CATATAN MEDIS FORM B

DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM

Informasi Pasien (diisi oleh petugas pendaftaran)

Nomor Klien : ………… Alamat : …………………………
Nama Klien : ……………………………….. Nama Suami : .............................
Umur : …….. Tahun Perkawinan ke : .............................
Suku Bangsa : ………… Klien …….. kali Pasangan ….… kali
Agama : .................... Pekerjaan klien : ............................. Pekerjaan suami ...................
Berat Badan : …….. Kg Pendidikan terakhir : ...............................
Tinggi Badan : …….. Cm Jumlah anak kandung : ...............................
No. KTP : ……………………………….. RT/RW : …………….. Desa/Kelurahan …………………………………….
Tgl Lahir : ………………………………… No. HP/Telp : …………………………………

Faktor Risiko (diisi oleh petugas pendaftaran)

Ya Tidak Ya Tidak
- Menstruasi <12 tahun - Kehamilan pertama >35 tahun
- Usia pertama berhubungan seksual <17 tahun - Pernah menyusui
- Sering keputihan - Pernah melahirkan
- Merokok - Melahirkan normal >=4 kali
- Terpapar asap rokok >1 jam sehari - Menikah > 1 kali
- Sering konsumsi buah & sayur (5 porsi/hari) - KB hormonal
- Sering konsumsi makanan berlemak * Pil > 5 tahun
- Sering konsumsi makanan berpengawet * Suntik > 5 tahun
- Kurang aktivitas fisik (30 menit/hari) - Riwayat tumor jinak payudara
- Pernah Pap smear - Menopause > 50 tahun
- Sering berganti pasangan - Obesitas (IMT >27 kg/m2)
- Riwayat keluarga kanker - Hari Pertama Mens Terakhir
sebutkan jenis kanker …...……..

Pemeriksaan Payudara (diisi oleh petugas medis)

Kulit Normal Abnormal

Kulit Jeruk Penarikan kulit Luka basah
Areola/Papilla Normal Abnormal
Retraksi Luka basah Cairan abnormal
dari puting susu
Benjolan pada Payudara Tidak Ya Ukuran …… x ……. cm

Penatalaksanaan
Hasil pemeriksaan payudara

Normal

Anjurkan SADARI setiap bulan

Pemeriksaan Payudara 1 tahun sekali
Pemeriksaan mammografi pada usia >40 tahun
Kemungkinan kelainan payudara jinak
Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan
Dicurigai kelainan payudara ganas

Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan

Pemeriksaan IVA (diisi oleh petugas medis)

Ada kelainan Ya Tidak Contoh Peta Serviks

Vulva Sebutkan ……………………
Vagina Sebutkan ……………………
Serviks Sebutkan ……………………

Pemeriksaan bimanual
Uterus Sebutkan ……………………
Adnexa Sebutkan ……………………
Pemeriksaan Rectovaginal Sebutkan ……………………
(jika diindikasikan)

Hasil IVA & Penatalaksanaan

Hasil IVA
IVA Negatif

Anjuran kembali setelah 5 tahun untuk Anjuran datang segera

melakukan tes (bila tanpa keluhan) (bila ada keluhan)

IVA Positif

Beri konseling tentang risiko kanker Pengobatan yang diberikan

leher rahim dan piihan pengobatan Krioterapi (petunjuk diberikan)
Menerima pengobatan yang dianjurkan Lainnya (petunjuk diberikan) …………

Tanggal kunjungan ulang ……………….

Diduga IMS

Diobati …………………………… Dirujuk …………………………….

Rujukan
Curiga kanker leher rahim Lesi meluas sampai dinding vagina

Lesi >75% Dirujuk untuk tes atau pengobatan lanjutan

Lesi >2 mm melebihi ujung prob krio

Nama pemeriksa ………………….................

Tanda tangan Tanggal ………………………………..

Persetujuan Tindakan Medik

Bersama ini saya mengetahui bahwa saya didiagnosa : …………………………………………..
dan bersedia mendapatkan tindakan pengobatan berupa : …………………………………………..
setelah saya mendapatkan penjelasan dan mengerti akan penyakit dan tujuan tindakan yang akan saya alami.

………………………..…., ……………….. 20

Petugas pelaksana Suami/Wali/Saksi Yang memberi persetujuan

(……………………………) (……………………….) (……………………………..)

