FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO. I. PEJABAT PENILAI NO. II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 . NAMA : ETY ULFA 1 . NAMA : NUR LAILA

2 . NIP : 19651207 198703 2 007 2 . NIP :19850120 201101 2 025
3 . PANGKAT/GOL : PENATA (III/c) 3 . PANGKAT/GOL : PENATA MUDA (III/a)
4 . JABATAN : Ka.Sub.Bag. TU 4 . JABATAN : PERAWAT MAHIR
5 . UNIT KERJA : PUSKESMAS TALUN 5 . UNIT KERJA : PUSKESMAS TALUN

Target
No. III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
Kuanti / Output Kuali/Mutu Waktu Biaya
1 Melaksanakan pengkajian dasar keperawatan pada individu 0.003 2200 Pasien 100 12 Bulan

2 Merumuskan diagnosa keperawatan individu 0.001 2200 Pasien 100 12 Bulan

3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0.001 2200 Pasien 100 12 Bulan

4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori 1 0.001 2200 Pasien 100 12 Bulan

5 Melakukan penyuluhan kepada individu 0.003 144 Pasien 100 12 Bulan

6 Melaksanakan evaluasi keperawatan pada individu 0.001 2200 Pasien 100 12 Bulan

Talun, 02 Januari 2019

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil yang dinilai

ETY ULFA NUR LAILA

NIP. 19651207 198703 2 007 NIP. 19850120 201101 2 025
 PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO. I. PEJABAT PENILAI NO. II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 NAMA
. : KASTARI 1 NAMA
. : Mariah Ulfah SST
2 NIP. : 19590818 198703 1 007 2 NIP
. : 19811223 200801 2 004
3 PANGKAT/GOL
. : PENATA (III/c) 3 PANGKAT/GOL
. : Pengatur TK I/IId
4 JABATAN
. : Ka.Sub.Bag. TU 4 JABATAN
. : Bidan Pelaksana
5 UNIT KERJA
. : PUSKESMAS TALUN 5 UNIT KERJA
. : PUSKESMAS TALUN

Target
No. III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
Kuanti / Output Kuali/Mutu Waktu Biaya
1 Penyusunan Rencana program dan kegiatan 1 kegiatan 100 1 Bulan
2 Melaksanakan pengkajian pada pasien Kebidanan fisiologis 432 Pasien 100 12 Bulan
3 Melaksanakan Pengkajian pada pasien kebidanan pathologis dan rujukan 120 Pasien 100 12 Bulan
4 Melaksanakan pembinaan posyandu 60 kegiatan 100 12 Bulan
5 Melakukan pelayanan KB suntik/pil/iud/inplant 500 Pasien 100 12 Bulan
6 Melakukan kolaborasi dan kerjasama lintas program 432 Pasien 100 12 Bulan
7 Membuat diagnosa kebidanan dan Dokumentasi 432 Pasien 100 12 Bulan
8 Mengkoordinator bidan desa 11 kali 100 12 Bulan
9 Menghadiri Rapat/seminar/IBI 12 kali 100 12 Bulan
10 Membuat Laporan bulanan 12 kegiatan 100 12 Bulan

Talun, 15 Januari 2014

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil yang dinilai

KASTARI MARIAH ULFAH SST

NIP. 19590818 198703 1 007 NIP. 19811223 200801 2 004
 PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO. I. PEJABAT PENILAI NO. II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 . NAMA : Ety Ulfa,SE 1 . NAMA : NUR LAILA, AMK
2 . NIP : 19651207 198703 2 007 2 . NIP : 19850120 201101 2 025
3 . PANGKAT/GOL : Penata (III c) 3 . PANGKAT/GOL : Penata Muda (III/a)
4 . JABATAN : Ka.Sub Bag TU 4 . JABATAN : PERAWAT MAHIR
5 . UNIT KERJA : PUSKESMAS TALUN 5 . UNIT KERJA : PUSKESMAS TALUN
Jangka Waktu Penilaian : 2 januari 2018 s/d 31 Januari 2019
Target Realisasi Nilai
Peng
No. I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kuanti/ Kuali / AK Kuanti/ Kuali / hitungan Capaian
Output Mutu Waktu Biaya Output Mutu Waktu Biaya SKP
1 Melaksanakan pengkajian dasar keperawatan pada individu 0,003 183 Pasien
100 1 bulan - 0.435 145 Pasien 80 1 bulan 0 235 78
2 Merumuskan diagnosa keperawatan individu 0,001 183 Pasien
100 1 bulan - 0.14 140 Pasien 84 1 bulan 0 237 79
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0,001 183 Pasien
100 1 bulan - 0.143 143 Pasien 83 1 bulan 0 237 79
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori 1 0,001 183 Pasien
100 1 bulan - 0.14 140 Pasien 85 1 bulan 0 238 79
5 Melakukan penyuluhan kepada individu 0,003 12 Pasien 100 1 bulan - 0.03 10 Pasien 80 1 bulan 0 239 80
6 Melaksanakan evaluasi keperawatan pada individu 0,001 183 Pasien
100 1 bulan - 0.14 140 Pasien 80 1 bulan 0 233 78
Nilai Capaian SKP - 1.028 79

