FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGE
1 Nama ENDY ROEKMONO, SKM 1 Nama
2 NIP 19710410 199403 1 005 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I , III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Kedunggalar 4 Jabatan
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Kedunggalar 5 Unit Kerja

NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

KUANT
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Individu 0.18 3.78 21
2 Melakukan upaya preventif, pada Kelompok Memfasilitasi penggunaan pelindung diri 0.11 2.31 21
3 Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi Melakukan komunikasi 0

terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.01 0.19 19

4 Melakukan dokumentasi proses Terampilan tindakan keperawatan 0.08 1.52 19
5 Pengelolaan keperawatan Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan 0

Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05 0.95 19

6 Pengabdian pada masyarakat Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0.5 1 2
JUMLAH 5.97

Pejabat Penilai,

ENDY ROEKMONO, SKM

NIP 19710410 199403 1 005
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
ULIR SASARAN KERJA
AWAI NEGERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama ESTINA DITA KRISTANTI, A.Md.Kep
NIP 19930101 201903 2 028
Pangkat/Gol.Ruang Pengatur, II/c
Jabatan Perawat Terampil
Unit Kerja UPT Puskesmas Kedunggalar
TARGET
OUTPUT KWALITAS % WAKTU BIAYA
laporan 100 12 Bulan
Pertindakan 100 12 Bulan Rp -

Pertindakan 100 12 Bulan

Pasien 100 12 Bulan
Rp -
Dokumen 100 12 Bulan Rp -
Kegiatan 100 12 Bulan Rp -

Ngawi, 2 Januari 2020

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

ESTINA DITA KRISTANTI, A.Md.Kep

NIP 19930101 201903 2 028
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGE
1 Nama ENDY ROEKMONO, SKM 1 Nama
2 NIP 19710410 199403 1 005 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I , III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Kedunggalar 4 Jabatan
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Kedunggalar 5 Unit Kerja

NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

KUANT
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Individu 0.18 3.42 19

2 Melakukan upaya preventif, pada Kelompok Memfasilitasi penggunaan pelindung diri 0.11 2.09 19

3 Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi Melakukan komunikasi 0

terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.01 0.18 18

4 Melakukan dokumentasi proses Terampilan tindakan keperawatan 0.08 1.44 18

5 Pengelolaan keperawatan Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan 0

Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05 1 20

6 Pengabdian pada masyarakat Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0.5 1 2

JUMLAH 5.71

Pejabat Penilai,

ENDY ROEKMONO, SKM

NIP 19710410 199403 1 005
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
ULIR SASARAN KERJA
AWAI NEGERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama ESTINA DITA KRISTANTI, A.Md.Kep

NIP 19930101 201903 2 028

Pangkat/Gol.Ruang Pengatur, II/c

Jabatan Perawat Terampil

Unit Kerja UPT Puskesmas Kedunggalar

TARGET
OUTPUT KWALITAS % WAKTU BIAYA
laporan 100 8 Bulan

Pertindakan 100 8 Bulan Rp -

Pertindakan 100 8 Bulan

Pasien 100 8 Bulan

Rp -
Dokumen 100 8 Bulan Rp -
Kegiatan 100 8 Bulan Rp -

Ngawi, 6 MEI 2019

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

ESTINA DITA KRISTANTI, A.Md.Kep

NIP 19930101 201903 2 028
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 6 MEI S/D 31 Desember 2019

TARGET
Ku
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK al/ AK
Kuant/ Output Waktu Biaya
Mut
1 2 3 u
4 5 6
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Individu 3.42 19 laporan 100 8 Bulan - 2.7
2 Melakukan upaya preventif, pada Kelompok Memfasilitasi 2.09 19 Pertindakan 100 8 Bulan - 1.65
3 penggunaan pelindung yang
Tindakan keperawatan diri berkaitan dengan 0 0 0 0 0 0 0
0 komunikasi Melakukan
terapeutik dalam komunikasi
pemberian asuhan keperawatan 0.18 18 Pertindakan 100 8 Bulan - 0.14
4 Melakukan dokumentasi proses Terampilan tindakan 1.44 18 Pasien 100 8 Bulan 1.12
5 keperawatan
Pengelolaan keperawatan Melakukan perencanaan 0 0 0 0 0 0 - 0
0 pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 20 Dokumen 100 8 Bulan 0.8
6 Pengabdian pada masyarakat Melaksanakan kegiatan 1 2 Kegiatan 100 8 Bulan - 1
bantuan/partisipasi kesehatan JUMLAH 5.71 4.71

Nilai Capaian SKP

AN CAPAIAN SASARAN KERJA
EGAWAI NEGERI SIPIL

REALISASI NILAI
PENGHITUN
Kuant/ Kual/ CAPAIAN
Waktu Biaya GAN
Output Mutu SKP
7 8 9 10 11 12
15 laporan 78.9474 8 Bulan - 233.89 77.96
15 Pertindakan78.9474 8 Bulan - 233.89 77.96
0 0 0 0 - 0.00 0.00
14 Pertindakan77.7778 8 Bulan - 231.56 77.19
14 Pasien 77.7778 8 Bulan - 231.56 77.19
0 0 0 0 - 0.00 0.00
16 Dokumen 80 8 Bulan - 236.00 78.67
2 Kegiatan 100 8 Bulan - 276.00 92.00

80.16
i Capaian SKP
(BAIK)
Ngawi, 31 Desember 2019
Pejabat Penilai

ENDY ROEKMONO, SKM

NIP 19710410 199403 1 005
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
80.16 x 60% 48.10

1. Orientasi Pelayanan 77 (Baik)

2. Integritas 77 (Baik)

3. Komitmen 76 (Baik)

4. Disiplin 77 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 76 (Baik)

6. Kepemimpinan -

7. Jumlah 383

8. Nilai rata – rata 76.60 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJAB
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 76.60 x 40% 30.64

78.74

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….