FORMULIR SASARAN KERJA

CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama drg. Yuniarsih Prima Ayu 1 Nama Suryadi, AMK
2 NIP 198606062013012001 2 NIP 19900111 201902 1 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK.I /IIIb 3 Pangkat/Gol.Ruang CPNS / IIc
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Terampil
5 Unit Kerja Puskesmas Kundi 5 Unit Kerja Puskesmas Kundi
TARGET
NO III. Kegiatan Tugas Jabatan
ANGKA
NILAI KUAL /
KREDIT KUANTITATIF WAKTU BIAYA
MUTU
I UNSUR UTAMA
A Asuhan Keperawatan
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan Pada Individu 0.18 3.42 19 Tindakan 100 9 bln
2. Melakukan Dokumentasi Keperawatan Pada Tahap ;
a. Pengkajian Keperawatan 0.11 1.7 19 Tindakan 100 9 bln
b. Terampil Tindakan Keperawatan 0.1 1.9 19 Tindakan 100 9 bln
B Pengabdian Masyarakat
1. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 0.75 3 Kali 100 9 bln
C Penunjang Tugas Perawat
1. keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
a. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai Peserta 1 2 2 kali 100 9 bln
D Keanggotaan dalam organisasi Profesi perawat
1. Menjadi anggota organisasi profesi perawat sebagai anggota aktif 0.75 0.75 1 Kali 100 9 bln

TOTAL 10.49
Kundi, 01 April 2019
Pejabat Penilai Calon Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg. Yuniarsih Prima Ayu Suryadi, AMK

NIP. 19860606 201301 2 001 NIP. 19900111 201902 1 002
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Desti Emma Bernauli Purba, SKM 1 Nama Suryadi, AMK
2 NIP 19831211 201001 2 020 2 NIP 19900111 201902 1 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK.I /IIIb 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / IIc
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Terampil
5 Unit Kerja Puskesmas Kundi 5 Unit Kerja Puskesmas Kundi
TARGET
NO III. Kegiatan Tugas Jabatan ANGKA
NILAI KUAL /
KREDIT KUANTITATIF WAKTU BIAYA
MUTU
I UNSUR UTAMA
A Asuhan Keperawatan
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan Pada Individu 0.18 3.78 21 Tindakan 100 12 bln
2. Melakukan Dokumentasi Keperawatan Pada Tahap ;
a. Pengkajian Keperawatan 0.11 1.85 21 Tindakan 100 12 bln
b. Terampil Tindakan Keperawatan 0.1 2.1 21 Tindakan 100 12 bln
B Pengabdian Masyarakat
1. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 0.5 2 Kali 100 12 bln
II UNSUR PENUNJANG
A Penunjang Tugas Perawat
1. keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
a. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai Peserta 1 2 2 kali 100 12 bln
B Keanggotaan dalam organisasi Profesi perawat
1. Menjadi anggota organisasi profesi perawat sebagai anggota aktif 0.75 0.75 1 Kali 100 12 bln

TOTAL 10.98
Kundi, 02 Januari 2020
Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Desti Emma Bernauli Purba, SKM Suryadi, AMK

NIP. 19831211 201001 2 020 NIP. 19900111 201902 1 002
 PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Nama Pegawai : Bayu Paradipta, A. Md. Kep
Jangka Waktu Penilaian 04 Januari s/d 30 Juni 2021
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/ PENGHIT NILAI
No Kegiatan Tugas Jabatan AK KUANT/ WAKTU BIAYA AK KUANT/ WAKTU BIAYA
MUTU MUTU UNGAN CAPAIAN SKP
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