Talun, 31 Januari 2019

Pejabat Penilai

Ety Ulfa,SE
19651207 198703 2 007
0.003 79 80 76 76

0.001 77 84 76 76

0.001 78 83 76 76

0.001 77 85 76 76
0.003 83 80 76 76

0.001 77 80 76 76
 PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO. I. PEJABAT PENILAI NO. II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 . NAMA : Ety Ulfa,SE 1 . NAMA : NUR LAILA, AMK
2 . NIP : 19651207 198703 2 007 2 . NIP : 19850120 201101 2 025
3 . PANGKAT/GOL : Penata (III c) 3 . PANGKAT/GOL : Penata Muda (III/a)
4 . JABATAN : Ka.Sub Bag TU 4 . JABATAN : PERAWAT MAHIR
5 . UNIT KERJA : PUSKESMAS TALUN 5 . UNIT KERJA : PUSKESMAS TALUN
Jangka Waktu Penilaian : 1 Feb 2019 s/d 28 Feb 2019
Target Realisasi Nilai
Peng
No. I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kuanti/ Kuali / AK Kuanti/ Kuali / hitungan Capaian
Output Mutu Waktu Biaya Output Mutu Waktu Biaya SKP
1 Melaksanakan pengkajian dasar keperawatan pada individu 0,003 183 Pasien
100 1 Bulan - 0.45 150 Pasien 80 1 Bulan 238 79
2 Merumuskan diagnosa keperawatan individu 0,001 183 Pasien
100 1 Bulan - 0.144 144 Pasien 84 1 Bulan 239 80
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0,001 183 Pasien
100 1 Bulan - 0.15 150 Pasien 83 1 Bulan 241 80
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori 1 0,001 183 Pasien
100 1 Bulan - 0.148 148 Pasien 85 1 Bulan 242 81
5 Melakukan penyuluhan kepada individu 0,003 12 Pasien 100 1 Bulan - 0.03 10 Pasien 80 1 Bulan 239 80
6 Melaksanakan evaluasi keperawatan pada individu 0,001 183 Pasien
100 1 Bulan - 0.15 150 Pasien 80 1 Bulan 238 79
Nilai Capaian SKP - 1.072 80

