FORM-B

CATATAN MEDIS
DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM

Informasi Pasien (diisi oleh petugas pendaftaran)

Nomor Klien : …………
Nama Klien : ………… Nama Suami : …...……………
Umur : …………Tahun Perkawinan ke
Suku Bangsa : ………… Klien……kali Pasangan ……kali
Agama : ………… Pekerjaan klien : …...……………, pekerjaan suami : …...……………
Berat Badan : …………Kg Pendidikan terakhir : …...……………
Tinggi Badan : …………Cm Jumlah anak kandung : …...……………
Alamat : ……………………… RT/RW: …...…………… Desa/Kelurahan …...……………

Faktor Risiko (diisi oleh petugas pendaftaran)

Ya Tidak Ya Tidak
- Menstruasi <12 tahun - Kehamilan pertama >35 tahun
- Usia pertama berhubungan seksual <17 tahun - Pernah menyusui
- Sering keputihan - Pernah melahirkan
- Merokok - Melahirkan normal >=4 kali
- Terpapar asap rokok >1 jam sehari - Menikah > 1 kali
- Sering konsumsi buah & sayur (5 porsi/hari) - KB hormonal
- Sering konsumsi makanan berlemak * Pil > 5 tahun
- Sering konsumsi makanan berpengawet * Suntik > 5 tahun
- Kurang aktivitas fisik (30 menit/hari) - Riwayat tumor jinak payudara
- Pernah Pap smear - Menopause > 50 tahun
- Sering berganti pasangan - Obesitas (IMT >27 kg/m2)
- Riwayat keluarga kanker
sebutkan jenis kanker……………….

Pemeriksaan Payudara (diisi oleh petugas medis)

Kulit Normal Abnormal

Kulit Jeruk Penarikan kulit Luka basah

Areola/Papilla Normal Abnormal

Retraksi Luka basah Cairan abnormal
dari puting susu
Benjolan pada Payudara Tidak Ya Ukuran …….x…….cm

Penatalaksanaan
Hasil pemeriksaan payudara
Normal
Anjuran SADARI setiap bulan
Pemeriksaan Payudara 1 tahun sekali
Pemeriksaan mammografi pada usia > 40 tahun

Kemungkinan kelainan payudara jinak

Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan

Dicurigai kelainan payudara ganas

Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan
Pemeriksaan IVA (diisi oleh petugas medis)

Ada kelainan Ya Tidak

Vulva Sebutkan…………………….
Vagina Sebutkan…………………….
Serviks Sebutkan…………………….

Pemeriksaan bimanual Ya Tidak

Uterus Sebutkan…………………….
Adnexa Sebutkan…………………….
Pemeriksaan Rectovaginal Sebutkan…………………….
(jika diindikasikan)

Hasil IVA & Penatalaksanaan

Hasil IVA
IVA Negatif

Anjuran kembali setelah 5 tahun untuk Anjuran datang segera

melakukan tes (bila tanpa keluhan) (bila ada keluhan)

IVA Positif
Beri konseling tentang risiko kanker
leher rahim dan pilihan pengobatan
Menerima pengobatan yang dianjurkan
Tanggal kunjungan ulang…………………..
Pengobatan yang diberikan
Krioterapi (petunjuk diberikan)
Lainnya (petunjuk diberikan)……………..

Diduga IMS
Diobati………………………………... Dirujuk………………………………...

Rujukan
Curiga kanker leher rahim Lesi meluas sampai dinding vagina
Lesi > 75% Dirujuk untuk tes atau pengobatan lanjutan
Lesi > 2 mm melebihi ujung prob krio

Nama pemeriksa……………………..

Tanda tangan tanggal………………

Persetujuan Tindakan Medik

Bersama ini saya mengetahui bahwa saya di diagnosa : ……………………………………………………………………..

dan bersedia mendapatkan tindakan pengobatan berupa : ……………………………………………………………………

setelah saya mendapatkan penjelasan dan mengerti akan penyakit dan tujuan tindakan yang akan saya alami.

