Korelasi antara status imunisasi dan pasien pediatrik difteri hasil di

Kabupaten Sampang, 2011-2015

Abstrak

Latar Belakang Jumlah kasus difteri baru-baru ini meningkat, sehingga wabah dinyatakan
di Provinsi Jawa Timur, yang mencakup Kabupaten Sampang. Status penyelesaian imunisasi
merupakan faktor penentu infeksi diptheria.

Tujuan Untuk menyelidiki korelasi antara status imunisasi dan hasil (tingkat keparahan,
kematian, dan komplikasi) pasien difteri di Kabupaten Sampang.
Metode Penelitian analitik, cross-sectional ini menggunakan data sekunder dari Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Timur pada pasien diphteria berusia 0-20 tahun selama wabah 2011-2015 di
Kabupaten Sampang dan wawancara dengan pasien difteri di wilayah tersebut. Tim Riset Difteri
di Rumah Sakit Dr. Soetomo mengumpulkan data tentang status imunisasi, keparahan difteri
(ringan, sedang, atau berat), kasus kematian (meninggal atau bertahan), dan komplikasi pada
pasien (dengan atau tanpa komplikasi). Uji Spearman, Chi-square, dan Fisher tepat digunakan
untuk analisis data.

Hasil Tujuh puluh satu pasien dengan difteri klinis diidentifikasi, 17 di antaranya
dikonfirmasi dengan hasil kultur positif. Angka kematian kasus adalah 7% pada pasien dengan
klinis dan 5,9% pada difteri yang dikonfirmasi. Tidak ada korelasi antara status imunisasi pasien
dan tingkat keparahan (P = 0,469 klinis, P = 0,610 dikonfirmasi), atau kematian (P = 0,618
klinis, P = 0,294 dikonfirmasi) difteri pada pasien klinis dan dikonfirmasi difteri. Namun, ada
korelasi antara status imunisasi pasien dan munculnya komplikasi dalam klinis (P = 0,013),
tetapi tidak pada pasien dipteri (P = 0,620) yang dikonfirmasi.

Kesimpulan Ada korelasi antara status imunisasi dan komplikasi pada pasien difteria
klinis. Korelasi semacam itu tidak ditemukan pada kasus difteri yang dikonfirmasi karena tidak
ada pasien yang memiliki status imunisasi lengkap. [Pediatri Indones. 2018; 58: 110-15; doi:
http://dx.doi.org/10.14238/pi58.3.2018.110-15].
Kata kunci: difteri; status imunisasi; keparahan difteri; kematian; komplikasi
 Difteri adalah penyakit infeksi akut yang terutama menyerang bayi dan anak-anak di
tahun-tahun awal kehidupan.1 Jumlah kasus difteri telah menurun di seluruh dunia. Namun,
Pemerintah Provinsi Jawa Timur Indonesia menyatakan wabah difteri karena tingginya jumlah
kasus difteri di provinsi ini, termasuk Kabupaten Sampang. Dari 2009 hingga 2012, ada sekitar
1.870 kasus difteri yang dilaporkan di provinsi ini, dengan 643 kasus didiagnosis secara klinis
dengan difteri di pusat-pusat pelayanan kesehatan. Dari 643 kasus difteri berdasarkan diagnosis
calinikal, lima puluh di antaranya dikonfirmasi oleh hasil kultur positif berdasarkan laporan
resmi yang dirilis antara 2013 hingga 2014.2,3 Di Kabupaten Sampang saja, sekitar 91 kasus
ditemukan dari 2011 hingga 2015.

Difteri disebabkan oleh eksotoxin bakteri Corynebacterium diphtheria. Modus aksi utama
difteri toxin adalah untuk menghambat sintesis protein. Toksin ini dapat menyebar relatif cepat
ke berbagai bagian tubuh, menyebabkan komplikasi pada pasien, seperti miokarditis dan
disfungsi neurologis.4-6 Difteri ditularkan terutama oleh tetesan dari bersin dan batuk, tetapi
juga dapat ditularkan melalui kontak langsung dengan kulit luka difteri.7 Awalnya, tanda dan
gejala difteri tidak spesifik, seperti malaise, demam sekitar 38o Celsius, suara serak, sakit
tenggorokan, dan rhinorrhea. Seiring berkembangnya penyakit, pseudomembran berkembang
dalam banyak kasus, yang dapat menyebabkan obstruksi saluran pernafasan. Obstruksi ini dapat
menyebabkan kematian pasien.7 Diagnosis definitif difteri dilakukan dengan memperoleh
spesimen dari lesi yang dicurigai dan membiakkannya di media spesifik untuk Corynebacterium
diphtheria.4,6,7 Pemeriksaan suportif juga dapat dilakukan untuk membantu proses diagnostik ,
dalam bentuk polymerase chain reaction (PCR), uji sensitivitas antibiotik untuk mengidentifikasi
resistensi antimikroba, tes Elek untuk mengidentifikasi toksin difteri, dan uji Shick untuk
mengidentifikasi antibodi serum terhadap toksin difteri.