Talun, 28 Februari 2019

Pejabat Penilai

Ety Ulfa,SE
19651207 198703 2 007
0.003 82 80 76 76

0.001 79 84 76 76

0.001 82 83 76 76

0.001 81 85 76 76
0.003 83 80 76 76

0.001 82 80 76 76
 PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO. I. PEJABAT PENILAI NO. II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 . NAMA : Ety Ulfa,SE 1 . NAMA : NUR LAILA, AMK
2 . NIP : 19651207 198703 2 007 2 . NIP : 19850120 201101 2 025
3 . PANGKAT/GOL : Penata (III c) 3 . PANGKAT/GOL : Penata Muda (III/a)
4 . JABATAN : Ka.Sub Bag TU 4 . JABATAN : PERAWAT MAHIR
5 . UNIT KERJA : PUSKESMAS TALUN 5 . UNIT KERJA : PUSKESMAS TALUN
Jangka Waktu Penilaian : 1 Maret s/d 30 Maret 2019
Target Realisasi Nilai
Peng
No. I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kuanti/ Kuali / AK Kuanti/ Kuali / hitungan Capaian
Output Mutu Waktu Biaya Output Mutu Waktu Biaya SKP
1 Melaksanakan pengkajian dasar keperawatan pada individu 0,003 183 Pasien
100 1 Tahun - 0.435 145 Pasien 80 1 Tahun 235 78
2 Merumuskan diagnosa keperawatan individu 0,001 183 Pasien
100 1 Tahun - 0.148 148 Pasien 84 1 Tahun 241 80
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0,001 183 Pasien
100 1 Tahun - 0.145 145 Pasien 83 1 Tahun 238 79
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori 1 0,001 183 Pasien
100 1 Tahun - 0.15 150 Pasien 85 1 Tahun 243 81
5 Melakukan penyuluhan kepada individu 0,003 12 Pasien 100 1 Tahun - 0.03 10 Pasien 80 1 Tahun 239 80
6 Melaksanakan evaluasi keperawatan pada individu 0,001 183 Pasien
100 1 Tahun - 0.15 150 Pasien 80 1 Tahun 238 79
Nilai Capaian SKP - 1.058 80

Talun, 30 Maret 2019

Pejabat Penilai

Ety Ulfa,SE
19651207 198703 2 007
0.003 79 80 76 76

0.001 81 84 76 76

0.001 79 83 76 76

0.001 82 85 76 76
0.003 83 80 76 76

0.001 82 80 76 76
 PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO. I. PEJABAT PENILAI NO. II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 . NAMA : Ety Ulfa,SE 1 . NAMA : NUR LAILA, AMK
2 . NIP : 19651207 198703 2 007 2 . NIP : 19850120 201101 2 025
3 . PANGKAT/GOL : Penata (III c) 3 . PANGKAT/GOL : Penata Muda (III/a)
4 . JABATAN : Ka.Sub Bag TU 4 . JABATAN : PERAWAT MAHIR
5 . UNIT KERJA : PUSKESMAS TALUN 5 . UNIT KERJA : PUSKESMAS TALUN
Jangka Waktu Penilaian : 1 April s/d 30 April 2019
Target Realisasi Nilai
Peng
No. I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kuanti/ Kuali / AK Kuanti/ Kuali / hitungan Capaian
Output Mutu Waktu Biaya Output Mutu Waktu Biaya SKP
1 Melaksanakan pengkajian dasar keperawatan pada individu 0,003 183 Pasien
100 1 Tahun - 0.444 148 Pasien 80 1 Bulan 237 79
2 Merumuskan diagnosa keperawatan individu 0,001 183 Pasien
100 1 Tahun - 0.145 145 Pasien 84 1 Bulan 239 80
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0,001 183 Pasien
100 1 Tahun - 0.148 148 Pasien 83 1 Bulan 240 80
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori 1 0,001 183 Pasien
100 1 Tahun - 0.145 145 Pasien 85 1 Bulan 240 80
5 Melakukan penyuluhan kepada individu 0,003 12 Pasien 100 1 Tahun - 0.03 10 Pasien 80 1 Bulan 239 80
6 Melaksanakan evaluasi keperawatan pada individu 0,001 183 Pasien
100 1 Tahun - 0.143 143 Pasien 80 1 Bulan 234 78
Nilai Capaian SKP - 1.055 79

