FORMULIR PENCATATAN DAN

PELAPORAN
PROGRAM DETEKSI DINI KANKER
PAYUDARA DAN KANKER LEHER
RAHIM
 No. Telp Pasien : Pemeriksaan IVA (diisi oleh petugas medis)
CATATAN MEDIS
DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA Ada kelainan Ya Tidak Contoh Peta Serviks
Vulva Sebutkan ……………………
Informasi Pasien (diisi oleh petugas pendaftaran) Vagina Sebutkan ……………………
Nomor Klien :………… NIK : Serviks Sebutkan ……………………
Nama : ……………………………….. Pasangan …kali
Perkawinan ke
Umur : …….. Tahun Klien …kali
Suku Bangsa :………… Pekerjaan klien : ......................, pekerjaan suami........................
Pemeriksaan bimanual
Agama : .................... Pendidikan terakhir : ............................... Uterus Sebutkan ……………………
Berat Badan : …….. Kg Jumlah anak kandung :……. Adnexa Sebutkan ……………………
Tinggi Badan : …….. Cm Pemeriksaan Rectovaginal Sebutkan ……………………
Alamat : ……………………………….. RT/RW :…………….. Desa/Kelurahan ………………...
(jika diindikasikan)
Faktor Risiko (diisi oleh petugas pendaftaran)
Ya Tidak Ya Tidak Hasil IVA & Penatalaksanaan
- Menstruasi <12 tahun - Kehamilan pertama >35 tahun
Hasil IVA
- Usia pertama berhubungan seksual <17 tahun - Pernah menyusui
- Sering keputihan - Pernah melahirkan IVA Negatif
- Merokok - Melahirkan >=4 kali Anjuran kembali setelah 5 tahun untuk Anjuran datang segera
- Terpapar asap rokok >1 jam sehari - Menikah > 1 kali
- Sering konsumsi buah & sayur (5 porsi/hari) - KB hormonal
melakukan tes (bila tanpa keluhan) (bila ada keluhan)
- Sering konsumsi makanan berlemak * Pil > 5 tahun
- Sering konsumsi makanan berpengawet * Suntik > 5 tahun IVA Positif
- Kurang aktivitas fisik (30 menit/hari) - Riwayat tumor jinak payudara
- Pernah Pap smear - Menopause > 50 tahun
Beri konseling tentang risiko kanker Pengobatan yang diberikan
- Sering berganti pasangan - Obesitas (IMT >27 kg/m2) leher rahim dan piihan pengobatan Krioterapi (petunjuk diberikan)
- Riwayat keluarga kanker
sebutkan jenis kanker …...…….. Menerima pengobatan yang dianjurkan Lainnya (petunjuk diberikan) …………

Pemeriksaan Payudara (diisi oleh petugas medis) Tanggal kunjungan ulang ……………….

Beri tanda pada gambar : Diduga IMS

? Keras
Diobati …………………………… Dirujuk …………………………….
? Kenyal

? Bergerak Rujukan
Curiga kanker leher rahim Lesi meluas sampai dinding vagina
Tidak bergerak
Lesi >75% Dirujuk untuk tes atau pengobatan lanjutan
Payudara Kanan Lesi >2 mm melebihi ujung prob krio
Payudara Kiri

Kulit Normal Abnormal Nama pemeriksa...............

Kulit Jeruk Penarikan kulit Luka basah

Areola/Papilla Normal Abnormal

Retraksi Luka basah Cairan abnormal Tanda tangan tanggal ………………
dari puting susu
Benjolan pada Payudara Tidak Ya Ukuran ……x…….cm Persetujuan Tindakan Medik

Bersama ini saya mengetahui bahwa saya didiagnosa :…………………………………………..

Penatalaksanaan
Hasil pemeriksaan payudara
dan bersedia mendapatkan tindakan pengobatan berupa: ……………………………………
Normal
Anjurkan SADARI setiap bulan setelah saya mendapatkan penjelasan dan mengerti akan penyakit dan tujuan tindakan
Pemeriksaan Payudara 1 tahun sekali yang akan saya alami.
Pemeriksaan mammografi pada usia >40 tahun …………………., ……………….. 20….
Petugas pelaksana Suami/Wali/Saksi Yang memberi persetujuan
Kemungkinan kelainan payudara jinak
Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan
Dicurigai kelainan payudara ganas
Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan (……………………………) (……………………….) (……………………………..)
 Form D
FORMULIR REGISTER DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS
Puskesmas : ……………………
Kabupaten : ………………
Provinsi : ……………..
Bulan : …………..
Hasil Pemeriksaan Payudara Hasil Pemeriksaan Leher Rahim
Dirujuk Dirujuk
No Tgl No. Reg Nama Umur Alamat IVA IVA Keterangan
Normal Kel.
Tumor/ Curiga Positif Negatif Lesi Curiga Kel Gin
Payudara Papsmear
benjolan Ca luas Ca Lain
Lain
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
TOTAL

