PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOKERTO BARAT
Jl. H.Mashuri Telp.(0281) 639065 Purwokerto 53134
Email : puskesmaspurwokertobarat@yahoo.co.id

KARTU STATUS IBU

Pemeriksaan Serviks
Nomor RM : ............................. Tanggal : .................................
Nama Pasien : ................................. Umur : ..................................
Pekerjaan : ................................. Puskesmas Purwokerto Barat
Nama Suami : .................................. Alamat : .................................
Pekerjaan Suami : ................................. NIK :..................................

Keluhan : ................................

RIWAYAT REPRODUKSI Contoh Peta Leher Rahim

Umur ........ Pariras ............ Sedang hamil (minggu ke)........
Alat KB yang dipakai ........... Usia pertama kali ...............
Lama pemakaian.................. berhubungan seksual :..................

Pola Menstruasi
Teratur ( interval 23-35 hari )
Tidak teratur
Perdarahan pasca senggama atau perdarahan diluar siklus haid

Riwayat Infeksi Menular seksual ( IMS )

Perkawinan ke ................ Pernah mendapat IMS
Pasien ............................... Pasien ................
Pasangan ......................... Pasien ................

Faktor Resiko

Perokok pasif/aktif ......... Hasil Pap smear/ IVA sebelumnya tidak normal ..................................................
HIV/AIDS ..................... Ibu/ saudara perempuan kandung yang terkena kanker leher rahim .................
Penggunaan kortokosteroid kronis (> 1 bulan )

Pemeriksaan

Vulva ........................... Pemeriksaan

Vagina ......................... Uterus .......................................
Serviks......................... Adnesa .....................................
Pemeriksaan Reovaginalet ( Jika ada indikasi )

Penatalaksanaan

Hasil IVA normal ( hasil tes negative ) Hasil IVA Abnormal ( hasil tes positive)
Anjurkan kembali setelah ......... tahun untuk Beri konseliing tentang resiko kanker leher rahim dan
melakukan tes pilihan pengobatan
Menerima pengobatan yang dianjurkan
Diduga IMS Pengobatan yang diberikan
Diobati Krioterapi ( petunjuk diberikan )
Dirujuk Lainnya ( petunjuk diberikan )..................
Tanggal kunjungan ulang ...............................
Rujukan
Diduga kanker leher rahim Lesi meluas sampai dinding vagina
Lesi > 75% Ditunjuk untuk tes atau pengobatan lanjutan
Lesi > 2 mm melebihi ujung prob-krio
PEMERIKSAAN PAYUDARA

Riwayat Operasi

Kandungan Ya Tidak Jenis Operasi...................

Payudara Ya Tidak Jenis Operasi ..................

Riwayat Kanker Payudara

Ibu Saudara perempuan Anak Bibi Nenek

Usia < 50 tahun Usia > 50 tahun

Pemeriksaan Klinis Payudara

Kulit Normal Abnormal

Kulit jeruk Penarikan Kulit Luka basah

Areola / Papilla Normal Abnormal

Retraksi Luka basah Cairan putih / nipple discharge

Benjolan Payudara : Tidak Ya Ukuran ....... x .......cm

Beri tanda benjolan sesuai letak

pada gambar :
Keras
Kenyal
Bergerak
Tidak bergerak

Payudara kanan Payudara kiri

PENATALAKSANAAN

Hasil Pemeriksaan
Normal Anjurtkan SADARI tiap Pemerikasaan Payudara Pemeriksaan mamografi
bulan 1 tahun sekali pada usia > 40 tahun

Kelainan Anjurtkan SADARI tiap Pemerikasaan Payudara Pemeriksaan mamografi

bulan 1 tahun sekali pada usia > 40 tahun

kemungkinan kelainan payudara Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan

Kemungkinan kelainan payudara ganas Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan

Persetujuan Tindakan Medik

Bersama ini saya mengetahi bahwa saya didiagnosa:

........................................................................................................................................................................................
Dan bersedia mendapatkan tindakan pengobatan berupa :
........................................................................................................................................................................................
Setelah saya mendapatkan penjelasan dan mengerti akan penyakit dan tujuan tindakan yang akan saya alami.

...............................................20......

Petugas Pelaksana Suami/Wali/Saksi Yang memberi

(...........................) (...........................) (..........................)