CASE REPORT SPINE

POST - OP

Oleh:
S. Billy Riyanto 011211132034
Rosalia Adriani Malika 011211132035
Andriana Kirana Puspa 011211133047
Chynthea Paramitha Dewi 011211133050
Mazaya Azyati 011211133090
Dimas Gilang S K 011111183
Nur Syahida Binti Ramli 011211133135

Pembimbing
Muhammad Faris, dr., Sp.BS (K)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SMF ILMU BEDAH SARAF

RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

2018
 KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. S
Umur : 57 tahun
Tempat/ Tanggal Lahir : 4 Januari 1960
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Sidoarjo
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa, Indonesia
Status pernikahan : Sudah menikah
Tanggal MRS : 5 Januari 2018 pukul 16.00 WIB
Tanggal pemeriksaan : 8 Januari 2018
No. DMK : 12.64.10.55

II. DATA DASAR

Anamnesa
Keluhan utama : Nyeri punggung bawah
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien merupakan rujukan dari RS Anwar Medika dengan fraktur
kompresi Lumbal I.
Pasien datang dengan keluhan nyeri punggung bawah sejak 5 hari
sebelum masuk rumah sakit setelah terjatuh sendiri dari motor. Nyeri memberat
dg aktivitas. Pasien masih bisa menggerakkan kaki dan tangan dengan baik,
namun pasien mengeluh rasa tebal di telapak kaki kanan dan kiri. Pasien juga
mengeluh tidak bisa BAK dan tidak bisa menahan BAB.
Riwayat penyakit dahulu:
Riwayat trauma, operasi, darah tinggi, kencing manis, stroke, batuk
lama, keringat malam, serta demam disangkal.
Riwayat penyakit keluarga:
Tidak didapatkan anggota keluarga dengan riwayat darah tinggi,
kencing manis, stroke, dan penyakit jantung.
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : cukup
Kesadaran : compos mentis
Status Mentalis : orientasi baik, daya ingat baik

Tanda Vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg (berbaring, lengan kiri)
Nadi : 86 kali/menit, kuat, teratur
Pernapasan : 20 kali/menit, teratur, dangkal
Suhu badan (aksiler) : 36,5 ºC

Kepala leher : tidak didapatkan konjunktiva anemis, icterus,

sianosis, dan dyspneu. Tidak didapatkan pembesaran KGB, faring dan
tonsil tidak dievaluasi.

Thorax : bentuk simetris, tidak ada retraksi, cor dan

pulmo dalam batas normal
Abdomen : soepel, bising usus (+)
Ekstremitas : Akral hangat kering merah, CRT < 2 detik

STATUS NEUROLOGIS (8 Januari 2018)

GCS : 456
Meningeal Sign : Tidak di evaluasi
Cranial Nerve :
 NI : Tidak ada gangguan pembauan
 N II/III : PBI 3mm/3mm, RC +/+
 N III/IV/VI : Gerakan bola mata dalam batas normal
 NV : Sensoris wajah dalam batas normal
 N VII : Facial palsy (-)
 N VIII : Tidak di evaluasi
 N IX : dalam batas normal
  N XI : m. trapezius dan m. sternocleidomastoideus dalam
batas normal
 N XII : Lingual palsy (-)

Sistem Motorik

Kekuatan otot lengan : 55555/55555

Kekuatan otot tungkai : 55555/55555

Sistem Sensorik

Ekstremitas atas : dalam batas normal

Ekstremitas bawah : Hipoestesi setinggi S1

Sistem saraf otonom : retensi urin dan inkontinensia alvi

Reflek Fisiologis : BPR +2/+2, TPR +2/+2, KPR +2/+2, APR +2/+2

Reflek Patologis : Babinski-/- Chaddock -/-, Hoffman-/-, Tromner -/-

IV DIAGNOSIS KLINIS

Curiga canal stenosis lumbalis e.c fraktur kompresi lumbal I + cauda equinal
syndrome

V PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM

Tgl 05/01/2018

Parameter Hasil Unit NilaiRujukan

WBC 9.64 103 3.6 -11.0
HGB 11.1 g/dl 11.7 -15.5
PLT 243 103 150 - 440

Natrium 141 mmol/l 137 – 150

 Kalium 3.5 mmol/l 3.5 – 5.0
Klorida 109 mmol/l 95 - 105
BUN 20 Mg/dl 4.6-23.0
Kreatinin 0.4 Mg/dl 0.5-1.2
SGOT 19 U/L L:0-50 p:0-35
SGPT 26 U/L L:0-50 p:0-35
GDA 117 mg/dl <100
Albumin 3.47 g/dL 3.4-5.0

RADIOLOGI
Foto CT-scan Lumbal (05/01/2018)
Foto MRI Thoracolumbal (05/01/2018)
Fraktur kompresi L1, bone edema dengan retropulsion canal enrochment 32%, dan
slight kyphotic angulation, menyebabkan compression conus medullaris & cord
edema (+) di conus medullaris level L1

L2-3, L4-5, L5-S1 : Bulging disc, annular tear (+) dengan compression anterior thecal
sac.
Foto X-ray Thoracolumbal AP/ Lateral (02/01/2018)
Foto Thorax AP/Lateral (04/01/2018)

Foto evaluasi post operasi

VI. DIAGNOSA AKHIR

Axial pain + canal stenosis lumbalis + fraktur kompresi lumbalis I + cauda

equina syndrome

VII. PLANNING
Terapi
- Pro cito dekompresi + stabilisasi posterior (laminectomy + fusi posterior)
- Inline immobilization
- Oksigen nasal 2 lpm
- Inj. Dexamethason 4 x 8 mg
- Inj. Metamizole 3 x 1 gram
- Inj. Ranitidin 2 x 50 mg

Telah dilakukan operasi tanggal 8 Januari 2018

Tatalaksana post operasi :

Pdx : cek Dl, SE, albumin, GDA, foto thoracolumbal

PTx:

- IVFD NaCl 0,9% 1500 cc/24 jam

- Inj. Cefazolin 3 x 1 g IV
- Inj. Novalgin 3 x 1 g
- Inj. Ranitidin 2 x 1 g
- Inj. Dexamethason 3 x 1 g
- Konsul rehab medik
- Bladder training
- Sadar baik MSS

PMx : KU, VS, GCS, status neurologis, luka operasi