FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO. I. PEJABAT PENILAI NO. II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 . NAMA : Drs. ARIEF PRAWIRA, M.Kes 1 . NAMA : DEDEN SUPRIADI, AMK

2 . NIP : 19660329 199203 1 006 2 . NIP : 19780619 200701 1 009
3 . PANGKAT/GOL : PEMBINA (IV/a) 3 . PANGKAT/GOL : PENATA MUDA (III/b)
4 . JABATAN : KEPALA PUSKESMAS 4 . JABATAN : PERAWAT MAHIR
5 . UNIT KERJA : PUSKESMAS TALUN 5 . UNIT KERJA : PUSKESMAS TALUN

Target
No. III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
Kuanti / Output Kuali/Mutu Waktu Biaya
I Pelayanan Keperawatan
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan upaya
1 preventif 0.100 50 Tindakan 100 12 Bulan

Melaksanakan pendidikan kesehatan pada kelompok dalam rangka

2 melakukan upaya promotif 0.140 4 Tindakan 100 12 Bulan

3 Manajemen mual muntah dalam rangka pemenuhan kebutuhan nutrisi 0.130 10 Tindakan 100 12 Bulan
4 Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu 0.250 4 Kali 100 12 Bulan

5 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.030 12 Kali 100 12 Bulan

6 Melakukan perawatan luka 0.240 12 Tindakan 100 12 Bulan

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana /
7 kritikal 0.360 5 Tindakan 100 12 Bulan

8 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.250 5 Kali 100 12 Bulan

9 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.120 12 Dokumen 100 12 Bulan
10 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 0.080 12 Pasien 100 12 Bulan
Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan pada individu dalam
11 rangka melakukan upaya promotif 0.190 12 Tindakan 100 12 Bulan
 Target
No. III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
Kuanti / Output Kuali/Mutu Waktu Biaya
12 Melakukan manajemen nyeri pada setiap kondisi 0.140 5 Tindakan 100 12 Bulan
II Penunjang Tugas Perawat
13 Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai anggota aktif 0.750 1 Kali 100 12 Bulan
14 Mengikuti seminar sebagai peserta 1.000 4 Kali 100 12 Bulan
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG
1 Tugas Tambahan
2 Kreatifitas

Talun, 2 Januari 2018

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil yang dinilai

Drs. ARIEF PRAWIRA, M.Kes DEDEN SUPRIADI, AMK

NIP. 19660329 199203 1 006 NIP. 19780619 200701 1 009
 Target
No. III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
Kuanti / Output Kuali/Mutu Waktu Biaya

I Pelayanan
Melaksanakan imunisasi
Keperawatan
Melaksanakan
pada individu dalam
1 pendidikan kesehatan
rangka melakukan upaya
2 Manajemen
pada kelompok
preventif mualdalam
muntahmelakukan
dalam rangka
3 rangka
Melaksanakan
upaya
pemenuhan
promotif kebutuhan
4 Melakukan
penanggulangan
nutrisi komunikasi
penyakit
5 terapeutik
/ wabah dalam
tertentu
pemberian
Melakukan asuhan
perawatan
6 Melakukan
keperawatan tindakan
luka
7 Melaksanakanpada
keperawatan
tugas /
kondisi gawat darurat
8 lapangan di bidang
bencana / kritikal
Menyusun rencana
9 kesehatan
kegiatan
Melakukan individu
dokumentasi
Mengidentifikasi
10 perawat
pelaksanaan tindakan
kebutuhan pendidikan
keperawatan
11 kesehatan pada individu
12 dalam rangka
Melakukan melakukannyeri pada setiap kondisi
manajemen
upaya promotif
II Penunjang Tugas Perawat
13 Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai anggota aktif
14 Mengikuti seminar sebagai peserta
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG
1 Tugas Tambahan
2 Kreatifitas
 5

0.56
1.3
1

0.36
2.88

1.8
1.25
1.44
0.96

2.28
 0.7
0
0.75
4
0
0
0 0.250
24.28
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian : 2 Januari s/d 31 Januari 2015
Target 1 Tahun Target Bulan Januari Realisasi
Penghi Nilai
No I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kuali/ Kuali/ AK Kuali/ Capaian
Kuanti/ Output Mutu Waktu Biaya Kuanti/ Output Mutu Waktu Kuanti/ Output Mutu Waktu Biaya tungan SKP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Melaksanakan imunisasi pada
1 individu dalam rangka 0.100 50 Tindakan 100 12 Bulan 144 Tindakan 100 1 Bulan 0.100 126 Tindakan 84 1 Bulan 247.50 82.50
melakukan upaya preventif
Melaksanakan pendidikan
kesehatan pada kelompok dalam
2 0.140 4 Tindakan 100 12 Bulan 10 Tindakan 100 1 Bulan 0.140 126 Tindakan 85 1 Bulan 1421.00 473.67
rangka melakukan upaya
promotif
Melaksanakan tugas lapangan di
8 bidang kesehatan 0.250 5 Kali 100 12 Bulan 3 Kali 100 1 Bulan 0.250 126 Kali 87 1 Bulan 4363.00 1454.33

Menyusun rencana kegiatan

9 individu perawat 0.120 12 Dokumen 100 12 Bulan 3 Dokumen 100 1 Bulan 0.120 126 Dokumen 86 1 Bulan 4362.00 1454.00

Melakukan dokumentasi
10 pelaksanaan tindakan 0.080 12 Pasien 100 12 Bulan 2 Pasien 100 1 Bulan 0.080 126 Pasien 85 1 Bulan 6461.00 2153.67
keperawatan
Mengidentifikasi kebutuhan
11 pendidikan kesehatan pada 0.190 12 Tindakan 100 12 Bulan 3 Tindakan 100 Bulan 0.190 Tindakan Bulan 0.00 0.00
individu dalam rangka
melakukan upaya promotif
936.36
Nilai Capaian SKP
(Sangat Baik)

Talun, 31 Januari 2015

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil yang dinilai

Kastari Deden Supriadi, AMK

Penata NIP. 19780619 200701 1 009
NIP. 19590818 197803 1 007
 Target 1 Tahun Target Bulan Januari Realisasi
Penghi Nilai
No I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kuali/ AK Capaian
Kuanti/ Output Waktu Biaya Kuanti/ Output Kuali/ Waktu Kuanti/ Output Kuali/ Waktu Biaya tungan SKP
Mutu Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
Kreatifitas
 kuanti
kuali waktu
efisiensi waktu

87.50 84 76.00 8 92 92
0.000 8
1,260.00 85 76.00 8 92
0.000

4,200.00 87 76.00 8 92
0.000

4,200.00 86 76.00 8 92
0.000
6,300.00 85 76.00 8 92
0.000

-
5,618.17
 PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO. I. PEJABAT PENILAI NO. II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 NAMA
. : KASTARI 1 NAMA. : DEDEN SUPRIADI, AMK
2 NIP. : 19590818 198703 1 007 2 NIP . : 19780619 200701 1 009
3 PANGKAT/GOL
. : PENATA (III/c) 3 PANGKAT/GOL
. : PENATA MUDA / III a
4 JABATAN
. : Ka.Sub.Bag. TU 4 JABATAN
. : PERAWAT MAHIR
5 UNIT KERJA
. : PUSKESMAS TALUN 5 UNIT KERJA
. : PUSKESMAS TALUN

Jangka Waktu Penilaian : 2 Januari s/d 31 Desember 2015

Target Realisasi
No. I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK Peng Nilai Capaian
Kuanti/ Output Kuali / Waktu Biaya Kuanti/ Output Kuali / Waktu Biaya hitungan SKP
Mutu Mutu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam 0.100 50 Tindakan 100 12 Bulan 0.100 140 Tindakan 79 12 Bulan 435.00 145.00
rangka melakukan upaya preventif
Melaksanakan pendidikan kesehatan pada
2 kelompok dalam rangka melakukan upaya 0.140 4 Tindakan 100 12 Bulan 0.140 10 Tindakan 78 12 Bulan 404.00 134.67
promotif
Melaksanakan tugas lapangan di bidang
8 kesehatan 0.250 5 Kali 100 12 Bulan 0.250 3 Kali 77 12 Bulan 213.00 71.00

9 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.120 12 Dokumen 100 12 Bulan 0.120 3 Dokumen 80 12 Bulan 181.00 60.33

