Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

5. BUKU CATATAN PERILAKU KERJA PNS

6. PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : Yuyu, Am.Kep
b. NIP :-
c. Status Kepegawaian : Perawat Harian Lepas
d. Jabatan : Perawat Pelaksana
e. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Cibolang
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : Rita Hermawati, S.STKeb.,M.Si
b. NIP : 197306181993012003
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina IV/A
d. Jabatan : Ka Subag Tata Usaha
e. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Cibolang
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : Teti Suryati, SKM. MM
b. NIP : 197807302008012004
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata III/C
d. Jabatan : Kepala Puskesmas
e. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Cibolang
BACK TO
MENU
UTAMA
 BAC
ME
UTA
PENILAIAN PRESTASI KERJA
NON PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Desember 2020

Nama Pegawai : Yuyu, Am.Kep

NIP : -
Pangkat Golongan Ruang : Perawat Harian Lepas
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Cibolang

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI

TAHUN 2020
BACK TO
MENU
UTAMA
 FORMULIR SASARAN KERJA
NON PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI YANG DINILAI

1 Nama Rita Hermawati, S.STKeb.,M.Si 1 Nama Yuyu, Am.Kep
2 NIP 197306181993012003 2 NIP -
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina IV/A 3 Status Kepegawaian Perawat Harian Lepas
4 Jabatan Ka Subag Tata Usaha 4 Jabatan Perawat Pelaksana
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Cibolang 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Cibolang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga; 0.12 1.44 12 Laporan 100 12 bulan
2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada kelompok; 0.28 3.36 12 Laporan 100 12 bulan
Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat pada
3
individu:
0.15 0.3 2 Pertindakan 100 12 bulan

Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan upaya

4
preventif;
0.10 12 120 Pertindakan 100 12 bulan

5 Melakukan tindakan manajemen mual muntah; 0.13 3.12 24 Pertindakan 100 12 bulan
6 Melakukan bladder training; 0.06 0.12 2 Pertindakan 100 12 bulan
7 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan; 0.03 0.72 24 Pertindakan 100 12 bulan
8 Memfasilitasikeluarga untuk mengekpresikan perasaan; 0.35 8.4 24 Pertindakan 100 12 bulan
9 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care); 0.12 0.24 2 Pertindakan 100 12 bulan
10 Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal; 0.10 0.2 2 Pertindakan 100 12 bulan
11 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman; 0.12 0.24 2 Pertindakan 100 12 bulan
12 Melakukan perawatan luka; 0.24 2.88 12 Pertindakan 100 12 bulan

13 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal; 0.36 0.72 2 Pertindakan 100 12 bulan

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan

14
dengan risiko rendah (bedah minor) pada tahap post-operasi;
0.23 0.46 2 Pertindakan 100 12 bulan

Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondisi dalam
15
rangka melakukan upaya rehabilitatif pada individu;
0.10 0.2 2 Pertindakan 100 12 bulan

Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi dalam rangka

16
melakukan upaya rehabilitatif pada individu;
0.25 0.5 2 Pertindakan 100 12 bulan

17 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian; 0.24 0.48 2 Pertindakan 100 12 bulan

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pengkajian

18
keperawatan;
0.11 2.64 24 Perpasien 100 12 bulan

Dokumen
19 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan; 0.08 9.6 120 100 12 bulan
Perharian
20 Menyusun rencana kegiatan individu perawat; 0.12 1.44 12 Per-kali 100 12 bulan
21 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan; 0.5 1 2 Per-kali 100 12 bulan
22 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan; 0.25 3 12 Per-kali 100 12 bulan
23 Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu; dan 0.25 0.5 2 Per-kali 100 12 bulan
24 Melakukan supervisi lapangan 0.025 0.3 12 Per-kali 100 12 bulan
jumlah 4.315 0

Sukabumi, 02 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Yang Dinilai

Rita Hermawati, S.STKeb.,M.Si Yuyu, Am.Kep

197306181993012003 -

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
NON PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Desember 2020
TARGET REALISASI NILAI
PENGHI
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK Kual/ AK Kual/ Biay TUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu SKP
Mutu Mutu a
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1 1.44 12 Laporan 100 12 bulan - 1.44 12 Laporan 85 12 bulan 261 87.00
keluarga;
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2 3.36 12 Laporan 100 12 bulan - 3.36 12 Laporan 85 12 bulan 261 87.00
kelompok;
Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup
3 0.3 2 Pertindakan 100 12 bulan - 0.3 2 Pertindakan 80 12 bulan 256 85.33
bersih dan sehat pada individu:
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka
4 12 120 Pertindakan 100 12 bulan - 12 100 Pertindakan 80 12 bulan 239 79.78
melakukan upaya preventif;

