DATA

1 PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : Maria Winny Inez, AMd. Keb
NIP : 19890811 202012 2 009
PANGKAT/GOL. RUANG : Pengatur, II/c
JABATAN : Calon Bidan Terampil
UNIT KERJA : Puskesmas Kelapa Kab. Bangka Barat
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Hupazmi Fajri, S.Kep., Ners
NIP : 19860619 200903 1 001
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA, III/c
JABATAN Perawat Ahli Muda Dengan Tugas Tambahan
Sebagai Kepala Puskesmas Kelapa
:
UNIT KERJA : Puskesmas Kelapa Kab. Bangka Barat
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : drg.H.Achmad Syaifuddin
NIP : 19621125 198901 1 001
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA UTAMA MUDA, IV/c
JABATAN : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bangka Barat
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN Kab. Bangka Barat
 FORMULIR SASARAN KERJA
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

N0 I. PEJABAT PENILAI NO II. CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Hupazmi Fajri, S.Kep., Ners 1 Nama Maria Winny Inez, AMd. Keb
2 NIP 19860619 200903 1 001 2 NIP 19890811 202012 2 009
3 Pangkat/Gol Ruang PENATA, III/c 3 Pangkat/Gol Ruang Pengatur, II/c
4 Jabatan 4 Jabatan Calon Bidan Terampil
Perawat Ahli Muda Dengan Tugas
Tambahan Sebagai Kepala Puskesmas
Kelapa
5 Unit Kerja Puskesmas Kelapa Kab. Bangka Barat 5 Unit Kerja Puskesmas Kelapa Kab. Bangka
Barat
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN ANGKA
KREDIT KUANT/ KUAL/ WAKTU BIAYA
OUTPUT/SATUAN MUTU
1 Melaksanakan Kegiatan Asuhan Pada Kelas Ibu Hamil (0,002) 4 Laporan 100 12 bln -

2 Melakukan Asuhan Kala I Persalinan Fisiologis (0,006) 30 dokumen 100 12 bln -

3 Melakukan Asuhan Kala II Persalinan Fisiologis (0,002) 30 dokumen 100 12 bln -

4 Melakukan Asuhan Kala III Persalinan Fisiologis (0,002) 30 dokumen 100 12 bln -

5 Melakukan Asuhan Kala IV Persalinan Fisiologis (0,006) 30 dokumen 100 12 bln -

Melaksanakan Pelayanan Kebidanan di Posyandu/ Posbindu/

6 24 Laporan 100 12 bln
Kampung KB atau Tempat Lain Sesuai Penugasan (0,007)
-
Total angka kredit

Kelapa, 02 Januari 2021

Pejabat Penilai CPNS Yang Dinilai

Hupazmi Fajri, S.Kep., Ners Maria Winny Inez, AMd. Keb

NIP. 19860619 200903 1 001 NIP. 19890811 202012 2 009
 FORMULIR SASARAN KERJA
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

N0 I. PEJABAT PENILAI NO II. CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Hupazmi Fajri, S.Kep., Ners 1 Nama Maria Winny Inez, AMd. Keb
2 NIP 19860619 200903 1 001 2 NIP 19890811 202012 2 009
3 Pangkat/Gol Ruang PENATA, III/c 3 Pangkat/Gol Ruang Pengatur, II/c
4 Jabatan Jabatan Calon Bidan Terampil
Perawat Ahli Muda Dengan Tugas
Tambahan Sebagai Kepala Puskesmas
Kelapa 4
5 Unit Kerja Puskesmas Kelapa Kab. Bangka Barat 5 Unit Kerja Puskesmas Kelapa Kab. Bangka Barat

TARGET
ANGKA
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN KUANT/ KUAL/
KREDIT WAKTU BIAYA
OUTPUT/SATUAN MUTU
Melaksanakan Kegiatan Asuhan Pada Kelas Ibu Hamil (0,002) -
1 2 Laporan 100 6 Bulan

Melakukan Asuhan Kala I Persalinan Fisiologis (0,006) -

2 15 dokumen 100 6 Bulan

Melakukan Asuhan Kala II Persalinan Fisiologis (0,002) -

3 15 dokumen 100 6 Bulan

Melakukan Asuhan Kala III Persalinan Fisiologis (0,002) -

4 15 dokumen 100 6 Bulan

Melakukan Asuhan Kala IV Persalinan Fisiologis (0,006) -

5 15 dokumen 100 6 Bulan

Melaksanakan Pelayanan Kebidanan di Posyandu/ Posbindu/ Kampung

6 KB atau Tempat Lain Sesuai Penugasan (0,007) 12 Laporan 100 6 Bulan

Total angka kredit

Kelapa, 02 Januari 2021

Pejabat Penilai CPNS Yang Dinilai

Hupazmi Fajri, S.Kep., Ners Maria Winny Inez, AMd. Keb

NIP. 19860619 200903 1 001 NIP. 19890811 202012 2 009
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d 30 Juni 2021

