Dupak Agustin+Skp 2017 2018 2019

NO KARPEG : 0
TEMPAT/TGL LAHIR WONOGIRI,08-08-1984

SEX PEREMPUAN
PENDIDIKAN
TERAKIR
: D III KEBIDANAN
TAHUN 1
YANG DIATAS DIISI

DULU YA...!
TAHUN 2
NO KARPEG!
DSB..
TAHUN 3
TERUS KLIK WINDOWS DI
BAWAH INI UNTUK
MENGISI DATA
PEGAWAI !!
HUN 1
HUN 2
HUN 3
JANUARI JULI
REKAP SEMESTERAN 1
FEBRUARI AGUSTUS
REKAP SEMESTERAN 2
MARET SEPT
SEMESTER PERTAMA
APRIL OKT
SEMESTER KEDUA
MEI NOV
DUPAK 1
JUNI DES
DUPAK 2
DATA PEGAWAI COVER SPK NILAI PERILAKU
FORM SKP PENGUKURAN PENILAIAN

DIISI YANG
HARIAN SAJA YA
KAK,.....
KAP SEMESTERAN 1
KAP SEMESTERAN 2 2017

MESTER PERTAMA
EMESTER KEDUA
DUPAK 1
DUPAK 2
NILAI PERILAKU
PENILAIAN
17
DATA SASARAN KERJA PEGAWAI
1 YANG DINILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
DATA SASARAN KERJA PEGAWAI
AGUSTIN WAHYU CAHYANTI, A.Md.Keb

19840808 201704 2 003
PENGATUR/ IIc
BIDAN PELAKSANA
PUSKESMAS CANDI
PUSKESMAS CANDI
dr. LUCIANA RUTHYA PUSPANINGTYAS

19790610 200903 2 005
PENATA TK 1 / III D
Plt. KEPALA PUSKESMAS CANDI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PACITAN
NILAI
Dr. EKO BUDIONO, MM
19600208 198902 1 004
PEMBINA UTAMA MUDA / IV C / 01-10-2010
KEPALA DINAS KESEHATAN
NAH.. DATA INI DI
RUBAH DULU,
SESUAI DATA
KEPEGAWAIAN
ANDA.
INSHA ALLAH
SEMUA NANTI
MENGIKUTI,..
TAPI CEK LAGI YA !!
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian

JANUARI S/D DESEMBER 2017
Nama Pegawai : AGUSTIN WAHYU CAHYANTI, A.Md.Keb

NIP : 19840808 201704 2 003
Pangkat Golongan Ruang : PENGATUR/ IIc
Jabatan : BIDAN PELAKSANA
Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PACITAN
TAHUN 2017
FORMULIR SASARAN KERJA
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. LUCIANA RUTHYA PUSPANINGTYAS 1 Nama AGUSTIN WAHYU CAHYANTI, A.Md.Keb
2 NIP 19790610 200903 2 005 2 NIP 19840808 201704 2 003
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA TK 1 / III D 3 Pangkat/Gol.Ruang PENGATUR/ IIc
4 Jabatan Plt. KEPALA PUSKESMAS CANDI 4 Jabatan BIDAN PELAKSANA
5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN PACITAN 5 Unit Kerja PUSKESMAS CANDI
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Melakukan Persiapan Pelayanan Kebidanan 0.001 0.01 50 pasien 100 6 bulan -

YANG LEMBAR
INI, YANG DI
2 Melaksanakan anamnesa klien / pasien Kasus Fisiologis Tanpa Masalah 0.008 0.01 12 pasien 100 6 bulan - RUBAH CUMA
DI
KUANT/OUTPU
3 Melaksanakan anamnesa klien / pasien KasusPatologis Kebidanan 0.002 0.00 3 pasien 100 6 bulan - T..
BIAR HASIL
SESUAI
4 Melakukan Pemeriksaan Fisik Pada Pasien Fisiologis 0.008 0.01 10 pasien 100 6 bulan - TARGET NILAI
5 Melakukan Pemeriksaan Fisik Pada Pasien Patologis 0.002 0.00 5 pasien 100 6 bulan
6 Membuat Diagnosa kebidanan Pada kasus Fisiologis tanpa Masalah 0.005 0.00 5 pasien 100 6 bulan -
Melakukan Kolaborasi dengan Tim Kesehatan lain pada kasus fisiologis

7 tanpa masalah 0.005 0.00 5 pasien 100 6 bulan -
Melakukan Asuhan Kebidanan Pada pasien kasus fisiologis tanpa masalah

8 Kala I 0.005 0.20 40 pasien 100 6 bulan -
9 Kala II 0.005 0.01 1 pasien 100 6 bulan

10 Kala III 0.005 0.03 6 pasien 100 6 bulan

11 Kala IV 0.005 0.03 6 pasien 100 6 bulan
Memberikan Asuhan Kebidanan pada Bumil, Ibu Nifas, Bayi baru lahir, KB
12 sederhana 0.01 0.01 6 pasien 100 6 bulan
13 Melakukan KIE pada Pasien secara Individu 0.006 0.00 4 pasien 100 6 bulan
14 Melakukan Rujukan Pada Kasus Patologis 0.04 0.05 12 pasien 100 6 bulan
15 Melakukan Tugas Jaga Di Puskesmas 0.032 0.38 12 8 jam 10 6 bulan
16 Melakukan Tugas Jaga On Call 0.008 0.10 12 kali 10 6 bulan
17 Melakukan Pembinaan Posyandu 0.016 0.19 12 Posyandu 100 6 bulan
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
dr. LUCIANA RUTHYA PUSPANINGTYAS AGUSTIN WAHYU CAHYANTI, A.Md.Keb

19790610 200903 2 005 19840808 201704 2 003
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
YANG LEMBAR
INI, YANG DI
RUBAH CUMA
DI
KUANT/OUTPU
T..
BIAR HASIL
SESUAI
TARGET NILAI
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

JANUARI S/D DESEMBER : 2017
TARGET
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK Kual/
Kuant/ Output Waktu
Mutu
1 2 3 4 5 6
1 Melakukan Persiapan Pelayanan Kebidanan 0.01 50 pasien 100 6 bulan
2 Melaksanakan anamnesa klien / pasien Kasus Fisiologis Tanpa Masalah 0.01 12 pasien 100 6 bulan
3 Melaksanakan anamnesa klien / pasien KasusPatologis Kebidanan 0.00 3 pasien 100 6 bulan
4 Melakukan Pemeriksaan Fisik Pada Pasien Fisiologis 0.01 10 pasien 100 6 bulan
5 Melakukan Pemeriksaan Fisik Pada Pasien Patologis 0.00 5 pasien 100 6 bulan
6 Membuat Diagnosa kebidanan Pada kasus Fisiologis tanpa Masalah 0.00 5 pasien 100 6 bulan
Melakukan Kolaborasi dengan Tim Kesehatan lain pada kasus fisiologis tanpa
7 masalah 0.00 5 pasien 100 6 bulan
8 Melakukan Asuhan Kebidanan Pada pasien kasus fisiologis tanpa masalah 0.20 40 pasien 100 6 bulan
Kala I
Kala II

10 Kala III 0.03 6 pasien 100 6 bulan
Kala IV
12 Memberikan Asuhan Kebidanan pada Bumil, Ibu Nifas, Bayi baru lahir, KB 0.01 6 pasien 100 6 bulan
sederhana
13 Melakukan KIE pada Pasien secara Individu 0.00 4 pasien 100 6 bulan
14 Melakukan Rujukan Pada Kasus Patologis 0.05 12 pasien 100 6 bulan

15 Melakukan Tugas Jaga Di Puskesmas 0.38 12 8 jam 10 6 bulan
16 Melakukan Tugas Jaga On Call 0.10 12 kali 10 6 bulan
17 Melakukan Pembinaan Posyandu 0.19 12 Posyandu 100 6 bulan
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
1
2
Nilai Capaian SKP

AN SASARAN KERJA
NEGERI SIPIL
GET REALISASI NILAI

PENGHIT
AK Kual/ UNGAN CAPAIAN
Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya SKP
Mutu
7 8 9 10 11 12 13 14
- 2.7E-05 0.27 pasien 85 6 bulan 162 53.85 1
- 0.00017 0.2168 pasien 85 6 bulan 163 54.27 1
- 0 0 pasien 80 6 bulan 156 52.00 1
- 0.00017 0.2104 pasien 80 6 bulan 158 52.70 1
- 0 0 pasien 86 6 bulan 162 54.00 1
3.2E-05 0.063 pasien 84 6 bulan 161 53.75 1
2.5E-06 0.005 pasien 85 6 bulan 161 53.70 1
0.00018 0.035 pasien 89 6 bulan 165 55.03 1

BACK
TO
0.00018 0.035 pasien 80 6 bulan 160 53.17 MEN 1
U
UTA
MA
0.00018 0.035 pasien 90 6 bulan 167 55.53 1
0.00021 0.042 pasien 80 6 bulan 157 52.23 1
0.00017 0.169 pasien 81 6 bulan 160 53.27 1
9.1E-06 0.0152 pasien 84 6 bulan 160 53.46 1
4.8E-05 0.012 pasien 88 6 bulan 164 54.70 1

0.00614 0.192 8 jam 88 6 bulan 958 319.20 1
0 0 kali 80 6 bulan 876 292.00 1
- 0.00614 0.384 Posyandu 88 6 bulan 167 55.73 1
83.45 17
SKP
(Baik) 84.80
Pacitan, 30 Desember 2017

Pejabat Penilai,
53.8467
dr. IMAM SUDJONO

19710617 200212 1 008
persen wapersen biakuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
53.8467 0 #DIV/0! 0.54 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 161.54
54.2689 0 #DIV/0! 1.80667 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 162.807
52 0 #DIV/0! 0 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 156
52.7013 0 #DIV/0! 2.104 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 158.104
54 0 #DIV/0! 0 86 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 162
53.7533 0 #DIV/0! 1.26 84 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 161.26
53.7 0 #DIV/0! 0.1 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 161.1
55.0292 0 #DIV/0! 0.0875 89 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 165.088
53.1667 0 #DIV/0! 3.5 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 159.5
55.5278 0 #DIV/0! 0.58333 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 166.583
52.2333 0 #DIV/0! 0.7 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 156.7
53.2722 0 #DIV/0! 2.81667 81 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 159.817
53.46 0 #DIV/0! 0.38 84 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 160.38
54.7 0 #DIV/0! 0.1 88 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 164.1