5 Melakukan tindakan manajemen mual muntah; 3.12 24 Pertindakan 100 12 bulan - 3.12 20 Pertindakan 80 12 bulan 239 79.78

6 Melakukan bladder training; 0.12 2 Pertindakan 100 12 bulan - 0.12 2 Pertindakan 80 12 bulan 256 85.33

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

7 0.72 24 Pertindakan 100 12 bulan - 0.72 20 Pertindakan 80 12 bulan 239 79.78
asuhan keperawatan;
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
8 0.24 2 Pertindakan 100 12 bulan - 0.24 2 Pertindakan 80 12 bulan 256 85.33
aman;

9 Melakukan perawatan luka; 2.88 12 Pertindakan 100 12 bulan - 2.88 12 Pertindakan 85 12 bulan 261 87.00

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat

10 0.72 2 Pertindakan 100 12 bulan - 0.72 2 Pertindakan 80 12 bulan 256 85.33
darurat/bencana/kritikal;
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
11 2.64 24 Perpasien 100 12 bulan - 2.64 20 Perpasien 85 12 bulan 244 81.44
tahap pengkajian keperawatan;
Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan Dokumen
12 9.6 120
Dokumen Perharian
100 12 bulan - 9.6 100 85 12 bulan 244 81.44
keperawatan; Perharian

13 Menyusun rencana kegiatan individu perawat; 1.44 12 Per-kali 100 12 bulan - 1.44 12 Per-kali 85 12 bulan 261 87.00

14 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan; 1 2 Per-kali 100 12 bulan - 1 2 Per-kali 80 12 bulan 256 85.33

15 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan; 3 12 Per-kali 100 12 bulan - 3 12 Per-kali 85 12 bulan 261 87.00

Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah

16 0.5 2 Per-kali 100 12 bulan - 0.5 2 Per-kali 80 12 bulan 256 85.33
tertentu; dan

17 Melakukan supervisi lapangan 0.3 12 Per-kali 100 12 bulan - 0.3 12 Per-kali 80 12 bulan 256 85.33

jumlah 43.4 43

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 Penanggung Jawab Program TB 12 12 Dokumen 100 12 Bulan 12 Dokumen 100 12 Bulan 3

(kreatifitas)

87.39
Nilai Capaian SKP
(Baik)

43.38 43 #REF! Sukabumi, 30 Desember 2020

43.38 43 Pejabat Penilai,

Rita Hermawati, S.STKeb.,M.Si

197306181993012003
 persen w persen bi kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261 0.0000

1 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261 0.0000

1 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256 0.0000

1 0 #DIV/0! 83.333 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 239.33 0.0000

1 0 #DIV/0! 83.333 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 239.33 0.0000

1 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256 0.0000

BACK
1 0 #DIV/0! 83.333 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 239.33 0.0000
TO
MEN
1 0 #DIV/0! 100 80 U76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256 0.0000
UTAM
1 0 #DIV/0! 100 85 A76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261 0.0000

1 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256 0.0000

1 0 #DIV/0! 83.333 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 244.33 0.0000

1 0 #DIV/0! 83.333 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 244.33 0.0000

1 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261 0.0000

1 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256 0.0000

1 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261 0.0000

1 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256 0.0000

1 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256 0.0000

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-10
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

#REF!
###
 #DIV/0! 261 261 261

#DIV/0! 261 261 261

#DIV/0! 256 256 256

#DIV/0! 239.33 239.33 239.33 2

#DIV/0! 239.33 239.33 239.33

#DIV/0! 256 256 256

#DIV/0! 239.33 239.33 239.33

#DIV/0! 256 256 256

#DIV/0! 261 261 261

#DIV/0! 256 256 256

#DIV/0! 244.33 244.33 244.33

#DIV/0! 244.33 244.33 244.33

#DIV/0! 261 261 261

#DIV/0! 256 256 256

#DIV/0! 261 261 261

#DIV/0! 256 256 256

#DIV/0! 256 256 256

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
87.39 x 60% 52.43

1. Orientasi Pelayanan 81.00 (Baik)

2. Integritas 81.00 (Baik)

3. Komitmen 80.00 (Baik)

4. Disiplin 80.00 (Baik)

b. Perilaku
5. Kerjasama 80.00 (Baik)
Kerja
6. Kepemimpinan
Tanggal, ..........................
7. Jumlah 402

8. Nilai rata – rata 80.40 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.40 x 40% 32.16

84.59

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI NON PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ............................. Tanggal, .............................

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

NON PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN SUKABUMI BULAN : 01 Januari s/d 30 Desember 20
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Yuyu, Am.Kep

b.      N I P -
9. DIBUAT TANGGAL, 30 Desember 2020
PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Perawat Harian Lepas

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Pelaksana

Rita Hermawati, S.STKeb.,M.Si e.      Unit Organisasi UPTD Puskesmas Cibolang

2.
NIP: 196912011989031004 PEJABAT PENILAI

10 DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2021 a.      N a m a Rita Hermawati, S.STKeb.,M.Si

PEGAWAI YANG DINILAI b.      N I P 197306181993012003

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina IV/A

Yuyu, Am.Kep d.      Jabatan/Pekerjaan Ka Subag Tata Usaha

- e.      Unit Organisasi UPTD Puskesmas Cibolang

3.
11.DITERIMA TANGGAL, 03 Januari 2021 ATASAN PEJABAT PENILAI
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a Teti Suryati, SKM. MM

b.      N I P 197807302008012004

Teti Suryati, SKM. MM c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata III/C

NIP : 197807302008012004 d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

e.      Unit Organisasi UPTD Puskesmas Cibolang

..........

