MAKALAH

CASE REPORT

Oleh :
Imam Dwi Wahyudi
6120018019

Pembimbing :
dr. Shobihatus Syifak , Sp.S

DEPARTEMEN / SMF NEUROLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
2019
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Usia : 50 tahun (27-04-1969)
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Surabaya
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Menikah
No. RM : 323210
MRS : 15 Juni 2019
KRS :-

II. ANAMNESIS
II.1. Keluhan Utama :
Kelemahan tubuh sisi kiri
II.2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Ny. S datang ke IGD dengan keluhan tiba-tiba mengalami kelemahan tubuh
sisi kiri setelah membeli sesuatu diwarung depan rumah. Pasien mengalami
kelemahan didahului dengan nyeri kepala. Setalah terjadi kelemahan pasien
masih sadar, tidak mengalami penurunan kesadaran tetapi saat di igd pasien
saat di tanya hanya menjawab dengan kata tidak dengan kalimat, pasien juga
terlihat gaduh dan gelisah. Keluarga pasien mengatakan kalau suaranya juga
menjadi pelo setelah terjadi kelemahan. Selain pelo pasien mengalami mual
dan muntah 2x dirumah dan 1x di IGD. Ini adalah kejadian kedua kali pasien
mengalami kelemahan tubuh sisi kiri. Keluhan saat ini tidak disertai demam,
kejang, nyeri dada, pingsan, tangan dan kaki kebas, batuk, pilek. Makan dan
minum pasien masih baik. Pasien tidak mengalami gangguan dalam hal BAK
dan BAB rutin 1x sehari. Pasien memiliki riwayat stroke 1 tahun yang lalu
tetapi sudah bisa berjalan dengan baik. Pasien memiliki riwayat hipertensi
sejak 2 tahun yang lalu dan jarang minum obat.

1
 II.3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat keluhan serupa 1 tahun yang lalu, hipertensi uncontroled (+),
diabetes (-), kolesterol (–), penyakit jantung (–).

II.4. Riwayat Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami hal serupa

II.5. Riwayat Pengobatan

Amlodipin 5 mg (tapi jarang diminum)

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Lemah
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 250/130 mmHg
Nadi : 90 x/menit (teratur)
RR : 20 x/menit
Temperatur : 36,7 °C
Spastic type lead pipe :
+ -

+ +

Terdapat deviation conjugae dextra ( pasien selalu melirik kearah kanan)

2
IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Kesadaran : Apatis
GCS : 346

Nervus Cranialis
N. I : Sulit dievaluasi
N. II : VOD/VOS >1/60, warna normal, lapangan pandang normal
N. III : Ptosis (-/+), Pupil isokor 3/3 mm, RCL +/+, RCTL +/+
N. III, IV, VI : Gerak bola mata dalam batas normal
N. V : Dalam batas normal, sensorik +/-
N. VII : Facial palsy sinistra (+)
N. VIII : Tidak dapat dievaluasi
N. IX, X : Uvula ditengah, reflek muntah tidak dievaluasi
N. XI : Kelemahan M. Trapezius sinistra
N. XII : Lingual palsy sinistra (+)

Motorik (MRC)
3 1

3 1

Sensorik
Eksteroseptif
1. Rasa Raba
+ -

+ -

3
 2. Rasa Nyeri
+ -

+ -

3. Rasa Suhu : Tidak dilakukan

Proprioseptif
1. Rasa Gerak
+ -

+ -

2. Rasa Getar : Tidak dilakukan

3. Rasa Tekan
+ -

+ -

Reflek Fisiologis
BPR : +3 / +3
TPR : +3 / +3
KPR : +2 / +2
APR : +2 / +3

Reflek Patologis
Refleks Babinski : -/+
Refleks Chaddock : -/+
Relek Gordon : -/-
Reflek Scaeffer : -/-

4
 Refleks Oppenheim : -/-
Reflek Gonda : -/-
Reflek Stransky : -/-
Reflek Rossolumo : -/-
Reflek Mendel Bechterew : -/-
Reflek Hoffman : -/-
Reflek Tromner : -/-
Reflek Leri : -/-
Reflek Meyer : -/-

Reflek Primitif
Reflek Palmomental : -/+
Reflek Glabella :-

Meningeal Sign
Kaku kuduk :-
Kaku Leher :-
Brudzinki I :-
Brudzinki II :-
Brudzinki III : -
Brudzinski IV : -
Kernig :-

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap 15 Juni 2019
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Leukosit *21,81 3,6 – 11 ribu/uL
Basofil 0,431 0–1%
Neutrofil *88,98 39,3 – 73,7 %

5
Limfosit *7,290 25 – 40%
Eosinofil *0.080 2–4%
Monosit 3.219 2–8%
Eritrosit 4,92 3.80 – 5.20 juta/uL
Hemoglobin 11,90 11,7 – 15,5 g/dL
Hematokrit 38,1 35 – 47 %
MCV *77.6 80 – 100 fL
MCH *24.2 26,0 – 34,0 pg
MCHC *31.2 32 – 36 %
RDW – CV 14.2 11.5 – 14.5 %
Trombosit 289 150 – 440 ribu/uL
MPV *7,039 7.2 – 11.1 fL

Serum Elektrolit (15 Juni 2019)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Natrium (Na) *135.80 135 – 147 mEq/L
Kalium (K) 3,70 3.5 – 5.0 mEq/L
Chlorida (Cl) *112.50 95 – 105 mEq/L

Fungsi Ginjal BUN/SK (17 Juni 2019)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
BUN 16.5 10 – 20 mg/dL
Kreatinin *1,12 0.45 – 0.75 mg/dL

Kimia Klinik (16 Juni 2019)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Asam Urat 5,3 2.0 – 7.- mg/dL
Kolesterol *272 Dianjurkan : < 200 mg/dL