Talun, 30 April 2019

Pejabat Penilai

Ety Ulfa,SE
19651207 198703 2 007
0.003 81 80 76 76

0.001 79 84 76 76

0.001 81 83 76 76

0.001 79 85 76 76
0.003 83 80 76 76

0.001 78 80 76 76
 PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO. I. PEJABAT PENILAI NO. II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 . NAMA : Ety Ulfa,SE 1 . NAMA : NUR LAILA, AMK
2 . NIP : 19651207 198703 2 007 2 . NIP : 19850120 201101 2 025
3 . PANGKAT/GOL : Penata (III c) 3 . PANGKAT/GOL : Penata Muda (III/a)
4 . JABATAN : Ka.Sub Bag TU 4 . JABATAN : PERAWAT MAHIR
5 . UNIT KERJA : PUSKESMAS TALUN 5 . UNIT KERJA : PUSKESMAS TALUN
Jangka Waktu Penilaian : 2 Mei 2019 s/d 31 Mei 2019
Target Realisasi Nilai
Peng
No. I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kuanti/ Kuali / AK Kuanti/ Kuali / hitungan Capaian
Output Mutu Waktu Biaya Output Mutu Waktu Biaya SKP
1 Melaksanakan pengkajian dasar keperawatan pada individu 0,003 183 Pasien
100 1 Tahun - 0.45 150 Pasien 80 1 Bulan 238 79
2 Merumuskan diagnosa keperawatan individu 0,001 183 Pasien
100 1 Tahun - 0.15 150 Pasien 84 1 Bulan 242 81
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0,001 183 Pasien
100 1 Tahun - 0.148 148 Pasien 83 1 Bulan 240 80
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori 1 0,001 183 Pasien
100 1 Tahun - 0.145 145 Pasien 85 1 Bulan 240 80
5 Melakukan penyuluhan kepada individu 0,003 12 Pasien 100 1 Tahun - 0.03 10 Pasien 80 1 Bulan 239 80
6 Melaksanakan evaluasi keperawatan pada individu 0,001 183 Pasien
100 1 Tahun - 0.15 150 Pasien 80 1 Bulan 238 79
Nilai Capaian SKP - 1.073 80

Talun, 31 Mei 2019

Pejabat Penilai

Ety Ulfa,SE
19651207 198703 2 007
0.003 82 80 76 76

0.001 82 84 76 76

0.001 81 83 76 76

0.001 79 85 76 76
0.003 83 80 76 76

0.001 82 80 76 76
 PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO. I. PEJABAT PENILAI NO. II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 . NAMA : Ety Ulfa,SE 1 . NAMA : NUR LAILA, AMK
2 . NIP : 19651207 198703 2 007 2 . NIP : 19850120 201101 2 025
3 . PANGKAT/GOL : Penata (III c) 3 . PANGKAT/GOL : Penata Muda (III/a)
4 . JABATAN : Ka.Sub Bag TU 4 . JABATAN : PERAWAT MAHIR
5 . UNIT KERJA : PUSKESMAS TALUN 5 . UNIT KERJA : PUSKESMAS TALUN
Jangka Waktu Penilaian :3 Juni 2019 s/d 29 Juni 2019
Target Realisasi Nilai
Peng
No. I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kuanti/ Kuali / AK Kuanti/ Kuali / hitungan Capaian
Output Mutu Waktu Biaya Output Mutu Waktu Biaya SKP
1 Melaksanakan pengkajian dasar keperawatan pada individu 0,003 183 Pasien
100 1 Tahun - 0.444 148 Pasien 80 1 Bulan 237 79
2 Merumuskan diagnosa keperawatan individu 0,001 183 Pasien
100 1 Tahun - 0.152 152 Pasien 84 1 Bulan 243 81
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0,001 183 Pasien
100 1 Tahun - 0.152 152 Pasien 83 1 Bulan 242 81
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori 1 0,001 183 Pasien
100 1 Tahun - 0.15 150 Pasien 85 1 Bulan 243 81
5 Melakukan penyuluhan kepada individu 0,003 12 Pasien 100 1 Tahun - 0.03 10 Pasien 80 1 Bulan 239 80
6 Melaksanakan evaluasi keperawatan pada individu 0,001 183 Pasien
100 1 Tahun - 0.152 152 Pasien 80 1 Bulan 239 80
Nilai Capaian SKP - 1.08 80