...........
ASI KERJA
GERI SIPIL

GKA WAKTU PENILAIAN

: 01 Januari s/d 30 Desember 2020

, Am.Kep

wat Harian Lepas

wat Pelaksana

D Puskesmas Cibolang

Hermawati, S.STKeb.,M.Si

06181993012003

bina IV/A

ubag Tata Usaha

D Puskesmas Cibolang

Suryati, SKM. MM

07302008012004

ta III/C

la Puskesmas

D Puskesmas Cibolang
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT BIDANG KETERAMPILAN
Masa penilaian tanggal ........................................ s/d .........................................

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor seri KARPEG :
4 Tempat dan tanggal lahir :
5 Jenis kelamin :
6 Pendidikan :
7 Pangkat/golongan/TMT :
8 Jabatan Perawat :
9 Masa Kerja Gol lama :
baru :
10 Unit kerja :
UNSUR YANG DINILAI
ANGK
NO SATUAN A
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
HASIL KREDI
T
1 2 3 4
PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
A
Diploma III (D.III) Keperawatan Ijazah 60
Pendidikan dan pelatihan
fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau
sertifikat
1 Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15
I 2 Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat 9
B
3 Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 6
4 Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat 3
5 Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 2
6 Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat 1
7 Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.5
C Pendidikan dan pelatihan perjabatan
Pendidikan dan pelatihan perjabatan tingkat II Sertifikat 1.5
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Individu Laporan 0.18
b) Keluarga Laporan 0.12
c) Kelompok Laporan 0.28
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat Pertindakan 0.15
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku Pertindakan 0.5
c) Mengidentifikasi Kebutuhan pendidikan Pertindakan 0.24
2) Kelompok
 2)
a) Melaksanakan Pendidikan Kesehatan Pertindakan 0.17
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan Pertindakan 0.16
kelompok masyarakat
pemerhati masalah kesehatan
b) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu Pertindakan 0.10
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien Pertindakan 0.15
c) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya Pertindakan 0.24
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat Pertindakan 0.17
e) Memantau perkembangan pasien sesuai Pertindakan 0.15
2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri Pertindakan 0.11

c) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic

care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen
a) Oksigenasi Sederhana Pertindakan 0.75
b) Memberikan bantuan hidup dasar Pertindakan 0.50
c) Oksigenasi kompleks Pertindakan 0.12
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Melakukan pengukuran antopometri Pertindakan 0.02
b) Memberikan nutrisi enteral Pertindakan 0.18
c) Memberikan Nutrisi Parenteral Pertindakan 0.15
d) Manajemen mual muntah Pertindakan 0.13
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi Pertindakan 0.08
b) Memantau (Menghitung) Pertindakan 0.08
c) Melakukan Bladder Training Pertindakan 0.06
d) Melakukan Bladder Training Pertindakan 0.06
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien Pertindakan 0.13
b) Memasang alat bantu khusus lain sesuai Pertindakan 0.20
c) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana Pertindakan 0.20
d) Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang Pertindakan 0.12
e) Mempertahankan posisi anatomis pasien Pertindakan 0.15
f) Melakukan fiksasi fisik Pertindakan 0.50
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung Pertindakan 0.50
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien Pertindakan 0.02
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang Pertindakan 0.04
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien Pertindakan 0.10
c) Memandikan pasien Pertindakan 0.10
d) Membersihkan mulut pasien Pertindakan 0.02
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin Pertindakan 0.18
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan Pertindakan 0.17
c) Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang Pertindakan 0.43
8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi Pertindakan 0.10
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam Pertindakan 0.15
c) Melakukan massage pada kulit tertekan Pertindakan 0.60
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
9)
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam 0.01
pemberian asuhan keperawatan Pertindakan 0.03
0.05
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan
Pertindakan 0.35
perasaan
c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Pertindakan 0.10
d) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Pertindakan 0.10
e) Melakukan komunikasi dengan klien dgn
hambatan komunikasi Pertindakan 0.15

10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan

a) Melakukan pendampingan pada pasien 0.05
menjelang ajal (dying care) Pertindakan 0.12
0.11
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien
menjelang ajal Pertindakan 0.10

11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan

rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang 0.05
dan aman Pertindakan 0.12
0.24
12) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus

a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik

terkait kasus dan kondisi pasien
1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi Pertindakan 0.18
2) Perawatan luka Pertindakan 0.24
3) Melakukan intervensi krisis Pertindakan 0.50
4) Melakukan perawatan CVC & port a cath Pertindakan 0.18