…...…………………..,………………..20…..
Petugas pelaksana Suami/Wali/Saksi Yang memberi persetujuan

( ………………………. ) ( ………………………. ) ( ………………………. )

 FORM-D
FORMULIR REGISTER DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS

Puskesmas : Kalirejo
Kabupaten : Pesawaran
Provinsi : Lampung
Bulan : Maret

Hasil Pemeriksaan Payudara Hasil Pemeriksaan Leher Rahim

Dirujuk IVA Dirujuk
No Tgl No. Register Nama Klien Umur Nama Suami Alamat Kel. Negatif IVA Kel. Keterangan
Normal Tumor / Curiga Lesi Curiga
Payudara (Normal Positif Ginekologi Papsmear
Benjolan Kanker ) luas Kanker
Lain Lain
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 13-02-2023 1803166712850002 Ro'imah 38 tahun riyadi Karang Rejo √ √
2 13-02-2023 1809024909850001 Rasmini 33 tahun Zulkifli Pujo Rahayu √ √
3 13-02-2023 1809024602820004 Laili Lussiana 41 tahun agus setiawan Karang Rejo √ √
4 13-02-2023 1809016207900001 Turniyati 33 tahun rendi Tanjung rejo √ √
5 13-02-2023 1809025305830003 Siti Komariyah 38 tahun sanjaya putra Adimulyo √ √
6 13-02-2023 1809026612850001 Rosmiati 39 tahun Sutris riyan Pejambon √ √
7 13-02-2023 1810026905900001 Melinda Utami 32 tahun didi haryanto Pujo Rahayu √ √
8 13-02-2023 1809026609980003 Nurjanah 34 tahun Aris eko Negara Sakti √ √
9 13-02-2023 1809025203870006 Muhtalifah 36 tahun sukiman Halangan Ratu √ √
10 13-02-2023 1809025205890003 Mei Safitri 34 tahun derwanto Tanjung rejo √ √
11 13-02-2023 1802055007810005 Sugianti 42 tahun riyan darwin Karang Rejo √ √
12 13-02-2023 1810024412960002 Linda Wati 37 tahun kuswanto Tanjung rejo √ √
13 13-02-2023 1809025907820002 Juryati 41 tahun raden saleh Adimulyo √ √
14 13-02-2023 1809026012810001 Darsiyah 42 tahun sutoyo Pejambon √ √
15 13-02-2023 1809026006760010 Siti Marfu'ah 47 tahun doyok Pujo Rahayu √ √
16 13-02-2023 1809025909890004 Rumiati 34 tahun putra Negara Sakti √ √
17 13-02-2023 1809026903990005 Mirna Tri Wahyuni 23 tahun Aryanto Adimulyo √ √
 FORM-E
FORMULIR REGISTER IVA POSITIF
DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM
DI PUSKESMAS /RS

Puskesmas/RS : Kalirejo
Kabupaten : Pesawaran Bulan : Maret
Provinsi : Lampung Tahun : 2023

Krioterapi Kunjungan Ulang

IVA IVA Ulang Pra
Tanggal Krio Hari Hari yg IVA Pasca IVA Pasca
No No. Register No.KTP/NIK Nama Klien Nama Suami Alamat Pertama Ada krio 6 bln krio 1 thn Keterangan
lahir yang berbed
(Tgl) Keluhan
sama a (tgl)
Positif Negatif Pos Neg Pos Neg
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
2
3
4 tidak dilakukan pemeriksaan
5
6
7
8
9
10
TOTAL

Kalirejo, 30 Maret 2023

Kepala Puskesmas Kalirejo

dr. Harmaina
NIP: 197205132002122003
 FORM-F
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS

Puskesmas : Kalirejo
Kabupaten/Kota : Pesawaran Bulan : Maret
Provinsi : Lampung Tahun : 2023

Hasil Pemeriksaan Leher Rahim

Hasil Pemeriksaan Payudara (Dirujuk) Krioterapi
Dirujuk
No Kelompok Umur Diperiksa Kelainan Diperiksa Kelainan Keterangan
Tumor / Curiga IVA Positif Curiga Hari Yg Hari Yg
Payudara Ginekologi Papsmear
Benjolan Kanker Kanker Sama Berbeda
Lainnya lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Usia < 30 thn 0

2 Usia 30-39 thn 25

3 Usia 40-50 thn 0

4 Usia > 50 thn 0

TOTAL 25

Keterangan : Kalirejo, 30 Maret 2023

Target 5 tahun (30-50 tahun) : ………..Orang
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ………..Orang
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : ………..Orang
(……..% dari target 1 tahun)

dr. Harmaina
NIP: 197205132002122003
Puskesmas : Kalirejo Tahun : 2023
Kabupaten/Kota : Pesawaran Bulan : Maret
Provinsi : Lampung Jumlah Kunjungan* :