Talun,29 Juni 2019

Pejabat Penilai

Ety Ulfa,SE
19651207 198703 2 007
0.003 81 80 76 76

0.001 83 84 76 76

0.001 83 83 76 76

0.001 82 85 76 76
0.003 83 80 76 76

0.001 83 80 76 76
 PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO. I. PEJABAT PENILAI NO. II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 . NAMA : Ety Ulfa,SE 1 . NAMA : NUR LAILA, AMK
2 . NIP : 19651207 198703 2 007 2 . NIP : 19850120 201101 2 025
3 . PANGKAT/GOL : Penata (III c) 3 . PANGKAT/GOL : Penata Muda (III/a)
4 . JABATAN : Ka.Sub Bag TU 4 . JABATAN : PERAWAT MAHIR
5 . UNIT KERJA : PUSKESMAS TALUN 5 . UNIT KERJA : PUSKESMAS TALUN
Jangka Waktu Penilaian : 1 juli 2019 s/d 31 juli 2019
Target Realisasi Nilai
Peng
No. I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kuanti/ Kuali / AK Kuanti/ Kuali / hitungan Capaian
Output Mutu Waktu Biaya Output Mutu Waktu Biaya SKP
1 Melaksanakan pengkajian dasar keperawatan pada individu 0,003 183 Pasien
100 1 Tahun - 0.444 148 Pasien 80 1 Bulan 237 79
2 Merumuskan diagnosa keperawatan individu 0,001 183 Pasien
100 1 Tahun - 0.15 150 Pasien 84 1 Bulan 242 81
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0,001 183 Pasien
100 1 Tahun - 0.155 155 Pasien 83 1 Bulan 244 81
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori 1 0,001 183 Pasien
100 1 Tahun - 0.148 148 Pasien 85 1 Bulan 242 81
5 Melakukan penyuluhan kepada individu 0,003 12 Pasien 100 1 Tahun - 0.03 10 Pasien 80 1 Bulan 239 80
6 Melaksanakan evaluasi keperawatan pada individu 0,001 183 Pasien
100 1 Tahun - 0.148 148 Pasien 80 1 Bulan 237 79
Nilai Capaian SKP - 1.075 80

Talun, 31 Juli 2019

Pejabat Penilai

Ety Ulfa,SE
19651207 198703 2 007
0.003 81 80 76 76

0.001 82 84 76 76

0.001 85 83 76 76

0.001 81 85 76 76
0.003 83 80 76 76

0.001 81 80 76 76
 PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO. I. PEJABAT PENILAI NO. II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 . NAMA : Ety Ulfa,SE 1 . NAMA : NUR LAILA, AMK
2 . NIP : 19651207 198703 2 007 2 . NIP : 19850120 201101 2 025
3 . PANGKAT/GOL : Penata (III c) 3 . PANGKAT/GOL : Penata Muda (III/a)
4 . JABATAN : Ka.Sub Bag TU 4 . JABATAN : PERAWAT MAHIR
5 . UNIT KERJA : PUSKESMAS TALUN 5 . UNIT KERJA : PUSKESMAS TALUN
Jangka Waktu Penilaian : 1 Agsts 2019 s/d 31 Agsts 2019
Target Realisasi Nilai
Peng
No. I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kuanti/ Kuali / AK Kuanti/ Kuali / hitungan Capaian
Output Mutu Waktu Biaya Output Mutu Waktu Biaya SKP
1 Melaksanakan pengkajian dasar keperawatan pada individu 0,003 183 Pasien
100 1 Tahun - 0.435 145 Pasien 80 1 Bulan 235 78
2 Merumuskan diagnosa keperawatan individu 0,001 183 Pasien
100 1 Tahun - 0.145 145 Pasien 84 1 Bulan 239 80
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0,001 183 Pasien
100 1 Tahun - 0.145 145 Pasien 83 1 Bulan 238 79
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori 1 0,001 183 Pasien
100 1 Tahun - 0.145 145 Pasien 85 1 Bulan 240 80
5 Melakukan penyuluhan kepada individu 0,003 12 Pasien 100 1 Tahun - 0.033 11 Pasien 80 1 Bulan 248 83
6 Melaksanakan evaluasi keperawatan pada individu 0,001 183 Pasien
100 1 Tahun - 0.145 145 Pasien 80 1 Bulan 235 78
Nilai Capaian SKP - 1.048 80