6
 Resiko sedang : 200 – 239
Resiko tinggi : ≥240 mg/dL
Trigliserida *237 70 – 140 mg/dL

15/06 Rujukan
Gula Darah
134 < 145 mg/dL
Acak

CT – Scan Tanpa Kontras

Tidak dapat dilakukan karena pasien tidak kooperatif atau gelisah

VI. DIAGNOSIS NEUROLOGI

 Diagnosis Klinis :
Hemiplegi sinistra tipe UMN
Facial palsy sinistra tipe central
Lingual palsy sinistra tipe central
Spastic type lead pipe lengan sinistra
Deviation conjugae dextra
Disartria
Nausea
Vomiting
Headache
 Diagnosis Topis :
Subcorteks serebri dextra lobus frontalis

 Diagnosis Etiologi :
Intra Cranial Hemoragik

7
  Diagnosis Banding :
SAH
Ischemic cerebral infarc
 Diagnosis Sekunder :
Hipertensi

VII.Tatalaksana
 Planning Diagnostik
CT scan kepala tanpa kontras
LDL
HDL
Kolesterol Total

 Planning Terapi
o Medikamentosa
Infus PZ 14 tpm
Nicardipin pump 1mg/jam naikkan per 15 menit dalam 2 jam target systole
190, jika sudah sesuai target, pertahankan captopril 3x25 mg
Drip Manitol 50 g dalam 100cc PZ habis dalam 20 menit, dilanjut dengan
12,5 g/4jam habis dalam 20 menit
Inj. Mecobalamin 2 x 500 µg iv
Inj. Ranitidine 2 x 50 mg iv
Inj ondancentron 1 x 8 mg iv
Inj furosemide 1 x 10 mg iv (dalam 2-8 jam)
o Nonmedikamentosa
O2 nasal 3-4 lpm
Hindari pemberian cairan glukosa/hipotonik
Urine cateter
Buat hipotermi untuk menurunkan metabolisme

8
o Diet
Diet 30 – 50 kkal/kgBB/hari

o KIE
Bed rest yang cukup
Head trunk up 30° untuk mencegah peningkatan TIK
Mobilisasi ke kanan dan ke kiri setiap 3 jam untuk mencegah terjadinya
decubitus
Menjaga personal hygiene pasien

9
 VIII. SOAP
Subjective Objective Assesment Planning
Kelemahan PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSIS KLINIS DIAGNOSIS
tubuh sisi Keadaan Umum : Lemah Hemiplegi sinistra tipe CT scan kepala tanpa kontras
kiri Kesadaran : Apatis UMN LDL
Nyeri GCS : 346 Facial palsy sinistra HDL
kepala (+) TTV : tipe central Kolesterol Total
Mulut BP: 250/130mmHg Lingual palsy sinistra TERAPI
tertarik ke Pulse: 90x / minute tipe central Infus PZ 14 tpm
kanan RR: 20x / minute Spastic type lead pipe Nicardipin pump 1mg/jam
Temperature: 36.7C lengan sinistra naikkan per 15 menit dalam 2
Riwayat
NERVUS CRANIALIS Deviation conjugae jam target systole 190, jika
stroke 1
N III : Ptosis (-/+) dextra sudah sesuai target,
tahun yang
NV : sensorik (+/-) Disartria pertahankan captopril 3x25
lalu
N VII : facial palsy Nausea mg
Riwayat sinistra Vomiting Drip Manitol 50 g dalam
Hipertensi N XI : Kelemahan M. Headache 100cc PZ habis dalam 20
sejak 4 trapezius sinistra DIAGNOSIS TOPIS menit, dilanjut dengan 12,5
tahun yang N XII : lingual palsy Subcorteks serebri g/4jam habis dalam 20 menit
lalu sinistra dextra lobus frontalis Inj. Mecobalamin 2 x 500 µg
MOTORIK (MRC) DIAGNOSIS iv
 Spastic
3/1 ETIOLOGI Inj. Ranitidine 2 x 50 mg iv
type lead
3/1 ICH Inj ondancentron 1 x 8 mg iv
pipe
REFLEK FISIOLOGI DIAGNOSIS Inj furosemide 1 x 10 mg iv
lengan
BPR : +3 / +3 BANDING (dalam 2-8 jam)
sinistra
TPR : +3 / +3 SAH O2 nasal 3-4 lpm
 Deviation
KPR : +2 / +2 Iskemik cerebral Hindari pemberian cairan
conjugae
APR : +2 / +3 infarc glukosa/hipotonik
dextra
REFLEK PRIMITIF Urine cateter
DIAGNOSIS

10
 Disartria Palmomental : + / - SEKUNDER Buat hipotermi untuk
 Nausea REFLEK PATOLOGIS Hipertensi menurunkan metabolisme

 Vomiting Refleks Babinski : -/+ DIET

 Headache Refleks Chaddock Diet 30 – 50 kkal/KgBB/hari

: -/+
KIE
Bed rest yang cukup.
Head trunk up 30° untuk
mencegah peningkatan TIK.
Mobilisasi ke kanan dan ke
kiri setiap 3 jam untuk
mencegah terjadinya
decubitus.
Menjaga personal hygiene
pasien.

IX. SIRIRAJ SCORE

Rumus:

(2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0.1 x tekanan

darah diastol) – (3 x ateroma) - 12
Interpretasi:
SSS>1 = Hemorrage Stroke
SSS<-1 = Ischemic Stroke
SSS -1 SD 1 evaluation CT scan

Siriraj Score pasien:

(2,5 x 1) + (2 x 1) + (2 x 1) + (0,1 x 130) – (3 x 0) - 12
= 2,5 + 2 + 2 + 13– 12 = 7.5 (Hemorrage Stroke)

11