5) Melakukan perawatan pasien transplantasi

sumsum tulang (Pre, Intra, Post) Pertindakan 0.08

6) Melakukan perawatan pasien dengan Pertindakan 0.16

resiko radio aktif (radio therapi)
7) Menyiapkan pasien untuk tindakan
Pertindakan 0.18
Brachioterapi
8) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP Pertindakan 0.35
(Bone Marrow Punction)
13) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
gawat darurat/bencana/kritikal Pertindakan 0.36

14) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien

dengan intervensi pembedahan
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:

a) Pre-Operasi Pertindakan 0.24

b) Post-Operasi Pertindakan 0.23
15) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan
dengan resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf,
dll) pada tahap:
a) Pre-Operasi Pertindakan 0.24
b) Post-Operasi Pertindakan 0.24
 d) Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:

a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien

dengan berbagai kondisi Pertindakan 0.10

b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai

kondisi Pertindakan 0.25

e) Melakukan perawatan paliatif:

1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal 0.05
sampai meninggal Pertindakan 0.12
0.10
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, 0.10
Pertindakan
berduka dan kematian 0.24
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal 0.07
Per Pasien
0.24
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:

a) Pengkajian Keperawatan Per Pasien 0.11

b) Diagnosa Keperawatan Per Pasien 0.12
c) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 0.1
Per Pasien 0.08
0.12
B Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
2 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05
Dokumen
0.12
perharian
0.24
C Pengabdian Pada Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan Per kali 05
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan Per kali 025

b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Per kali 025
b) Melakukan supervisi lapangan Per kali 0,025
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan Buku 125
b) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 6
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian,
a) Dalam bentuk buku Buku 8
b) Dalam bentuk makalah Naskah 4
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan Buku 8
b) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 4
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
a) Dalam bentuk buku Buku 7
b) Dalam bentuk Makalah Makalah 35
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan Naskah 2
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau Naskah 25
B Penelitian di bidang pelayanan
 B
1 Sebagai Ketua Peneliti Setiap
125
Penelitian
2 Sebagai Anggota Peneliti Setiap
6
Penelitian
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di
a) Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional Buku 7
b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang Majalah 35
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di
a) Buku Buku 3
b) Makalah Naskah 15
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan Naskah 2
D Pembuatan buku pedoman/ketentuan Terampilan/ ketentuan teknis
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan Pedoman 2
2 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan Juklak 2
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan Juknis 2
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
1 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan Produk
5
keperawatan teknologi
IV PENUNJANG TUGAS
A. Pengajar/pelatih di bidang
1 Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan jpl 0.50
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
a) Pemasaran Kali 3
b) Pembahas/moderator/narasumber Kali 2
c) Peserta Kali 1
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a) Ketua Kali 15
b) Anggota Kali 1
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
1 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a) Pengurus aktif Kali 1
b) Anggota aktif Kali 075
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun 1
2 Anggota Tahun 075
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya
a) 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3
b) 20 (dua puluh) tahun Piagam 2
c) 10 (sepuluh) tahun Piagam 1
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
1 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
a) Diploma III (D.III) Ijazah 4
b) Sarjana (S1) Ijazah 5
c) Magister (S2) Ijazah 10
d) Doktor (S3) Ijazah 15
G. Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai ketua Tahun 1
2 Sebagai wakil ketua Tahun 075
3 Sebagai anggota Tahun 05
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan
 H.
1 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau Per orang/jam 0.15
lahan praktik
I. Terampilan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan Per kegiatan 025
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementerian Per kegiatan 05
JUMLAH

Lampiran usul/bahan yang dinilai:

1. ……………………....................................................................................

2. ……………………....................................................................................

3. ……………………....................................................................................

Catatan Tim Penilai:

Catatan Pejabat Penilai:

 APAN ANGKA KREDIT
IDANG KETERAMPILAN
............... s/d .........................................

AN PERORANGAN

ANGKA KREDIT MENURUT

PELAKSANA INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
KEGIATAN
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
5 6 7 8 9 10 11

Semua Jenjang

Semua Jenjang 0 0
Semua Jenjang 0 0
Semua Jenjang 0 0
Semua Jenjang 0 0
Semua Jenjang 0 0
Semua Jenjang 0 0
Semua Jenjang 0 0

