
Faktor komorbid
Penegakkan diagnosis pneumonia pada pasien
dengan komorbid ini berdasarkan gejala klinis, labo­
ratorium, foto toraks, dan ditemukannya bakteri pada
sputum. Faktor komorbid terbanyak ditemukan ber­
dasarkan foto toraks adalah keganasan yaitu pada 22
dari 47 pasien. Foto toraks pascaterapi menunjukkan
gambaran massa yang menetap. Leukositosis pada
pasien keganasan, selain merupakan tanda infeksi juga
dapat merupakan sindrom paraneoplastik, peningkatan
hematopoetic growth factor, dan glukokortikoid dan
vaso­presor. Uji prokalsitonin (PCT) sebaiknya dilakukan
untuk mendukung diagnosis pneumonia.
Faktor komorbid lain yang ditemukan adalah
penyakit jantung kongestif, diabetes mellitus, dan
penyakit ginjal hanya 4 orang pasien yang tanpa
komorbid. Soeharno dkk.3 melaporkan komorbid
terbanyak gagal jantung kongestif, penyakit serebro­
vaskuler dan keganasan. Rusli dkk.2 gagal jantung
merupakan komorbid terbanyak, hal ini sama dengan
faktor komorbid menurut studi PORT yaitu keganasan,
gagal jantung kongestif, penyakit serebrovaskuler,
gagal hati, dan gagal ginjal. Zieba dkk.20 infeksi
paru pada pasien keganasan sering ditemukan
bakteri Gram negatif 70%, jamur 12%, dan organisme
virus. Mycobacterium tuberculosis, Pneumocyitis jiro­
vencii, dan bakteri Gram positif 12%. Norrby dkk.18
komorbid terbanyak gagal jantung kongestif. Loeb
dkk.21 melaporkan penyakit paru obstruksi kronik
(PPOK) sebagai komorbid CAP sebesar 39% diikuti
peminum alkohol 35%. Zieba dkk.20 mendapatkan
dalam penelitiannya bahwa diagnosis pneumonia
sebanyak 58,5% dan merupakan penyebab kematian
sekunder pada pasien dengan kanker paru. Bakteri
yang paling banyak ditemukan adalah Streptococcus
J Respir Indo Vol. 34 No. 2 April 2014
 Fikri Faisal: Penilaian Respons Pengobatan Empiris pada Pasien Rawat Inap dengan Pneumonia Komunitas
pneumonia. Dalam penilaian PORT, keganasan
merupakan nilai tambah (+30).
Penelitian ini masih memiliki keterbatasan, di
antaranya pengambilan sputum hanya dari upaya
pasien tanpa intervensi atau tindakan invasif. Selain
itu, pemeriksaan sputum mikrobiologi di luar jam kerja
tidak dapat diperiksakan. Konfirmasi atau ekspertise
foto toraks dengan radiologi secara tidak langsung.
Hasil kultur resistensi mikrobiologi memerlukan waktu
yang lama.
KESIMPULAN
Gejala utama pneumonia komunitas adalah
sesak napas dan batuk. Pada pemeriksaan labo­
ratorium leukosit umumnya terjadi perbaikan menuju
normal setelah pemberian antibiotik empiris. Foto
toraks setelah pemberian antibiotik empiris 5-7 hari
menunjukkan pengurangan infiltrat. Bakteri Gram
negatif terbanyak adalah Klebsiella pneumonia,
Acinetobacter baumanii, dan Gram positif adalah
Streptococcus viridians. Jenis antibiotik yang masih
sensitif terhadap Klebsiella pneumoniae adalah
siproflokasin, levofloksasin, dan amikasin. Antibiotik
yang masih sensitif 100% adalah golongan imipenem
dan piperasilin. Rerata lama rawat pasien minimal
empat hari dan terapi sulih terjadi minimal pada hari
ke-3. Rerata lama pemberian antibiotik intravena lima
hari. Faktor komorbid terbanyak adalah keganasan
rongga toraks.
DAFTAR PUSTAKA
1. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pneumonia:
pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indo­
nesia. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2003. h. 1-34.
2. Rusli A. Perbandingan terapi sulih levofloxasin
intravena oral dengan seftriakson intravena dan
sefuroxsim asetil oral pada penatalaksaan pneu­
monia komonitas risiko sedang atau berat. Tesis.
Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran
Respirasi FKUI. Jakarta; 2004.
3. Soeharno W. Penilaian efikasi terapi sulih dini
levofloxasin intravena dilanjutkan oral diband­
ingkan seftriakson inrtavena dilanjutkan sefu­
J Respir Indo o
V l. 34 No. 2 April 2014
roksim asetil oral pada pneumonia komonitas
risiko sedang dan berat di rumah sakit persaha­
batan. Tesis. Departemen Pulmonologi dan Ilmu
Kedokteran Respirasi FKUI. Jakarta; 2003.