Golongan Umur (Kasus Baru) Total Kunjungan

Jumlah Kasus
(kasus lama dan Meninggal
No Nama Penyakit ICD X <1 1-4 5-9 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th 70 + Baru
baru)
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Hipertensi I 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 648 601 580 513 454 324 0 0 0 0 1682 1438 3100 3177 0 0
2 Penyakit Jantung Koroner I 124.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 GagaL Jantung 150 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Diabetes Melitus E 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 138 130 0 0
5 Obesitas E 66 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 651 593 0 0
6 Penyakit Tiroid E 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Stroke I 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 451 459 0 0
8 Asma Bronchiale J 45 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 3 0 0
9 SLE IM 32 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Thalasemia D 56 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 PPOK (Penyakit Pemafasan Obstruktif Kronis) J 44 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Osteoporosis M 81 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Ginjal Kronik N 00-N19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Tumor Payudara C 50 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Retmoblastoma C 69 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Leukimia C 91-C 95 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Kanker Serviks C 53 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Cedera Akibat Kecelakaan Lalu Lintas V 01-V 99 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Cedera Akibat Kekerasan Dalam Rumah Tangga X 60-Y 09 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Cedera Akibat Lain W 00-X 59 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 648 601 580 513 454 324 0 0 0 0 1682 1438 4342 4362 0 0

Jumlah Pustu yang ada : 2 bh Kepala Puskesmas Kalirejo

Jumlah Pustu melapor : 2 %
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu : 1 %

Keterangan :
* Jumlah kunjungan adalah total kunjungan puskesmas dr. Harmaina
NIP: 197205132002122003
 FORMULIR REKAPITULASI FAKTOR RISIKO PTM (MANUAL)

Kab/Kota : Pesawaran Tahun : 2023

Bulan : Maret

Golongan Umum Rujukan

Total
No Tipe Pengukuran Faktor Resiko 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70+ Puskesmas
L P L P L P L P L P L P L P L P
Obesitas Umum 0 0 36 23 17 22 13 10 0 0 0 0 66 55 0 0
1 TB dan BB (IMT)
Normal 0 0 485 537 321 458 259 495 287 194 0 0 1352 1688 0 0
Obesitas Sentral 0 0 36 23 17 22 13 10 0 0 0 0 66 55 0 0
Dasar

2 Lingkar Perut
Normal 0 0 485 537 321 458 259 495 287 194 0 0 1352 1684 0 0
Hipertensi 0 0 648 601 580 513 454 324 0 0 0 0 3100 3177 0 0
3 Tekanan Darah
Normal 0 0 7 11 9 8 3 0 0 0 0 0 19 19 0 0
Hiperglikemi 0 0 0 0 1 2 1 0 0 0 0 0 138 130 0 0
4 Gula Darah
Normal 0 0 54 101 57 103 59 107 58 109 0 0 228 420 0 0
Hipercholestrolemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Cholesterol Darah
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Hipertigliseridemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Trigliserida Darah
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Terganggu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Uji Paru
UTAMA

Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positf 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Pemeriksaan serviks (IVA)
Negatif 0 0 0 25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 25 0 0
Benjolan Payudara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Pemeriksaan Payudara (CBE)
Normal 0 0 0 25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 25 0 0
Positf 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Kadar Alkohol Pernafasan
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positf 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Kadar amfetamin urin
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah Penduduk 35.157 org mengetahui kepala UPT

Jumlah Penduduk u 5 26.352 org
Jumlah Penduduk usia > 60th 8.805 org
Jumlah Desa 11 desa

Jumlah Posbindu yang ada 11 bln % dr. Harmaina

Jumlah Posbindu yang melapor 11 bln % NIP: 197205132002122003
Jlh Posbindu melapor tepat waktu 11 bln %
Compatibility Report for laporan April 2022.xls
Run on 27/04/2022 22.02

The following features in this workbook are not supported by earlier versions of
Excel. These features may be lost or degraded when opening this workbook in
an earlier version of Excel or if you save this workbook in an earlier file format.

Minor loss of fidelity # of occurrences

Some cells or styles in this workbook contain formatting that is not supported 3
by the selected file format. These formats will be converted to the closest
format available.
 Version

Excel 97-2003