10 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan

keperawatan
0.080 12 Pasien 100 12 Bulan 0.080 3 Pasien 77 12 Bulan 178.00 59.33

Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan

11 kesehatan pada individu dalam rangka melakukan 0.190 12 Tindakan 100 12 Bulan 0.190 4 Tindakan 78 12 Bulan 187.33 62.44
upaya promotif
88.80
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Talun, 31 desember 2015

Pejabat Penilai

Kastari
 Penata
NIP. 19590818 197803 1 007
 kredit poin
kuanti kuali waktu
target realisasi efisiensi waktu >24%
14.000 280.00 79 76.00 100 -
5.000 100 76 -24 50
0.560 1.400 250.00 78 76.00 100 - 100 76 -24 4

0.750 60.00 77 76.00 100 -

1.250 100 76 -24 5
0.360 25.00 80 76.00 100 -
1.440 100 76 -24 12
0.240 25.00 77 76.00 100 -
0.960 100 76 -24 12

0.760 33.33 78 76.00 100 -

2.280 100 76 -24 12
11.490 17.510 532.78
 PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian : Januari s/d September 2014

Target
No. I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kuali / AK
Kuanti/ Output Waktu Biaya
Mutu

1 2 3 4 5 6 7 8
Melaksanakan pengkajian dasar keperawatan
1 pada individu 0.150 50 Tindakan 100 12 Bulan 4.911

2 Merumuskan diagnosa keperawatan individu 0.004 4 Tindakan 100 12 Bulan 1.637

8 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana 0.005 5 Kali 100 12 Bulan 1.637

pada individu

9 Melaksanakan
kategori 1
tindakan keperawatan dasar 0.012 12 Dokumen 100 12 Bulan 1.637

### Melakukan penyuluhan kepada individu #NAME? #NAME? #NAME? ### ### ### 0.324
Melaksanakan evaluasi keperawatan pada
10 individu 0.012 12 Pasien 100 12 Bulan 1.637

### Melaksanakan P3K/membantu dalam keg. #NAME? #NAME? #NAME? ### ### ### 0.750
Kesehatan (PMI,olahraga)
### Kunjungan rumah #NAME? #NAME? #NAME? ### ### ### 2.250
### Laporan W2 #NAME? #NAME? #NAME? ### ### ### -
### Laporan Surveilens - #NAME? #NAME? ### ### ### -
### Laporan Kusta / TB - #NAME? #NAME? ### ### ### -

Tugas Tambahan & Kreativitas

a Tugas Tambahan
b Kreatifitas

Nilai Capaian SKP

Pejabat Penilai

Kastari
Penata
NIP. 19590818 197803 1 007
N KERJA
I SIPIL

Realisasi
Nilai Capaian
Kuali / Peng hitungan SKP
Kuanti/ Output Waktu Biaya
Mutu

9 10 11 12 13 14
1637 Tindakan 90 10 Bulan 3456.67 1152.22

1637 Tindakan 90 10 Bulan 41107.67 13702.56

1637 Kali 90 10 Bulan 32922.67 10974.22

1637 Dokumen 90 10 Bulan 13824.33 4608.11

108 #NAME? 90 10 ### #NAME? #NAME?

1637 Pasien 90 10 Bulan 13824.33 4608.11

3 #NAME? 90 10 ### #NAME? #NAME?

9 #NAME? 90 10 ### #NAME? #NAME?

40 #NAME? 90 10 ### #NAME? #NAME?
9 #NAME? 90 10 ### #NAME? #NAME?
3 #NAME? 90 10 ### #NAME? #NAME?

#NAME?
#NAME?

Talun, 1 Oktober 2014

Pegawai Negeri Sipil yang dinilai

Deden Supriadi, AMK

NIP. 19780619 200701 1 009
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

2 Januari s/d 31 Desember 2014

Nama : Deden Supriadi, AMK

NIP : 19780619 200701 1 009
Pangkat / Golongan Ruang : Penagatur Tk. I / II d
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : Puskesmas Talun

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

TAHUN 2014
 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI

a. Nama : Deden Supriadi, AMK

b. NIP : 19780619 200701 1 009

c. Pangkat / Golongan Ruang : Penagatur Tk. I / II d

d. Jabatan : Perawat

e. Unit Kerja : Puskesmas Talun

2 PEJABAT PENILAI :

a. Nama : KASTARI

b. NIP : 19590818 198703 1 007

c. Pangkat / Golongan Ruang : Penata / III c

d. Jabatan : Ka.Subbag TU

e. Unit Kerja : Puskesmas Talun

3 ATASAN PEJABAT PENILAI :

a. Nama : Drs. ARIEF PRAWIRA, M.Kes

b. NIP : 19660329 199203 1 006

c. Pangkat / Golongan Ruang : PEMBINA / IV a

d. Jabatan : Kepala Puskesmas

e. Unit Kerja : Puskesmas Talun

 PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO. I. PEJABAT PENILAI NO. II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 NAMA
. : Drs. ARIEF PRAWIRA, M.Kes 1 NAMA
. : DEDEN SUPRIADI, AMK
2 NIP. : 19660329 199203 1 006 2 NIP
. : 19780619 200701 1 009
3 PANGKAT/GOL
. : PEMBINA (IV/a) 3 PANGKAT/GOL
. : PENATA MUDA (III/b)
4 JABATAN
. : KEPALA PUSKESMAS 4 JABATAN
. : PERAWAT MAHIR
5 UNIT KERJA
. : PUSKESMAS TALUN 5 UNIT KERJA
. : PUSKESMAS TALUN
Jangka Waktu Penilaian : 2 s/d 31 Januari 2018
Target Realisasi
No. I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK Peng Nilai Capaian
Kuali / Kuali / hitungan SKP
Kuanti/ Output Mutu Waktu Biaya Kuanti/ Output Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
I Pelayanan Keperawatan
1 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam 0.100 50 Tindakan 100 12 Bulan 0.100 - Tindakan 1 Bulan 0.00 0.00
rangka melakukan
Melaksanakan pendidikan
upaya preventif
kesehatan pada
2 kelompok dalam rangka melakukan upaya 0.140 4 Tindakan 100 12 Bulan Tindakan 1 Bulan
Manajemen mual muntah dalam rangka
promotif
3 pemenuhan kebutuhan nutrisi 0.130 10 Tindakan 100 12 Bulan Tindakan 1 Bulan
Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah
4 tertentu 0.250 4 Kali 100 12 Bulan Kali 1 Bulan
5 Melakukan komunikasi terapeutik dalam 0.030 12 Kali 100 12 Bulan Kali 1 Bulan
pemberian asuhan keperawatan
6 Melakukan perawatan luka 0.240 12 Tindakan 100 12 Bulan Tindakan 1 Bulan
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
7 0.360 5 Tindakan 100 12 Bulan Tindakan 1 Bulan
gawat darurat /tugas
bencana / kritikal
8 Melaksanakan
kesehatan
lapangan di bidang 0.250 5 Kali 100 12 Bulan Kali 1 Bulan
9 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.120 12 Dokumen 100 12 Bulan Dokumen 1 Bulan
10 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan 0.080 12 Pasien 100 12 Bulan Pasien 1 Bulan
Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan
keperawatan
11 kesehatan pada individu dalam rangka melakukan 0.190 12 Tindakan 100 12 Bulan Tindakan 1 Bulan
upaya promotif
12 Melakukan manajemen nyeri pada setiap kondisi 0.140 5 Tindakan 100 12 Bulan Tindakan 1 Bulan

II Penunjang Tugas Perawat - -

Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai
13 anggota aktif 0.750 1 Kali 100 12 Bulan 0.750 Kali 1 Bulan 167.67 55.89

14 Mengikuti seminar sebagai peserta 1.000 4 Kali 100 12 Bulan 1.000 - Kali 1 Bulan 0.00 0.00
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG
1 Tugas Tambahan
2 Kreatifitas
11.18
Nilai Capaian SKP
 Nilai Capaian SKP
(Buruk)

Talun, 31 Januari 2018

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil yang dinilai

Drs. ARIEF PRAWIRA, M.Kes DEDEN SUPRIADI, AMK

NIP. 19660329 199203 1 006 NIP. 19780619 200701 1 009
 kredit poin
kuanti kuali waktu
target realisasi efisiensi waktu >24% TARGET 1BL TARGET 1TH
0.000 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 4.167 50
5.000 - - 0 - 8 92 8.3333333 167.66667 67.666667 0.333 4