Semua Jenjang 0 0

Terampil 0 0
Mahir 0 0
Mahir 0 0

Terampil 0 0
Terampil 0 0
Penyelia 0 0
0 0
Penyelia 0 0
Penyelia 0 0

Mahir 0 0
Mahir 0 0
Penyelia 0 0
Terampil 0 0
Terampil 0 0
0 0
Terampil 0 0

Terampil 0 0
Terampil 0 0
Mahir 0 0

Terampil 0 0
Mahir 0 0
Mahir 0 0
Mahir 0 0

Terampil 0 0
Terampil 0 0
Mahir 0 0
Mahir 0 0

Terampil 0 0
Penyelia 0 0
Penyelia 0 0
Penyelia 0 0
Terampil 0 0
0 0

Terampil 0 0
Terampil 0 0

Terampil 0 0
Terampil 0 0
Terampil 0 0
Terampil 0 0

Terampil 0 0
Terampil 0 0
Penyelia 0 0

Penyelia 0 0
Penyelia 0 0
Mahir 0 0
Terampil 0 0
Mahir 0 0
Penyelia 0 0
0 0
Mahir
Penyelia 0 0
Penyelia 0 0
0 0
Penyelia

Terampil 0 0
Mahir 0 0
Penyelia 0 0
0 0
Mahir

Terampil 0 0
Mahir 0 0
Penyelia 0 0

0 0

Penyelia 0 0
Mahir 0 0
Penyelia 0 0
Penyelia 0 0

Penyelia 0 0

Penyelia 0 0

Penyelia 0 0

Mahir 0 0

0 0
Mahir

Mahir 0 0
Mahir 0 0

Penyelia 0 0
Penyelia 0 0
 0 0
Mahir

0 0
Mahir

0 0
Terampil 0 0
Mahir 0 0
Penyelia 0 0
Terampil 0 0
Mahir 0 0
Penyelia 0 0
Penyelia 0 0

Mahir 0 0
Penyelia 0 0
Terampil 0 0
Mahir 0 0
Penyelia 0 0

Terampil 0 0
Mahir 0 0
Penyelia 0 0

Semua jenjang 0 0

0 0

Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0

Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0

Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0

Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0

Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0
Semua jenjang
Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0

Semua jenjang 0 0

Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0

Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0

Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0

Semua jenjang 0 0

Semua jenjang 0 0

Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0
0 0
Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0

Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0
0 0
Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0

Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0

Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0
0 0
Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0

Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0
0 0 0 0 0 0

Jakarta, ………………
Pejabat Pengusul

Cori Tri Suryani, SKp, M. Kes

NIP. 197001091998032001

Jakarta, ………………
Ketua Tim Penilai

………………………………….
NIP :

Jakarta, ………………
Pejabat Penilai

………………………………….
NIP :
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TRA
BULAN: ___________/_______
N a m a :
N I P :
Jabatan :
Pangkat/ Golongan :

Bulan
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
Jan Feb Mar Apr May

1 2 3
PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
Diploma III (D.III) Keperawatan
Pendidikan dan pelatihan
fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau
sertifikat
1 Lamanya lebih dari 960 jam
I 2 Lamanya antara 641 - 960 jam
B
3 Lamanya antara 481 - 640 jam
4 Lamanya antara 161 - 480 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
C Pendidikan dan pelatihan perjabatan
Pendidikan dan pelatihan perjabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Individu
b) Keluarga
c) Kelompok
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku
c) Mengidentifikasi Kebutuhan pendidikan
2) Kelompok
a) Melaksanakan Pendidikan Kesehatan
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan
b) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien
c) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat
e) Memantau perkembangan pasien sesuai
2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri
c) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic
care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen
a) Oksigenasi Sederhana
b) Memberikan bantuan hidup dasar
c) Oksigenasi kompleks
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Melakukan pengukuran antopometri
b) Memberikan nutrisi enteral
c) Memberikan Nutrisi Parenteral
d) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
b) Memantau (Menghitung)
c) Melakukan Bladder Training
d) Melakukan Bladder Training
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien
b) Memasang alat bantu khusus lain sesuai
c) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana
d) Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang
e) Mempertahankan posisi anatomis pasien
f) Melakukan fiksasi fisik
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien
c) Memandikan pasien
d) Membersihkan mulut pasien
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan
c) Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang
8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam
c) Melakukan massage pada kulit tertekan
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan

b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan

c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK)
d) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK)
e) Melakukan komunikasi dengan klien dgn
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
a) Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal (dying care)

b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien

11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
 11)
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
dan aman

12) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus

a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik
1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi
2) Perawatan luka
3) Melakukan intervensi krisis
4) Melakukan perawatan CVC & port a cath

5) Melakukan perawatan pasien transplantasi

sumsum tulang (Pre, Intra, Post)

6) Melakukan perawatan pasien dengan

resiko radio aktif (radio therapi)
7) Menyiapkan pasien untuk tindakan
Brachioterapi
8) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP
(Bone Marrow Punction)
13) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
14) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
a) Pre-Operasi
b) Post-Operasi
15) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
a) Pre-Operasi
b) Post-Operasi
d) Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
e) Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
sampai meninggal

2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,

berduka dan kematian
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal

3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:

a) Pengkajian Keperawatan
b) Diagnosa Keperawatan
c) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan

B Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
2 Menyusun rencana kegiatan individu perawat