I UNSUR UTAMA
A Asuhan Keperawatan
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan Pada Individu 0.18 3.6 20 Tindakan 100 6 bln 2.88 16 Tindakan 80 6 bln 236 79
2. Melakukan Dokumentasi Keperawatan Pada Tahap ; 6 6
a. Pengkajian Keperawatan 0.11 1.76 20 Tindakan 100 6 bln 1.41 16 Tindakan 80 6 bln 236 79
b. Terampil Tindakan Keperawatan 0.1 2 20 Tindakan 100 6 bln 1.6 16 Tindakan 80 6 bln 236 79
B Pengabdian Masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan sunat masal 0.25 0.25 1 Kali 100 6 bln 0.25 1 Kali 100 6 bln 276 92
II UNSUR PENUNJANG
A Penunjang Tugas Perawat
1. Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
a. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai Peserta 1 6 6 Kali 100 6 bln 1 1 6 bulan 17 6 bln 109 36
B Keanggotaan dalam organisasi Profesi perawat
1. Menjadi anggota organisasi profesi perawat sebagai anggota aktif 0.75 0.75 1 Kali 100 6 bln 0.75 1 6 bulan 100 6 bln 276 92

JUMLAH 14.36 7.89 76.07

(Baik)

Kundi, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai

Desti Emma Bernauli Purba, SKM

NIP. '19831211 201001 2 020
 PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Nama Pegawai : Bayu Paradipta, A. Md. Kep
Jangka Waktu Penilaian 04 Januari s/d 30 Juni 2021
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/ PENGHIT NILAI
No Kegiatan Tugas Jabatan AK KUANT/ WAKTU BIAYA AK KUANT/ WAKTU BIAYA
MUTU MUTU UNGAN CAPAIAN SKP
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

I UNSUR UTAMA
A Asuhan Keperawatan
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan Pada Individu 0.18 3.6 20 Tindakan 100 6 bln 2.88 16 Tindakan 80 6 bln 236 79
2. Melakukan Dokumentasi Keperawatan Pada Tahap ; 6 6
a. Pengkajian Keperawatan 0.11 1.76 20 Tindakan 100 6 bln 1.41 16 Tindakan 80 6 bln 236 79
b. Terampil Tindakan Keperawatan 0.1 2 20 Tindakan 100 6 bln 1.6 16 Tindakan 80 6 bln 236 79
B Pengabdian Masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan sunat masal 0.25 0.25 1 Kali 100 6 bln 0.25 1 Kali 100 6 bln 276 92
II UNSUR PENUNJANG
A Penunjang Tugas Perawat
1. Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
a. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai Peserta 1 6 6 Kali 100 6 bln 1 1 6 bulan 17 6 bln 109 36
B Keanggotaan dalam organisasi Profesi perawat
1. Menjadi anggota organisasi profesi perawat sebagai anggota aktif 0.75 0.75 1 Kali 100 6 bln 0.75 1 6 bulan 100 6 bln 276 92

JUMLAH 14.36 7.89 76.07

(Baik)

Kundi, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai

Desti Emma Bernauli Purba, SKM

NIP. '19831211 201001 2 020
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Desti Emma Bernauli Purba, SKM 1 Nama Suryadi, AMK
2 NIP 19831211 201001 2 020 2 NIP 19900111 201902 1 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK.I /IIIb 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / IIc
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Terampil
5 Unit Kerja Puskesmas Kundi 5 Unit Kerja Puskesmas Kundi
TARGET
NO III. Kegiatan Tugas Jabatan ANGKA
NILAI KUAL /
KREDIT KUANTITATIF WAKTU BIAYA
MUTU
I UNSUR UTAMA
A Asuhan Keperawatan
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan Pada Individu 0.18 3.78 21 Tindakan 100 12 bln
2. Melakukan Dokumentasi Keperawatan Pada Tahap ;
a. Pengkajian Keperawatan 0.11 1.8 21 Tindakan 100 12 bln
b. Terampil Tindakan Keperawatan 0.1 2.1 21 Tindakan 100 12 bln
B Pengabdian Masyarakat
1. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 0.5 2 Kali 100 12 bln
C Penunjang Tugas Perawat
1. keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
a. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai Peserta 1 2 2 kali 100 12 bln
D Keanggotaan dalam organisasi Profesi perawat
1. Menjadi anggota organisasi profesi perawat sebagai anggota aktif 0.75 0.75 1 Kali 100 12 bln

TOTAL 10.98
Kundi, 02 Januari 2021
Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Desti Emma Bernauli Purba, SKM Suryadi, AMK

NIP. 19831211 201001 2 020 NIP. 19900111 201902 1 002