 FORMULIR REGISTER DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS : Bulu Lor
Puskesmas : Bulu Lor Form D
Kabupaten : Semarang
Provinsi : jawa tengah
Bulan : februari

Hasil Pemeriksaan Payudara Hasil Pemeriksaan Leher Rahim

Dirujuk Dirujuk
No. IVA
No Tanggal Register Nama Klien Umur Nama Suami Alamat IVA Keterangan
Normal Tumor/ Curiga Kel. Negatif Lesi Curiga Kel
benjolan Kanker Payudara (Normal) Positif luas Kanker Ginekologi Papsmear
Lain Lain
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18]

1 2/1/2017 7511 listiowati 36 eko erowati IV/21 v tidak tidak tidak v tidak tidak tidak tidak tidak

2 2/1/2017 8409 naning 33 irpandi purwosari perbalan II E/22 v tidak tidak tidak v tidak ya ya tidak tidak

3 2/8/2017 1147 neni dwi murti 36 mujiono perum korpri 3/5 v tidak tidak tidak v v tidak tidak tidak tidak

4 2/22/2017 11271 retno ismoyowati 48 wisnu s brotojoyo tengah I/IV v tidak tidak tidak v tidak tidak tidak tidak tidak

5 2/22/2017 195 giyanti 40 tumino rowosari I/5 v tidak tidak tidak v tidak tidak tidak tidak tidak

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Kepala PuskesmasBulu Lor

Endah Emayanti SKM,M.si

NIP. 19690608 199203 2 008
 FORMULIR REGISTER IVA POSITIF
DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM
DI PUSKESMAS/RS
Puskesmas/RS : BULU LOR Form E
Kabupaten : SEMARANG Bulan : februari
Provinsi :JAWA TENGAH Tahun : 2017

Krioterapi Kunjungan Ulang

IVA ulang Pra
IVA pertama Krio IVA Pasca krio 6 IVA Pasca krio
No No. Register Nama Klien Umur Nama Suami Alamat Hari Hari yg bln 1 thn Keterangan
(tgl) Ada
yang berbeda Keluhan
sama (tgl)
Positif Negatif Pos Neg Pos Neg

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16]

1147 neni dwi murti 36 mujiono perum korpri 3/5 v ya tidak tidak tidak v tidak tidak tidak tidak

TOTAL
Kepala PuskesmasBulu Lor

Endah Emayanti SKM,M.si

NIP. 19690608 199203 2 008
 REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS
Form F
Puskesmas : Bulu Lor
Kabupaten/Kota : semarang Bulan : februari
Provinsi : jawa Tengah Tahun : 2017

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA

(dirujuk) Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Dirujuk
No Kelompok Umur Diperiksa Keterangan
Tumor / Curiga Kelainan Hari yg Hari yg
benjolan Kanker Payudara IVA Positif Kelainan sama berbeda
Lainnya Curiga
Kanker Ginekologi Pap Smear
Lainnya
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13]

1 Usia < 30 thn 0 tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak

2 Usia 30 - 39 thn 3 tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak

3 Usia 40 - 50 thn 2 tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak

4 Usia > 50 thn

Total

Keterangan :
Target 5 tahun (30-50 tahun) : ............... Orang Kepala PuskesmasBulu Lor
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ............... Orang
Cakupan IVA & CBE bulan ini (30 - 50 tahun) : ............... Orang
Cakupan IVA & CBE tahun ini (30 - 50 tahun) : ............... Orang Endah Emayanti SKM,M.si
(…....% dari target 1 tahun) NIP. 19690608 199203 2 008
 REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
Form I
Kota : Semarang Bulan :Januari s/d Maret
Provinsi : Jawa Tengah Tahun :2017

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Keterangan
Kelainan Kelainan Kanker Hari yang Hari yang
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Benjolan Kanker Payudara Payudara IVA Positif Kanker Ginekologi Leher
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14]

1 Usia < 30 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Usia 30 - 39 thn 45 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0
3 Usia 40 - 50 thn 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 47 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0

Keterangan : …………………., 201

Target 5 tahun (30 - 50 tahun) :
Target 1 tahun (30 - 50 tahun) : KEPALA BIDANG P2P
Cakupan IVA & CBE bulan ini (30 - 50 tahun) : (…....% dari target 1 tahun) DINKES KOTA SEMARANG
Cakupan IVA & CBE tahun ini (30 - 50 tahun) :