- - 0 167.67 8 92
0.750 8.3333333 167.66667 67.666667 0.417 5
4.000 - - 0 - 8 92 8.3333333 167.66667 67.666667 1.000 12
- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 1.000 12
0.000 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 1.000 12
0.000 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.083 1
9.750 - 55.89
 PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO. I. PEJABAT PENILAI NO. II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 NAMA
. : Drs. ARIEF PRAWIRA, M.Kes 1 NAMA
. : DEDEN SUPRIADI, AMK
2 NIP. : 19660329 199203 1 006 2 NIP
. : 19780619 200701 1 009
3 PANGKAT/GOL
. : PEMBINA (IV/a) 3 PANGKAT/GOL
. : PENATA MUDA (III/b)
4 JABATAN
. : KEPALA PUSKESMAS 4 JABATAN
. : PERAWAT MAHIR
5 UNIT KERJA
. : PUSKESMAS TALUN 5 UNIT KERJA
. : PUSKESMAS TALUN
Jangka Waktu Penilaian : 2 Januari s/d 28 Februari 2018
Target Realisasi
No. I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK Peng Nilai Capaian
Kuali / Kuali / hitungan SKP
Kuanti/ Output Mutu Waktu Biaya Kuanti/ Output Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
I Pelayanan Keperawatan 0.100 16 Tindakan 100 2 Bulan 0.100 16 Tindakan 86 2 Bulan 262.00 87.33
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam
1 rangka melakukan upaya preventif 0.100 50 Tindakan 100 12 Bulan 0.100 - Tindakan - 2 Bulan 0.00 0.00

Melaksanakan pendidikan kesehatan pada

2 kelompok dalam rangka melakukan upaya 0.140 4 Tindakan 100 12 Bulan Tindakan Bulan
promotif

3 Manajemen mual muntah dalam rangka

pemenuhan kebutuhan nutrisi
0.130 10 Tindakan 100 12 Bulan Tindakan Bulan

Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah

4 tertentu 0.250 4 Kali 100 12 Bulan Kali Bulan

5 Melakukan komunikasi terapeutik dalam 0.030 12 Kali 100 12 Bulan Kali Bulan
pemberian asuhan keperawatan
6 Melakukan perawatan luka 0.240 12 Tindakan 100 12 Bulan Tindakan Bulan

7 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi

gawat darurat / bencana / kritikal
0.360 5 Tindakan 100 12 Bulan Tindakan Bulan

Melaksanakan tugas lapangan di bidang

8 kesehatan 0.250 5 Kali 100 12 Bulan Kali Bulan

9 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.120 12 Dokumen 100 12 Bulan Dokumen Bulan

10 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan 0.080 12 Pasien 100 12 Bulan Pasien Bulan
keperawatan
Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan
11 kesehatan pada individu dalam rangka melakukan 0.190 12 Tindakan 100 12 Bulan Tindakan Bulan
upaya promotif

12 Melakukan manajemen nyeri pada setiap kondisi 0.140 5 Tindakan 100 12 Bulan Tindakan Bulan
II Penunjang Tugas Perawat - - - - - - - -

13 Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai 0.750 1 Kali 100 12 Bulan 0.750 2 Kali 82 2 Bulan 441.33 147.11
anggota aktif
14 Mengikuti seminar sebagai peserta 1.000 4 Kali 100 12 Bulan 1.000 - Kali - 2 Bulan 0.00 0.00

0 II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR 0.080 1 Pasien 100 12 Bulan 0.080 1 Pasien 87 2 Bulan 346.33 115.44
PENUNJANG
1 Tugas Tambahan 0.190 1 Tindakan 100 12 Bulan 0.190 1 Tindakan 80 2 Bulan 339.33 113.11
2 Kreatifitas - - - - 12 - - 1 0 79 2 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
Nilai Capaian SKP
#DIV/0!

Talun, 28 Februari 2018

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil yang dinilai

Drs. ARIEF PRAWIRA, M.Kes DEDEN SUPRIADI, AMK

NIP. 19660329 199203 1 006 NIP. 19780619 200701 1 009
 kredit poin
kuanti kuali waktu
target realisasi efisiensi waktu >24%
1.600 1.600 100.00 86 76.00 100 - 100 76 -24 50
- - 0 - 17 83
5.000 176 0 -100 4
 1.500 200.00 82 159.33 17 83
0.750 16.666667 159.33333 59.333333 5
4.000 - - 0 - 17 83 176 0 -100 12
0.080 100.00 87 159.33 17 83
0.080 16.666667 159.33333 59.333333 12
0.190 0.190 100.00 80 159.33 17 83 16.666667 159.33333 59.333333 12
0.000 - #DIV/0! #DIV/0! 159.33 17 83 16.666667 159.33333 59.333333 -
11.620 3.370 #DIV/0!
 PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO. I. PEJABAT PENILAI NO. II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 NAMA
. : Drs. ARIEF PRAWIRA, M.Kes 1 NAMA
. : DEDEN SUPRIADI, AMK
2 NIP. : 19660329 199203 1 006 2 NIP
. : 19780619 200701 1 009
3 PANGKAT/GOL
. : PEMBINA (IV/a) 3 PANGKAT/GOL
. : PENATA MUDA (III/b)
4 JABATAN
. : KEPALA PUSKESMAS 4 JABATAN
. : PERAWAT MAHIR
5 UNIT KERJA
. : PUSKESMAS TALUN 5 UNIT KERJA
. : PUSKESMAS TALUN
Jangka Waktu Penilaian : 2 Januari s/d 31 Maret 2018
Target Realisasi
No. I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK Peng Nilai Capaian
Kuali / Kuali / hitungan SKP
Kuanti/ Output Mutu Waktu Biaya Kuanti/ Output Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
I Pelayanan Keperawatan 0.100 24 Tindakan 100 3 Bulan 0.100 23 Tindakan 85 3 Bulan 256.83 85.61
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam
1 rangka melakukan upaya preventif 0.100 50 Tindakan 100 12 Bulan 0.100 - Tindakan 3 Bulan 0.00 0.00

Melaksanakan pendidikan kesehatan pada

2 kelompok dalam rangka melakukan upaya 0.140 4 Tindakan 100 12 Bulan Tindakan Bulan
promotif

3 Manajemen mual muntah dalam rangka

pemenuhan kebutuhan nutrisi
0.130 10 Tindakan 100 12 Bulan Tindakan Bulan

Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah

4 tertentu 0.250 4 Kali 100 12 Bulan Kali Bulan

5 Melakukan komunikasi terapeutik dalam 0.030 12 Kali 100 12 Bulan Kali Bulan
pemberian asuhan keperawatan
6 Melakukan perawatan luka 0.240 12 Tindakan 100 12 Bulan Tindakan Bulan

7 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi

gawat darurat / bencana / kritikal
0.360 5 Tindakan 100 12 Bulan Tindakan Bulan

Melaksanakan tugas lapangan di bidang

8 kesehatan 0.250 5 Kali 100 12 Bulan Kali Bulan

9 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.120 12 Dokumen 100 12 Bulan Dokumen Bulan

10 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan 0.080 12 Pasien 100 12 Bulan Pasien Bulan
keperawatan
Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan
11 kesehatan pada individu dalam rangka melakukan 0.190 12 Tindakan 100 12 Bulan Tindakan Bulan
upaya promotif

12 Melakukan manajemen nyeri pada setiap kondisi 0.140 5 Tindakan 100 12 Bulan Tindakan Bulan
II Penunjang Tugas Perawat - - - - - - - -

13 Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai 0.750 1 Kali 100 12 Bulan 0.750 4 Kali 83 3 Bulan 634.00 211.33
anggota aktif
14 Mengikuti seminar sebagai peserta 1.000 4 Kali 100 12 Bulan 1.000 1 Kali 86 3 Bulan 262.00 87.33

0 II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR 0.080 1 Pasien 100 12 Bulan 0.080 1 Pasien 82 3 Bulan 333.00 111.00
PENUNJANG
1 Tugas Tambahan 0.190 3 Tindakan 100 12 Bulan 0.190 3 Tindakan 77 3 Bulan 328.00 109.33
2 Kreatifitas - - - - 12 - - 1 0 80 3 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
Nilai Capaian SKP
#DIV/0!

