CATATAN MEDIS FORM B

DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM

Informasi Pasien (diisi oleh petugas pendaftaran)

Nomor Klien : ………… Alamat : …………………………
Nama Klien : ……………………………….. Nama Suami : .............................
Umur : …….. Tahun Perkawinan ke : .............................
Suku Bangsa : ………… Klien …….. kali Pasangan ….… kali
Agama : .................... Pekerjaan klien : ............................. Pekerjaan suami ...................
Berat Badan : …….. Kg Pendidikan terakhir : ...............................
Tinggi Badan : …….. Cm Jumlah anak kandung : ...............................
No. KTP : ……………………………….. RT/RW : …………….. Desa/Kelurahan …………………………………….
Tgl Lahir : ………………………………… No. HP/Telp : …………………………………

Faktor Risiko (diisi oleh petugas pendaftaran)

Ya Tidak Ya Tidak
- Menstruasi <12 tahun - Kehamilan pertama >35 tahun
- Usia pertama berhubungan seksual <17 tahun - Pernah menyusui
- Sering keputihan - Pernah melahirkan
- Merokok - Melahirkan normal >=4 kali
- Terpapar asap rokok >1 jam sehari - Menikah > 1 kali
- Sering konsumsi buah & sayur (5 porsi/hari) - KB hormonal
- Sering konsumsi makanan berlemak * Pil > 5 tahun
- Sering konsumsi makanan berpengawet * Suntik > 5 tahun
- Kurang aktivitas fisik (30 menit/hari) - Riwayat tumor jinak payudara
- Pernah Pap smear - Menopause > 50 tahun
- Sering berganti pasangan - Obesitas (IMT >27 kg/m2)
- Riwayat keluarga kanker - Hari Pertama Mens Terakhir
sebutkan jenis kanker …...……..

Pemeriksaan Payudara (diisi oleh petugas medis)

Kulit Normal Abnormal

Kulit Jeruk Penarikan kulit Luka basah
Areola/Papilla Normal Abnormal
Retraksi Luka basah Cairan abnormal
dari puting susu
Benjolan pada Payudara Tidak Ya Ukuran …… x ……. cm

Penatalaksanaan
Hasil pemeriksaan payudara

Normal

Anjurkan SADARI setiap bulan

Pemeriksaan Payudara 1 tahun sekali
Pemeriksaan mammografi pada usia >40 tahun
Kemungkinan kelainan payudara jinak
Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan
Dicurigai kelainan payudara ganas

Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan

Pemeriksaan IVA (diisi oleh petugas medis)

Ada kelainan Ya Tidak Contoh Peta Serviks

Vulva Sebutkan ……………………
Vagina Sebutkan ……………………
Serviks Sebutkan ……………………

Pemeriksaan bimanual
Uterus Sebutkan ……………………
Adnexa Sebutkan ……………………
Pemeriksaan Rectovaginal Sebutkan ……………………
(jika diindikasikan)

Hasil IVA & Penatalaksanaan

Hasil IVA
IVA Negatif

Anjuran kembali setelah 5 tahun untuk Anjuran datang segera

melakukan tes (bila tanpa keluhan) (bila ada keluhan)

IVA Positif

Beri konseling tentang risiko kanker Pengobatan yang diberikan

leher rahim dan piihan pengobatan Krioterapi (petunjuk diberikan)
Menerima pengobatan yang dianjurkan Lainnya (petunjuk diberikan) …………

Tanggal kunjungan ulang ……………….

Diduga IMS

Diobati …………………………… Dirujuk …………………………….

Rujukan
Curiga kanker leher rahim Lesi meluas sampai dinding vagina

Lesi >75% Dirujuk untuk tes atau pengobatan lanjutan

Lesi >2 mm melebihi ujung prob krio

Nama pemeriksa ………………….................

Tanda tangan Tanggal ………………………………..

Persetujuan Tindakan Medik

Bersama ini saya mengetahui bahwa saya didiagnosa : …………………………………………..
dan bersedia mendapatkan tindakan pengobatan berupa : …………………………………………..
setelah saya mendapatkan penjelasan dan mengerti akan penyakit dan tujuan tindakan yang akan saya alami.

………………………..…., ……………….. 20

Petugas pelaksana Suami/Wali/Saksi Yang memberi persetujuan

(……………………………) (……………………….) (……………………………..)

 FORMULIR REGISTER DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS : ……………………………………
Puskesmas : …………………… Form D
Kabupaten : ……………………
Provinsi : ……………………
Bulan : ……………………

Hasil Pemeriksaan Payudara Hasil Pemeriksaan Leher Rahim

Dirujuk 6
No Tanggal No. Nama Klien Umur Nama Suami Alamat IVA Keterangan
Register Normal Kel. IVA
Negatif Positif IVA Curiga Kel
Tumor/ Curiga Payudara Lesi Ragu- Ginekologi Papsmear
benjolan Kanker (Normal) luas Ragu Kanker
Lain Lain
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18]

1 6/24/2022 1 Dewi 31 wahyu jl. pemuda km 2 n0 1 0 1

2 6/25/2022 2 Rena 33 damar jl. pemuda km 2 n0 2 0 0

3 6/26/2022 3 sella 46 dika jl. pemuda km 2 n0 3 0 0

4 6/27/2022 4 Ambar 34 indra jl. pemuda km 2 n0 4 0 1

5 6/28/2022 5 Antin 45 anto jl. pemuda km 2 n0 5 0 0

6 6/29/2022 6 Bella 35 reza jl. pemuda km 2 n0 6 0 1

7 6/30/2022 7 Sefila 31 rohmat jl. pemuda km 2 n0 7 1 0

8 7/1/2022 8 yosefa 31 rangga jl. pemuda km 2 n0 8 0 1

9 7/2/2022 9 Anis 30 dimas jl. pemuda km 2 n0 9 1 0

10 7/3/2022 10 Amira 31 dedy jl. pemuda km 2 n0 10 0 1

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

NIP. …………………………..
 FORMULIR REGISTER IVA POSITIF
DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM
DI PUSKESMAS/RS
Puskesmas/RS : …………………… Form E
Kabupaten : …………………… Bulan : …………..
Provinsi : …………………… Tahun : …………..