Jumlah kasus difteri telah berkurang secara signifikan sejak penemuan dan pengenalan
vaksinasi difteri. Pemberian vaksin menstimulasi produksi antibodi terhadap toksin difteri,
terutama IgG dan IgA, membuat toksin tidak dapat berikatan dengan reseptor toksin selama
infeksi di masa depan.4 Studi telah menunjukkan bahwa dari banyak faktor yang mempengaruhi
penyebaran difteri di masyarakat, imunisasi menonjol sebagai yang paling faktor yang signifikan
dan berpengaruh.10 Kami bertujuan untuk mengidentifikasi korelasi antara status imunisasi dan
tingkat keparahan difteri, kematian, dan komplikasi di Kabupaten Sampang selama wabah difteri
dari tahun 2011 hingga 2015.

Metode

Penelitian ini merupakan penelitian analitik dengan pendekatan cross-sectional. Subjek

adalah pasien dengan diagnosis klinis difteri di Kabupaten Sampang, Pulau Madura, Jawa Timur.
Data diperoleh dari Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur pada pasien difteri dari tahun 2011-
2015 dan dengan wawancara yang dilakukan terhadap pasien wabah difteri 2011-2015 di
wilayah tersebut oleh Tim Riset Difteri di Rumah Sakit Soetomo yang terdiri dari dokter anak,
penduduk, dokter, ahli epidemiologi, petugas kesehatan masyarakat, perawat, dan mahasiswa
kedokteran. Kriteria inklusi adalah pasien dengan diagnosis klinis difteri, usia maksimum 20
tahun pada saat diagnosis, data lengkap dan / atau catatan medis, dan didiagnosis tidak
immunocompromised oleh dokter medis. Jumlah subyek yang diharuskan minimum dihitung
menggunakan rumus uji hipotesis untuk dua sampel, dan ditemukan menjadi 56.

Variabel independen dalam penelitian ini adalah status imunisasi pasien, yang
diklasifikasikan sebagai "lengkap," "tidak lengkap," atau "tidak diimunisasi," menurut standar
Departemen Kesehatan Indonesia.11 Variabel dependen adalah tingkat keparahan, kematian, dan
komplikasi pada pasien. Tingkat keparahan difteri diklasifikasikan menurut Pedoman Diagnosis
dan Terapi 2008 Rumah Sakit Umum Dr. Soetomo, Surabaya, Indonesia, menjadi "berat,"
"moderat," atau "ringan" diphtheria. Kematian didefinisikan sebagai hasil akhir dari kematian
karena difteri. Komplikasi didefinisikan sebagai keberadaan bullneck, miokarditis, syok, atau
manifestasi perdarahan. Spearman, Chi-square, dan tes eksak Fisher digunakan untuk analisis
statistik oleh perangkat lunak SPSS Statistics 23.0. Penelitian ini disetujui oleh Komite Etika
Penelitian Kesehatan Sekolah Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya.
 Hasil

Ada 81 pasien difteri yang tercatat di Kabupaten Sampang selama 2011-2015. Sepuluh
pasien tidak dimasukkan karena usia ≥ 20 tahun dan / atau data tidak lengkap. Tujuh puluh satu
pasien dengan diagnosis klinis difteri dilibatkan dalam penelitian ini, 17 (23,9%) di antaranya
memiliki hasil kultur positif untuk Corynebacterium diphtheriae. Sebagian besar positif untuk
mitis biovar, seperti yang dijelaskan pada Tabel 1.

Sebagian besar pasien difteri adalah perempuan dan karakteristik pasien relatif sama
antara kedua kelompok (klinis dan dikonfirmasi difteri). Kedua kelompok itu sebagian besar
berusia 5-9 tahun pada saat infeksi. Kedua kelompok juga memiliki karakteristik usia yang relatif
sama. Tetapi pasien dengan difteri yang dikonfirmasi memiliki rentang usia yang sedikit lebih
sempit pada saat infeksi. Karakteristik subjek dirangkum dalam Tabel 2.