Talun, 31 Agsts 2019

Pejabat Penilai

Ety Ulfa,SE
19651207 198703 2 007
0.003 79 80 76 76

0.001 79 84 76 76

0.001 79 83 76 76

0.001 79 85 76 76
0.003 92 80 76 76

0.001 79 80 76 76
 PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO. I. PEJABAT PENILAI NO. II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 . NAMA : Ety Ulfa,SE 1 . NAMA : NUR LAILA, AMK
2 . NIP : 19651207 198703 2 007 2 . NIP : 19850120 201101 2 025
3 . PANGKAT/GOL : Penata (III c) 3 . PANGKAT/GOL : Penata Muda (III/a)
4 . JABATAN : Ka.Sub Bag TU 4 . JABATAN : PERAWAT MAHIR
5 . UNIT KERJA : PUSKESMAS TALUN 5 . UNIT KERJA : PUSKESMAS TALUN
Jangka Waktu Penilaian : 2 September s/d 30 September 2019
Target Realisasi Nilai
Peng
No. I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kuanti/ Kuali / AK Kuanti/ Kuali / hitungan Capaian
Output Mutu Waktu Biaya Output Mutu Waktu Biaya SKP
1 Melaksanakan pengkajian dasar keperawatan pada individu 0,003 183 Pasien
100 1 Tahun - 0.438 146 Pasien 80 1 Tahun 236 79
2 Merumuskan diagnosa keperawatan individu 0,001 183 Pasien
100 1 Tahun - 0.146 146 Pasien 84 1 Tahun 240 80
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0,001 183 Pasien
100 1 Tahun - 0.146 146 Pasien 83 1 Tahun 239 80
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori 1 0,001 183 Pasien
100 1 Tahun - 0.146 146 Pasien 85 1 Tahun 241 80
5 Melakukan penyuluhan kepada individu 0,003 12 Pasien 100 1 Tahun - 0.03 10 Pasien 80 1 Tahun 239 80
6 Melaksanakan evaluasi keperawatan pada individu 0,001 183 Pasien
100 1 Tahun - 0.146 146 Pasien 80 1 Tahun 236 79
Nilai Capaian SKP - 1.052 79

Talun, 30 September 2019

Pejabat Penilai

Ety Ulfa,SE
19651207 198703 2 007
0.003 80 80 76 76

0.001 80 84 76 76

0.001 80 83 76 76

0.001 80 85 76 76
0.003 83 80 76 76

0.001 80 80 76 76
 PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO. I. PEJABAT PENILAI NO. II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 . NAMA : Ety Ulfa,SE 1 . NAMA : NUR LAILA, AMK
2 . NIP : 19651207 198703 2 007 2 . NIP : 19850120 201101 2 025
3 . PANGKAT/GOL : Penata (III c) 3 . PANGKAT/GOL : Penata Muda (III/a)
4 . JABATAN : Ka.Sub Bag TU 4 . JABATAN : PERAWAT MAHIR
5 . UNIT KERJA : PUSKESMAS TALUN 5 . UNIT KERJA : PUSKESMAS TALUN
Jangka Waktu Penilaian : 1 Oktober 2019 s/d 31 Oktober 2019
Target Realisasi Nilai
Peng
No. I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kuanti/ Kuali / AK Kuanti/ Kuali / hitungan Capaian
Output Mutu Waktu Biaya Output Mutu Waktu Biaya SKP
1 Melaksanakan pengkajian dasar keperawatan pada individu 0,003 183 Pasien
100 1 Tahun - 0.45 150 Pasien 80 1 Tahun 238 79
2 Merumuskan diagnosa keperawatan individu 0,001 183 Pasien
100 1 Tahun - 0.148 148 Pasien 84 1 Tahun 241 80
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0,001 183 Pasien
100 1 Tahun - 0.148 148 Pasien 83 1 Tahun 240 80
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori 1 0,001 183 Pasien
100 1 Tahun - 0.15 150 Pasien 85 1 Tahun 243 81
5 Melakukan penyuluhan kepada individu 0,003 12 Pasien 100 1 Tahun - 0.03 10 Pasien 80 1 Tahun 239 80
6 Melaksanakan evaluasi keperawatan pada individu 0,001 183 Pasien
100 1 Tahun - 0.145 145 Pasien 80 1 Tahun 235 78
Nilai Capaian SKP - 1.071 80