319.2 0 #DIV/0! 1.6 880 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 957.6
292 0 #DIV/0! 0 800 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 876
55.7333 0 #DIV/0! 3.2 88 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 167.2
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
0.0000 #DIV/0! 161.54 161.54 161.54 10
0.0000 #DIV/0! 162.807 162.807 162.807 10
0.0000 #DIV/0! 156 156 156 10
0.0000 #DIV/0! 158.104 158.104 158.104 10
0.0000 #DIV/0! 162 162 162 10
0.0000 #DIV/0! 161.26 161.26 161.26 10
0.0000 #DIV/0! 161.1 161.1 161.1 10
0.0000 #DIV/0! 165.088 165.088 165.088 1
0.0000 #DIV/0! 159.5 159.5 159.5 1
0.0000 #DIV/0! 166.583 166.583 166.583 1
0.0000 #DIV/0! 156.7 156.7 156.7 1
0.0000 #DIV/0! 159.817 159.817 159.817 10
0.0000 #DIV/0! 160.38 160.38 160.38 10
0.0000 #DIV/0! 164.1 164.1 164.1 10

0.0000 #DIV/0! 957.6 957.6 957.6 1
0.0000 #DIV/0! 876 876 876 1
0.0000 #DIV/0! 167.2 167.2 167.2 1
(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS
Nama : AGUSTIN WAHYU CAHYANTI, A.Md.Keb
NIP : 19840808 201704 2 003
No Tanggal Uraian
1 2 3
1 Januari s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2018 =

Desember 2018
83.45 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
sebagai berikut :
Orientasi Pelayanan = 80.00 (Baik)
Integritas = 78.00 (Baik)
Komitmen = 78.00 (Baik)
Disiplin = 79.00 (Baik)
Kerjasama = 78.00 (Baik)
Kepemimpinan =
Jumlah = 393
Nilai Rata-rata = 78.60 (Baik)

PERILAKU PNS
Nama/NIP dan Paraf Pejabat

Penilai
4
KEPALA UPT.PUSKESMAS PUNUNG

19790610 200903 2 005
87.18
85.83
173.01
86.505
JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PACITAN Januari s/d 30 Desember 2017
1. YANG DINILAI
a. N A M A AGUSTIN WAHYU CAHYANTI, A.Md.Keb
b. NIP 19840808 201704 2 003
c. Pangkat, golongan ruang PENATA MUDA /IIIA
d. Jabatan/Pekerjaan BIDAN PELAKSANA
e. Unit Organisasi PUSKESMAS CANDI
2. PEJABAT PENILAI
a. N A M A dr. LUCIANA RUTHYA PUSPANINGTYAS
b. NIP 19790610 200903 2 005
c. Pangkat, golongan ruang PENATA TK 1 / III D
d. Jabatan/Pekerjaan Plt. KEPALA PUSKESMAS CANDI
e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KABUPATEN PACITAN
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N A M A Dr. EKO BUDIONO, MM
b. NIP 19600208 198902 1 004

c. Pangkat, golongan ruang PEMBINA UTAMA MUDA / IV C / 01-10-2010
d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA DINAS KESEHATAN
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 83.45 X 60% 50.07
1. Orientasi Pelayanan 80.00 (Baik)
2. Integritas 78.00 (Baik)
3. Komitmen 78.00 (Baik)
4 Disiplin 79.00 (Baik)
b. Perilaku 5. Kerjasama 78.00 (Baik)

Kerja
6. Kepemimpinan 0.00 0
Jumlah 393.00 0
Nilai Rata-rata 78.60 (Baik)
Nilai Perilaku kerja 78.60 X 40% 31.44
81.51
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal ...........................................
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal ...........................................
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN
Tanggal ...........................................
8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2018

PEJABAT PENILAI
dr. IMAM SUDJONO

19710617 200212 1 008
10. DITERIMA TANGGAL, 31 DESEMBER 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

19840808 201704 2 003

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
Dr. EKO BUDIONO, MM

19600208 198902 1 004
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN BIDAN PELAKSANA
BULAN : JANUARI TAHUN :
NAMA : AGUSTIN WAHYU CAHYANTI, A.Md.Keb UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN
NIP : 19840808 201704 2 003 PUSKESMAS : PUSKESMAS CANDI
JABATAN KEBIDANAN : BIDAN PELAKSANA
GOLONGAN/RUANG : PENGATUR/ IIc
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN JML A.K

JML SATUAN
NO KEGIATAN A.K 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL HASIL
A PWERSIAPAN PELAYANAN KEBIDANAN
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 0 1 0
B PENGKAJIAN PADA PASIEN/KLIEN
1 Melaksanakan anamnesa klien / pasien
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 0 10 0
2. Bermasalah 0.024 0 10 0
b Kasus Patologi
kegawat daruratan kebidanan 0.002 0 10 0
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.016 0 10 0
b Kasus Patologi
3 Pengambilan / penyediaan bahan laboratorium
Melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratorium
a Melakukan pengambilan darah tepi 0.005 0 10 0
b Melakukan Pengambilan darah Vena 0.024 0 10 0
c Melakukan Pengambilan Urine 0.03 0 10 0
d Melakukan Pengambilan air ketuban 0.008 0 10 0
4 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
a melakukan pemeriksaan darah
1. Melakukan pemeriksaan HB 0.006 0 10 0
2. Melakukan Pemeriksaan Golongan darah 0.006 0 10 0
b Melakukan Pemeriksaan Urine
1. Melakukan Pemeriksaan Urine Protein 0.005 0 10 0
2. Melakukan Pemeriksaan Urine reduksi 0.003 0 10 0
C PENEGAKKAN DIAGNOSA KEBIDANAN
1 Memb.diagnosa kebid. sesuai dng hasil pengkajian, pada
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.008 0 10 0
b Kasus Patologi
D PELAKSANAAN KOLABORASI
1 melakukan kolaborasi dng tim kesehatan lain pada
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.024 0 10 0
b Kasus Patologi
E PENYUSUNAN RENCANA ASUHAN KEBIDANAN
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
F PERSIAPAN PELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Mempersiapkan Pasien / klien pada
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
2 Mempersiapkan alat dan obat pada
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
G PELAKSANAAN ASUHAN KEBIDANAN
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada Klein / Pasien
a Kasus Fisiologis
1 Tanpa Masalah
a. Persalinan
Persalinan kala I 0.005 0 1 0
Persalinan kala II 0.005 0 1 0
Persalinan kala III 0.005 0 1 0
Persalinan kala IV 0.006 0 1 0
b. Ibu Hamil, Ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana Hormonal, oral dan
suntik 0.001 0 1 0
c. Kesehatan Reproduksi remaja dan menopouse, klimakterium, bayi,

anak dan KB AKDR 0.003 0 1 0
2 Beremasalah
a. Persalinan
suntik 0.001 1 0

b kasus Patologis
c Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan
1.Instrumentator tindakan bedah / operasi 0.008 0 1 0
2. Asisten tindakan bedah / operasi 0.004 0 1 0
3. Petugas on loop tindakan bedah / operasi 0.005 0 1 0
4. Asisten dokter dlm tindakan bedah/ operasi 0.004 0 1 0
H PELAKSANAAN KIE
1 KIE
a. Melaksanakan KIE Klien/pasien secara Individu 0.008 0 10 0
b. Melaksanakan KIE klien/Pasien secara Kelompok 0.032 0 1 0
2 Melakukan konseling pada klien / pasien
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah 0.016 0 10 0
b Kasus Patologis
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien / pasien pada
1 Kasus fisiologis 0.01 0 10 0
2 Kasus patologis 0.04 0 10 0
J EVALUASI ASUHAN KEBIDANAN
Melksnkan evaluasi asuhan kebidanan klien / pasien pd
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah 0.06 0 10 0
2 Kasus Patologis
K DOKUMENTASI PELAYANAN KEBIDANAN
Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
L PENGELOLAAN PELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
1 Melaksanakan tugas sebagai pengelola puskesmas
a Penanggung jawab Pustu/Polindes 0.032 0 1 0
b Kordinator KIA / Rawat Inap dengan Perawatan 0.0048 0 1 0
c Penanggung Jawab Tugas sore dan malam 0.001 0 1 0
2 Melakukan tugas jaga
a ditempat Pusk 0.032 0 1 0
b On call 0.008 0 1 0
c sepi pasien 0.032 0 1 0
3 Melakukan tugas di daerah konflik/ rawan penyakit 2
M PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
1 Membuat Kantong Persalinan 0.001 0 1 0
2 Melaksanakan asuhan kebidanan pada
a. Individu di keluarga 0.001 0 1 0
b. Keluarga 0.004 0 1 0
3 Melak. dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0.008 0 10 0
4 Melakukan Pembinaan Pada
a. Posyandu dan Dasa wisma 0.016 0 1 0
5
Melaks. keg. penggalian, penggerakan peran serta Masyarakat dalam masalah kebidanan
a. Tk Desa / Kec 0.008 0 1 0
6 Melakukan Kegiatan Advokasi Kebidanan Pada :
a. Lintas Program Tingkat Desa 0.006 0 1 0
MENGETAHUI PACITAN,
KEPALA PUSKESMAS CANDI BIDAN PELAKSANA