Pasien Difteri ditemukan di 12 dari total 14 kabupaten di Kabupaten Sampang. Sejumlah

besar kasus ditemukan di Kabupaten Banyuates dan Kabupaten Sampang. Namun, tidak ada
pasien yang ditemukan di Kabupaten Sreseh dan Pangarengan, seperti yang ditunjukkan pada
Gambar 1.
Ada proporsi yang lebih besar difteria berat pada pasien tanpa imunisasi lengkap. Namun, uji
korelasi Spearman menunjukkan tidak ada korelasi yang signifikan antara status imunisasi dan
tingkat keparahan difteri pada pasien dengan klinis dan dikonfirmasi difteri (Tabel 3).

Uji eksak Fisher menunjukkan tidak ada korelasi yang signifikan antara status imunisasi
dan status kematian pada pasien difteria dengan difteri klinis dan dikonfirmasi (Tabel 4).

Komplikasi terjadi pada 26 dari 71 (36,6%) pasien difteri. Mayoritas pasien dengan
komplikasi memiliki bullneck, seperti yang ditampilkan pada Tabel 5. Dari total 26 pasien yang
mengalami komplikasi difteri, 8 dari mereka termasuk kelompok 17 pasien dengan difteri
dikonfirmasi, yang dianalisis lebih lanjut. Uji chi-square menunjukkan korelasi yang signifikan
antara status imunisasi dan komplikasi pasien dengan difteri klinis, tetapi tidak ada korelasi
antara status imunisasi dan komplikasi pada pasien dengan difteri yang dikonfirmasi (Tabel 6).
 Diskusi

Dari 71 subjek, 17 (23,9%) memiliki hasil kultur positif untuk Corynebacterium

diphtheriae, dengan mitis biovar lebih umum daripada gravis biovar. Temuan ini mirip dengan
yang ditemukan dalam studi tentang wabah tahun 1990-an di negara-negara yang baru merdeka
yang dulunya merupakan Uni Soviet, di mana mitis biovar mendominasi hasil budaya.12,13 Dua
pasien dengan gravis biovar diidentifikasi dalam penelitian kami. Pasien pertama diidentifikasi
pada bulan Desember 2011 dan bertahan hidup, tetapi kasus kedua diidentifikasi pada bulan Juli
2015 dan meninggal karena miokarditis. Persentase rendah hasil kultur positif (17/71, 23,9%)
juga dicatat oleh Puspitasari et al. di Rumah Sakit Umum Dr. Soetomo, Surabaya, Indonesia, di
mana hanya 22,8% pasien memiliki hasil budaya positif.14 Selain itu, Rusmil et al. menemukan
bahwa hanya 1,9% dari subyek memiliki budaya positif selama wabah difteri di Kabupaten
Cianjur, Provinsi Jawa Barat, Indonesia.15 Persentase yang relatif rendah dari hasil budaya
positif dalam studi difteri adalah karena kesulitan tumbuh bakteri Corynebacterium diphtheriae
di media. 16 Fasilitas laboratorium yang terbatas juga berkontribusi terhadap persentase subjek
yang rendah dengan hasil kultur yang positif.13 Karena Kabupaten Sampang memiliki fasilitas
yang tidak memadai untuk membudidayakan Corynebacterium diphtheriae, kultur lab dilakukan
di Laboratorium Kesehatan Surabaya (Surabaya) di Surabaya, ibu kota Provinsi Jawa Timur.

Dalam penelitian kami, kedua kelompok pasien (klinis dan dikonfirmasi difteri) memiliki
lebih banyak perempuan daripada pasien laki-laki. Demikian pula, sebuah penelitian di
Hyderabad, India memiliki lebih banyak pasien wanita daripada pasien pria, mulai dari pasien
anak hingga dewasa.17 Analisis multivariat oleh Volkze et al. di Jerman menemukan bahwa
betina dewasa memiliki respon imun yang lebih lemah dalam bentuk titer antibodi yang lebih
rendah yang juga bertahan untuk waktu yang lebih singkat daripada pada pria dewasa. Respons
imun yang lebih lemah ini membuat mereka 45% lebih rentan terhadap difteri daripada pria.18