Krioterapi Kunjungan Ulang

IVA ulang Pra
IVA pertama Krio IVA Pasca krio IVA Pasca krio
No No. Register Nama Klien Umur Nama Suami Alamat Hari Hari yg 6 bln 1 thn Keterangan
(tgl) Ada
yang berbeda Keluhan
sama (tgl)
Positif Negatif Pos Neg Pos Neg

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16]

1 1 dewi 31 wahyu 6/24/2022 0 1 0 0 0 0 1 0 1

2 4 ambar 34 indra 6/25/2022 1 0 1 0 1 0 1 0 1 *

3 6 bella 35 reza 6/26/2022 1 0 1 0 0 0 1 0 1

4 8 yosefa 31 rangga 6/27/2022 0 1 0 0 0 0 1 0 1

5 10 amira 31 dedy 6/28/2022

10

TOTAL

………………,

Kepala Puskesmas …………………… /

…………………………………

NIP. …………………………..
 REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
BERDASARKAN GOLONGAN UMUR
PUSKESMAS

PUSKESMAS : Bulan : Jan

KAB/KOTA :

Hasil Pemeriksaan Leher Rahim Krioterapi Kunjungan Ulang

Hasil Payudara
Kelompok Jml Hasil IVA Rujukan
No Hari yg Ada
Umur Diperiksa IVA < 1 bln > 1 bln 6 bln 1 thn
Negatif Positif Lesi Luas Curiga Ca Kel. Gin Normal Benjolan Curiga Ca Lain- Lain sama Keluhan
Ragu2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Usia < 30 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Usia 30 - 39 thn 8 3 5 0 0 0 0 6 2 0 0 5 0 0 0 0 0
3 Usia 40 - 50 thn 2 2 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 10 5 5 0 0 0 0 8 2 0 0 5 0 0 0 0 0

Keterangan :
Target 5 thn (30 - 50 thn) : 30
Target 1 thn (30 - 50 thn) : 30
Cakupan IVA & CBE bln ini (30 - 50 thn) : 10
Cakupan IVA & CBE thn ini (30 - 50 thn) : 10
Cakupan IVA bulan Januari : 10
 Form F

Keterangan

19
 REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
BERDASARKAN GOLONGAN UMUR
KABUPATEN/KOTA

KAB/KOTA :

Hasil Pemeriksaan Leher Rahim Krioterapi Kunjungan Ulang

Hasil Payudara
Kelompok Jml Hasil IVA Rujukan
No Hari yg Ada
Umur Diperiksa IVA < 1 bln > 1 bln 6 bln
Negatif Positif Lesi Luas Curiga Ca Kel. Gin Normal Benjolan Curiga Ca Lain- Lain sama Keluhan
Ragu2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Usia < 30 thn
2 Usia 30 - 39 thn
3 Usia 40 - 50 thn
4 Usia > 50 thn
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan :
Target 5 thn (30 - 50 thn) :
Target 1 thn (30 - 50 thn) :
Cakupan IVA & CBE bln ini (30 - 50 thn) :
Cakupan IVA & CBE thn ini (30 - 50 thn) :
Cakupan IVA bulan Januari :
 Form I

Kunjungan Ulang

Keterangan
1 thn

18 19

0
 REKAPITU

BULAN :
KAB/KOTA :

Hasil Leher rahim

Jml Sasaran Hasil IVA Rujukan
Jml
No Puskesmas WUS 30-50 th
diperiksa
per tahun - + IVA Ragu2 Lesi luas

KABUPATEN/KOTA - - - - - -
 REKAPITULASI PEMERIKSAAN IVA SADANIS
TAHUN 2022

er rahim
Hasil Payudara Krioterapi
Rujukan

Curiga Ca Kel. Gin Normal benjolan Curiga Ca Lain-lain Hari yg sama <1 bln > 1 bln

- - - - - - - - -

-
 Kunjungan Ulang
Keterangan CAKUPAN
Ada
6 bln 1 thn
Keluhan
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
- .00
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! 10/1/22
lap pusk
#DIV/0!
blm masuk
#DIV/0! semua
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
- - - - #DIV/0!
 REKAPITULAS

BULAN :
PUSKESMAS :

Hasil Leher rahim

Jml Sasaran Hasil IVA Rujukan
Jml
No Puskesmas WUS 30-50 th
diperiksa
per tahun - + IVA Ragu2 Lesi luas

KABUPATEN/KOTA - - - - - -
 REKAPITULASI PEMERIKSAAN IVA SADANIS
TAHUN 2022

er rahim
Hasil Payudara Krioterapi
Rujukan

Curiga Ca Kel. Gin Normal benjolan Curiga Ca Lain-lain Hari yg sama <1 bln > 1 bln

- - - - - - - - -

-
 Kunjungan Ulang
Keterangan CAKUPAN
Ada
6 bln 1 thn
Keluhan
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
- .00
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! 10/1/22
lap pusk
#DIV/0!
blm masuk
#DIV/0! semua
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
- - - - #DIV/0!