Talun, 31 Maret 2018

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil yang dinilai

Drs. ARIEF PRAWIRA, M.Kes DEDEN SUPRIADI, AMK

NIP. 19660329 199203 1 006 NIP. 19780619 200701 1 009
 kredit poin
kuanti kuali waktu
target realisasi efisiensi waktu >24%
2.400 2.300 95.83 85 76.00 100 - 100 76 -24 50
- - 0 - 25 75
5.000 25 151 51 4
 3.000 400.00 83 151.00 25 75
0.750 25 151 51 5
4.000 1.000 25.00 86 151.00 25 75 25 151 51 12
0.080 100.00 82 151.00 25 75
0.080 25 151 51 12
0.570 0.570 100.00 77 151.00 25 75 25 151 51
0.000 - #DIV/0! #DIV/0! 151.00 25 75 25 151 51 12
12.800 6.950 #DIV/0!
 PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO. I. PEJABAT PENILAI NO. II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 NAMA
. : ETTY ULFA, SE 1 NAMA
. : DEDEN SUPRIADI, AMK
2 NIP. : 19651207 198703 2 007 2 NIP
. : 19780619 200701 1 009
3 PANGKAT/GOL
. : PENATA (III/c) 3 PANGKAT/GOL
. : PENATA MUDA (III/b)
4 JABATAN
. : Ka.Sub.Bag. TU 4 JABATAN
. : PERAWAT MAHIR
5 UNIT KERJA
. : PUSKESMAS TALUN 5 UNIT KERJA
. : PUSKESMAS TALUN
Jangka Waktu Penilaian : 2 Januari s/d 30 April 2018
Target Realisasi
No. I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK Peng Nilai Capaian
Kuali / Kuali / hitungan SKP
Kuanti/ Output Mutu Waktu Biaya Kuanti/ Output Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
I Pelayanan Keperawatan 0.100 32 Tindakan 100 4 Bulan 0.100 29 Tindakan 79 4 Bulan 245.63 81.88
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam
1 0.100 50 Tindakan 100 12 Bulan 0.100 - Tindakan 4 Bulan 0.00 0.00
rangka melakukan upaya preventif
Melaksanakan pendidikan kesehatan pada
2 kelompok dalam rangka melakukan upaya 0.140 4 Tindakan 100 12 Bulan Tindakan Bulan
promotif
Manajemen mual muntah dalam rangka
3 pemenuhan kebutuhan nutrisi 0.130 10 Tindakan 100 12 Bulan Tindakan Bulan

4 Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah 0.250 4 Kali 100 12 Bulan Kali Bulan
tertentu
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
5 pemberian asuhan keperawatan 0.030 12 Kali 100 12 Bulan Kali Bulan

6 Melakukan perawatan luka 0.240 12 Tindakan 100 12 Bulan Tindakan Bulan

7 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi

gawat darurat / bencana / kritikal
0.360 5 Tindakan 100 12 Bulan Tindakan Bulan

Melaksanakan tugas lapangan di bidang

8 kesehatan 0.250 5 Kali 100 12 Bulan Kali Bulan

9 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.120 12 Dokumen 100 12 Bulan Dokumen Bulan

Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan

10 keperawatan 0.080 12 Pasien 100 12 Bulan Pasien Bulan

Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan

11 kesehatan pada individu dalam rangka melakukan 0.190 12 Tindakan 100 12 Bulan Tindakan Bulan
upaya promotif

12 Melakukan manajemen nyeri pada setiap kondisi 0.140 5 Tindakan 100 12 Bulan Tindakan Bulan
II Penunjang Tugas Perawat - - - - - - - -

13 Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai 0.750 1 Kali 100 12 Bulan 0.750 4 Kali 76 4 Bulan 618.67 206.22
anggota aktif
14 Mengikuti seminar sebagai peserta 1.000 4 Kali 100 12 Bulan 1.000 1 Kali 82 4 Bulan 249.67 83.22

0 II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR 0.080 2 Pasien 100 12 Bulan 0.080 2 Pasien 80 4 Bulan 322.67 107.56
PENUNJANG
1 Tugas Tambahan 0.190 4 Tindakan 100 12 Bulan 0.190 3 Tindakan 76 4 Bulan 293.67 97.89
2 Kreatifitas - - - - 12 - - 1 0 77 4 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
Nilai Capaian SKP
#DIV/0!

Talun, 30 April 2018

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil yang dinilai

ETTY ULFA, SE DEDEN SUPRIADI, AMK

NIP. 19651207 198703 2 007 NIP. 19780619 200701 1 009
 kredit poin
kuanti kuali waktu
target realisasi efisiensi waktu >24%
3.200 2.900 90.63 79 76.00 100 - 100 76 -24 50
- - 0 142.67 33 67
5.000 33.333333 142.66667 42.666667 4
 3.000 400.00 76 142.67 33 67
0.750 33.333333 142.66667 42.666667 5
4.000 1.000 25.00 82 142.67 33 67 33.333333 142.66667 42.666667 12
0.160 100.00 80 142.67 33 67
0.160 33.333333 142.66667 42.666667 12
0.760 0.570 75.00 76 142.67 33 67 33.333333 142.66667 42.666667
0.000 - #DIV/0! #DIV/0! 142.67 33 67 33.333333 142.66667 42.666667 12
13.870 7.630 #DIV/0!
 PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO. I. PEJABAT PENILAI NO. II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 NAMA
. : KASTARI 1 NAMA
. : DEDEN SUPRIADI, AMK
2 NIP. : 19590818 198703 1 007 2 NIP
. : 19780619 200701 1 009
3 PANGKAT/GOL
. : PENATA (III/c) 3 PANGKAT/GOL
. : PENATA MUDA / III a
4 JABATAN
. : Ka.Sub.Bag. TU 4 JABATAN
. : PERAWAT MAHIR
5 UNIT KERJA
. : PUSKESMAS TALUN 5 UNIT KERJA
. : PUSKESMAS TALUN
Jangka Waktu Penilaian : 2 Januari s/d 31 Mei 2017
Target Realisasi
No. I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK Peng Nilai Capaian
Kuali / Kuali / hitungan SKP
Kuanti/ Output Mutu Waktu Biaya Kuanti/ Output Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
I Pelayanan Keperawatan 0.100 50 Tindakan 100 12 Bulan 0.100 30 Tindakan 76 5 Bulan 270.33 90.11
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam
1 0.100 50 Tindakan 100 12 0.100 - Tindakan 5 Bulan 0.00 0.00
rangka melakukan upaya preventif Bulan
Melaksanakan pendidikan kesehatan pada
2 kelompok dalam rangka melakukan upaya 0.140 4 Tindakan 100 12 Tindakan Bulan
promotif Bulan
Manajemen mual muntah dalam rangka
3 pemenuhan kebutuhan nutrisi 0.130 10 Tindakan 100 12 Tindakan Bulan
Bulan
4 Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah 0.250 4 Kali 100 12 Kali Bulan
tertentu Bulan
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
5 pemberian asuhan keperawatan 0.030 12 Kali 100 12 Kali Bulan
Bulan
6 Melakukan perawatan luka 0.240 12 Tindakan 100 12 Bulan Tindakan Bulan

7 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi

gawat darurat / bencana / kritikal
0.360 5 Tindakan 100 12 Tindakan Bulan
Bulan
Melaksanakan tugas lapangan di bidang
8 kesehatan 0.250 5 Kali 100 12 Kali Bulan
Bulan
9 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.120 12 Dokumen 100 12 Dokumen Bulan
Bulan
Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan
10 keperawatan 0.080 12 Pasien 100 12 Pasien Bulan
Bulan
Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan
11 kesehatan pada individu dalam rangka melakukan 0.190 12 Tindakan 100 12 Tindakan Bulan
upaya promotif Bulan
12 Melakukan manajemen nyeri pada setiap kondisi 0.140 5 Tindakan 100 12 Tindakan Bulan
Bulan
II Penunjang Tugas Perawat - - - - - - - -

13 Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai 0.750 1 Kali 100 12 Bulan 0.750 6 Kali 78 5 Bulan 812.33 270.78
anggota aktif
14 Mengikuti seminar sebagai peserta 1.000 4 Kali 100 12 Bulan 1.000 1 Kali 77 5 Bulan 236.33 78.78

0 II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR 0.080 12 Pasien 100 12 Bulan 0.080 3 Pasien 79 5 Bulan 238.33 79.44
PENUNJANG
1 Tugas Tambahan 0.190 12 Tindakan 100 12 Bulan 0.190 - Tindakan 5 Bulan 0.00 0.00
2 Kreatifitas - - - - 12 - - 1 0 81 5 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
Nilai Capaian SKP
#DIV/0!

