-1-

FORMULIR
BUKU MONITORING FAKTOR RISIKO PTM

Konseling dan Tindak Lanjut

NOMOR REG.
NIK
Nama
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Alamat
RT/RW
Kelurahan/Desa
Kabupaten
Provinsi
Pekerjaan
Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
Riwayat Penyakit 1.
Tidak Menular 2.
Keluarga 3.
Riwayat Penyakit 1.
Sendiri 2.
3.

Tanggal Kunjungan dan Hasil Pengukuran

No Faktor Risiko

1. Merokok
2. Aktivitas Fisik
3. Makan sayur
dan buah < 5
porsi/hari
4. Konsumsi
minuman
alkohol
5. Stress
6. Tekanan Darah
7. Indeks Masa
Tubuh (Kg/M2)
8. Lingkar Perut
9. Uji Fungsi Paru
Sederhana
10. Pemeriksaan CO
11. Gula Darah
(mg/dL
12. Kolesterol
(mg/dL)
13. Trigiserida
14. HDL (mg/dL)
15. LDL (mg/dL)
16. Benjolan
Payudara

1
 -2-

17. Tes IVA

Tanggal Rujukan
Saran tindak
Kunjungan Masalah Alasan Rujuk Ke Keterangan
lanjut
Konsultasi

2
 -3-

FORMULIR
REGISTER PEMERIKSAAN FAKTOR RISIKO KESEHATAN PENGEMUDI DI TERMINAL
Puskesm Terminal
as : :
Kode Tahun
: :
Jan Feb Mar Apr Mei
Nam NIK/N Temp
No at L T L T L T L T L T
a KK
Kerja L C L L C L L C L L C L L C L
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
JUMLAH

Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des

L T L T L T L T L T L T L T
L C L L C L L C L L C L L C L L C L L C L
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

Keterangan :
L : Layak
LC : Layak dengan Catatan
TL : Tidak Layak

3
 -4-

FORMULIR
CATATAN MEDIS DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA
Informasi Pasien (diisi oleh petugas pendaftaran )
Nomor RM :
NIK :
Nama : .. Perkawinan kePasangan kali
Umur : .. Tahun Klien kali
Suku Bangsa : Pekerjaan klien : ......................, pekerjaan suami........................
Agama : .................... Pendidikan terakhir : ...............................
Berat Badan : .. Kg Jumlah anak kandung :.
Tinggi Badan : .. Cm
Alamat : .. RT/RW :.. Desa/Kelurahan ...

Faktor Risiko (diisi oleh petugas pendaftaran )

Ya Tidak Ya Tidak
- Menstruasi <12 tahun - Kehamilan pertama >35 tahun
- Usia pertama berhubungan seksual <17 tahun - Pernah menyusui
- Sering keputihan - Pernah melahirkan
- Merokok - Melahirkan >=4 kali
- Terpapar asap rokok >1 jam sehari - Menikah > 1 kali
- Sering konsumsi buah & sayur (5 porsi/hari) - KB hormonal
- Sering konsumsi makanan berlemak * Pil > 5 tahun
- Sering konsumsi makanan berpengawet * Suntik > 5 tahun
- Kurang aktivitas fisik (30 menit/hari) - Riwayat tumor jinak payudara
- Pernah Pap smear - Menopause > 50 tahun
- Sering berganti pasangan - Obesitas (IMT >27 kg/m2)
- Riwayat keluarga kanker
sebutkan jenis kanker .....
Pemeriksaan Payudara (diisi oleh petugas medis)

Beri tanda pada gambar :

Keras
Kenyal
Bergerak
Tidak bergerak

Payudara Kanan
Payudara Kiri

4
 -5-

Kulit Normal Abnormal

Kulit Jeruk Penarikan kulit Luka basah

Areola/Papilla Normal Abnormal

Retraksi Luka basah Cairan abnormal
dari puting susu
Benjolan pada Payudara Tidak Ya Ukuran x.cm

Penatalaksanaan
Hasil pemeriksaan payudara
Normal
Anjurkan SADARI setiap bulan
Pemeriksaan Payudara 1 tahun sekali
Pemeriksaan mammografi pada usia >40 tahun
Kemungkinan kelainan payudara jinak
Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan
Dicurigai kelainan payudara ganas
Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan

Pemeriksaan IVA (diisi oleh petugas medis)

Ada kelainan Ya Tidak Contoh Peta Serviks
Vulva Sebutkan
Vagina Sebutkan
Serviks Sebutkan

Pemeriksaan bimanual
Uterus Sebutkan
Adnexa Sebutkan
Pemeriksaan Rectovaginal Sebutkan
(jika diindikasikan)

Hasil IVA & Penatalaksanaan

Hasil IVA
IVA Negatif
Anjuran kembali setelah 5 tahun untuk Anjuran datang segera
melakukan tes (bila tanpa keluhan) (bila ada keluhan)

IVA Positif
Beri konseling tentang risiko kanker
leher rahim dan piihan pengobatan
Menerima pengobatan yang dianjurkan
Tanggal kunjungan ulang .
Pengobatan yang diberikan
Krioterapi (petunjuk diberikan)
Lainnya (petunjuk diberikan)

5
 -6-

Diduga IMS
Diobati Dirujuk .

Rujukan
Curiga kanker leher rahim Lesi meluas sampai dinding vagina
Lesi >75% Dirujuk untuk tes atau pengobatan lanjutan
Lesi >2 mm melebihi ujung prob krio

Nama pemeriksa...............

Tanda tangan tanggal

Persetujuan Tindakan Medik

Bersama ini saya mengetahui bahwa saya didiagnosa :..

dan bersedia mendapatkan tindakan pengobatan berupa:

setelah saya mendapatkan penjelasan dan mengerti akan penyakit dan tujuan tindakan
yang akan saya alami.
., .. 20.
Petugas pelaksana Suami/Wali/Saksi Yang memberi persetujuan

() (.) (..)

6
 -7-

LAPORAN
REGISTER DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM PUSKESMAS
Puskesmas :
Kabupaten :
Provinsi : ..
Bulan : ..
Hasil Pemeriksaan Payudara Hasil Pemeriksaan Leher Rahim
Dirujuk Dirujuk
No Tgl No. Reg Nama Umur Alamat IVA IVA Keterangan
Normal Tumor/ Curiga Kel. Lesi Curiga Kel Gin
Positif Negatif Papsmear
benjolan Ca Payudara luas Ca Lain
Lain
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
TOTAL
,
Kepala Puskesmas /

NIP. ..

7
 -8-

FORMULIR
REGISTER MONITORING FR-PTM

Puskesmas : Posbindu PTM :

Kode : Tahun :

Form 1.

No.
NIK/NKK Nama Umur L/P Riwayat PTM Keluarga Riwayat PTM Diri Sendiri
Urut

1 2 3 4 5 6 7

Form 2 (sambungan dari form 1)

Merokok Kurang aktifitas fisik
No. (Isi Bulan 1-12) (Isi Bulan 1-12)
Urut

1 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Form 3 (sambungan dari form 2)

Makan sayur dan buah < 5 porsi/hari Konsumsi minuman alkohol
No. (Isi Bulan 1-12) (Isi Bulan 1-12)
Urut

8
 -9-

1 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55

Form 4 (sambungan dari form 3)

Tekanan Indeks Masa Uji Fungsi Gula Benjolan
No. Lingkar Kolesterol Tes
Darah Tubuh Paru darah Trigliserida pada
Urut Perut (mg/dL) IVA
(S/D) (Kg/M2) Sederhana (mg/ld) payudara
56 57 58 59 60 61 62 63 64 65

9
-10-

10