TARGET REALISASI
Nilai Capaian
No I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK Kual/ AK Kual/ PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya SKP
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

4 Laporan 100 12 Bulan -

1 Melaksanakan Kegiatan Asuhan Pada Kelas Ibu Hamil (0,002)
2 Laporan 100 6 Bulan - 2 Laporan 76 6 bulan - 252.00 84.00

30 dokumen 100 12 Bulan -

2 Melakukan Asuhan Kala I Persalinan Fisiologis (0,006)
15 dokumen 100 6 Bulan - 15 dokumen 76 6 bulan - 252.00 84.00

30 dokumen 100 12 Bulan -

3 Melakukan Asuhan Kala II Persalinan Fisiologis (0,002)
15 dokumen 100 6 Bulan - 15 dokumen 76 6 bulan - 252.00 84.00

30 dokumen 100 12 Bulan -

4 Melakukan Asuhan Kala III Persalinan Fisiologis (0,002)
15 dokumen 100 6 Bulan - 15 dokumen 76 6 bulan - 252.00 84.00

30 dokumen 100 12 Bulan

5 Melakukan Asuhan Kala IV Persalinan Fisiologis (0,006)
15 dokumen 100 6 Bulan 15 dokumen 76 6 bulan - 252.00 84.00

Melaksanakan Pelayanan Kebidanan di Posyandu/ Posbindu/ Kampung KB atau Tempat 24 Laporan 100 12 Bulan
6
Lain Sesuai Penugasan (0,007) 12 Laporan 100 6 Bulan 12 Laporan 76 6 bulan - 252.00 84.00
JUMLAH

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

a Tugas Tambahan
b Kreativitas

84.00
NILAI CAPAIAN SKP
(Baik)

Kelapa, 30 Juni 2021

Hupazmi Fajri, S.Kep., Ners

NIP. 19860619 200903 1 001
 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
= 84.00 x 60% 50.40

1. Orientasi Pelayanan 76 (Baik)

2. Integritas 76 (Baik)
3. Komitmen 76 (Baik)
4. Disiplin 76 (Baik)
5. Kerjasama 76 (Baik)
b. Perilaku Kerja
6. Kepemimpinan -
7. Jumlah 380 Tanggal, ………………….

8. Nilai rata – rata 76.00 (Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 76.00 x 40% 30.40

80.80
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

Penilaian Prestasi Kerja CPNS Periode Januari - Juni 2021

PEJABAT PENILAI CPNS YANG DINILAI

NAMA Hupazmi Fajri, S.Kep., Ners NAMA Maria Winny Inez, AMd. Keb

NIP 19860619 200903 1 001 NIP 19890811 202012 2 009

PANGKAT/GOL RUANG PENATA, III/c PANGKAT/GOL RUANG Pengatur, II/c

Perawat Ahli Muda Dengan Tugas Tambahan

JABATAN JABATAN Calon Bidan Terampil
Sebagai Kepala Puskesmas Kelapa

UNIT KERJA Puskesmas Kelapa Kab. Bangka Barat UNIT KERJA Puskesmas Kelapa Kab. Bangka Barat

TANGGAL PENILAIAN 30 Juni 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 84.00

b. Perilaku Kerja Pegawai 76.00

NILAI PRESTASI KERJA PNS

80.80
(60% Nilai SKP dan 40% Nilai Perilaku Kerja)

Kelapa, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai, CPNS yang dinilai,

Hupazmi Fajri, S.Kep., Ners Maria Winny Inez, AMd. Keb

NIP. 19860619 200903 1 001 NIP. 19890811 202012 2 009
 MODEL INISIASI / MODEL DASAR
RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI (JA/JF)

PUSKESMAS KELAPA
01 JULI s.d. 31 DESEMBER 2021
CALON PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Maria Winny Inez, AMd. Keb Hupazmi Fajri, S.Kep., Ners
NIP 19890811 202012 2 009 19860619 200903 1 001
Pangkat/Gol Ruang Pengatur, II/c PENATA, III/c

Jabatan Calon Bidan Terampil Perawat Ahli Muda Dengan Tugas Tambahan Sebagai Kepala Puskesmas Kelapa

Unit Kerja Puskesmas Kelapa Kab. Bangka Barat Puskesmas Kelapa Kab. Bangka Barat
TARGET Satuan
RENCANA KINERJA ATASAN
NO LANGSUNG YANG DI RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Max / Single
INTERVENSI Min
Rate