4. Mangunnegoro H, Suryatenggara W,Giriputro
S, Sianturi A, Peran sparfloksasin pada pengo­
batan infeksi saluran napas bawah di komunitas
J Respir Indo. 2000; 20:156-6.
5. Wattatanathum A, Chaoprasong C, Nunthapisud
P, Chantarachada S, Limpairoijn N, jatakanon
A, et al. Community-acquired pneumonia in
southeast asia : the microbial differences be­
tween ambulatory and hospitalized patients.
Chest.2005;123:1512-9.
6. Fogarty C, Siami G, Kohler R, File TM, Tennenberg
AM, Olson WH, et al. Multicenter, open-label,
randomized study to compare the safety and ef­
ficacy of levofloxacin versus ceftriaxone sodium
and erythromycin followed by clarithromycin and
amoxicillin-clavulanate in the treatment of serious
community-acquired pneumonia in adults. CID.
2004;1:16-23.
7. Gutierrez F, Masia M, Mirete C, Soldan B,
Rodrigues JC, Padilla S, et al. The influence of
age and gender on the population-based in­
cidence of community-acquired pneumonia
caused by diffe­rent microbial pathogens. J Infect.
2006;53:166-74.
8. Ruiz M, Ewig S, Marcos AM, Martinez JA,
Arancibia F, Mensa J, et al. Aetiology of
Community-Acquired Pneumonia: Impact of Age,
Comorbidity, and Severity. Am J Respir Crit Care
Med. 2009;160:397–405.
9. Bohte R, Furth RV, Van den Broek PJ. Aetiology
of community-aquired pneumonia : a prospective
study among adults requiring admission to hospi­
tal. Thorax. 2005;50:543-7.
10. Corcoles AV, Ochoa-Gondar O, Ester F, Sarra N,
Ansa X, Saun N. Evolution of vaccination rates af­
ter the implementation of a free systemic pneuo­
mococcal vaccination in Catalonian older adults:
4 years follow up. BMC Public Health. 2006;6:1-6.
11. Kolling U K, Hansen F, Braun J, Rink L, Katus
69
 Fikri Faisal: Penilaian Respons Pengobatan Empiris pada Pasien Rawat Inap dengan Pneumonia Komunitas
H A, Dalhoff K. Leucocyte responsse and anti-
inflammatory cytokines in community acquired
pneumonia. Thorax. 2004;56:121–5.
12. Soepandi PZ, Mangunnegoro H, Rogayah R,
Abubakar S, Mariono SA, Sumiati. Terapi sulih mok­
sifloksasin intravena-oral pada pengobatan pneu­
monia ko muniti. J Respir Indo. 2004;24:174-7.
13. Bruns AH, Bewick T, Greenwood S, Lim WS. The
impact of an early chest radiograph on outcome
in patientshospitalized with community-acquired
pneumonia. Clin Med. 2010;10(6):563-7.
14. Siegel RE. Strategies for early discharge of the
hospitalized patients with community acquired
pneumonia. Clin Chest Med. 1999;20:549-605.
15. Paganin F, Lilienthal F, Bourdin A, Lugagne
N, Tixier F, Genin R, et al. Severe community-
acquired pneumonia: assessment of micro­
bial aetiology as mortality factors. Eur Respir J.
2004;24:779-85.
16. Arancibia F, Ewig S, Martinez JA, Ruiz M, Bauer
T, Marcos MA, et al. Antimicrobial treatment fail­
ures in patiens with community-acquired pneu­
70
monia. Am J Respir Crit Care. 2007;162:154-60.
17. Fein AM. Pneumonia in the elderly: overview
of diagnostic and therapeutic approaches. Clin
Infect Dis. 2009;(28):726-9.
18. Norrby RS, Peterman W, Wilcox AP, Vetter N,
Salewski, A comparative study of levofloxacin
and ceftiaxone in treatment of hospitalized pa­
tients with pneumonia. Scan J Infect Dis. 2008;
30: 397-404.
19. File TM, Segret J, Dunbar L, Player R, Kohler R,
Williams RR. A multicenter, randomized study
comparing the efficacy and safety of intravenous
and/or oral levofloxacin versus ceftriaxone and/
or cefuroxime axetil on treatment of adults with
community-acquired pneumonia. Antimicrob
Agent and Chemoth. 1997; 41(9):1965-72.
20. Zięba M, Baranowska A, Krawczyk M, Noweta
K, Rzymowska IG, Kwiatkowska S. Pneumonia
as a cause of death in patients with lung cancer.
Radiol Oncol. 2003; 37(3): 167-74.
21. Loeb M. Pneumonia in older persons.Clin Infect
Dis. 2004;37(10):1335-9.
J Respir Indo Vol. 34 No. 2 April 2014