C Pengabdian Pada Masyarakat

1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
 C

b) Melakukan supervisi lapangan

III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
b) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian,
a) Dalam bentuk buku
b) Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
b) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
a) Dalam bentuk buku
b) Dalam bentuk Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
B Penelitian di bidang pelayanan
1 Sebagai Ketua Peneliti
2 Sebagai Anggota Peneliti
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di
a) Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di
a) Buku
b) Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
D Pembuatan buku pedoman/ketentuan Terampilan/ ketentuan teknis
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
1 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
IV PENUNJANG TUGAS
A. Pengajar/pelatih di bidang
1 Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
a) Pemasaran
b) Pembahas/moderator/narasumber
c) Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a) Ketua
b) Anggota
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
1 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a) Pengurus aktif
b) Anggota aktif
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua
2 Anggota
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa
E.
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya
a) 30 (tiga puluh) tahun
b) 20 (dua puluh) tahun
c) 10 (sepuluh) tahun
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
1 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
a) Diploma III (D.III)
b) Sarjana (S1)
c) Magister (S2)
d) Doktor (S3)
G. Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai ketua
2 Sebagai wakil ketua
3 Sebagai anggota
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan
1 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau
I. Terampilan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementerian
JUMLAH
PERAWATAN TRAMPIL
__
Unit Organisasi : RS Dr. Cipto Mangunkusumo
Dati II : Jakarta Pusat
Dati I : DKI Jakarta

Bulan Angka Pelaksana

Kredit Kegiatan
Jumlah Keterangan
Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

3 4 5 6 7

0 0 60 Semua Jenjang

0 0 15 Semua Jenjang
0 0 9 Semua Jenjang
0 0 6 Semua Jenjang
0 0 3 Semua Jenjang
0 0 2 Semua Jenjang
0 0 1 Semua Jenjang
0 0 0.5 Semua Jenjang

0 0 1.5 Semua Jenjang

0 0 0.18 Terampil
0 0 0.12 Mahir
0 0 0.28 Mahir

0 0 0.15 Terampil
0 0 0.5 Terampil
0 0 0.24 Penyelia

0 0 0.17 Penyelia
0 0 0.16 Penyelia

0 0 0.10 Mahir
0 0 0.15 Mahir
0 0 0.24 Penyelia
0 0 0.17 Terampil
0 0 0.15 Terampil

0 0 0.11 Terampil
0 0 0.75 Terampil
0 0 0.50 Terampil
0 0 0.12 Mahir

0 0 0.02 Terampil
0 0 0.18 Mahir
0 0 0.15 Mahir
0 0 0.13 Mahir

0 0 0.08 Terampil
0 0 0.08 Terampil
0 0 0.06 Mahir
0 0 0.06 Mahir

0 0 0.13 Terampil
0 0 0.20 Penyelia
0 0 0.20 Penyelia
0 0 0.12 Penyelia
0 0 0.15 Terampil
0 0 0.50

0 0 0.50 Terampil
0 0 0.02 Terampil

0 0 0.04 Terampil
0 0 0.10 Terampil
0 0 0.10 Terampil
0 0 0.02 Terampil

0 0 0.18 Terampil
0 0 0.17 Terampil
0 0 0.43 Penyelia

0 0 0.10 Penyelia
0 0 0.15 Penyelia
0 0 0.60 Mahir

0 0 0.01 Terampil
0 0 0.03 Mahir
0 0 0.05 Penyelia
0 0 0.35 Mahir
0 0 0.10 Penyelia
0 0 0.10 Penyelia
0 0 0.15 Penyelia

0 0 0.05 Terampil
0 0 0.12 Mahir
0 0 0.11 Penyelia
0 0 0.10 Mahir
0 0 0.05 Terampil
0 0 0.12 Mahir
0 0 0.24 Penyelia

0 0 0.18 Penyelia
0 0 0.24 Mahir
0 0 0.50 Penyelia
0 0 Penyelia
0.18

0 0 Penyelia
0.08

0 0 Penyelia
0.16

0 0 Penyelia
0.18

0 0 Mahir
0.35

0 0 0.36 Mahir
0
0 0 0.24 Mahir
0 0 0.23 Mahir

0 0 0.24 Penyelia
0 0 0.24 Penyelia

0 0 0.10 Mahir
0 0 0.25 Mahir

0 0 0.05 Terampil
0 0 0.12 Mahir
0 0 0.10 Penyelia
0 0 0.10 Terampil
0 0 0.24 Mahir
0 0 0.07 Penyelia
0 0 0.24 Penyelia

0 0 0.11 Mahir
0 0 0.12 Penyelia
0 0 0.1 Terampil
0 0 0.08 Mahir
0 0 0.12 Penyelia