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA
Jumlah pelaksanaan kegiatan asuhan pada
Kuantitas 2 Laporan
kelas ibu hamil
Melaksanakan Kegiatan
1 Terpenuhinya pelayanan Asuhan Pada Kelas Ibu Hamil
minimal dibidang kesehatan Kualitas Persentase pelaksanaan kegiatan asuhan 100 %
(0,002) pada kelas ibu hamil
Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 bulan

Jumlah ibu bersalin fisiologis yang di lakukan

Kuantitas 15 dokumen
asuhan kala I persalinan fisiologis

Menurunkan angka Melakukan Asuhan Kala I Persentase asuhan kebidanan pada ibu
2 Kualitas bersalin kala I fisiologis yang di lakukan 100 %
kesakitan perpenyakit Persalinan Fisiologis (0,006)
sesuai dengan standar Puskesmas

Ketepatan waktu dalam melakukan asuhan

Waktu 6 bulan
kala I persalinan fisiologis

Jumlah ibu bersalin fisiologis yang di lakukan

Kuantitas 15 dokumen
asuhan kala II persalinan fisiologis

Meningkatnya pelayanan Melakukan Asuhan Kala II Persentase asuhan kebidanan pada ibu
3 kesehatan Persalinan Fisiologis (0,002) Kualitas bersalin kala II fisiologis yang di lakukan 100 %
sesuai dengan standar Puskesmas

Waktu Ketepatan waktu dalam melakukan asuhan 6 bulan

kala II persalinan fisiologis

Jumlah ibu bersalin fisiologis yang di lakukan

Kuantitas 15 dokumen
asuhan kala III persalinan fisiologis

Melakukan Asuhan Kala III Persentase asuhan kebidanan pada ibu

4
Persalinan Fisiologis (0,002) Kualitas bersalin kala III fisiologis yang di lakukan 100 %
sesuai dengan standar Puskesmas

Ketepatan waktu dalam melakukan asuhan

Waktu 6 bulan
kala III persalinan fisiologis

Kuantitas Jumlah ibu bersalin fisiologis yang di lakukan 15 dokumen

asuhan kala IV persalinan fisiologis

5 Melakukan Asuhan Kala IV Persentase asuhan kebidanan pada ibu

Persalinan Fisiologis (0,006) Kualitas bersalin kala IV fisiologis yang di lakukan 100 %
sesuai dengan standar Puskesmas

Waktu Ketepatan waktu dalam melakukan asuhan 6 bulan

kala IV persalinan fisiologis

Jumlah pelaksanaan pelayanan kebidanan di

Kuantitas Posyandu/ Posbindu/ Kampung KB atau 12 Laporan
Tempat Lain Sesuai Penugasan
Melaksanakan Pelayanan
Kebidanan di Posyandu/
6 Posbindu/ Kampung KB atau Persentase pelaksanaan pelayanan
Tempat Lain Sesuai Penugasan kebidanan di Posyandu/ Posbindu/
(0,007) Kualitas 100 %
Kampung KB atau Tempat Lain Sesuai
Penugasan

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 bulan

B. KINERJA TAMBAHAN
1 Kuantitas
Kualitas
Waktu

Kelapa, 01 Juli 2021

Calon Bidan Terampil
Maria Winny Inez, AMd. Keb
NIP. 19890811 202012 2 009
HOME
 Puskesmas Kelapa
CALON PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : Maria Winny Inez, AMd. Keb Nama : Hupazmi Fajri, S.Kep., Ners
NIP : 19890811 202012 2 009 NIP : 19860619 200903 1 001
Pangkat/Gol Ruang : Pengatur, II/c Pangkat/Gol Ruang : PENATA, III/c
Jabatan : Calon Bidan Terampil Jabatan : Perawat Ahli Muda Dengan Tugas Tambahan Sebagai Kepala Puskesmas Kelapa
Unit Kerja : Puskesmas Kelapa Kab. Bangka Barat Unit Kerja : Puskesmas Kelapa Kab. Bangka Barat
KATEGORI
NO KONDISI CAPAIAN IKI CAPAIAN RENCANA KINERJA
CAPAIAN IKI
RENCANA KINERJA
ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI Nilai
KATEGOR
NILAI Tertimba
I
ng
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (8) (9) (10) (11) (13) (12)
A. KINERJA UTAMA 100.0

KUANTITAS Jumlah pelaksanaan kegiatan asuhan pada

2 2 NORMAL 100% Baik
kelas ibu hamil
Terpenuhinya pelayanan Melaksanakan Kegiatan
1 minimal dibidang Asuhan Pada Kelas Ibu KUALITAS Persentase pelaksanaan kegiatan asuhan 100% Baik 100 DIRECT 100.0
100% NORMAL 100% Baik
kesehatan Hamil (0,002) pada kelas ibu hamil
WAKTU Ketepatan waktu pelaksanaan 6 6 NORMAL 100% Baik