Talun, 31 Mei 2017

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil yang dinilai

Kastari
Penata DEDEN SUPRIADI, AMK
NIP. 19590818 197803 1 007 NIP. 19780619 200701 1 009
 kredit poin
kuanti kuali waktu #VALUE!
target realisasi efisiensi waktu >24%
5.000 3.000 60.00 76 134.33 42 58 41.666667 134.33333 34.333333 50
- - 0 - 42 58
5.000 41.666667 134.33333 34.333333 4
 4.500 600.00 78 134.33 42 58
0.750 41.666667 134.33333 34.333333 5
4.000 1.000 25.00 77 134.33 42 58 41.666667 134.33333 34.333333 12
0.240 25.00 79 134.33 42 58
0.960 41.666667 134.33333 34.333333 12
2.280 - - 0 - 42 58 41.666667 134.33333 34.333333
0.000 - #DIV/0! #DIV/0! 134.33 42 58 41.666667 134.33333 34.333333 12
17.990 8.740 #DIV/0!
 PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO. I. PEJABAT PENILAI NO. II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 NAMA
. : ETTY ULFA, SE 1 NAMA
. : DEDEN SUPRIADI, AMK
2 NIP. : 19651207 198703 2 007 2 NIP
. : 19780619 200701 1 009
3 PANGKAT/GOL
. : PENATA (III/c) 3 PANGKAT/GOL
. : PENATA MUDA (III/b)
4 JABATAN
. : Ka.Sub.Bag. TU 4 JABATAN
. : PERAWAT MAHIR
5 UNIT KERJA
. : PUSKESMAS TALUN 5 UNIT KERJA
. : PUSKESMAS TALUN
Jangka Waktu Penilaian : 2 Januari s/d 30 Juni 2018
Target Realisasi
No. I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK Peng Nilai Capaian
Kuali / Kuali / hitungan SKP
Kuanti/ Output Mutu Waktu Biaya Kuanti/ Output Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
I Pelayanan Keperawatan 0.100 50 Tindakan 100 12 Bulan 0.100 30 Tindakan 79 6 Bulan 265.00 88.33
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam
1 0.100 50 Tindakan 100 12 Bulan 0.100 - Tindakan - 6 Bulan 0.00 0.00
rangka melakukan upaya preventif
Melaksanakan pendidikan kesehatan pada
2 kelompok dalam rangka melakukan upaya 0.140 4 Tindakan 100 12 Bulan Tindakan Bulan
promotif
Manajemen mual muntah dalam rangka
3 pemenuhan kebutuhan nutrisi 0.130 10 Tindakan 100 12 Bulan Tindakan Bulan

4 Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah 0.250 4 Kali 100 12 Bulan Kali Bulan
tertentu
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
5 pemberian asuhan keperawatan 0.030 12 Kali 100 12 Bulan Kali Bulan

6 Melakukan perawatan luka 0.240 12 Tindakan 100 12 Bulan Tindakan Bulan

7 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi

gawat darurat / bencana / kritikal
0.360 5 Tindakan 100 12 Bulan Tindakan Bulan

Melaksanakan tugas lapangan di bidang

8 kesehatan 0.250 5 Kali 100 12 Bulan Kali Bulan

9 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.120 12 Dokumen 100 12 Bulan Dokumen Bulan

Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan

10 keperawatan 0.080 12 Pasien 100 12 Bulan Pasien Bulan

Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan

11 kesehatan pada individu dalam rangka melakukan 0.190 12 Tindakan 100 12 Bulan Tindakan Bulan
upaya promotif

12 Melakukan manajemen nyeri pada setiap kondisi 0.140 5 Tindakan 100 12 Bulan Tindakan Bulan
II Penunjang Tugas Perawat - - - - - - - -

13 Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai 0.750 1 Kali 100 12 Bulan 0.750 8 Kali 77 6 Bulan 1003.00 334.33
anggota aktif
14 Mengikuti seminar sebagai peserta 1.000 4 Kali 100 12 Bulan 1.000 2 Kali 80 6 Bulan 256.00 85.33

0 II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR 0.080 12 Pasien 100 12 Bulan 0.080 4 Pasien 78 6 Bulan 237.33 79.11
PENUNJANG
1 Tugas Tambahan 0.190 12 Tindakan 100 12 Bulan 0.190 3 Tindakan 76 6 Bulan 227.00 75.67
2 Kreatifitas - - - - 12 - - 1 0 81 6 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
Nilai Capaian SKP
#DIV/0!

Talun, 30 Juni 2018

Pejabat Penilai

ETTY ULFA, SE
NIP. 19651207 198703 2 007
 kredit poin
kuanti kuali waktu
target realisasi efisiensi waktu >24%
5.000 3.000 60.00 79 126.00 50 50 50 126 26 50
- - 0 - 50 50
5.000 50 126 26 4
 6.000 800.00 77 126.00 50 50
0.750 50 126 26 5
4.000 2.000 50.00 80 126.00 50 50 50 126 26 12
0.320 33.33 78 126.00 50 50
0.960 50 126 26 12
2.280 0.570 25.00 76 126.00 50 50 50 126 26
0.000 - #DIV/0! #DIV/0! 126.00 50 50 50 126 26 12
17.990 11.890 #DIV/0!
 PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO. I. PEJABAT PENILAI NO. II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 NAMA
. : ETTY ULFA, SE 1 NAMA
. : DEDEN SUPRIADI, AMK
2 NIP. : 19651207 198703 2 007 2 NIP
. : 19780619 200701 1 009
3 PANGKAT/GOL
. : PENATA (III/c) 3 PANGKAT/GOL
. : PENATA MUDA (III/b)
4 JABATAN
. : Ka.Sub.Bag. TU 4 JABATAN
. : PERAWAT MAHIR
5 UNIT KERJA
. : PUSKESMAS TALUN 5 UNIT KERJA
. : PUSKESMAS TALUN
Jangka Waktu Penilaian : 2 Januari s/d 31 Juli 2018
Target Realisasi
No. I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK Peng Nilai Capaian
Kuali / Kuali / hitungan SKP
Kuanti/ Output Mutu Waktu Biaya Kuanti/ Output Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
I Pelayanan Keperawatan 0.100 50 Tindakan 100 12 Bulan 0.100 47 Tindakan 88 7 Bulan 299.67 99.89
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam
1 0.100 50 Tindakan 100 12 Bulan 0.100 - Tindakan - 7 Bulan 0.00 0.00
rangka melakukan upaya preventif
Melaksanakan pendidikan kesehatan pada
2 kelompok dalam rangka melakukan upaya 0.140 4 Tindakan 100 12 Bulan Tindakan Bulan
promotif
Manajemen mual muntah dalam rangka
3 pemenuhan kebutuhan nutrisi 0.130 10 Tindakan 100 12 Bulan Tindakan Bulan

4 Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah 0.250 4 Kali 100 12 Bulan Kali Bulan
tertentu
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
5 pemberian asuhan keperawatan 0.030 12 Kali 100 12 Bulan Kali Bulan

6 Melakukan perawatan luka 0.240 12 Tindakan 100 12 Bulan Tindakan Bulan

7 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi

gawat darurat / bencana / kritikal
0.360 5 Tindakan 100 12 Bulan Tindakan Bulan

Melaksanakan tugas lapangan di bidang

8 kesehatan 0.250 5 Kali 100 12 Bulan Kali Bulan

9 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.120 12 Dokumen 100 12 Bulan Dokumen Bulan

Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan

10 keperawatan 0.080 12 Pasien 100 12 Bulan Pasien Bulan

Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan

11 kesehatan pada individu dalam rangka melakukan 0.190 12 Tindakan 100 12 Bulan Tindakan Bulan
upaya promotif

12 Melakukan manajemen nyeri pada setiap kondisi 0.140 5 Tindakan 100 12 Bulan Tindakan Bulan
II Penunjang Tugas Perawat - - - - - - - -

13 Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai 0.750 1 Kali 100 12 Bulan 0.750 10 Kali 89 7 Bulan 1206.67 402.22
anggota aktif
14 Mengikuti seminar sebagai peserta 1.000 4 Kali 100 12 Bulan 1.000 2 Kali 87 7 Bulan 254.67 84.89

0 II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR 0.080 12 Pasien 100 12 Bulan 0.080 4 Pasien 88 7 Bulan 239.00 79.67
PENUNJANG
1 Tugas Tambahan 0.190 12 Tindakan 100 12 Bulan 0.190 4 Tindakan 89 7 Bulan 122.33 40.78
2 Kreatifitas - - - - 12 - - 1 0 89 7 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
Nilai Capaian SKP
#DIV/0!