………………,
Kepala Puskesmas …………………… /

…………………………………
NIP. …………………………..
 Form E
FORMULIR REGISTER IVA POSITIF
DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM
DI PUSKESMAS/RS
Puskesmas/RS : ……………………
Kabupaten : ……………… Bulan : …………..
Provinsi :……………. Tahun : …………

Pelaksanaan
Alasan Kunjungan Ulang
Krio
IVA IVA ulang
No No. Reg Nama Alamat Umur pertama Pra Krio Hari Hari yg IVA Pasca IVA Pasca Keterangan
Ada krio 6 bln krio 1 thn
(tgl) yang berbeda
Keluhan
sama (tgl)
Pos Neg Pos Neg Pos Neg
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16]

TOTAL

………………,
Kepala Puskesmas …………………… /

…………………………………
NIP. …………………………..
 Form F
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS

Puskesmas : ……………………… Bulan : ..........................

Kabupaten/Kota : ……………………… Tahun : .........................
Provinsi : ………………………

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA

Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi
(dirujuk)

No Kelompok Umur Diperiksa Dirujuk Keterangan

Kelainan
Tumor / Curiga Hari yg Hari yg
Payudara IVA Positif Kelainan
benjolan Kanker Curiga Pap sama berbeda
Lainnya Ginekologi
Kanker Smear
Lainnya
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12]
1 Usia <30 thn
2 Usia 30- 39 thn
3 Usia 40- 50 thn
4 Usia > 50 thn
Total

Keterangan : ………………,………………………….
Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kepala Puskesmas…………………….
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang
(…....% dari target 1 tahun) …………………………………
 Form G
REKAPITULASI DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM
RUMAH SAKIT

RS : …………………….. Bulan : ……………………….

Kabupaten/Kota : ……………… Tahun : ………………………
Propinsi :……………………

Rujukan Puskesmas Non Rujukan

PEMERIKSAAN HASIL TINDAKAN

KELOMPOK Krioterapi
NO S Diperiksa Displasia/lesi Keterangan
UMUR Kolposk Kel. Gin
IVA Papsmear prakanker/IVA Kanker LEEP Operasi
opi Lain Hari yg Hari yg
positif
sama berbeda

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [13] [14] [15]

Usia <30 thn

Usia 30- 39 thn
Usia 40- 50 thn
Usia > 50 thn

Total

Catatan : ………………, ………………………..

Data Non Rujukan : klien yang datang sendiri ke RS, Kepala Bagian ………………………..
berasal dari wilayah puskesmas yang melaksanakan program deteksi dini

…………………………………
NIP. …………………………..
 Form H
REKAPITULASI DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA
RUMAH SAKIT

RS : …………………….. Bulan : ……………………….

Kabupaten/Kota : ……………… Tahun : ………………………
Propinsi :…………………..

Rujukan Non Rujukan

PEMERIKSAAN HASIL Tindakan

KELOMPOK
NO S DIPERIKSA Kelainan KETERANGAN
UMUR Mammog Kanker
USG Tumor payudara Operasi
rafi payudara
lainnya
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10]

Usia <30 thn

Usia 30- 39 thn
Usia 40- 50 thn
Usia > 50 thn

Total

Catatan :
Data Non Rujukan : klien yang datang sendiri ke RS, ………………, ………………………..
berasal dari wilayah puskesmas yang melaksanakan program deteksi dini Kepala Bagian ………………………..

…………………………………
NIP. …………………………..
 Form I
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KABUPATEN/KOTA

Kabupaten/Kota : ……………………… Bulan : ..........................

Provinsi : ……………………… Tahun : .........................