NIP: 19790610 200903 2 005 NIP : 19840808 201704 2 003
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN BIDAN PELAKSA
BULAN : FEBRUARI TAHUN :
NAMA : AGUSTIN WAHYU CAHYANTI, A.Md.Keb
NIP : 19840808 201704 2 003
JUM
NO KEGIATAN A.K 1 2 3 4 5 6 7 8
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008
2. Bermasalah 0.024
b Kasus Patologi
kegawat daruratan kebidanan 0.002
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Melakukan pengambilan darah tepi 0.005
b Melakukan Pengambilan darah Vena 0.024
c Melakukan Pengambilan Urine 0.03
d Melakukan Pengambilan air ketuban 0.008
1. Melakukan pemeriksaan HB 0.006
2. Melakukan Pemeriksaan Golongan darah 0.006
1. Melakukan Pemeriksaan Urine Protein 0.005
2. Melakukan Pemeriksaan Urine reduksi 0.003
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.008
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.024
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologis
1 Tanpa Masalah
a. Persalinan
Persalinan kala I 0.005
Persalinan kala II 0.005
Persalinan kala III 0.005
Persalinan kala IV 0.006
suntik 0.001

anak dan KB AKDR 0.003
2 Beremasalah
a. Persalinan
suntik 0.001

b kasus Patologis
1.Instrumentator tindakan bedah / operasi 0.008
2. Asisten tindakan bedah / operasi 0.004
3. Petugas on loop tindakan bedah / operasi 0.005
4. Asisten dokter dlm tindakan bedah/ operasi 0.004
H PELAKSANAAN KIE
1 KIE
a. Melaksanakan KIE Klien/pasien secara Individu 0.008
b. Melaksanakan KIE klien/Pasien secara Kelompok 0.032
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah 0.016
b Kasus Patologis
1 Kasus fisiologis 0.01
2 Kasus patologis 0.04
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah 0.06
2 Kasus Patologis
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
a Penanggung jawab Pustu/Polindes 0.032
b Kordinator KIA / Rawat Inap dengan Perawatan 0.0048
c Penanggung Jawab Tugas sore dan malam 0.001
a ditempat Pusk 0.032
b On call 0.008
c sepi pasien 0.032
1 Membuat Kantong Persalinan 0.001
a. Individu di keluarga 0.001
b. Keluarga 0.004
3 Melak. dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0.008
a. Posyandu dan Dasa wisma 0.016
5
a. Tk Desa / Kec 0.008
a. Lintas Program Tingkat Desa 0.006
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS CANDI

NIP: 19790610 200903 2 005
ANAAN KEGIATAN BIDAN PELAKSANA
ULAN : FEBRUARI TAHUN :
UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS : PUSKESMAS CANDI

JML SATUAN
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL HASIL
0 1 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 0
0 1 0
0 10 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 10 0
0 1 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 10 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
PACITAN,
BIDAN PELAKSANA

NIP : 19840808 201704 2 003
BULAN : MARET TAHUN :
NIP : 19840808 201704 2 003
JUM
NO KEGIATAN A.K 1 2 3 4 5 6 7 8
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.024
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.008
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.024
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologis
1 Tanpa Masalah
a. Persalinan
suntik 0.001

2 Beremasalah
a. Persalinan
suntik 0.001

b kasus Patologis
H PELAKSANAAN KIE
1 KIE
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah 0.016
b Kasus Patologis
1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologis
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
b On call 0.008
c sepi pasien 0.032
b. Keluarga 0.004
5
MENGETAHUI

NIP: 19790610 200903 2 005
BULAN : MARET TAHUN :

JML SATUAN
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL HASIL
0 1 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 0
0 1 0
0 10 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 10 0
0 1 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 10 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
PACITAN,
BIDAN PELAKSANA

NIP : 19840808 201704 2 003
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN BIDAN PELA
BULAN : APRIL TAHUN :
NIP : 19840808 201704 2 003
NO KEGIATAN A.K 1 2 3 4 5 6 7
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.024
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.008
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.024
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologis
1 Tanpa Masalah
a. Persalinan
suntik 0.001

2 Beremasalah
a. Persalinan
suntik 0.001

b kasus Patologis
H PELAKSANAAN KIE
1 KIE
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah 0.016
b Kasus Patologis
1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologis
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
b On call 0.008
c sepi pasien 0.032
b. Keluarga 0.004
5
MENGETAHUI

NIP: 19790610 200903 2 005
AKSANAAN KEGIATAN BIDAN PELAKSANA
BULAN : APRIL TAHUN :

JML SATUAN
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL HASIL
0 1 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 0
0 1 0
0 10 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 10 0
0 1 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 10 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
PACITAN,
BIDAN PELAKSANA

NIP : 19840808 201704 2 003
0
BULAN :MEI TAHUN :
NIP : 19840808 201704 2 003
JUM
NO KEGIATAN A.K 1 2 3 4 5 6 7 8
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.024
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.008
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.024
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologis
1 Tanpa Masalah
a. Persalinan
suntik 0.001

2 Beremasalah
a. Persalinan
suntik 0.001

b kasus Patologis
H PELAKSANAAN KIE
1 KIE
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah 0.016
b Kasus Patologis
1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologis
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
b On call 0.008
c sepi pasien 0.032
b. Keluarga 0.004
5
MENGETAHUI

NIP: 19790610 200903 2 005
BULAN :MEI TAHUN :

JML SATUAN
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL HASIL
0 1 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 0
0 1 0
0 10 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 10 0
0 1 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 10 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 0
PACITAN,
BIDAN PELAKSANA

NIP : 19840808 201704 2 003
BULAN : JUNI TAHUN :
NIP : 19840808 201704 2 003
JUM
NO KEGIATAN A.K 1 2 3 4 5 6 7 8
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.024
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.008
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.024
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologis
1 Tanpa Masalah
a. Persalinan
suntik 0.001

2 Beremasalah
a. Persalinan
suntik 0.001

b kasus Patologis
H PELAKSANAAN KIE
1 KIE
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah 0.016
b Kasus Patologis
1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologis
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
b On call 0.008
c sepi pasien 0.032
b. Keluarga 0.004
5
MENGETAHUI

NIP: 19790610 200903 2 005
BULAN : JUNI TAHUN :

JML SATUAN
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL HASIL
0 1 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 0
0 1 0
0 10 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 10 0
0 1 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 10 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 0
PACITAN,
BIDAN PELAKSANA

NIP : 19840808 201704 2 003
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN BIDAN PELAKSANA
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :
Nama : dr. LUCIANA RUTHYA PUSPANINGTYAS
NIP : 19790610 200903 2 005
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : PENATA TK 1 / III D
Jabatan : Plt. KEPALA PUSKESMAS CANDI
Menyatakan Bahwa
NIP : 19840808 201704 2 003
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : PENGATUR/ IIc
Unit Kerja : PUSKESMAS CANDI
Telah Melaksanakan Kegiatan Kebidanan Semester 1
SEMESTER 1
TOTAL
NO KEGIATAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI
A PERSIAPAN PELAYANAN KEBIDANAN
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0 0 0 0 0 0 0
a Kasus Fisiologi 0 0 0 0 0 0 0
1. Tanpa Masalah 0 0 0 0 0 0 0
2. Bermasalah 0 0 0 0 0 0 0
b Kasus Patologi
kegawat daruratan kebidanan 0 0 0 0 0 0 0
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0 0 0 0 0 0 0
b Kasus Patologi
a Melakukan pengambilan darah tepi 0 0 0 0 0 0 0
b Melakukan Pengambilan darah Vena 0 0 0 0 0 0 0
c Melakukan Pengambilan Urine 0 0 0 0 0 0 0
d Melakukan Pengambilan air ketuban 0 0 0 0 0 0 0
1. Melakukan pemeriksaan HB 0 0 0 0 0 0 0
2. Melakukan Pemeriksaan Golongan darah 0 0 0 0 0 0 0
1. Melakukan Pemeriksaan Urine Protein 0 0 0 0 0 0 0
2. Melakukan Pemeriksaan Urine reduksi 0 0 0 0 0 0 0
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0 0 0 0 0 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0 0 0 0 0 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0 0 0 0 0 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0 0 0 0 0 0 0
b Kasus Patologi 0 0 0 0 0 0
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0 0 0 0 0 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologis
1 Tanpa Masalah
a. Persalinan
Persalinan kala I 0 0 0 0 0 0 0
Persalinan kala II 0 0 0 0 0 0 0
Persalinan kala III 0 0 0 0 0 0 0
Persalinan kala IV 0 0 0 0 0 0 0
b. Ibu Hamil, Ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana Hormonal,
oral dan suntik 0 0 0 0 0 0 0
c. Kesehatan Reproduksi remaja dan menopouse, klimakterium,
bayi, anak dan KB AKDR 0 0 0 0 0 0 0
2 Beremasalah
a. Persalinan
Persalinan kala I 0 0 0 0 0 0 0
Persalinan kala II 0 0 0 0 0 0 0
Persalinan kala III 0 0 0 0 0 0 0
Persalinan kala IV 0 0 0 0 0 0 0
oral dan suntik 0 0 0 0 0 0 0

bayi, anak dan KB AKDR 0 0 0 0 0 0 0
b kasus Patologis
c Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan 0 0 0 0 0 0
1.Instrumentator tindakan bedah / operasi 0 0 0 0 0 0 0
2. Asisten tindakan bedah / operasi 0 0 0 0 0 0 0
3. Petugas on loop tindakan bedah / operasi 0 0 0 0 0 0 0
4. Asisten dokter dlm tindakan bedah/ operasi 0 0 0 0 0 0 0
H PELAKSANAAN KIE
1 KIE
a. Melaksanakan KIE Klien/pasien secara Individu 0 0 0 0 0 0 0
b. Melaksanakan KIE klien/Pasien secara Kelompok 0 0 0 0 0 0 0
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah 0 0 0 0 0 0 0
b Kasus Patologis
1 Kasus fisiologis 0 0 0 0 0 0 0
2 Kasus patologis 0 0 0 0 0 0 0
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah 0 0 0 0 0 0 0
2 Kasus Patologis
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0 0 0 0 0 0 0
b Kasus Patologi
a Penanggung jawab Pustu/Polindes 0 0 0 0 0 0 0
b Kordinator KIA / Rawat Inap dengan Perawatan 0 0 0 0 0 0 0
c Penanggung Jawab Tugas sore dan malam 0 0 0 0 0 0 0
a ditempat Pusk 0 0 0 0 0 0 0
b On call 0 0 0 0 0 0 0
c sepi pasien 0 0 0 0 0 0 0
3 Melakukan tugas di daerah konflik/ rawan penyakit 0 0 0 0 0 0 0
1 Membuat Kantong Persalinan 0 0 0 0 0 0 0
a. Individu di keluarga 0 0 0 0 0 0 0
b. Keluarga 0 0 0 0 0 0 0
3 Melak. dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0 0 0 0 0 0 0
a. Posyandu dan Dasa wisma 0 0 0 0 0 0 0
5
a. Tk Desa / Kec 0 0 0 0 0 0 0
a. Lintas Program Tingkat Desa 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui PACITAN,
Plt. KEPALA PUSKESMAS CANDI BIDAN PELAKSANA
19790610 200903 2 005 19840808 201704 2 003
LAMPIRAN I : PERATURAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 01/PER/M.PAN/I/2018
TANGGAL : 28 JANUARI 2008