Talun, 31 Juli 2018

Pejabat Penilai

ETTY ULFA, SE
NIP. 19651207 198703 2 007
 kredit poin
kuanti kuali waktu
target realisasi efisiensi waktu >24%
5.000 4.700 94.00 88 117.67 58 42 58.333333 117.66667 17.666667 50
- - 0 - 58 42
5.000 58.333333 117.66667 17.666667 4
 7.500 1,000.00 89 117.67 58 42
0.750 58.333333 117.66667 17.666667 5
4.000 2.000 50.00 87 117.67 58 42 58.333333 117.66667 17.666667 12
0.320 33.33 88 117.67 58 42
0.960 58.333333 117.66667 17.666667 12
2.280 0.760 33.33 89 - 58 42 58.333333 117.66667 17.666667
0.000 - #DIV/0! #DIV/0! 117.67 58 42 58.333333 117.66667 17.666667 12
17.990 15.280 #DIV/0!
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO. I. PEJABAT PENILAI NO. II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 NAMA
. : ETTY ULFA, SE 1 NAMA
. : DEDEN SUPRIADI, AMK
2 NIP. : 19651207 198703 2 007 2 NIP
. : 19780619 200701 1 009
3 PANGKAT/GOL
. : PENATA (III/c) 3 PANGKAT/GOL
. : PENATA MUDA (III/b)
4 JABATAN
. : Ka.Sub.Bag. TU 4 JABATAN
. : PERAWAT MAHIR
5 UNIT KERJA
. : PUSKESMAS TALUN 5 UNIT KERJA
. : PUSKESMAS TALUN

Jangka Waktu Penilaian : 2 Januari s/d 31 Agustus 2018

Target Realisasi
No. I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK Peng Nilai Capaian
Kuanti/ Output Kuali / Waktu Biaya Kuanti/ Output Kuali / Waktu Biaya hitungan SKP
Mutu Mutu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
I Pelayanan Keperawatan 0.100 50 Tindakan 100 12 Bulan 0.100 49 Tindakan 79 8 Bulan 286.33 95.44
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam
1 rangka melakukan upaya preventif 0.100 50 Tindakan 100 12 Bulan 0.100 - Tindakan - 8 Bulan 109.33 36.44

Melaksanakan pendidikan kesehatan pada

2 kelompok dalam rangka melakukan upaya 0.140 4 Tindakan 100 12 Bulan Tindakan Bulan
promotif
Manajemen mual muntah dalam rangka
3 pemenuhan kebutuhan nutrisi 0.130 10 Tindakan 100 12 Bulan Tindakan Bulan

4 Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah 0.250 4 Kali 100 12 Bulan Kali Bulan
tertentu

5 Melakukan komunikasi terapeutik dalam

pemberian asuhan keperawatan
0.030 12 Kali 100 12 Bulan Kali Bulan

6 Melakukan perawatan luka 0.240 12 Tindakan 100 12 Bulan Tindakan Bulan

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
7 gawat darurat / bencana / kritikal 0.360 5 Tindakan 100 12 Bulan Tindakan Bulan

Melaksanakan tugas lapangan di bidang

8 kesehatan 0.250 5 Kali 100 12 Bulan Kali Bulan

9 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.120 12 Dokumen 100 12 Bulan Dokumen Bulan

10 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan

keperawatan
0.080 12 Pasien 100 12 Bulan Pasien Bulan
 Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan
11 kesehatan pada individu dalam rangka melakukan 0.190 12 Tindakan 100 12 Bulan Tindakan Bulan
upaya promotif

12 Melakukan manajemen nyeri pada setiap kondisi 0.140 5 Tindakan 100 12 Bulan Tindakan Bulan

II Penunjang Tugas Perawat - - - - - - - -

13 Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai 0.750 1 Kali 100 12 Bulan 0.750 11 Kali 77 8 Bulan 1286.33 428.78
anggota aktif
14 Mengikuti seminar sebagai peserta 1.000 4 Kali 100 12 Bulan 1.000 2 Kali 80 8 Bulan 239.33 79.78

0 II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR 0.080 12 Pasien 100 12 Bulan 0.080 4 Pasien 77 8 Bulan 219.67 73.22
PENUNJANG
1 Tugas Tambahan 0.190 12 Tindakan 100 12 Bulan 0.190 4 Tindakan 81 8 Bulan 114.33 38.11
2 Kreatifitas - - - - 12 - - 1 0 79 8 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
Nilai Capaian SKP
#DIV/0!

Talun, 31 Agustus 2018

Pejabat Penilai

ETTY ULFA, SE
NIP. 19651207 198703 2 007
 47
-
10
2
4
4
1

kredit poin
kuanti kuali waktu
target realisasi efisiensi waktu >24%
5.000 4.900 98.00 79 109.33 67 33 66.666667 109.33333 9.3333333 50
- - 0 109.33 67 33
5.000 66.666667 109.33333 9.3333333 4
 8.250 1,100.00 77 109.33 67 33
0.750 66.666667 109.33333 9.3333333 5
4.000 2.000 50.00 80 109.33 67 33 66.666667 109.33333 9.3333333 12
0.320 33.33 77 109.33 67 33
0.960 66.666667 109.33333 9.3333333 12
2.280 0.760 33.33 81 - 67 33 66.666667 109.33333 9.3333333
0.000 - #DIV/0! #DIV/0! 109.33 67 33 66.666667 109.33333 9.3333333 12
17.990 16.230 #DIV/0!
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO. I. PEJABAT PENILAI NO. II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 NAMA
. : ETTY ULFA, SE 1 NAMA
. : DEDEN SUPRIADI, AMK
2 NIP. : 19651207 198703 2 007 2 NIP
. : 19780619 200701 1 009
3 PANGKAT/GOL
. : PENATA (III/c) 3 PANGKAT/GOL
. : PENATA MUDA (III/b)
4 JABATAN
. : Ka.Sub.Bag. TU 4 JABATAN
. : PERAWAT MAHIR
5 UNIT KERJA
. : PUSKESMAS TALUN 5 UNIT KERJA
. : PUSKESMAS TALUN

Jangka Waktu Penilaian : 2 Januari s/d 29 September 2018

Target Realisasi
Peng Nilai Capaian
No. I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kuali / AK Kuali / hitungan SKP
Kuanti/ Output Waktu Biaya Kuanti/ Output Waktu Biaya
Mutu Mutu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
I Pelayanan Keperawatan 0.100 50 Tindakan 100 12 Bulan 0.100 52 Tindakan 79 9 Bulan 284.00 94.67

1 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam 0.100 50 Tindakan 100 12 Bulan 0.100 63 Tindakan 78 9 Bulan 305.00 101.67
rangka melakukan upaya preventif
Melaksanakan pendidikan kesehatan pada
2 kelompok dalam rangka melakukan upaya 0.140 4 Tindakan 100 12 Bulan Tindakan Bulan
promotif

3 Manajemen mual muntah dalam rangka

pemenuhan kebutuhan nutrisi
0.130 10 Tindakan 100 12 Bulan Tindakan Bulan

Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah

4 tertentu 0.250 4 Kali 100 12 Bulan Kali Bulan

Melakukan komunikasi terapeutik dalam

5 pemberian asuhan keperawatan 0.030 12 Kali 100 12 Bulan Kali Bulan

6 Melakukan perawatan luka 0.240 12 Tindakan 100 12 Bulan Tindakan Bulan

7 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi 0.360 5 Tindakan 100 12 Bulan Tindakan Bulan
gawat darurat / bencana / kritikal

8 Melaksanakan
kesehatan
tugas lapangan di bidang 0.250 5 Kali 100 12 Bulan Kali Bulan

9 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.120 12 Dokumen 100 12 Bulan Dokumen Bulan

10 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan 0.080 12 Pasien 100 12 Bulan Pasien Bulan
keperawatan
Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan
11 kesehatan pada individu dalam rangka melakukan 0.190 12 Tindakan 100 12 Bulan Tindakan Bulan
upaya promotif
12 Melakukan manajemen nyeri pada setiap kondisi 0.140 5 Tindakan 100 12 Bulan Tindakan Bulan

II Penunjang Tugas Perawat - - - - - - - -

13 Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai

anggota aktif
0.750 1 Kali 100 12 Bulan 0.750 11 Kali 81 9 Bulan 1282.00 427.33

14 Mengikuti seminar sebagai peserta 1.000 4 Kali 100 12 Bulan 1.000 2 Kali 80 9 Bulan 231.00 77.00
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR
0 PENUNJANG 0.080 12 Pasien 100 12 Bulan 0.080 4 Pasien 77 9 Bulan 211.33 70.44

1 Tugas Tambahan 0.190 12 Tindakan 100 12 Bulan 0.190 4 Tindakan 76 9 Bulan 109.33 36.44
2 Kreatifitas - - - - 12 - - 1 0 79 9 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
Nilai Capaian SKP
#DIV/0!