KUANTITAS Jumlah ibu bersalin fisiologis yang di

15 15 NORMAL 100% Baik
lakukan asuhan kala I persalinan fisiologis
Melakukan Asuhan Kala I
2 Menurunkan angka
Persalinan Fisiologis Persentase asuhan kebidanan pada ibu Baik 100 DIRECT 100.0
kesakitan perpenyakit
(0,006) KUALITAS bersalin kala I fisiologis yang di lakukan 100% 100% NORMAL 100% Baik
sesuai dengan standar Puskesmas
WAKTU Ketepatan waktu dalam melakukan asuhan 6 6 NORMAL 100% Baik
kala I persalinan fisiologis

KUANTITAS Jumlah ibu bersalin fisiologis yang di 15 15 NORMAL 100% Baik

lakukan asuhan kala II persalinan fisiologis
Melakukan Asuhan Kala II
3 Meningkatnya
Persalinan Fisiologis Persentase asuhan kebidanan pada ibu Baik 100 DIRECT 100.0
pelayanan kesehatan
(0,002) KUALITAS bersalin kala II fisiologis yang di lakukan 100% 100% NORMAL 100% Baik
sesuai dengan standar Puskesmas
WAKTU Ketepatan waktu dalam melakukan asuhan 6 6 NORMAL 100% Baik
kala II persalinan fisiologis

KUANTITAS Jumlah ibu bersalin fisiologis yang di 15 15 NORMAL 100% Baik

lakukan asuhan kala III persalinan fisiologis
Melakukan Asuhan Kala III
4 0 Persalinan Fisiologis Persentase asuhan kebidanan pada ibu Baik 100 DIRECT 100.0
(0,002) KUALITAS bersalin kala III fisiologis yang di lakukan 100% 100% NORMAL 100% Baik
sesuai dengan standar Puskesmas
WAKTU Ketepatan waktu dalam melakukan asuhan 6 6 NORMAL 100% Baik
kala III persalinan fisiologis

KUANTITAS Jumlah ibu bersalin fisiologis yang di 15 15 NORMAL 100% Baik

lakukan asuhan kala IV persalinan fisiologis
Melakukan Asuhan Kala IV
5 0 Persalinan Fisiologis Baik 100 DIRECT 100.0
(0,006)
 Melakukan Asuhan Kala IV
5 0 Persalinan Fisiologis Persentase asuhan kebidanan pada ibu Baik 100 DIRECT 100.0
(0,006) KUALITAS bersalin kala IV fisiologis yang di lakukan 100% 100% NORMAL 100% Baik
sesuai dengan standar Puskesmas

WAKTU Ketepatan waktu dalam melakukan asuhan 6 6 NORMAL 100% Baik

kala IV persalinan fisiologis
Jumlah pelaksanaan pelayanan kebidanan
KUANTITAS di Posyandu/ Posbindu/ Kampung KB atau 12 12 NORMAL 100% Baik
Melaksanakan Pelayanan Tempat Lain Sesuai Penugasan
Kebidanan di Posyandu/
6 0 Posbindu/ Kampung KB Persentase pelaksanaan pelayanan Baik 100 DIRECT 100.0
atau Tempat Lain Sesuai kebidanan di Posyandu/ Posbindu/
Penugasan (0,007) KUALITAS 100% 100% NORMAL 100% Baik
Kampung KB atau Tempat Lain Sesuai
Penugasan

WAKTU Ketepatan waktu pelaksanaan 6 6 NORMAL 100% Baik

C. NILAI SKP 100.0

Kelapa, Januari 2022

Pejabat Penilai

Hupazmi Fajri, S.Kep., Ners

NIP. 19860619 200903 1 001
 PENILAIAN PRESTASI KERJA CPNS PERIODE JANUARI - JUNI
PEJABAT PENILAI CPNS YANG DINILAI
NAMA Hupazmi Fajri, S.Kep., Ners NAMA Maria Winny Inez, AMd. Keb
NIP 19860619 200903 1 001 NIP 19890811 202012 2 009
PANGKAT/GOL PENATA, III/c PANGKAT/GOL Pengatur, II/c
Perawat Ahli Muda Dengan Tugas Tambahan
JABATAN Sebagai Kepala Puskesmas Kelapa JABATAN Calon Bidan Terampil
UNIT KERJA Puskesmas Kelapa Kab. Bangka Barat UNIT KERJA Puskesmas Kelapa Kab. Bangka Barat
TANGGAL
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN
A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) 84.00 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 76.00 (Baik)
1. Orientasi Pelayanan 76.00 (Baik)
2. Integritas 76.00 (Baik)
3. Komitmen 76.00 (Baik)
4. Disiplin 76.00 (Baik)
5. Kerjasama 76.00 (Baik)
6. Kepemimpinan - -
NILAI PRESTASI 80.80