Dalam penelitian kami, kebanyakan pasien berusia 5-9 tahun. Temuan ini mungkin
disebabkan oleh berkurangnya titer antibodi dari administrasi booster yang tidak memadai. 16
Difteri juga terjadi sebagian besar pada anak usia dini (9 tahun ke bawah) karena kinerja sistem
imun yang tidak memadai. 16 Anak usia sekolah telah meningkatkan frekuensi kontak dengan
patogen penyebab penyakit, yang menyebabkan kekebalan alami yang lebih tinggi terhadap
difteri.19
 Kami tidak menemukan korelasi antara status imunisasi dan tingkat keparahan difteri.
Sebuah studi selama wabah di Buri Ram, Thailand juga mencatat tidak adanya korelasi tersebut.
Berbagai penelitian menunjukkan bahwa faktor-faktor lain, seperti kelembaban perumahan,
kepadatan rumah tangga, dan jenis dinding di rumah memiliki korelasi yang signifikan dengan
tingkat keparahan difteri. 21 Kabupaten Sampang endemik difteri, sehingga penduduk mungkin
sering kontak dengan patogen penyebab penyakit. Situasi seperti ini menyebabkan kekebalan
alami yang lebih tinggi terhadap difteri, memungkinkan keparahan difteri pada pasien untuk
dikompromikan.19 Kami tidak mengukur tingkat antibodi pasien, yang mungkin menunjukkan
hubungan langsung antara kekebalan pasien dan keparahan difteri.

Kami juga tidak menemukan korelasi antara status imunisasi dan kematian pasien difteri.
Penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa kekebalan rendah karena gizi buruk, usia yang
lebih muda, tidak mencukupi atau tidak adanya imunisasi, dan pengobatan yang tertunda dapat
meningkatkan risiko kematian pada pasien diptheria.22,23 Namun, status imunisasi adalah satu-
satunya variabel, dari yang disebutkan di atas. (multifaktorial), dianalisis dalam penelitian ini.
Kami juga menggunakan data status imunisasi dari wawancara pasien, di samping data Dinas
Kesehatan Provinsi, yang mungkin menyebabkan bias recall. Namun demikian, kami secara
konsisten menemukan bahwa mereka dengan status imunisasi lengkap menderita penyakit yang
kurang parah, dan kematian yang lebih rendah, meskipun hasilnya tidak signifikan secara
statistik.

Kami menemukan korelasi yang signifikan secara statistik antara status imunisasi dan
komplikasi pada pasien dengan difteri klinis, tetapi tidak pada mereka dengan difteri yang
dikonfirmasi. Jumlah pasien dengan difteri yang dikonfirmasi secara signifikan lebih kecil
daripada mereka dengan difteri klinis. Imunisasi yang tidak adekuat dapat mengakibatkan risiko
komplikasi yang lebih tinggi pada difteri.20 Hal ini ditunjukkan oleh studi tentang difteri di
antara pasien alkoholik dewasa di Swedia di mana semua pasien dengan komplikasi neurologis
memiliki titer antibodi di bawah 0,01 IU / mL.24 Tidak ada penelitian serupa yang dilakukan
pada pasien pediatrik. Imunisasi lengkap ditunjukkan untuk meningkatkan titer antibodi pada
penerima, kemungkinan penurunan kemungkinan komplikasi.19 Tidak adanya korelasi antara
status imunisasi dan komplikasi pada pasien dengan difteri yang dikonfirmasi adalah karena
tidak ada kasus difteri yang dikonfirmasi memiliki status imunisasi lengkap. Dengan demikian,
pada kasus difteri yang dikonfirmasi, risiko mengembangkan komplikasi untuk pasien yang tidak
lengkap dan tidak diimunisasi juga sama lebih tinggi dibandingkan dengan mereka dengan
imunisasi lengkap.

Penelitian ini terbatas karena ada banyak sumber data: catatan medis resmi di Dinas
Kesehatan Provinsi Jawa Timur, data yang diperoleh oleh Tim Riset Difteri, dan riwayat
pengambilan dari pasien difteri dan keluarga mereka. Data yang diperoleh dari pasien difteri dan
keluarga mereka mungkin telah mengalami bias mengingat, menyebabkan ketidakakuratan
beberapa bagian data. Selain itu, kami tidak mengukur tingkat antibodi terhadap toksin difteri,
sehingga pengukuran yang lebih obyektif tidak dapat diberikan.

Kesimpulannya, ada korelasi yang signifikan antara status imunisasi dan komplikasi pada
pasien dengan difteri klinis, tetapi tidak pada pasien dengan difteri yang dikonfirmasi.
Ketidakhadiran ini mungkin karena tidak ada satu pun kasus difteri yang dikonfirmasi memiliki
imunisasi lengkap untuk difteri.

Konflik kepentingan

Tidak ada yang menyatakan.

Pengakuan Dana
Para penulis tidak menerima hibah khusus dari lembaga pendanaan apa pun di sektor publik,
komersial, atau nirlaba