Talun, 29 September 2018

Pejabat Penilai

ETTY ULFA, SE
NIP. 19651207 198703 2 007
 49
-
11
2
4
4
1

kredit poin
kuanti kuali waktu
target realisasi efisiensi waktu >24%
5.000 5.200 104.00 79 101.00 75 25 75 101 1 50
6.300 126.00 78 101.00 75 25 12
5.000 75 101 1 4 1
 8.250 1,100.00 81 101.00 75 25 12
0.750 75 101 1 5 2
4.000 2.000 50.00 80 101.00 75 25 75 101 1 12 3 12
0.320 33.33 77 101.00 75 25 4
0.960 75 101 1 12 4
2.280 0.760 33.33 76 - 75 25 75 101 1 5 7,500
0.000 - #DIV/0! #DIV/0! 101.00 75 25 75 101 1 12 6 7,500
17.990 22.830 #DIV/0! 7 12
8 36
9 2
10 1
8
 8

5,000 625
5,000
8
24
1
1
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO. I. PEJABAT PENILAI NO. II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 NAMA
. : ETTY ULFA, SE 1 NAMA
. : DEDEN SUPRIADI, AMK
2 NIP. : 19651207 198703 2 007 2 NIP
. : 19780619 200701 1 009
3 PANGKAT/GOL
. : PENATA (III/c) 3 PANGKAT/GOL
. : PENATA MUDA (III/b)
4 JABATAN
. : Ka.Sub.Bag. TU 4 JABATAN
. : PERAWAT MAHIR
5 UNIT KERJA
. : PUSKESMAS TALUN 5 UNIT KERJA
. : PUSKESMAS TALUN

Jangka Waktu Penilaian : 2 Januari s/d 31 Oktober 2018

Target Realisasi
Peng Nilai Capaian
No. I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kuali / AK Kuali / hitungan SKP
Kuanti/ Output Waktu Biaya Kuanti/ Output Waktu Biaya
Mutu Mutu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
I Pelayanan Keperawatan 0.100 70 Tindakan 100 10 Bulan 0.100 60 Tindakan 79 10 Bulan 240.71 80.24
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam
1 rangka melakukan upaya preventif 0.100 50 Tindakan 100 12 Bulan 0.100 63 Tindakan 78 10 Bulan 296.67 98.89

Melaksanakan pendidikan kesehatan pada

2 kelompok dalam rangka melakukan upaya 0.140 4 Tindakan 100 12 Bulan Tindakan Bulan
promotif
Manajemen mual muntah dalam rangka
3 0.130 10 Tindakan 100 12 Bulan Tindakan Bulan
pemenuhan kebutuhan nutrisi

4 Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah 0.250 4 Kali 100 12 Bulan Kali Bulan
tertentu

5 Melakukan komunikasi terapeutik dalam

pemberian asuhan keperawatan
0.030 12 Kali 100 12 Bulan Kali Bulan

6 Melakukan perawatan luka 0.240 12 Tindakan 100 12 Bulan Tindakan Bulan

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
7 gawat darurat / bencana / kritikal 0.360 5 Tindakan 100 12 Bulan Tindakan Bulan

8 Melaksanakan tugas lapangan di bidang 0.250 5 Kali 100 12 Bulan Kali Bulan
kesehatan

9 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.120 12 Dokumen 100 12 Bulan Dokumen Bulan

Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan

10 keperawatan 0.080 12 Pasien 100 12 Bulan Pasien Bulan

Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan

11 kesehatan pada individu dalam rangka melakukan 0.190 12 Tindakan 100 12 Bulan Tindakan Bulan
upaya promotif
12 Melakukan manajemen nyeri pada setiap kondisi 0.140 5 Tindakan 100 12 Bulan Tindakan Bulan

II Penunjang Tugas Perawat - - - - - - - -

13 Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai

anggota aktif
0.750 1 Kali 100 12 Bulan 0.750 12 Kali 85 10 Bulan 1377.67 459.22

14 Mengikuti seminar sebagai peserta 1.000 4 Kali 100 12 Bulan 1.000 2 Kali 80 10 Bulan 222.67 74.22
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR
0 PENUNJANG 0.080 3 Pasien 100 12 Bulan 0.080 4 Pasien 77 10 Bulan 303.00 101.00

1 Tugas Tambahan 0.190 5 Tindakan 100 12 Bulan 0.190 4 Tindakan 76 10 Bulan 156.00 52.00
2 Kreatifitas - - - - 12 - - 1 0 79 10 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
Nilai Capaian SKP
#DIV/0!

Talun, 31 Oktober 2018

Pejabat Penilai

ETTY ULFA, SE
NIP. 19651207 198703 2 007
 kredit poin
kuanti kuali waktu
target realisasi efisiensi waktu >24%
7.000 6.000 85.71 79 76.00 100 - 100 76 -24 50
6.300 126.00 78 92.67 83 17
5.000 83.333333 92.666667 -7.333333 4
 9.000 1,200.00 85 92.67 83 17
0.750 83.333333 92.666667 -7.333333 5
4.000 2.000 50.00 80 92.67 83 17 83.333333 92.666667 -7.333333 12
0.320 133.33 77 92.67 83 17
0.240 83.333333 92.666667 -7.333333 12
0.950 0.760 80.00 76 - 83 17 83.333333 92.666667 -7.333333
0.000 - #DIV/0! #DIV/0! 92.67 83 17 83.333333 92.666667 -7.333333 12
17.940 24.380 #DIV/0!
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO. I. PEJABAT PENILAI NO.
1 NAMA
. : ETTY ULFA, SE 1 .

2 NIP. : 19651207 198703 2 007 2 .

3 PANGKAT/GOL
. : PENATA (III/c) 3 .

4 JABATAN
. : Ka.Sub.Bag. TU 4 .

5 UNIT KERJA
. : PUSKESMAS TALUN 5 .

Jangka Waktu Penilaian : 2 Januari s/d 30 November 2018

Target
No. I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kuali / AK
Kuanti/ Output Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8
I Pelayanan Keperawatan 0.100 90 Tindakan 100 11 Bulan 0.100

1 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam 0.100 50 Tindakan 100 12 Bulan 0.100
rangka melakukan upaya preventif
Melaksanakan pendidikan kesehatan pada
2 kelompok dalam rangka melakukan upaya 0.140 4 Tindakan 100 12 Bulan
promotif

3 Manajemen mual muntah dalam rangka 0.130 10 Tindakan 100 12 Bulan

pemenuhan kebutuhan nutrisi

4 Melaksanakan
tertentu
penanggulangan penyakit / wabah 0.250 4 Kali 100 12 Bulan

Melakukan komunikasi terapeutik dalam

5 pemberian asuhan keperawatan 0.030 12 Kali 100 12 Bulan

6 Melakukan perawatan luka 0.240 12 Tindakan 100 12 Bulan

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
7 0.360 5 Tindakan 100 12 Bulan
gawat darurat / bencana / kritikal

8 Melaksanakan tugas lapangan di bidang 0.250 5 Kali 100 12 Bulan

kesehatan

9 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.120 12 Dokumen 100 12 Bulan

Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan

10 keperawatan 0.080 12 Pasien 100 12 Bulan

Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan

11 kesehatan pada individu dalam rangka melakukan 0.190 12 Tindakan 100 12 Bulan
upaya promotif

12 Melakukan manajemen nyeri pada setiap kondisi 0.140 5 Tindakan 100 12 Bulan

II Penunjang Tugas Perawat - - - - - -

13 Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai 0.750 1 Kali 100 12 Bulan 0.750
anggota aktif
14 Mengikuti seminar sebagai peserta 1.000 4 Kali 100 12 Bulan 1.000