Kelapa. 30 JUNI 2021

CPNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Maria Winny Inez, AMd. Keb Hupazmi Fajri, S.Kep., Ners

NIP. 19890811 202012 2 009 NIP. 19860619 200903 1 001
 (Baik)

HOME

INPUT NILAI SKP

DAN PERILAKIU
 PENILAIAN KINERJA CPNS PERIODE JULI - DESEMBER
PEJABAT PENILAI CPNS YANG DINILAI
NAMA Hupazmi Fajri, S.Kep., Ners NAMA Maria Winny Inez, AMd. Keb
NIP 19860619 200903 1 001 NIP 19890811 202012 2 009
PANGKAT/GOL PENATA, III/c PANGKAT/GOL Pengatur, II/c
Perawat Ahli Muda Dengan Tugas Tambahan
JABATAN Sebagai Kepala Puskesmas Kelapa JABATAN Calon Bidan Terampil
UNIT KERJA Puskesmas Kelapa Kab. Bangka Barat UNIT KERJA Puskesmas Kelapa Kab. Bangka Barat
TANGGAL
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN
A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 100.00 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 93.80 (Baik)
1. Orientasi Pelayanan 93.80 (Baik)
2. Komitmen 93.80 (Baik)
3. Inisiatif Kerja 93.80 (Baik)
4. Kerjasama 93.80 (Baik)
5. Kepemimpinan - -

NILAI KINERJA CPNS 98.14

C.IDE BARU -
NILAI AKHIR 98.14

Kelapa. 31 DESEMBER 2021

CPNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Maria Winny Inez, AMd. Keb Hupazmi Fajri, S.Kep., Ners

NIP. 19890811 202012 2 009 NIP. 19860619 200903 1 001
PENILAIAN KINERJA CALON BIDAN TERAMPIL
( RANGE 1-2 ) CPNS PERIODE JULI - DESEMBER
I. ORIENTASI PELAYANAN
NO Situasi Indikator Perilaku Kerja Terpenuhi ( x/√ ) Level yang diperoleh

Memberikan pelayanan sesuai standar dan √

menentukan komitmen dalam pelayanan
Ketika memberikan
1 pelayanan ke pada 1
pihak-pihak lain Memberikan pelayanan diatas standar untuk
memastikan keputusan pihak-pihak yang √
dilayani sesuai arahan atasan

Memberikan pelayanan sesuai standar dan √

menentukan komitmen dalam pelayanan
Ketika membangun
2
hubungan dengan 1
pihak-pihak yang
dilayani Memberikan pelayanan diatas standar untuk
memastikan keputusan pihak-pihak yang √
dilayani sesuai arahan atasan

Memberikan pelayanan sesuai standar dan

Ketika membangun menentukan komitmen dalam pelayanan √
diharapkan
memberikan nilai-nilai
3 tumbuh layanan yang 1
diberikan kepada Memberikan pelayanan diatas standar untuk
pihak-pihak yang memastikan keputusan pihak-pihak yang √
dilayani dilayani sesuai arahan atasan

Memberikan pelayanan sesuai standar dan √

menentukan komitmen dalam pelayanan
Ketika beradaptasi
4 dengan menggunakan 2
teknologi Memberikan pelayanan diatas standar untuk
memastikan keputusan pihak-pihak yang √
dilayani sesuai arahan atasan

Memberikan pelayanan sesuai standar dan √

menentukan komitmen dalam pelayanan
Ketika diharapkan
5 dengan benturan 1
kepentingan Memberikan pelayanan diatas standar untuk
memastikan keputusan pihak-pihak yang √
dilayani sesuai arahan atasan

Total 6

Rata-Rata 1.2

Penilaian kinerja Orientasi Pelayanan 93.80

II. KOMITMEN
NO Situasi Indikator Perilaku Kerja Terpenuhi Level yang diperoleh

Menunjukan prilaku atau tindakan sesuai

dengan aturan atau nilai-nilai organisasi √
Ketika menjalankan sebatas mengikuti arahan atasan
tugas serta kewajiban
1 1
nya sebagai anggota
organisasi
Menunjukan tindakan dan prilaku yang
konsisten serta meneladani prilaku komitmen √
terhadap organisasi

Menunjukan prilaku atau tindakan sesuai

dengan aturan atau nilai-nilai organisasi √
sebatas mengikuti arahan atasan
2
Ketika harus menjaga 1
citra organisasi
Menunjukan tindakan dan prilaku yang
konsisten serta meneladani prilaku komitmen √
terhadap organisasi

