Data Offline Surveilans PTM berbasis POSBINDU

Identitas Peserta Posbindu

No Tanggal Pemeriksaan
No KTP Nama Pasien Nama Panggilan

1 10 August 2016 4444444444444444 Harry Potter Harry

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Tanggal Lahir Jenis Agama Alamat No Telp/ HP
Kelamin

01 January 1990 L Islam Jalan durian 088888888

xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status Golongan
Darah

Diploma Pedagang Belum O

 xxx
xxx

xxx xxx xxx

 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

eMail Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol

Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi

adel@gmail.com Ya Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak

xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
Fisik

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak

xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan

Kurang Lingkar Pengukuran

Sayur dan Konsumsi Sistol Diastol Tinggi Berat Perut Fungsi Paru Gula
Alkohol Badan Badan
Buah

Ya Tidak 120 80 160 170 80 102

xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Lab. Penyuluhan
Kadar Tes
Benjolan IVA Alkohol Amfetamin Penyuluhan Penyuluhan
Kolesterol Trigliserida Pernafasan Urin
Payudara IVA & CBE Rokok

Tidak Ikut Ikut

xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Penyuluhan

Penyuluhan
Potensi
Cedera

Tidak Ikut
xxx
xxx
tanggal_pemeriksaanno_ktp nama_pasinama_pangtanggal_lah
jenis_kelaminagama alamat no_telp
2016-08-10 4444444444444444 Harry Potter Harry 1990-01-01 L Islam Jalan durian 088888888
pendidikan_terakhir
pekerjaan statusgolongan_darah emailpenyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
Diploma Pedagang Belum O adel@gmail.com 1 2 2 2
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2
merokok
kurang_aktivitas
kurang_sayur
konsumsi_alkoholsistol diastol tinggi_badberat_bad lingkar_pe pengukura
1 2 1 2 120 80 160 170 80
gula kolesterol trigliseridabenjolan_piva kadar_alkotes_amfet penyuluhanpenyuluhapenyuluhan_cedera
102 1 2 1
penyuluhan_cedera
1 posbindu