NIP : 19790610 200903 2 005
Menyatakan Bahwa
NIP : 19840808 201704 2 003
KET/
A.K SATUAN JML VOL JUMLAH BUKTI
NO KEGIATAN TANGGAL HASIL KEG AK FISIK
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 1 0 0
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.024 10 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.016 10 0 0
b Kasus Patologi
1. Melakukan pemeriksaan HB 0.006 10 0 0
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.008 10 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.024 10 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologis
1 Tanpa Masalah
a. Persalinan
b. Ibu Hamil, Ibu nifas, bayi baru lahir, KB

sederhana Hormonal, oral dan suntik 0.001 1 0 0
Kesehatan Reproduksi remaja dan

c. menopouse, klimakterium, bayi, anak
dan KB AKDR 0.003 1 0 0
2 Beremasalah
a. Persalinan

dan KB AKDR 0.006 1 0 0
b kasus Patologis
H PELAKSANAAN KIE
1 KIE
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah 0.016
b Kasus Patologis 10 0 0
1 Kasus fisiologis 0.01 10 0 0
1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologis
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
a Penanggung jawab Pustu/Polindes 0.032 1 0 0
a ditempat Pusk 0.032 1 0 0
b On call 0.008 1 0 0
1 Membuat Kantong Persalinan 0.001 1 0 0
a. Individu di keluarga 0.001 1 0 0
b. Keluarga 0.004 1 0 0
3 Melak. dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0.008 10 0 0
5 Melaks. keg. penggalian, penggerakan peran serta Masyarakat

dalam masalah kebidanan
a. Tk Desa / Kec 0.008 1 0 0
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KRIDIT

JABATAN BIDAN PELAKSANA
NOMOR :
Masa Penilaian Semester I Tanggal 1 januari s/d 30 Juni 2017
1. KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA : AGUSTIN WAHYU CAHYANTI, A.Md.Keb
2 NIP : 19840808 201704 2 003
3 NOMER SERI KARPEG :0
4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : WONOGIRI,08-08-1984
5 JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
PENDIDIKAN YANG TELAH
6 DIPERHITUNGKAN ANGKA KRIDITNYA : D III KEBIDANAN
:
7 PANGKAT/GOL.RUANG/TMT : PENGATUR/ IIc
8 JABATAN BIDAN : BIDAN PELAKSANA
MASA KERJA GOLONGAN LAMA :
9
ASA KERJA GOLONGAN BARU :
10 UNIT KERJA : PUSKESMAS CANDI
ANGKA KRIDIT MENURUT

No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A PENDIDIKAN DAN MEMPEROLEH GELAR/IJAZAH
1 Sekolah Bidan / Diploma 1 Kebidanan
2 Diploma II Kebidanan 60 60
3 Diploma III Kebidanan
B Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang kebidanan dan Memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
1 Lamanya Lebih dari 960 Jam

Lamanya antara 641 - 960 Jam
Lamanya antara 81 - 160 jam
Lamanyan antara 30 - 80 jam
C Pendidikan da Pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Golongan II 1.5 1.5
JUMLAH UNSUR PENDIDIKAN 0 61.5 61.5
II PELAYANAN KEBIDANAN
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0 0
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0 0
2. Bermasalah 0 0
b Kasus Patologi
kegawat daruratan kebidanan 0 0
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0 0
b Kasus Patologi
a Melakukan pengambilan darah tepi
b Melakukan Pengambilan darah Vena 0 0
c Melakukan Pengambilan Urine 0 0
d Melakukan Pengambilan air ketuban 0 0
1. Melakukan pemeriksaan HB 0 0
2. Melakukan Pemeriksaan Golongan darah 0 0
1. Melakukan Pemeriksaan Urine Protein 0 0
2. Melakukan Pemeriksaan Urine reduksi 0 0
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologis
1 Tanpa Masalah
a. Persalinan 0 0
Persalinan kala I 0 0
Persalinan kala II 0 0
Persalinan kala III 0 0
Persalinan kala IV 0 0
suntik 0 0
c. Kesehatan Reproduksi remaja dan menopouse, klimakterium, bayi, anak

dan KB AKDR 0 0
2 Beremasalah
a. Persalinan
suntik 0 0
c. Kesehatan Reproduksi remaja dan menopouse, klimakterium, bayi, anak

dan KB AKDR 0 0
b kasus Patologis
1.Instrumentator tindakan bedah / operasi 0 0
2. Asisten tindakan bedah / operasi 0 0
3. Petugas on loop tindakan bedah / operasi 0 0
4. Asisten dokter dlm tindakan bedah/ operasi 0 0
H PELAKSANAAN KIE
1 KIE
a. Melaksanakan KIE Klien/pasien secara Individu 0 0
b. Melaksanakan KIE klien/Pasien secara Kelompok 0 0
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah 0 0
b Kasus Patologis
1 Kasus fisiologis 0 0
2 Kasus patologis 0 0
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah 0 0
2 Kasus Patologis
a
Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0 0
b Kasus Patologi
a Penanggung jawab Pustu/Polindes 0 0
b Kordinator KIA / Rawat Inap dengan Perawatan 0 0
c Penanggung Jawab Tugas sore dan malam 0 0
a ditempat Pusk 0 0
b On call 0 0
c sepi pasien 0 0
3 Melakukan tugas di daerah konflik/ rawan penyakit 0 0
1 Membuat Kantong Persalinan 0 0
a. Individu di keluarga 0 0
b. Keluarga 0 0
3 Melak. dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0 0
a. Posyandu dan Dasa wisma 0 0
5
a. Tk Desa / Kec 0 0
a. Lintas Program Tingkat Desa 0 0
JUMLAH UNSUR PELAYANAN KEBIDANAN 0 0
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di Bidang Kebidanan
1 Membuat Karya Tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,survey dan evaluasi
di bidang kebidanan yang di publikasikan
a Dalam bentuk buku yang di terbitkan dan di edarkan secara Nasional
b Dalam Majalah Ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Membuat Karya Tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,survey dan evaluasi
di bidang kebidanan yang tidak di publikasikan
a Dalam Bentuk Buku.

b Dalam Bentuk Makalah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang kebidanan yang di publikasikan

gagasan sendiri di bidang kebidanan yang tidak di publikasikan
5 Membuat Tulisan Ilmiah Populer di bidang kebidanan yang di sebarluaskan melalui media
masa
6 Menyampaikan Prasarana berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah di bidang
kesehatan pada pertemuan ilmiah
B Penerjemahan atauPenyaduran Buku dan Bahan Lainya di Bidang Kebidanan
1 Menerjemahkan / Menyadur dalam bidang Kebidanan yang di Publikasikan :
2 Menerjemahkan / Menyadur dalam bidang Kebidanan yang tidak di Publikasikan :

3 Membuat Abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C Pembuatan Buku Pedoman / Juklak / Juknis di Bidang Kebidanan
Membuat Buku Pedoman / Juklak / Juknis di Bidang Kebidanan
D Penemuan Tehnologi Tepat Guna di Bidang Kebidanan
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI 0 0
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A Pengajar/Pelatih Yang Berkaitan dengan Bidang Kebidanan
mengajar/melatih pada Pendidikan dan Pelatihan Pegawai
B Peran serta dalam Seminar/ Lokakarya di Bidang Kebidanan
1 Mengikuti seminar/lokakarya , sebagai :
a Pemasaran
b Pembahas/Moderator/Narasumber
c Peserta 0
2 Mengikuti Delegasi Ilmiah, sebagai :
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Bidan
a Pengurus
b Anggota 0
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai :
a Ketua / Wakil Ketua
b Anggota
E Peroleh Gelar Kesarjanaan lainya
a Sarjana S1/Diploma IV
b Sarjana Muda / D III
c Diploma II
F Peroleh Penghargaan / Tanda Jasa
Memperoleh Penghargaan/Tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a 30 (tiga Puluh) Tahun
20 (dua puluh) tahun
10 (sepuluh ) Tahun
JUMLAH PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN 0 0
JUMLAH TOTAL 61.5 61.5

BULAN : JULI TAHUN : 2017
NAMA : AGUSTIN WAHYU CAHYANTI, A.Md.Keb UNIT ORGANISASI
NIP : 19840808 201704 2 003 PUSKESMAS
JUMLAH PRESTASI KERJA HA

NO KEGIATAN A.K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 1
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 1
2. Bermasalah 0.024
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 1
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.005 1 1
2. Bermasalah 0.008
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.005 1
2. Bermasalah 0.024
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologis
1 Tanpa Masalah
a. Persalinan
Persalinan kala I 0.005 1
Persalinan kala II 0.005 1
Persalinan kala III 0.005 1
Persalinan kala IV 0.006 1
b. Ibu Hamil, Ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana

Hormonal, oral dan suntik 0.001 1 2 2 1 1 2 1 2 2 1 3 1
c. Kesehatan Reproduksi remaja dan menopouse,

klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR 0.003 1 2 1 2
2 Beremasalah
a. Persalinan