Menunjukan prilaku atau tindakan sesuai

dengan aturan atau nilai-nilai organisasi √
sebatas mengikuti arahan atasan
3
Ketika menghadapi 1
keadaan dilematis
Menunjukan tindakan dan prilaku yang
konsisten serta meneladani prilaku komitmen √
terhadap organisasi

Menunjukan prilaku atau tindakan sesuai

dengan aturan atau nilai-nilai organisasi √
Ketika diharapkan sebatas mengikuti arahan atasan
4 memupuk jiwa 2
nasionalisme
Menunjukan tindakan dan prilaku yang
konsisten serta meneladani prilaku komitmen √
terhadap organisasi

Menunjukan prilaku atau tindakan sesuai

dengan aturan atau nilai-nilai organisasi √
Ketika dihadapkan sebatas mengikuti arahan atasan
5
dengan masalah 1
korupsi/kolusi/nepotis
me (KKN) Menunjukan tindakan dan prilaku yang
konsisten serta meneladani prilaku komitmen √
terhadap organisasi
 Total 6

Rata-Rata 1.2

Rata-Rata 93.8

III. INISIATIF KERJA

NO Situasi Indikator Perilaku Kerja Terpenuhi Level yang diperoleh

Cepat tanggap ketika menerima tugas atau

pekerjaan dengan menyusun target mencari
ide baru ataupun menunjukan keinginan untuk √
berkontribusi dalam tugas, dan menghadapi
permasalahan dengan menghubungi pihak
berwenang/ atasan
Ketika menjalankan
1 tugas yang terkait 2
pekerjaan

Dapat bekerja secara mandiri, kemauan untuk

mencoba hal baru dan membangun
jejaring.mampu bertindak secara mandiri √
sesuai kewenangan dalam menangani
permasalahan rutin

Cepat tanggap ketika menerima tugas atau

pekerjaan dengan menyusun target mencari
ide baru ataupun menunjukan keinginan untuk √
berkontribusi dalam tugas, dan menghadapi
permasalahan dengan menghubungi pihak
berwenang/ atasan
2
Ketika kondisi situasi 1
penyelesaian
2
Ketika kondisi situasi 1
penyelesaian

Dapat bekerja secara mandiri, kemauan untuk

mencoba hal baru dan membangun
jejaring.mampu bertindak secara mandiri √
sesuai kewenangan dalam menangani
permasalahan rutin

Cepat tanggap ketika menerima tugas atau

pekerjaan dengan menyusun target mencari
ide baru ataupun menunjukan keinginan untuk √
berkontribusi dalam tugas, dan menghadapi
permasalahan dengan menghubungi pihak
Ketika menjadi bagian berwenang/ atasan
3 anggota tim 1
/kelompok

Dapat bekerja secara mandiri, kemauan untuk

mencoba hal baru dan membangun
jejaring.mampu bertindak secara mandiri √
sesuai kewenangan dalam menangani
permasalahan rutin

Cepat tanggap ketika menerima tugas atau

pekerjaan dengan menyusun target mencari
ide baru ataupun menunjukan keinginan untuk √
berkontribusi dalam tugas, dan menghadapi
permasalahan dengan menghubungi pihak
berwenang/atasan
4
Ketika menghadapi 1
masa-masa sulit

Dapat bekerja secara mandiri, kemauan untuk

mencoba hal baru dan membangun
jejaring.mampu bertindak secara mandiri √
sesuai kewenangan dalam menangani
permasalahan rutin

Cepat tanggap ketika menerima tugas atau

pekerjaan dengan menyusun target mencari
ide baru ataupun menunjukan keinginan untuk √
berkontribusi dalam tugas, dan menghadapi
permasalahan dengan menghubungi pihak
berwenang/ atasan
5
Ketika dituntut bekerja 1
lebih baik

Dapat bekerja secara mandiri, kemauan untuk

mencoba hal baru dan membangun
jejaring.mampu bertindak secara mandiri √
sesuai kewenangan dalam menangani
permasalahan rutin

Total 6

Rata-Rata 1.2

Rata-Rata 93.8
IV. KERJASAMA
NO Situasi Indikator Perilaku Kerja Terpenuhi Level yang diperoleh

Berusaha menunjukan prilaku kooperatif dan √

Ketika menghadapi sikap profesional sesuai standar prosedur
masalah dengan
1 pegawai lain / orang 1
yang tidak disukai
ditempat Menunjukan komitmen atas profesionalisme √
dan harapan positif terhadap tim/kelompok

Berusaha menunjukan prilaku kooperatif dan √

sikap profesional sesuai standar prosedur
Ketika mendapatkan
2 pembagian tugas yang 1
tidak menyenangkan
Menunjukan komitmen atas profesionalisme √
dan harapan positif terhadap tim/kelompok