Talun, 31 Oktober 2019

Pejabat Penilai

Ety Ulfa,SE
19651207 198703 2 007
0.003 82 80 76 76

0.001 81 84 76 76

0.001 81 83 76 76

0.001 82 85 76 76
0.003 83 80 76 76

0.001 79 80 76 76
 PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO. I. PEJABAT PENILAI NO. II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 . NAMA : Ety Ulfa,SE 1 . NAMA : NUR LAILA, AMK
2 . NIP : 19651207 198703 2 007 2 . NIP : 19850120 201101 2 025
3 . PANGKAT/GOL : Penata (III c) 3 . PANGKAT/GOL : Penata Muda (III/a)
4 . JABATAN : Ka.Sub Bag TU 4 . JABATAN : PERAWAT MAHIR
5 . UNIT KERJA : PUSKESMAS TALUN 5 . UNIT KERJA : PUSKESMAS TALUN
Jangka Waktu Penilaian : 2 Desember s/d 31 Desember 2019
Target Realisasi Nilai
Peng
No. I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kuanti/ Kuali / AK Kuanti/ Kuali / hitungan Capaian
Output Mutu Waktu Biaya Output Mutu Waktu Biaya SKP
1 Melaksanakan pengkajian dasar keperawatan pada individu 0,003 183 Pasien
100 1 Tahun - 0.45 150 Pasien 80 1 Tahun 238 79
2 Merumuskan diagnosa keperawatan individu 0,001 183 Pasien
100 1 Tahun - 0.146 146 Pasien 84 1 Tahun 240 80
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0,001 183 Pasien
100 1 Tahun - 0.149 149 Pasien 83 1 Tahun 240 80
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori 1 0,001 183 Pasien
100 1 Tahun - 0.146 146 Pasien 85 1 Tahun 241 80
5 Melakukan penyuluhan kepada individu 0,003 12 Pasien 100 1 Tahun - 0.03 10 Pasien 80 1 Tahun 239 80
6 Melaksanakan evaluasi keperawatan pada individu 0,001 183 Pasien
100 1 Tahun - 0.146 146 Pasien 80 1 Tahun 236 79
Nilai Capaian SKP - 1.067 80

Talun,31 Desember 2019

Pejabat Penilai

Ety Ulfa,SE
19651207 198703 2 007
0.003 82 80 76 76

0.001 80 84 76 76

0.001 81 83 76 76

0.001 80 85 76 76
0.003 83 80 76 76

0.001 80 80 76 76
 PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO. I. PEJABAT PENILAI NO. II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 . NAMA : Ety Ulfa,SE 1 . NAMA : NUR LAILA, AMK
2 . NIP : 19651207 198703 2 007 2 . NIP : 19850120 201101 2 025
3 . PANGKAT/GOL : Penata (III c) 3 . PANGKAT/GOL : Penata Muda (III/a)
4 . JABATAN : Ka.Sub Bag TU 4 . JABATAN : PERAWAT MAHIR
5 . UNIT KERJA : PUSKESMAS TALUN 5 . UNIT KERJA : PUSKESMAS TALUN
Jangka Waktu Penilaian : 2 januari 2019 s/d 31 Desember 2019
Target Realisasi Nilai
Peng
No. I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kuanti/ Kuali / AK Kuanti/ Kuali / hitungan Capaian
Output Mutu Waktu Biaya Output Mutu Waktu Biaya SKP
1 Melaksanakan pengkajian dasar keperawatan pada individu 0,003 2,200 Pasien
100 1 Tahun - 6.225 2075 Pasien 80 1 Tahun 250.32 83.44
2 Merumuskan diagnosa keperawatan individu 0,001 2,200 Pasien
100 1 Tahun - 2.077 2077 Pasien 84 1 Tahun 254.41 84.80
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0,001 2,200 Pasien
100 1 Tahun - 2.08 2080 Pasien 83 1 Tahun 253.55 84.52
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori 1 0,001 2,200 Pasien
100 1 Tahun - 2.077 2077 Pasien 85 1 Tahun 255.41 85.14
5 Melakukan penyuluhan kepada individu 0,003 144 Pasien 100 1 Tahun - 0.42 140 Pasien 80 1 Tahun 253.22 84.41
6 Melaksanakan evaluasi keperawatan pada individu 0,001 2,200 Pasien
100 1 Tahun - 2.08 2080 Pasien 80 1 Tahun 250.55 83.52
Nilai Capaian SKP - 14.959 84.30