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Keterangan
Kelainan Kelainan Kanker Hari yg Hari yg
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14]
1 Usia <30 thn

2 Usia 30- 39 thn

3 Usia 40- 50 thn
4 Usia > 50 thn
Total

Keterangan : ………………,………………………….
Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kab/Kota…………………….
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang
(…....% dari target 1 tahun) …………………………………

NIP. …………………………..
 Form J
REKAPITULASI TAHUNAN
DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KABUPATEN/KOTA

KABUPATEN/KOTA : ………………. PROVINSI : ……………………………

CAPAIAN SKRINING
TARGET TARGET TOTAL
NO PUSKESMAS
5 TAHUN 1 TAHUN 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 ∑ %
∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ %

1 PKM A (lama)
2 PKM B (lama)
3 PKM C (lama)
4 PKM D (lama)
SUB TOTAL

5 PKM E (pengembangan I)
6 PKM F (pengembangan I)
7 PKM G (pengembangan I)
8 PKM H (pengembangan I)
SUB TOTAL

9 PKM I (pengembangan II)

10 PKM J (pengembangan II)
11 PKM K (pengembangan II)
12 PKM L (pengembangan II)
SUB TOTAL

13 PKM M (pengembangan III)

14 PKM N (pengembangan III)
15 PKM O (pengembangan III)
16 PKM P (pengembangan III)
SUB TOTAL

GRAND TOTAL

Keterangan : % pada kolom tahun adalah % berdasar target tahunan ………………,

% pada kolom total adalah % berdasarkan target 5 tahun Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten / Kota …………………….

…………………………………
 Form K
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PROVINSI

Provinsi : ……………………… Bulan : .......................... Tahun : .........................

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Keterangan
Kelainan Kelainan Kanker Hari yg Hari yg
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14]
1 Usia <30 thn
2 Usia 30- 39 thn

3 Usia 40- 50 thn

4 Usia > 50 thn
Total

Keterangan : ………………,………………………….
Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Provinsi …………………….
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang
(…....% dari target 1 tahun) …………………………………
NIP. …………………………..
 Form L
REKAPITULASI TAHUNAN
DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PROVINSI

PROVINSI : ……………………………

CAPAIAN SKRINING
TARGET TARGET TOTAL
NO PUSKESMAS
5 TAHUN 1 TAHUN 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 ∑ %
∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ %

1 Kabupaten A
2 Kabupaten B
3 Kabupaten C
4 Kabupaten D
SUB TOTAL

5 Kab E (pengembangan I)
6 Kab F (pengembangan I)
7 Kab G (pengembangan I)
8 Kab H (pengembangan I)
SUB TOTAL

9 Kab I (pengembangan II)

10 Kab J (pengembangan II)
11 Kab K (pengembangan II)
12 Kab L (pengembangan II)
SUB TOTAL

13 Kab M (pengembangan III)

14 Kab N (pengembangan III)
15 Kab O (pengembangan III)
16 Kab P (pengembangan III)
SUB TOTAL

GRAND TOTAL

Keterangan : % pada kolom tahun adalah % berdasar target tahunan ………………,

% pada kolom total adalah % berdasarkan target 5 tahun Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi ...................................

…………………………………
NIP. …………………………..
 Form M
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
NASIONAL

Bulan
..........................
: Tahun : .........................

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Keterangan
Kelainan Kelainan Kanker Hari yg Hari yg
Tumor / Curiga Kanker IVA Curiga sama berbeda
Payudara Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Positif Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [12] [13] [14] [5] [6] [7] [8] [10] [15]
1 Usia <30 thn
2 Usia 30- 39 thn

3 Usia 40- 50 thn

4 Usia > 50 thn
Total

Keterangan : ………………,………………………….
Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kepala Subdit Penyakit Kanker
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kemenkes
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang
(…....% dari target 1 tahun) …………………………………
NIP. …………………………..
 Form N
REKAPITULASI TAHUNAN
DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
NASIONAL

CAPAIAN SKRINING
TARGET TARGET TOTAL
NO PUSKESMAS
5 TAHUN 1 TAHUN 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 ∑ %
∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ %

1 Provinsi A (lama)
2 Provinsi B (lama)
3 Provinsi C (lama)
4 Provinsi D (lama)
SUB TOTAL

5 Provinsi E (pengembangan I)
6 Provinsi F (pengembangan I)
7 Provinsi G (pengembangan I)
8 Provinsi H (pengembangan I)
SUB TOTAL

9 Provinsi I (pengembangan II)

10 Provinsi J (pengembangan II)
11 Provinsi K (pengembangan II)
12 Provinsi L (pengembangan II)
SUB TOTAL

13 Provinsi M (pengembangan III)

14 Provinsi N (pengembangan III)
15 Provinsi O (pengembangan III)
16 Provinsi P (pengembangan III)
SUB TOTAL

GRAND TOTAL

Keterangan : % pada kolom tahun adalah % berdasar target tahunan ………………,

% pada kolom total adalah % berdasarkan target 5 tahun Kepala Subdit Penyakit Kanker

…………………………………
NIP. …………………………..