Hormonal, oral dan suntik 0.001

klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR 0.006
b kasus Patologis
H PELAKSANAAN KIE
1 KIE
a. Melaksanakan KIE Klien/pasien secara Individu 0.008 1
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah 0.016 1 1
b Kasus Patologis
2 Kasus patologis 0.04 1
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah 0.06 1 1
2 Kasus Patologis
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
a Penanggung jawab Pustu/Polindes 0.032 1
a ditempat Pusk 0.032 1
b On call 0.008
c sepi pasien 0.032
1 Membuat Kantong Persalinan 0.001 1
b. Keluarga 0.004
3 Melak. dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0.008 1
a. Posyandu dan Dasa wisma 0.016 1 1 1 1
5 Melaks. keg. penggalian, penggerakan peran serta Masyarakat dalam

masalah kebidanan
MENGETAHUI PACITAN,
KEPALA PUSKESMAS CANDI BIDAN PEL
dr. LUCIANA RUTHYA PUSPANINGTYAS AGUSTIN WAH

NIP: 19790610 200903 2 005 NIP :
PELAKSANA
17
MLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JML A.K
JML SATUAN
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL HASIL
1 2 2 1 2 1 1 2 1 2 1 1 41 1 0.041
1 2 2 1 2 1 1 2 1 2 1 1 41 10 0.0328
0 10 0
0 10 0
1 2 2 1 2 1 1 2 1 2 1 1 41 10 0.0328
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
1 1 4 10 0.002
0 10 0
0 10 0
1 10 0.0005
0 10 0
0 10 0
1 1 4 10 0.0028
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
1 2 1 0.01
1 2 1 0.01
1 2 1 0.01
1 2 1 0.012
2 1 2 2 1 1 1 1 2 2 1 35 1 0.035
2 2 1 1 1 13 1 0.039
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 0
0 1 0
0 10 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 2 10 0.0016
0 1 0
1 2 5 10 0.008
0 10 0
0 10 0
1 10 0.004
1 3 10 0.018
0 10 0
1 3 10 0.0024
0 10 0
1 1 0.032
0 1 0
0 1 0
1 1 0.032
0 1 0
0 1 0
2 3 1 0.003
0 1 0
0 1 0
1 2 10 0.0016
1 5 1 0.08
0 1 0
0 1 0 0.4105
PACITAN,
BIDAN PELAKSANA

NIP : 19840808 201704 2 003
BULAN :AGUSTUS TAHUN :2017
NIP : 19840808 201704 2 003 PUSKESMAS
JUMLAH PRESTASI KERJA H

NO KEGIATAN A.K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 2 3 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2
2. Bermasalah 0.024
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 2 3 1 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
1. Melakukan pemeriksaan HB 0.006 1
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.005 1 1 1 1
2. Bermasalah 0.008
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.024
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.005 1 1 1 1 1
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologis
1 Tanpa Masalah
a. Persalinan


2 Beremasalah
a. Persalinan

Hormonal, oral dan suntik 0.001 2 2 3 3 1 2 1 3 2 2 2

klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR 0.006 1 1 1
b kasus Patologis
H PELAKSANAAN KIE
1 KIE
a Kasus Fisiologis 1 1 1
Tanpa Masalah 0.016
b Kasus Patologis
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah 0.06 1 1 1 1 1
2 Kasus Patologis
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 1 1 1 1 1
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
b On call 0.008
c sepi pasien 0.032
a. Individu di keluarga 0.001 2 1
b. Keluarga 0.004
3 Melak. dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0.008 1 1

masalah kebidanan 1 1 1
MENGETAHUI PACITAN,
KEPALA PUSKESMAS CANDI BIDAN PE
dr. LUCIANA RUTHYA PUSPANINGTYAS AGUSTIN WAHYU

NIP: 19790610 200903 2 005 NIP :
PELAKSANA
017
MLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JML A.K
JML SATUAN
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL HASIL
2 2 3 2 2 2 3 2 1 3 1 3 1 53 1 0.053
1 2 3 2 2 2 3 2 1 3 1 3 1 52 10 0.0416
0 10 0
0 10 0
1 1 3 2 2 2 3 2 1 3 1 1 1 47 10 0.0376
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
1 10 0.0006
0 10 0
0 10 0
0 10 0
1 5 10 0.0025
0 10 0
0 10 0
2 10 0.001
0 10 0
0 10 0
2 10 0.0014
0 10 0
1 1 1 8 10 0.004
0 10 0
1 1 6 10 0.0042
0 10 0
1 1 0.005
1 1 0.005
1 1 0.005
1 1 0.006
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 1 3 2 2 3 2 1 1 2 2 1 2 1 0
1 1 1 1 1 1 9 1 0.054
0 10 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 10 0.0008
0 1 0
1
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
1 1 7 10 0.042
0 10 0
1 1 7 10 0.0056
0 10 0
1 1 0.032
0 1 0
0 1 0
1 1 1 0.032
0 1 0
0 1 0
2 4 1 0.004
2 5 1 0.005
0 1 0
2 10 0.0016
1 4 1 0.064
1
0 1 0
0 1 0 0.4079
PACITAN,
BIDAN PELAKSANA

NIP : 19840808 201704 2 003
BULAN : SEPTEMBER TAHUN : 2017
NIP : 19840808 201704 2 003 PUSKESMAS
JUMLAH PRESTASI KERJA

NO KEGIATAN A.K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 2 2 2 2 3 3 1 2 2 2 2
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 2 2 2 2 3 3 1 2 2 2 2
2. Bermasalah 0.024
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 2 2 2 2 3 3 1 2 2 2 2
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.005 2 2 2 2 3 3 1 2 2 2 2
2. Bermasalah 0.008
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.024
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.005 1 1 1 2 1
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.007 1 1 1 2 1
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologis
1 Tanpa Masalah
a. Persalinan

Hormonal, oral dan suntik 0.001 2 3 2 1 2 2 2 1 1

klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR 0.003 1 1 1 1 1
2 Beremasalah
a. Persalinan


b kasus Patologis
H PELAKSANAAN KIE
1 KIE
a. Melaksanakan KIE Klien/pasien secara Individu 0.008 1 1
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis
1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologis
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 2 2 2 2 3 3 1 2 2 2 2
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
b On call 0.008
c sepi pasien 0.032
b. Keluarga 0.004
5 Melaks. keg. penggalian, penggerakan peran serta Masyarakat dalam masalah

kebidanan
MENGETAHUI PACITAN,

NIP: 19790610 200903 2 005
N PELAKSANA
: 2017
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JML A.K
JML SATUAN
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL HASIL
2 1 2 2 2 1 1 2 2 1 3 3 1 46 1 0.046
2 1 2 2 2 1 1 2 2 1 3 3 1 46 10 0.0368
0 10 0
0 10 0
2 1 2 2 2 1 1 2 2 1 3 3 1 46 10 0.0368
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
1 2 10 0.0012
0 10 0
0 10 0
0 10 0
2 1 2 2 2 1 1 2 2 1 3 3 1 46 10 0.023
0 10 0
0 10 0
1 3 10 0.0015
0 10 0
0 10 0
1 2 10 0.0014
0 10 0
2 1 1 2 1 2 1 1 17 10 0.0085
0 10 0
2 1 1 2 1 2 1 1 17 10 0.0119
0 10 0
1 1 1 0.005
1 1 1 0.005
1 1 1 0.005
1 1 1 0.006
3 1 2 1 3 2 2 2 2 2 2 38 1 0.038
2 1 1 1 10 1 0.03
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 0
0 1 0
0 10 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 1 1 5 10 0.004
0 1 0
1 1 1 5 10 0.008
0 10 0
0 10 0
1 1 10 0.004
1 1 1 8 10 0.048
0 10 0
2 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 1 41 10 0.0328
0 10 0
1 1 0.032
0 1 0
0 1 0
1 1 1 0.032
0 1 0
0 1 0
1 2 1 0.002
1 3 1 0.003
0 1 0
1 2 10 0.0016
1 4 1 0.064
0 1 0
0 1 0 0.4875
PACITAN,
BIDAN PELAKSANA

NIP : 19840808 201704 2 003
BULAN : OKTOBER TAHUN : 2017
NIP : 19840808 201704 2 003 PUSKESMAS

NO KEGIATAN A.K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 2 2 2 3 1 3 3 2 1 2
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 2 2 2 3 3 3 3 2 1 2
2. Bermasalah 0.024
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 2 2 2 3 3 3 3 2 1 2
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
c Melakukan Pengambilan Urine 0.03 1
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.005 2 2 2 3 3 3 3 2 1 2
2. Bermasalah 0.008
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.024 1
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologis
1 Tanpa Masalah
a. Persalinan

Hormonal, oral dan suntik 0.001 2 2 2 2 1 1 3 1 1 2

2 Beremasalah
a. Persalinan


b kasus Patologis
H PELAKSANAAN KIE
1 KIE
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah 0.06 1 1 1 1
2 Kasus Patologis
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
b On call 0.008
c sepi pasien 0.032
b. Keluarga 0.004 1 1
a. Posyandu dan Dasa wisma 0.016 1

masalah kebidanan
MENGETAHUI PACITAN,

NIP: 19790610 200903 2 005
N PELAKSANA
: 2017

JML A.K
JML SATUAN
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL HASIL
1 1 2 2 2 1 2 2 3 3 1 1 1 43 1 0.043
1 1 2 2 2 1 2 2 3 3 1 1 1 45 10 0.036
0 10 0
0 10 0
1 1 2 2 2 1 2 2 3 3 1 1 1 45 10 0.036
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
1 10 0.003
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
1 1 2 2 2 1 2 2 3 3 1 1 1 45 10 0.0225
0 10 0
0 10 0
0 10 0
1 2 10 0.0048
0 10 0
1 1 1 6 10 0.0042
0 10 0
1 1 1 6 10 0.003
0 10 0
1 1 5 10 0.0035
0 10 0
1 1 0.005
1 1 0.005
1 1 0.005
1 1 0.006
1 3 2 1 3 2 1 1 1 2 1 35 1 0.035
1 1 1 7 1 0.021
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 0
0 1 0
0 10 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 3 10 0.0024
0 1 0
1 3 10 0.0048
0 10 0
0 10 0
0 10 0
1 1 1 1 1 10 0.006
0 10 0
1 1 1 1 8 10 0.0064
0 10 0
1 1 0.032
0 1 0
0 1 0
1 1 1 0.032
0 1 0
0 1 0
1 2 1 0.002
1 1 4 1 0.004
1 1 4 1 0.016
0 10 0
1 1 1 4 1 0.064
1
0 1 0
0 1 0 0.4026
PACITAN,
BIDAN PELAKSANA

NIP : 19840808 201704 2 003
BULAN : NOVEMBER TAHUN : 2017
NIP : 19840808 201704 2 003 PUSKESMAS

NO KEGIATAN A.K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 2 3 3 1 2 2 2 2 2 1 2 3
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 2 3 3 1 2 2 2 2 2 1 2 3
2. Bermasalah 0.024
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 2 3 3 1 2 2 2 2 2 1 2 3
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.005 1 1 1 1 1 1
2. Bermasalah 0.008
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.024
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.007 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologis
1 Tanpa Masalah
a. Persalinan