Talun, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai

Ety Ulfa,SE
19651207 198703 2 007
0.003 94 80 76 76

0.001 94 84 76 76

0.001 95 83 76 76

0.001 94 85 76 76
0.003 97 80 76 76

0.001 95 80 76 76
 PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO. I. PEJABAT PENILAI NO. II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 . NAMA : Ety Ulfa,SE 1 . NAMA : NUR LAILA, AMK
2 . NIP : 19651207 198703 2 007 2 . NIP : 19850120 201101 2 025
3 . PANGKAT/GOL : Penata (III c) 3 . PANGKAT/GOL : Penata Muda (III/a)
4 . JABATAN : Ka.Sub Bag TU 4 . JABATAN : PERAWAT MAHIR
5 . UNIT KERJA : PUSKESMAS TALUN 5 . UNIT KERJA : PUSKESMAS TALUN
Jangka Waktu Penilaian : 2 januari 2019 s/d 31 Desember 2019
Target Realisasi Nilai
Peng
No. I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kuanti/ Kuali / AK Kuanti/ Kuali / hitungan Capaian
Output Mutu Waktu Biaya Output Mutu Waktu Biaya SKP
1 Melaksanakan pengkajian dasar keperawatan pada individu 0,003 2,200 Pasien
100 1 Tahun - 6.225 2075 Pasien 80 1 Tahun 250.32 83.44
2 Merumuskan diagnosa keperawatan individu 0,001 2,200 Pasien
100 1 Tahun - 2.077 2077 Pasien 84 1 Tahun 254.41 84.80
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0,001 2,200 Pasien
100 1 Tahun - 2.08 2080 Pasien 83 1 Tahun 253.55 84.52
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori 1 0,001 2,200 Pasien
100 1 Tahun - 2.077 2077 Pasien 85 1 Tahun 255.41 85.14
5 Melakukan penyuluhan kepada individu 0,003 144 Pasien 100 1 Tahun - 0.42 140 Pasien 80 1 Tahun 253.22 84.41
6 Melaksanakan evaluasi keperawatan pada individu 0,001 2,200 Pasien
100 1 Tahun - 2.08 2080 Pasien 80 1 Tahun 250.55 83.52
Nilai Capaian SKP - 14.959 84.30

Talun, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai

Ety Ulfa,SE
19651207 198703 2 007
0.003 94 80 76 76

0.001 94 84 76 76

0.001 95 83 76 76

0.001 94 85 76 76
0.003 97 80 76 76

0.001 95 80 76 76
 PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO. I. PEJABAT PENILAI NO. II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 . NAMA : Ety Ulfa,SE 1 . NAMA : NUR LAILA, AMK
2 . NIP : 19651207 198703 2 007 2 . NIP : 19850120 201101 2 025
3 . PANGKAT/GOL : Penata Tk.I (III/d) 3 . PANGKAT/GOL : Penata Muda Tk.I (III/b)
4 . JABATAN : Ka.Sub Bag TU 4 . JABATAN : PERAWAT MAHIR
5 . UNIT KERJA : PUSKESMAS TALUN 5 . UNIT KERJA : PUSKESMAS TALUN
Jangka Waktu Penilaian : 2 januari 2020 s/d 31 Desember 2020
Target Realisasi Nilai
Peng
No. I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kuanti/ Kuali / AK Kuanti/ Kuali / hitungan Capaian
Output Mutu Waktu Biaya Output Mutu Waktu Biaya SKP
1 Melaksanakan pengkajian dasar keperawatan pada individu 0,003 2,200 Pasien
100 1 Tahun - 6.231 2077 Pasien 80 1 Tahun 250.41 83.47
2 Merumuskan diagnosa keperawatan individu 0,001 2,200 Pasien
100 1 Tahun - 2.077 2077 Pasien 84 1 Tahun 254.41 84.80
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0,001 2,200 Pasien
100 1 Tahun - 2.08 2080 Pasien 83 1 Tahun 253.55 84.52
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori 1 0,001 2,200 Pasien
100 1 Tahun - 2.077 2077 Pasien 85 1 Tahun 255.41 85.14
5 Melakukan penyuluhan kepada individu 0,003 144 Pasien 100 1 Tahun - 0.42 140 Pasien 80 1 Tahun 253.22 84.41
6 Melaksanakan evaluasi keperawatan pada individu 0,001 2,200 Pasien
100 1 Tahun - 2.08 2080 Pasien 80 1 Tahun 250.55 83.52
Nilai Capaian SKP - 14.965 84.31

Talun, 31 Desember 2020

Pejabat Penilai

Ety Ulfa,SE
19651207 198703 2 007
0.003 94 80 76 76

0.001 94 84 76 76

0.001 95 83 76 76

0.001 94 85 76 76
0.003 97 80 76 76

0.001 95 80 76 76