0 0 0.05 Terampil
0 0 0.12 Mahir
0 0 0.24 Penyelia

0 0 05 Semua jenjang

0 0 025 Semua jenjang

0 0 025 Semua jenjang
0 0 0,025 Semua jenjang

0 0 125 Semua jenjang

0 0 6 Semua jenjang

0 0 8 Semua jenjang
0 0 4 Semua jenjang
0
0 0 8 Semua jenjang
0 0 4 Semua jenjang

0 0 7 Semua jenjang
0 0 35 Semua jenjang
0 0 2 Semua jenjang
0 0 25 Semua jenjang

0 0 125 Semua jenjang

0 0 6 Semua jenjang

0 0 7 Semua jenjang
0 0 35 Semua jenjang

0 0 3 Semua jenjang
0 0 15 Semua jenjang
0 0 2 Semua jenjang
0
0 0 2 Semua jenjang
0 0 2 Semua jenjang
0 0 2 Semua jenjang
0
0 0 5 Semua jenjang

0 0 0.50 Semua jenjang

0
0
0 0 3 Semua jenjang
0 0 2 Semua jenjang
0 0 1 Semua jenjang

0 0 15 Semua jenjang
0 0 1 Semua jenjang

0 0 1 Semua jenjang
0 0 075 Semua jenjang
0
0 0 1 Semua jenjang
0 0 075 Semua jenjang
0
 0
0 0 3 Semua jenjang
0 0 2 Semua jenjang
0 0 1 Semua jenjang

0 0 4 Semua jenjang
0 0 5 Semua jenjang
0 0 10 Semua jenjang
0 0 15 Semua jenjang
0
0 0 1 Semua jenjang
0 0 075 Semua jenjang
0 0 05 Semua jenjang

0 0 0.15 Semua jenjang

0
0 0 025 Semua jenjang
0 0 05 Semua jenjang
0

Jakarta, ……………………………………
(Jabatan Atasan Langsung pegawai yang
mengajukan)

(………………………………………………….)
NIP. ……………………………………………
Jumlah Keteranga
n
 LAPORAN

N a m a :
N I P :
Jabatan :
Pangkat/ Golongan :

UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN

1 2 3 4 5

1 2
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dan mendapat
STTPL
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a Individu
)
b Keluarga
)
c) Kelompok

2 Implementasi Keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada :
) 1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku
c) Mengidentifikasi Kebutuhan pendidikan
2) Kelompok
a) Melaksanakan Pendidikan Kesehatan
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan
b Melakukan upaya preventif, pada
) 1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien
c) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat
e) Memantau perkembangan pasien sesuai
2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri
c) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic
care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen
a) Oksigenasi Sederhana
b) Memberikan bantuan hidup dasar
c) Oksigenasi kompleks
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Melakukan pengukuran antopometri
2)

b) Memberikan nutrisi enteral

c) Memberikan Nutrisi Parenteral
d) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
b) Memantau (Menghitung)
c) Melakukan Bladder Training
d) Melakukan Bladder Training
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien
b) Memasang alat bantu khusus lain sesuai
c) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana
d) Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang
e) Mempertahankan posisi anatomis pasien
f) Melakukan fiksasi fisik
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien
c) Memandikan pasien
d) Membersihkan mulut pasien
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan
c) Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang
8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam
c) Melakukan massage pada kulit tertekan
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan

b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan

c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK)
d) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK)
e) Melakukan komunikasi dengan klien dgn
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
a) Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal (dying care)

b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien

11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
dan aman

12) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus

a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik
1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi
2) Perawatan luka
3) Melakukan intervensi krisis
 12)
a)

4) Melakukan perawatan CVC & port a cath

5) Melakukan perawatan pasien transplantasi

sumsum tulang (Pre, Intra, Post)

6) Melakukan perawatan pasien dengan

resiko radio aktif (radio therapi)
7) Menyiapkan pasien untuk tindakan
Brachioterapi
8) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP
(Bone Marrow Punction)
13) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
14) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
a) Pre-Operasi
b) Post-Operasi
15) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
a) Pre-Operasi
b) Post-Operasi
d Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
) a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
e Melakukan perawatan paliatif:
) 1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
sampai meninggal

2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,

berduka dan kematian
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal

3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:

a Pengkajian Keperawatan
)
b Diagnosa Keperawatan
)
c) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan

B Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
2 Menyusun rencana kegiatan individu perawat

C Pengabdian Pada Masyarakat

1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
)
b Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
)
b Melakukan supervisi lapangan
)
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya
III
A
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
) secara nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
)
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian,
a Dalam bentuk buku
)
b Dalam bentuk makalah
)
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
) secara nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
)
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
a Dalam bentuk buku
)
b Dalam bentuk Makalah
)
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
B Penelitian di bidang pelayanan
1 Sebagai Ketua Peneliti
2 Sebagai Anggota Peneliti
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
)
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang
) berwenang
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
a Buku
)
b Makalah
)
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
D Pembuatan buku pedoman/ketentuan Terampilan/ ketentuan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
1 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
IV PENUNJANG TUGAS
A. Pengajar/pelatih di bidang
1 Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional
a Pemasaran
)
b Pembahas/moderator/narasumber
)
 1

c) Peserta

2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:

a Ketua
)
b Anggota
)
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
1 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a Pengurus aktif
)
b Anggota aktif
)
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua
2 Anggota
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya
a 30 (tiga puluh) tahun
)
b 20 (dua puluh) tahun
)
c) 10 (sepuluh) tahun