2 Beremasalah
a. Persalinan


b kasus Patologis
H PELAKSANAAN KIE
1 KIE
b. Melaksanakan KIE klien/Pasien secara Kelompok 0.032 1
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis
1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologis
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
b On call 0.008
c sepi pasien 0.032
a. Individu di keluarga 0.001 1 1 1 1 1
b. Keluarga 0.004
3 Melak. dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0.008 1 1 1 1

masalah kebidanan
MENGETAHUI PACITAN,
KEPALA PUSKESMAS CANDI BIDAN P
dr. LUCIANA RUTHYA PUSPANINGTYAS AGUSTIN WAHY

NIP: 19790610 200903 2 005 NIP :
ELAKSANA
017
JML A.K
JML SATUAN
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL HASIL
2 1 2 3 2 1 2 1 2 2 2 1 46 1 0.046
2 1 2 3 2 1 2 1 2 2 2 1 46 10 0.0368
0 10 0
0 10 0
2 1 2 3 2 1 2 1 2 2 2 1 46 10 0.0368
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
1 10 0.0006
0 10 0
0 10 0
0 10 0
1 1 1 1 1 11 10 0.0055
0 10 0
0 10 0
1 2 10 0.001
0 10 0
0 10 0
1 4 10 0.0028
0 10 0
1 1 1 11 10 0.0055
0 10 0
1 1 1 11 10 0.0077
0 10 0
1 1 1 0.005
1 1 1 0.005
1 1 1 0.005
1 1 1 0.006
1 1 2 3 2 2 1 1 29 1 0.029
1 1 1 1 8 1 0.024
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 0
0 1 0
0 10 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 1 4 10 0.0032
1 1 1 4 1 0.128
1 1 4 10 0.0064
0 10 0
0 10 0
1 1 10 0.004
1 1 4 10 0.024
0 10 0
1 1 5 10 0.004
0 10 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 1 1 0.032
0 1 0
0 1 0
1 2 1 0.002
1 1 1 1 1 10 1 0.01
0 1 0
1 1 6 10 0.0048
1 4 1 0.064
0 1 0
0 1 0 0.4991
PACITAN,
BIDAN PELAKSANA

NIP : 19840808 201704 2 003
BULAN : DESEMBER TAHUN : 2017
NIP : 19840808 201704 2 003 PUSKESMAS

NO KEGIATAN A.K 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 2 2 2 2 2 2 3 1 1 2 3
2. Bermasalah 0.024
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 2 2 2 2 2 2 1 1 2 3
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.005 1 2 1 1 1 1
2. Bermasalah 0.008
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.024
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.007 1 1 1 1 1 1
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.005 1 1 1 1 1 1
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.007 1 1 1 1 1 1
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologis
1 Tanpa Masalah
a. Persalinan


klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR 0.003 1 1
2 Beremasalah
a. Persalinan


b kasus Patologis
H PELAKSANAAN KIE
1 KIE
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis
1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologis
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
b On call 0.008
c sepi pasien 0.032
a. Individu di keluarga 0.001 1
b. Keluarga 0.004

masalah kebidanan
MENGETAHUI PACITAN,

NIP: 19790610 200903 2 005
N PELAKSANA
: 2017

JML SATUAN
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL HASIL
1 2 2 2 2 1 3 1 3 2 41 1 0.041
1 2 2 2 2 1 3 1 3 2 41 10 0.0328
0 10 0
0 10 0
1 2 2 2 2 1 3 1 3 2 38 10 0.0304
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
1 10 0.0006
0 10 0
0 10 0
0 10 0
1 1 1 1 2 1 1 15 10 0.0075
0 10 0
0 10 0
1 2 10 0.001
0 10 0
0 10 0
1 1 1 1 1 1 12 10 0.0084
0 10 0
1 1 2 2 1 1 1 15 10 0.0075
0 10 0
1 1 2 2 1 1 1 15 10 0.0105
0 10 0
1 1 0.005
1 1 0.005
1 1 0.005
1 1 0.006
1 3 2 1 2 1 1 1 2 32 1 0.032
1 1 1 5 1 0.015
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 0
0 1 0
0 10 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 4 10 0.0032
1 4 1 0.128
1 4 10 0.0064
0 10 0
1 1 10 0.001
0 10 0
1 1 1 6 10 0.036
0 10 0
1 2 10 0.0016
0 10 0
1 1 1 0.032
0 1 0
0 1 0
1 1 1 0.032
0 1 0
0 1 0
1 1 0.001
1 2 1 0.002
0 1 0
0 10 0
3 1 0.048
0 1 0
0 1 0 0.4989
PACITAN,
BIDAN PELAKSANA

NIP : 19840808 201704 2 003
SURAT PERNYATAAN
NIP : 19790610 200903 2 005
Menyatakan Bahwa
NIP : 19840808 201704 2 003
SEMESTER 2
NO KEGIATAN JULI AGUSTUS
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.041 0.053
a Kasus Fisiologi 0 0
1. Tanpa Masalah 0.0328 0.0416
2. Bermasalah 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0 0
b Kasus Patologi
a Melakukan pengambilan darah tepi 0 0
1. Melakukan pemeriksaan HB 0 0.0006
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0 0.004
2. Bermasalah 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologis
1 Tanpa Masalah
a. Persalinan
Persalinan kala I 0.01 0.005
Persalinan kala II 0.01 0.005
Persalinan kala III 0.01 0.005
Persalinan kala IV 0.012 0.006
Hormonal, oral dan suntik 0.035 0
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR 0.039 0
2 Beremasalah
a. Persalinan
Hormonal, oral dan suntik 0 0

klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR 0 0.054
b kasus Patologis
H PELAKSANAAN KIE
1 KIE
a. Melaksanakan KIE Klien/pasien secara Individu 0.0016 0.0008
b. Melaksanakan KIE klien/Pasien secara Kelompok 0 0
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah 0.008 0
b Kasus Patologis
1 Kasus fisiologis 0 0
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah 0.018 0.042
2 Kasus Patologis
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0 0
b Kasus Patologi
a Penanggung jawab Pustu/Polindes 0.032 0.032
a ditempat Pusk 0.032 0.032
b On call 0 0
c sepi pasien 0 0
1 Membuat Kantong Persalinan 0.003 0.004
a. Individu di keluarga 0 0.005
b. Keluarga 0 0
3 Melak. dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0.0016 0.0016
a. Posyandu dan Dasa wisma 0.08 0.064
kebidanan
Mengetahui

19790610 200903 2 005
NYATAAN
N PELAYANAN BIDAN PELAKSANA
SEMESTER 2
TOTAL
SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
0.046 0.043 0.046 0.041 0.27
0 0 0 0 0
0.0368 0.036 0.0368 0.0328 0.2168
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0.0368 0.036 0.0368 0.0304 0.2104

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0.003 0 0 0.003
0 0 0 0 0
0.0012 0 0.0006 0.0006 0.003

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0.023 0.0225 0.0055 0.0075 0.063

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0.0015 0 0.001 0.001 0.005

0 0.0048 0 0 0.0048
0 0 0 0 0
0.0014 0.0042 0.0028 0.0084 0.021

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0.0085 0.003 0.0055 0.0075 0.0285

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0.0119 0.0035 0.0077 0.0105 0.0378

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0.005 0.005 0.005 0.005 0.035

0.005 0.005 0.005 0.005 0.035
0.005 0.005 0.005 0.005 0.035
0.006 0.006 0.006 0.006 0.042
0.038 0.035 0.029 0.032 0.169
0.03 0.021 0.024 0.015 0.129
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0.054
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0.004 0.0024 0.0032 0.0032 0.0152

0 0 0.128 0.128 0.256
0.008 0.0048 0.0064 0.0064 0.0336
0 0 0 0 0
0 0 0 0.001 0.001
0.004 0 0.004 0 0.012
0.048 0.006 0.024 0.036 0.174
0 0 0 0 0
0.0328 0.0064 0.004 0.0016 0.0528

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0.032 0.032 0 0.032 0.16

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0.032 0.032 0.032 0.032 0.192

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0.002 0.002 0.002 0.001 0.014
0.003 0.004 0.01 0.002 0.024

0 0.016 0 0 0.016
0.0016 0 0.0048 0 0.0096
0.064 0.064 0.064 0.048 0.384
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
PACITAN,
BIDAN PELAKSANA

19840808 201704 2 003

NIP : 19790610 200903 2 005
Menyatakan Bahwa
NIP : 19840808 201704 2 003
KET/
NO KEGIATAN A.K SATUAN JML VOL JUMLAH BUKTI
TANGGAL HASIL KEG AK FISIK
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 7/1/2017 1 270 0.27
B PENGKAJIAN PADA PASIEN/KLIEN S/D
1 Melaksanakan anamnesa klien / pasien 12/31/2017
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 10 271 0.2168
2. Bermasalah 0.024 10 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 10 263 0.2104
2. Bermasalah 0.016 10 0 0
b Kasus Patologi
c Melakukan Pengambilan Urine 0.03 10 1 0.003
1. Melakukan pemeriksaan HB 0.006 10 5 0.003
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.005 10 126 0.063
2. Bermasalah 0.008 10 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.005 10 10 0.005
2. Bermasalah 0.024 10 2 0.0048
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.007 10 30 0.021
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.005 10 57 0.0285
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.007 10 54 0.0378
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologis
1 Tanpa Masalah
a. Persalinan
Persalinan kala I 0.005 1 7 0.035
Persalinan kala II 0.005 1 7 0.035
Persalinan kala III 0.005 1 7 0.035
Persalinan kala IV 0.006 1 7 0.042

sederhana Hormonal, oral dan suntik 0.001 1 169 0.169

c. menopouse, klimakterium, bayi, anak dan
KB AKDR 0.003 1 43 0.129
2 Beremasalah
a. Persalinan