0 II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR 0.080 12 Pasien 100 12 Bulan 0.080
PENUNJANG
1 Tugas Tambahan 0.190 5 Tindakan 100 12 Bulan 0.190
2 Kreatifitas - - - - 12 - -

Nilai Capaian SKP

ARAN KERJA
SIPIL 60
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI 63
NAMA : DEDEN SUPRIADI, AMK 12
NIP : 19780619 200701 1 009 2
PANGKAT/GOL : PENATA MUDA (III/b) 4
JABATAN : PERAWAT MAHIR 4
UNIT KERJA : PUSKESMAS TALUN 1

Realisasi
Peng Nilai Capaian
Kuali / hitungan SKP
Kuanti/ Output Mutu Waktu Biaya kredit poin
kuanti
9 10 11 12 13 14 target realisasi
65 Tindakan 76 11 Bulan 224.22 74.74 9.000 6.500 72.22
117 Tindakan 78 11 Bulan 396.33 132.11 11.700 234.00
5.000

Tindakan Bulan

Tindakan Bulan

Kali Bulan

Kali Bulan

Tindakan Bulan

Tindakan Bulan

Kali Bulan

Dokumen Bulan

Pasien Bulan

Tindakan Bulan

Tindakan Bulan

- -

16 Kali 77 11 Bulan 1761.33 587.11 12.000 1,600.00

0.750
3 Kali 76 11 Bulan 235.33 78.44 4.000 3.000 75.00
4 Pasien 77 11 Bulan 194.67 64.89 0.320 33.33
0.960
4 Tindakan 76 11 Bulan 240.33 80.11 0.950 0.760 80.00
1 0 79 11 0 #DIV/0! #DIV/0! 0.000 - #DIV/0!
#DIV/0! 20.660 34.280 #DIV/0!
#DIV/0!

Talun, 30 November 2018

Pejabat Penilai

ETTY ULFA, SE
NIP. 19651207 198703 2 007
kuali waktu
efisiensi waktu >24%
76 76.00 100 - 100 76 -24
78 84.33 92 8
91.666667 84.333333 -15.66667

77 84.33 92 8
91.666667 84.333333 -15.66667
76 84.33 92 8 91.666667 84.333333 -15.66667

77 84.33 92 8
91.666667 84.333333 -15.66667
 76 84.33 92 8 91.666667 84.333333 -15.66667
#DIV/0! 84.33 92 8 91.666667 84.333333 -15.66667
50

5
12

12
12
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO. I. PEJABAT PENILAI NO. II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 NAMA
. : ETTY ULFA, SE 1 NAMA
. : DEDEN SUPRIADI, AMK
2 NIP. : 19651207 198703 2 007 2 NIP
. : 19780619 200701 1 009
3 PANGKAT/GOL
. : PENATA (III/c) 3 PANGKAT/GOL
. : PENATA MUDA (III/b)
4 JABATAN
. : Ka.Sub.Bag. TU 4 JABATAN
. : PERAWAT MAHIR
5 UNIT KERJA
. : PUSKESMAS TALUN 5 UNIT KERJA
. : PUSKESMAS TALUN

Jangka Waktu Penilaian : 2 Januari s/d 31 Desember 2018

Target Realisasi
No. I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK Peng Nilai Capaian
Kuali / Kuali / hitungan SKP
Kuanti/ Output Mutu Waktu Biaya Kuanti/ Output Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
I Pelayanan Keperawatan

1 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam

rangka melakukan upaya preventif
0.100 50 Tindakan 100 12 Bulan 0.100 49 Tindakan 82 12 Bulan 256.00 85.33

Melaksanakan pendidikan kesehatan pada

2 kelompok dalam rangka melakukan upaya 0.140 4 Tindakan 100 12 Bulan 0.140 4 Tindakan 77 12 Bulan 253.00 84.33
promotif

3 Manajemen mual muntah dalam rangka 0.130 10 Tindakan 100 12 Bulan 0.130 10 Tindakan 85 12 Bulan 261.00 87.00
pemenuhan kebutuhan nutrisi
Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah
4 tertentu 0.250 4 Kali 100 12 Bulan 0.250 4 Kali 79 12 Bulan 255.00 85.00

5 Melakukan komunikasi terapeutik dalam 0.030 12 Kali 100 12 Bulan 0.030 11 Kali 84 12 Bulan 251.67 83.89
pemberian asuhan keperawatan
6 Melakukan perawatan luka 0.240 12 Tindakan 100 12 Bulan 0.240 12 Tindakan 85 12 Bulan 261.00 87.00

7 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi 0.360 5 Tindakan 100 12 Bulan 0.360 4 Tindakan 81 12 Bulan 237.00 79.00
gawat darurat / bencana / kritikal
Melaksanakan tugas lapangan di bidang
8 kesehatan 0.250 5 Kali 100 12 Bulan 0.250 4 Kali 78 12 Bulan 234.00 78.00

9 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.120 12 Dokumen 100 12 Bulan 0.120 12 Dokumen 82 12 Bulan 258.00 86.00

10 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan

keperawatan
0.080 12 Pasien 100 12 Bulan 0.080 10 Pasien 77 12 Bulan 236.33 78.78
 Target Realisasi
Peng Nilai Capaian
No. I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kuali / AK Kuali / hitungan SKP
Kuanti/ Output Waktu Biaya Kuanti/ Output Waktu Biaya
Mutu Mutu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan
11 kesehatan pada individu dalam rangka melakukan 0.190 12 Tindakan 100 12 Bulan 0.190 9 Tindakan 83 12 Bulan 234.00 78.00
upaya promotif

12 Melakukan manajemen nyeri pada setiap kondisi 0.140 5 Tindakan 100 12 Bulan 0.140 5 Tindakan 81 12 Bulan 257.00 85.67

II Penunjang Tugas Perawat

13 Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai

anggota aktif
0.750 1 Kali 100 12 Bulan 0.750 1 Kali 83 12 Bulan 259.00 86.33

14 Mengikuti seminar sebagai peserta 1.000 4 Kali 100 12 Bulan 1.000 3 Kali 81 12 Bulan 232.00 77.33
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG
1 Tugas Tambahan
2 Kreatifitas
82.98
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Talun, 31 desember 2018

Pejabat Penilai

ETTY ULFA, SE
NIP. 19651207 198703 2 007
 kredit poin
kuanti kuali waktu
target realisasi efisiensi waktu >24%
50
4.900 98.00 82 76.00 100 -
5.000 100 76 -24 4

0.560 100.00 77 76.00 100 -

0.560 100 76 -24
1.300 100.00 85 76.00 100 -
1.300 100 76 -24
1.000 100.00 79 76.00 100 -
1.000 100 76 -24
0.330 91.67 84 76.00 100 -
0.360 100 76 -24
2.880 2.880 100.00 85 76.00 100 - 100 76 -24
1.440 80.00 81 76.00 100 -
1.800 100 76 -24
1.000 80.00 78 76.00 100 -
1.250 100 76 -24
1.440 100.00 82 76.00 100 -
1.440 100 76 -24
0.800 83.33 77 76.00 100 -
0.960 100 76 -24
 kredit poin
kuanti kuali waktu
target realisasi efisiensi waktu >24%

1.710 75.00 83 76.00 100 -

2.280 100 76 -24
0.700 100.00 81 76.00 100 -
0.700 100 76 -24

0.750 100.00 83 76.00 100 -

0.750 100 76 -24 5
4.000 3.000 75.00 81 76.00 100 - 100 76 -24 12

12

12
24.280 21.8 1161.67
 Nama : Deden Supriadi
Nama Jabatan : Perawat Mahir
Jumlah Pegawai : 1 PNS : 1

Waktu
Jumlah Hasil
No Uraian Tugas penyelesaian / Satuan Hasil
dalam 1 Th
kegiatan

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada

1 70 laporan
keluarga

2 Melaksanakan imunisasi pada individu 100 tindakan

Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait

3 15 tindakan
kasus dan kondisi pasien : perawatan luka

Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi

4 4 kegiatan
kesehatan

Melaksanakan tugas lapangan di bidang

5 6 kegiatan
kesehatan

6 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasio 3 kali

7 Menjadi anggota aktif organisasi profesi PPNI 1 kali