F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

1 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
a Diploma III (D.III)
)
b Sarjana (S1)
)
c) Magister (S2)

d Doktor (S3)
)
G. Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai ketua
2 Sebagai wakil ketua
3 Sebagai anggota
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau
1 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas
I. Terampilan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementerian

Mengetahui,
Atasan Langsung

(___________________)
NIP. ……………………
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TRAMPIL
BULAN: ___________/_______
Unit Organisasi : RS Dr. Cipto Mangunkusumo
Dati II : Jakarta Pusat
Dati I : DKI Jakarta

TANGGAL

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

3
JUMLAH
 ANGKA
KREDIT
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah Keterangan

4 5

0 0 0.18

0 0 0.12

0 0 0.28

0 0 0.15
0 0 0.5
0 0 0.24

0 0 0.17
0 0 0.16

0 0 0.10
0 0 0.15
0 0 0.24
0 0 0.17
0 0 0.15
0
0 0 0.11

0
0 0 0.75
0 0 0.50
0 0 0.12

0 0 0.02
0 0 0.18
0 0 0.15
0 0 0.13

0 0 0.08
0 0 0.08
0 0 0.06
0 0 0.06

0 0 0.13
0 0 0.20
0 0 0.20
0 0 0.12
0 0 0.15
0 0 0.50

0 0 0.50
0 0 0.02

0 0 0.04
0 0 0.10
0 0 0.10
0 0 0.02

0 0 0.18
0 0 0.17
0 0 0.43

0 0 0.10
0 0 0.15
0 0 0.60

0 0 0.01
0 0 0.03
0 0 0.05
0 0 0.35
0 0 0.10
0 0 0.10
0 0 0.15

0 0 0.05
0 0 0.12
0 0 0.11
0 0 0.10

0 0 0.05
0 0 0.12
0 0 0.24

0 0 0.18
0 0 0.24
0 0 0.50
0 0
0.18

0 0
0.08

0 0
0.16

0 0
0.18

0 0
0.35

0 0 0.36

0 0 0.24
0 0 0.23

0 0 0.24
0 0 0.24

0 0 0.10
0 0 0.25

0 0 0.05
0 0 0.12
0 0 0.10
0 0 0.10
0 0 0.24
0 0 0.07
0 0 0.24

0 0 0.11

0 0 0.12

0 0 0.1
0 0 0.08
0 0 0.12

0 0 0.05
0 0 0.12
0 0 0.24

0 0 05

0 0
025

0 0
025

0 0
0,025
0 0
125

0 0
6

0 0
8

0 0
4

0
0 0
8

0 0
4

0 0
7

0 0
35

0 0 2
0 0 25

0 0 125
0 0 6

0 0
7

0 0
35

0 0
3

0 0
15

0 0 2

0 0 2
0 0 2
0 0 2

0 0 5

0 0 0.50

0 0
3

0 0
2
0 0
1

0 0
15

0 0
1

0 0
1

0 0
075

0 0 1
0 0 075

0 0
3

0 0
2

0 0
1

0 0
4

0 0
5

0 0
10

0 0
15

0 0 1
0 0 075
0 0 05

0 0 0.15

0 0 025
0 0 05
0
Jakarta, ________________
Pegawai Yang Bersangkutan

(___________________)
NIP. ……………………
PELAKSANA
KEGIATAN

Terampil

Mahir

Mahir

Terampil
Terampil
Penyelia

Penyelia
Penyelia

Mahir
Mahir
Penyelia
Terampil
Terampil

Terampil

Terampil
Terampil
Mahir

Terampil
 Mahir
Mahir
Mahir

Terampil
Terampil
Mahir
Mahir

Terampil
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Terampil

Terampil
Terampil

Terampil
Terampil
Terampil
Terampil

Terampil
Terampil
Penyelia

Penyelia
Penyelia
Mahir

Terampil
Mahir
Penyelia
Mahir
Penyelia
Penyelia
Penyelia

Terampil
Mahir
Penyelia
Mahir

Terampil
Mahir
Penyelia

Penyelia
Mahir
Penyelia
 Penyelia

Penyelia

Penyelia

Penyelia

Mahir

Mahir

Mahir
Mahir

Penyelia
Penyelia

Mahir
Mahir

Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Penyelia

Mahir

Penyelia

Terampil
Mahir
Penyelia

Terampil
Mahir
Penyelia

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang
Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang
Semua jenjang

Semua jenjang
Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang
Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang
Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang
Semua jenjang