KB AKDR 0.006 1 9 0.054
b kasus Patologis
H PELAKSANAAN KIE
1 KIE
a. Melaksanakan KIE Klien/pasien secara Individu 0.008 10 19 0.0152
b. Melaksanakan KIE klien/Pasien secara Kelompok 0.032 1 8 0.256
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah 0.016
1 Kasus fisiologis 0.01 10 1 0.001
2 Kasus patologis 0.04 10 3 0.012
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah 0.06 10 29 0.174
2 Kasus Patologis
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 10 66 0.0528
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
a Penanggung jawab Pustu/Polindes 0.032 1 5 0.16
a ditempat Pusk 0.032 1 6 0.192
b On call 0.008 1 0 0
1 Membuat Kantong Persalinan 0.001 1 14 0.014
a. Individu di keluarga 0.001 1 24 0.024
b. Keluarga 0.004 1 4 0.016
3 Melak. dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0.008 10 12 0.0096
a. Posyandu dan Dasa wisma 0.016 1 24 0.384

a. Tk Desa / Kec 0.008 1 0 0
Pacitan,
Mengetahui Bidan Pelaksana

Kepala UPT Puskesmas Candi

19790610 200903 2 005 19840808 201704 2 003

NOMOR :
Masa Penilaian Semester II Tanggal 1 Juli s/d 31 Desember 2017
2 NIP : 19840808 201704 2 003
:
9

I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
B Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang kebidanan dan Memperoleh Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)

JUMLAH UNSUR PENDIDIKAN 61.5 0 61.5
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0 0.27 0.27
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0 0.2168 0.2168
2. Bermasalah 0 0 0
b Kasus Patologi
kegawat daruratan kebidanan 0 0 0
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0 0.2104 0.2104
2. Bermasalah 0 0 0
b Kasus Patologi
b Melakukan Pengambilan darah Vena 0 0 0
c Melakukan Pengambilan Urine 0 0.003 0.003
d Melakukan Pengambilan air ketuban 0 0 0
1. Melakukan pemeriksaan HB 0 0.003 0.003
2. Melakukan Pemeriksaan Golongan darah 0 0 0
1. Melakukan Pemeriksaan Urine Protein 0 0 0
2. Melakukan Pemeriksaan Urine reduksi 0 0 0
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0 0.063 0.063
2. Bermasalah 0 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0 0.0048 0.0048
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0 0.0285 0.0285
2. Bermasalah 0 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0 0.0378 0.0378
2. Bermasalah 0 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologis
1 Tanpa Masalah
a. Persalinan 0 0 0
Persalinan kala I 0 0.035 0.035
Persalinan kala II 0 0.035 0.035
Persalinan kala III 0 0.035 0.035
Persalinan kala IV 0 0.042 0.042

oral dan suntik 0 0.169 0.169

klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR 0 0.129 0.129
2 Beremasalah
a. Persalinan
Persalinan kala I 0 0 0
Persalinan kala II 0 0 0
Persalinan kala III 0 0 0
Persalinan kala IV 0 0 0

oral dan suntik 0 0 0

klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR 0 0.054 0.054
b kasus Patologis
1.Instrumentator tindakan bedah / operasi 0 0 0
2. Asisten tindakan bedah / operasi 0 0 0
3. Petugas on loop tindakan bedah / operasi 0 0 0
4. Asisten dokter dlm tindakan bedah/ operasi 0 0 0
H PELAKSANAAN KIE
1 KIE
a. Melaksanakan KIE Klien/pasien secara Individu 0 0.0152 0.0152
b. Melaksanakan KIE klien/Pasien secara Kelompok 0 0.256 0.256
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah 0 0 0
b Kasus Patologis
1 Kasus fisiologis 0 0.001 0.001
2 Kasus patologis 0 0.012 0.012
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah 0 0.174 0.174
2 Kasus Patologis
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0 0.0528 0.0528
2. Bermasalah 0 0 0
b Kasus Patologi
a Penanggung jawab Pustu/Polindes 0 0.16 0.16
b Kordinator KIA / Rawat Inap dengan Perawatan 0 0 0
c Penanggung Jawab Tugas sore dan malam 0 0 0
a ditempat Pusk 0 0.192 0.192
b On call 0 0 0
c sepi pasien 0 0 0
3 Melakukan tugas di daerah konflik/ rawan penyakit 0 0 0
1 Membuat Kantong Persalinan 0 0.014 0.014
a. Individu di keluarga 0 0.024 0.024
b. Keluarga 0 0.016 0.016
3 Melak. dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0 0.0096 0.0096
a. Posyandu dan Dasa wisma 0 0.384 0.384
kebidanan
a. Tk Desa / Kec 0 0 0
a. Lintas Program Tingkat Desa 0 0 0
JUMLAH UNSUR PELAYANAN KEBIDANAN 0 2.6729 2.6729
1 Membuat Karya Tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,survey
dan evaluasi di bidang kebidanan yang di publikasikan
a Dalam bentuk buku yang di terbitkan dan di edarkan secara
Nasional
2 Membuat Karya Tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,survey
dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak di publikasikan

3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang di publikasikan

Nasional
dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang tidak di publikasikan

5 Membuat Tulisan Ilmiah Populer di bidang kebidanan yang di sebarluaskan
melalui media masa
6 Menyampaikan Prasarana berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah di
bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
b Nasional
Dalam Majalah Ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan / Menyadur dalam bidang Kebidanan yang tidak di
Publikasikan :
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI 0 0 0
a Pemasaran
c Peserta 0 0
a Ketua
b Anggota
a Pengurus
b Anggota 0 0
b Anggota
c Diploma II
10 (sepuluh ) Tahun
JUMLAH PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN 0 0 0
JUMLAH TOTAL UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 61.5 2.6729 64.1729
JANUARI JULI
REKAP SEMESTERAN 1
FEBRUARI AGUSTUS
REKAP SEMESTERAN 2
MARET SEPT
SEMESTER PERTAMA
APRIL OKT
SEMESTER KEDUA
MEI NOV
DUPAK 1
JUNI DES
DUPAK 2
DATA PEGAWAI COVER SPK NILAI PERILAKU
FORM SKP PENGUKURAN PENILAIAN

SELAMAT DATANG DITAHUN
KAP SEMESTERAN 1 2018
KAP SEMESTERAN 2
MESTER PERTAMA
EMESTER KEDUA
DUPAK 1
DUPAK 2
NILAI PERILAKU
PENILAIAN

JANUARI S/D DESEMBER 2018
Nama Pegawai : AGUSTIN WAHYU CAHYANTI, A.Md.Keb

NIP : 19840808 201704 2 003
Pangkat Golongan Ruang : PENGATUR/ IIc
TAHUN 2017
FORMULIR SASARAN KERJA
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG D

1 Nama dr. LUCIANA RUTHYA PUSPANINGTYAS 1 Nama
2 NIP 19790610 200903 2 005 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA TK 1 / III D 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Plt. KEPALA PUSKESMAS CANDI 4 Jabatan
5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN PACITAN 5 Unit Kerja
T
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT
1 Melakukan Persiapan Pelayanan Kebidanan 0.001 0.01 50 pasien
2 Melaksanakan anamnesa klien / pasien Kasus Fisiologis Tanpa Masalah 0.008 0.01 12 pasien
3 Melaksanakan anamnesa klien / pasien KasusPatologis Kebidanan 0.002 0.00 3 pasien
4 Melakukan Pemeriksaan Fisik Pada Pasien Fisiologis 0.008 0.01 10 pasien
5 Melakukan Pemeriksaan Fisik Pada Pasien Patologis 0.002 0.00 5 pasien
6 Membuat Diagnosa kebidanan Pada kasus Fisiologis tanpa Masalah 0.005 0.00 5 pasien
Melakukan Kolaborasi dengan Tim Kesehatan lain pada kasus fisiologis

7 tanpa masalah 0.005 0.00 5 pasien

8 Kala I 0.005 0.20 40 pasien

9 Kala II 0.005 0.01 1 pasien

10 Kala III 0.005 0.03 6 pasien

11 Kala IV 0.005 0.03 6 pasien
Memberikan Asuhan Kebidanan pada Bumil, Ibu Nifas, Bayi baru lahir, KB
12 sederhana 0.01 0.01 6 pasien
13 Melakukan KIE pada Pasien secara Individu 0.006 0.00 4 pasien
14 Melakukan Rujukan Pada Kasus Patologis 0.04 0.05 12 pasien
15 Melakukan Tugas Jaga Di Puskesmas 0.032 0.38 12 8 jam
16 Melakukan Tugas Jaga On Call 0.008 0.10 12 kali
17 Melakukan Pembinaan Posyandu 0.016 0.19 12 Posyandu
Pejabat Penilai, Pegawa
dr. LUCIANA RUTHYA PUSPANINGTYAS AGUSTIN W

19790610 200903 2 005 198
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
AI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
19840808 201704 2 003
PENGATUR/ IIc
BIDAN PELAKSANA
PUSKESMAS CANDI
TARGET
KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
100 12 bulan -
YANG LEMBAR
INI, YANG DI
100 12 bulan - RUBAH CUMA
DI
KUANT/OUTPU
100 12 bulan - T..
BIAR HASIL
SESUAI
100 12 bulan - TARGET NILAI
100 12 bulan
100 12 bulan -
100 12 bulan -
100 12 bulan -
100 12 bulan
100 12 bulan
100 12 bulan
100 12 bulan
100 12 bulan
100 12 bulan
10 12 bulan
10 12 bulan
100 12 bulan
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

19840808 201704 2 003
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

JANUARI S/D DESEMBER : 2018
TARGET
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK Kual/
Kuant/ Output Waktu
Mutu
1 2 3 4 5 6
1 Melakukan Persiapan Pelayanan Kebidanan 0.01 50 pasien 100 12 bulan
2 Melaksanakan anamnesa klien / pasien Kasus Fisiologis Tanpa Masalah 0.01 12 pasien 100 12 bulan
3 Melaksanakan anamnesa klien / pasien KasusPatologis Kebidanan 0.00 3 pasien 100 12 bulan
4 Melakukan Pemeriksaan Fisik Pada Pasien Fisiologis 0.01 10 pasien 100 12 bulan
5 Melakukan Pemeriksaan Fisik Pada Pasien Patologis 0.00 5 pasien 100 12 bulan
6 Membuat Diagnosa kebidanan Pada kasus Fisiologis tanpa Masalah 0.00 5 pasien 100 12 bulan
Melakukan Kolaborasi dengan Tim Kesehatan lain pada kasus fisiologis tanpa
7 masalah 0.00 5 pasien 100 12 bulan
Kala I
Kala II

