SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Nomor : / PPUK 04/ Diskes 5.1/ 2021

1. Kode Satuan Kerja : 109001

2. Nama Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi Jambi
3. Tanggal dan Nomor D : 23 Nopember 2020 No : SP.DIPA.024.04.3.109001/2021
4. Klasifikasi Anggaran : 024.04.109001.5835.BDB.524114

Yang bertanda tangan dibawah ini atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Dinas Kesehatan
Propinsi Jambi menyatakan bahwa saya bertanggung jawab secara formal dan material atas segala
pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran kepada yang berhak menerima serta
kebenaran diperhitungkan dan setoran pajak yang telah di pungut atas pembayaran tersebut dengan
perincian sebagai berikut :

Bukti Jumlahjumlah Pajak yg dipungut

No. Akun Penerimaan Uraian bendahara
tanggal nomor RP PPN PPH

1 524111 Riduan SKm Biaya perjalanan Dinas Dalam rangka 4/8/2021 1 1840000
Pelaksanaan pelayanan kesehatan
bergerak untuk peningkatan Akses
Pelaksanaan pelayanankesehatan
di DTPK di kabupaten merangin
1 524111 Riduan SKm Biaya perjalanan Dinas Dalam rangka 4/8/2021
Pelaksanaan pelayanan kesehatan
bergerak untuk peningkatan Akses
Pelaksanaan pelayanankesehatan
di DTPK di kabupaten merangin
1 524111 Riduan SKm Biaya perjalanan Dinas Dalam rangka 4/8/2021
Pelaksanaan pelayanan kesehatan
bergerak untuk peningkatan Akses
Pelaksanaan pelayanankesehatan
di DTPK di kabupaten merangin
1 524111 Riduan SKm Biaya perjalanan Dinas Dalam rangka 4/8/2021
Pelaksanaan pelayanan kesehatan
bergerak untuk peningkatan Akses
Pelaksanaan pelayanankesehatan
di DTPK di kabupaten merangin
1 524111 Riduan SKm Biaya perjalanan Dinas Dalam rangka 4/8/2021
Pelaksanaan pelayanan kesehatan
bergerak untuk peningkatan Akses
Pelaksanaan pelayanankesehatan
di DTPK di kabupaten merangin
1 524111 Riduan SKm Biaya perjalanan Dinas Dalam rangka 4/8/2021
Pelaksanaan pelayanan kesehatan
bergerak untuk peningkatan Akses
Pelaksanaan pelayanankesehatan
di DTPK di kabupaten merangin
1 524111 Riduan SKm Biaya perjalanan Dinas Dalam rangka 4/8/2021
Pelaksanaan pelayanan kesehatan
bergerak untuk peningkatan Akses
Pelaksanaan pelayanankesehatan
di DTPK di kabupaten merangin
1 524111 Riduan SKm Biaya perjalanan Dinas Dalam rangka 4/8/2021
Pelaksanaan pelayanan kesehatan
bergerak untuk peningkatan Akses
Pelaksanaan pelayanankesehatan
di DTPK di kabupaten merangin
 Bukti Jumlahjumlah Pajak yg dipungut
No. Akun Penerimaan Uraian bendahara
tanggal nomor RP PPN PPH

1 524111 Riduan SKm Biaya perjalanan Dinas Dalam rangka 4/8/2021 1840000
Pelaksanaan pelayanan kesehatan
bergerak untuk peningkatan Akses
Pelaksanaan pelayanankesehatan
di DTPK di kabupaten merangin
1 524111 Riduan SKm Biaya perjalanan Dinas Dalam rangka 4/8/2021
Pelaksanaan pelayanan kesehatan
bergerak untuk peningkatan Akses
Pelaksanaan pelayanankesehatan
di DTPK di kabupaten merangin
1 524111 Riduan SKm Biaya perjalanan Dinas Dalam rangka 4/8/2021
Pelaksanaan pelayanan kesehatan
bergerak untuk peningkatan Akses
Pelaksanaan pelayanankesehatan
di DTPK di kabupaten merangin
1 524111 Riduan SKm Biaya perjalanan Dinas Dalam rangka 4/8/2021
Pelaksanaan pelayanan kesehatan
bergerak untuk peningkatan Akses
Pelaksanaan pelayanankesehatan
di DTPK di kabupaten merangin
Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/ BPN) tersebut di atas disimpan
oleh Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan .
aparat pengawas fungsional
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Jambi Maret 2021

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran
Pelayanan Kesehatan 109001 Pelayanan Kesehatan 109001

Riduan SKM M. Jamil Bafadhal

NIP.197512291997031004 NIP.196901041991021001