Berusaha menunjukan prilaku kooperatif dan √

Ketika menghadapi sikap profesional sesuai standar prosedur
3
pimpinan yang tidak 1
memperdulikan
kontirbusi anggota tim Menunjukan komitmen atas profesionalisme
√
dan harapan positif terhadap tim/kelompok

Berusaha menunjukan prilaku kooperatif dan √

sikap profesional sesuai standar prosedur
4
Ketika bekerja di 2
dalam kelompok / tim
 4
Ketika bekerja di 2
dalam kelompok / tim
Menunjukan komitmen atas profesionalisme √
dan harapan positif terhadap tim/kelompok

Berusaha menunjukan prilaku kooperatif dan √

sikap profesional sesuai standar prosedur
Ketika dituntut untuk
5 mengembangkan 1
jaringan kerjasama
Menunjukan komitmen atas profesionalisme √
dan harapan positif terhadap tim/kelompok

Total 6

Rata-Rata 1.2

Rata-Rata 93.8

V. KEPEMIMPINAN
NO Situasi Indikator Perilaku Kerja Terpenuhi Level yang diperoleh

Menunjukan prilaku positif, memberikan

bimbingan dan motivasi serta keberanian √
mengambil resiko personal
Ketika menjadi
pemimpin informal
1 0
dalam unit kerja /
organisasi
 Ketika menjadi
pemimpin informal
1 0
dalam unit kerja /
organisasi Bersedia untuk memberikan pengarahan,
memotivasi dan menunjukan komitmen atas √
prilaku positif dan keberanian dalam
mengambil risiko

Menunjukan prilaku positif, memberikan

bimbingan dan motivasi serta keberanian √
mengambil resiko personal
Ketika diharapkan
2 menjadi penyemangat 0
rekan kerja/bawahan Bersedia untuk memberikan pengarahan,
memotivasi dan menunjukan komitmen atas √
prilaku positif dan keberanian dalam
mengambil risiko

Menunjukan prilaku positif, memberikan

bimbingan dan motivasi serta keberanian √
mengambil resiko personal
Ketika terjadi
3
perselisihan dalam 0
kelompok / unit
kerja /organisasi Bersedia untuk memberikan pengarahan,
memotivasi dan menunjukan komitmen atas √
prilaku positif dan keberanian dalam
mengambil risiko

Menunjukan prilaku positif, memberikan

bimbingan dan motivasi serta keberanian √
mengambil resiko personal
Ketika mengatur
4 pelaksanaan tugas / 0
pekerjaan bawahan
Bersedia untuk memberikan pengarahan,
memotivasi dan menunjukan komitmen atas √
prilaku positif dan keberanian dalam
mengambil risiko

Menunjukan prilaku positif, memberikan

bimbingan dan motivasi serta keberanian √
mengambil resiko personal
Ketika dituntut untuk
5 mengembangkan 0
jaringan kerjasama Bersedia untuk memberikan
pengarahan,memotivasi dan menunjukan √
komitmen atas prilaku positif dan keberanian
dalam mengambil risiko

Menunjukan prilaku positif, memberikan

bimbingan dan motivasi serta keberanian √
Ketika diharapkan mengambil resiko personal
dengan situasi yang
6
tidak pasti ( terdapat 0
kemungkinan
mendatangkan hasil Bersedia untuk memberikan pengarahan,
yang negatif) memotivasi dan menunjukan komitmen atas √
prilaku positif dan keberanian dalam
mengambil risiko
 Menunjukan prilaku positif, memberikan
bimbingan dan motivasi serta keberanian √
mengambil resiko personal
Ketika terjai
7
perubahan-peruahan 0
yang spesifikasi dalam
kelompok organisasi Bersedia untuk memberikan pengarahan,
memotivasi dan menunjukan komitmen atas √
prilaku positif dan keberanian dalam
mengambil risiko

Total 0

Rata-Rata 0

Rata-Rata 0
= 90 + (109-90) x (nilai rata-rata - 2 )

= 90 + 19 x 1.2 - 1

= 90 + 19 x 0.2

= 90 + 3.8

= 93.8
= 90 + (109-90) x (nilai rata-rata - 2 )

= 90 + 19 x 1.2 - 1

= 90 + 19 x 0.2

= 90 + 3.8

= 93.8
= 90 + (109-90) x (nilai rata-rata - 2 )

= 90 + 19 x 1.2 - 1

= 90 + 19 x 0.2

= 90 + 3.8
= 93.8
= 90 + (109-90) x (nilai rata-rata -2 )

= 90 + 19 x 1.2 - 1

= 90 + 19 x 0.2

= 90 + 3.8

= 93.8
= 90 + (109-90) x (nilai rata-rata - 1 )

= 90 + 19 x 0- 0

= 90 + 19 x 0

= 0 + 0

= 0
Penilaian Prestasi Kerja CPNS Periode Juli - Desember 2021

PEJABAT PENILAI CPNS YANG DINILAI

NAMA Hupazmi Fajri, S.Kep., Ners NAMA Maria Winny Inez, AMd. Keb

NIP 19860619 200903 1 001 NIP 19890811 202012 2 009

PANGKAT/GOL RUANG PENATA, III/c PANGKAT/GOL RUANG Pengatur, II/c

Perawat Ahli Muda Dengan

JABATAN Tugas Tambahan Sebagai JABATAN Calon Bidan Terampil
Kepala Puskesmas Kelapa

Puskesmas Kelapa Kab. Bangka Puskesmas Kelapa Kab. Bangka

UNIT KERJA UNIT KERJA
Barat Barat

TANGGAL PENILAIAN 01 Januari 2022

UNSUR YANG DINILAI NILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 100.00

b. Perilaku Kerja Pegawai 93.80

NILAI KINERJA PNS

98.14
(70% SKP DAN 30% Perilaku Kerja)

Ide Baru -

NILAI AKHIR
98.14
(Nilai Kinerja PNS + Nilai Ide Baru)

Keterangan :
1. Nilai Maksimal 120
2. Apabila diperoleh nilai > 120, maka nilai dikonversi menjadi 120

Kelapa, 07 Januari 2022

Pejabat Penilai, CPNS yang dinilai,

Hupazmi Fajri, S.Kep., Ners Maria Winny Inez, AMd. Keb

NIP. 19860619 200903 1 001 NIP. 19890811 202012 2 009
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA CPNS TAHUN 2021

CALON PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA Maria Winny Inez, AMd. Keb NAMA Hupazmi Fajri, S.Kep., Ners
NIP 19890811 202012 2 009 NIP NIP. 19860619 200903 1 001
PANGKAT/GOL Pengatur, II/c PANGKAT/GOL PENATA, III/c
Perawat Ahli Muda Dengan Tugas
JABATAN Calon Bidan Terampil JABATAN Tambahan Sebagai Kepala Puskesmas
Kelapa

Puskesmas Kelapa Kab. Bangka

UNIT KERJA UNIT KERJA Puskesmas Kelapa Kab. Bangka Barat
Barat

TANGGAL INTEGRASI
07 Januari 2022
PENILAIAN

INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA CPNS 2021

PERIODE NILAI KINERJA PNS

JANUARI - JUNI 96.51

JULI - DESEMBER 98.14

NILAI KINERJA CPNS TAHUN 2021 97.32

PREDIKAT BAIK

Kelapa, 07 JANUARI 2022

CALON PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Maria Winny Inez, AMd. Keb Hupazmi Fajri, S.Kep., Ners

NIP. 19890811 202012 2 009 NIP. 19860619 200903 1 001
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

1 CALON PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : Maria Winny Inez, AMd. Keb
NIP : 19890811 202012 2 009
PANGKAT/GOL. RUANG : Pengatur, II/c
JABATAN : Calon Bidan Terampil
UNIT KERJA : Puskesmas Kelapa Kab. Bangka Barat
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Hupazmi Fajri, S.Kep., Ners
NIP : 19860619 200903 1 001
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA, III/c
JABATAN : Perawat Ahli Muda Dengan Tugas Tambahan Sebagai Kepala Puskesmas Kelapa
UNIT KERJA : Puskesmas Kelapa Kab. Bangka Barat
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : drg.H.Achmad Syaifuddin
NIP : 19621125 198901 1 001
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA UTAMA MUDA, IV/c
JABATAN : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bangka Barat
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN Kab. Bangka Barat
4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 100.00
NILAI PERILAKU KERJA : 93.80
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 98.14
IDE BARU : -
NILAI KINERJA PEGAWAI : 97.32
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK

TOTAL ANGKA KREDIT YANG :

DIPEROLEH (BAGI PEJABAT
FUNGSIONAL)
5 PERMASALAHAN
:
6 REKOMENDASI
:
7 KEBERATAN
:
8 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
:
9 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
:

10. KELAPA, 07 JANUARI 2022 11. KELAPA, 31 DESEMBER 2021

CALON PEGAWAI YANG DINILAI, PEJABAT PENILAI KINERJA,

Maria Winny Inez, AMd. Keb Hupazmi Fajri, S.Kep., Ners

NIP. 19890811 202012 2 009 NIP. 19860619 200903 1 001

12. KELAPA, 10 JANUARI 2022

ATASAN PEJABAT PENILAI

drg.H.Achmad Syaifuddin
NIP. 19621125 198901 1 001