10 Kala III 0.03 6 pasien 100 12 bulan
Kala IV
12 Memberikan Asuhan Kebidanan pada Bumil, Ibu Nifas, Bayi baru lahir, KB 0.01 6 pasien 100 12 bulan
sederhana
13 Melakukan KIE pada Pasien secara Individu 0.00 4 pasien 100 12 bulan
14 Melakukan Rujukan Pada Kasus Patologis 0.05 12 pasien 100 12 bulan

15 Melakukan Tugas Jaga Di Puskesmas 0.38 12 8 jam 10 12 bulan
16 Melakukan Tugas Jaga On Call 0.10 12 kali 10 12 bulan
17 Melakukan Pembinaan Posyandu 0.19 12 Posyandu 100 12 bulan
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
1
2
Nilai Capaian SKP

AN SASARAN KERJA
NEGERI SIPIL
GET REALISASI NILAI

PENGHIT
AK Kual/ UNGAN CAPAIAN
Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya SKP
Mutu
7 8 9 10 11 12 13 14
- 4.5E-05 0.445 pasien 85 12 bulan 162 53.96 1
- 0.00028 0.356 pasien 85 12 bulan 164 54.66 1
- 0 0 pasien 80 12 bulan 156 52.00 1
- 0.00028 0.356 pasien 80 12 bulan 160 53.19 1
- 0 0 pasien 86 12 bulan 162 54.00 1
3.3E-05 0.065 pasien 84 12 bulan 161 53.77 1
6E-06 0.012 pasien 85 12 bulan 161 53.75 1
0.00023 0.045 pasien 89 12 bulan 165 55.04 1

BACK
TO
0.00023 0.045 pasien 80 12 bulan 161 53.50 MEN 1
U
UTA
MA
0.00023 0.045 pasien 90 12 bulan 167 55.58 1
0.00027 0.054 pasien 80 12 bulan 157 52.30 1
0.00042 0.417 pasien 81 12 bulan 164 54.65 1
9.6E-06 0.016 pasien 84 12 bulan 160 53.47 1
3.2E-05 0.008 pasien 88 12 bulan 164 54.69 1

0.01434 0.448 8 jam 88 12 bulan 960 319.91 1
0 0 kali 80 12 bulan 876 292.00 1
- 0.00896 0.56 Posyandu 88 12 bulan 169 56.22 1
83.69 17
SKP
(Baik) 84.80
Pacitan, 30 Desember 2018

Pejabat Penilai,
53.9633
dr. IMAM SUDJONO

19710617 200212 1 008
persen wapersen biakuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
53.9633 0 #DIV/0! 0.89 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 161.89
54.6556 0 #DIV/0! 2.96667 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 163.967
52 0 #DIV/0! 0 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 156
53.1867 0 #DIV/0! 3.56 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 159.56
54 0 #DIV/0! 0 86 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 162
53.7667 0 #DIV/0! 1.3 84 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 161.3
53.7467 0 #DIV/0! 0.24 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 161.24
55.0375 0 #DIV/0! 0.1125 89 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 165.113
53.5 0 #DIV/0! 4.5 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 160.5
55.5833 0 #DIV/0! 0.75 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 166.75
52.3 0 #DIV/0! 0.9 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 156.9
54.65 0 #DIV/0! 6.95 81 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 163.95
53.4667 0 #DIV/0! 0.4 84 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 160.4
54.6889 0 #DIV/0! 0.06667 88 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 164.067

319.911 0 #DIV/0! 3.73333 880 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 959.733
292 0 #DIV/0! 0 800 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 876
56.2222 0 #DIV/0! 4.66667 88 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 168.667
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
0.0000 #DIV/0! 161.89 161.89 161.89 10
0.0000 #DIV/0! 163.967 163.967 163.967 10
0.0000 #DIV/0! 156 156 156 10
0.0000 #DIV/0! 159.56 159.56 159.56 10
0.0000 #DIV/0! 162 162 162 10
0.0000 #DIV/0! 161.3 161.3 161.3 10
0.0000 #DIV/0! 161.24 161.24 161.24 10
0.0000 #DIV/0! 165.113 165.113 165.113 1
0.0000 #DIV/0! 160.5 160.5 160.5 1
0.0000 #DIV/0! 166.75 166.75 166.75 1
0.0000 #DIV/0! 156.9 156.9 156.9 1
0.0000 #DIV/0! 163.95 163.95 163.95 10
0.0000 #DIV/0! 160.4 160.4 160.4 10
0.0000 #DIV/0! 164.067 164.067 164.067 10

0.0000 #DIV/0! 959.733 959.733 959.733 1
0.0000 #DIV/0! 876 876 876 1
0.0000 #DIV/0! 168.667 168.667 168.667 1
(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS
NIP : 19840808 201704 2 003
No Tanggal Uraian
1 2 3
1 Januari s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2018 =

Desember 2018
83.69 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
sebagai berikut :
Orientasi Pelayanan = 80.00 (Baik)
Integritas = 78.00 (Baik)
Komitmen = 78.00 (Baik)
Disiplin = 79.00 (Baik)
Kerjasama = 78.00 (Baik)
Kepemimpinan =
Jumlah = 393
Nilai Rata-rata = 78.60 (Baik)

PERILAKU PNS
Nama/NIP dan Paraf Pejabat

Penilai
4
KEPALA UPT.PUSKESMAS PUNUNG

19790610 200903 2 005
87.18
85.83
173.01
86.505
JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PACITAN Januari s/d 30 Desember 2018
1. YANG DINILAI
a. N A M A AGUSTIN WAHYU CAHYANTI, A.Md.Keb
b. NIP 19840808 201704 2 003
c. Pangkat, golongan ruang PENATA MUDA /IIIA
d. Jabatan/Pekerjaan BIDAN PELAKSANA
e. Unit Organisasi PUSKESMAS CANDI
2. PEJABAT PENILAI
a. N A M A dr. LUCIANA RUTHYA PUSPANINGTYAS
b. NIP 19790610 200903 2 005
c. Pangkat, golongan ruang PENATA TK 1 / III D
d. Jabatan/Pekerjaan Plt. KEPALA PUSKESMAS CANDI
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N A M A Dr. EKO BUDIONO, MM
b. NIP 19600208 198902 1 004

c. Pangkat, golongan ruang PEMBINA UTAMA MUDA / IV C / 01-10-2010
d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA DINAS KESEHATAN
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 83.69 X 60% 50.21
1. Orientasi Pelayanan 80.00 (Baik)
2. Integritas 78.00 (Baik)
3. Komitmen 78.00 (Baik)
4 Disiplin 79.00 (Baik)
b. Perilaku 5. Kerjasama 78.00 (Baik)

Kerja
6. Kepemimpinan 0.00 0
Jumlah 393.00 0
Nilai Rata-rata 78.60 (Baik)
Nilai Perilaku kerja 78.60 X 40% 31.44
81.65
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal ...........................................
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal ...........................................
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN
Tanggal ...........................................
8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2018

PEJABAT PENILAI
dr. IMAM SUDJONO

19710617 200212 1 008
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

19840808 201704 2 003

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
Dr. EKO BUDIONO, MM

19600208 198902 1 004
BULAN : JANUARI TAHUN : 2018
NIP : 19840808 201704 2 003 PUSKESMAS

NO KEGIATAN A.K 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 2 2 2 2 2 2 1 2 2
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 2 2 2 2 2 2 1 2 2
2. Bermasalah 0.024
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 2 2 2 2 2 2 1 2 2
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.005 1 1 1 1 1
2. Bermasalah 0.008
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.024
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.007 1 2 1 2 1
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.005 1 1 1 2 1 1
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.007 1 1 1 2 1 1
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologis
1 Tanpa Masalah
a. Persalinan


2 Beremasalah
a. Persalinan


b kasus Patologis
H PELAKSANAAN KIE
1 KIE
b. Melaksanakan KIE klien/Pasien secara Kelompok 0.032 1 1
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis
1 Kasus fisiologis 0.01 1
1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologis
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
b On call 0.008
c sepi pasien 0.032
b. Keluarga 0.004 1
a. Posyandu dan Dasa wisma 0.016 1 1

masalah kebidanan
MENGETAHUI PACITAN,

NIP: 19790610 200903 2 005 NIP :
PELAKSANA
018
MLAH PRESTASI KERJA HARIAN JML A.K

JML SATUAN
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL HASIL
2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 1 38 1 0.038
2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 1 38 10 0.0304
0 10 0
0 10 0
2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 1 38 10 0.0304
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
1 10 0.0006
0 10 0
0 10 0
0 10 0
1 1 1 1 9 10 0.0045
0 10 0
0 10 0
1 1 3 10 0.0015
0 10 0
0 10 0
1 1 2 1 12 10 0.0084
0 10 0
1 1 1 10 10 0.005
0 10 0
1 1 1 10 10 0.007
0 10 0
1 1 0.005
1 1 0.005
1 1 0.005
1 1 0.006
2 1 1 2 2 1 1 1 2 1 1 33 1 0.033
1 1 6 1 0.018
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 0
0 1 0
0 10 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 2 10 0.0016
1 3 1 0.096
1 1 2 6 10 0.0096
0 10 0
1 10 0.001
1 1 10 0.004
2 1 6 10 0.036
0 10 0
1 1 1
0 10 0
0 10 0
1 1 0.032
0 1 0
0 1 0
1 1 1 0.032
0 1 0
0 1 0
1 1 0.001
0 1 0
1 2 1 0.008
0 10 0
1 3 1 0.048
0 1 0
0 1 0 0.467
PACITAN,
BIDAN PELAKSANA

NIP : 19840808 201704 2 003
BULAN : FEBRUARI TAHUN : 2018
NIP : 19840808 201704 2 003 PUSKESMAS

NO KEGIATAN A.K 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 1 2
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 1 2
2. Bermasalah 0.024
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 1 2
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.005 2 1 1 1 1 1
2. Bermasalah 0.008
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.024
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.007 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.005 1 1 1 1 1 1
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.007 1 1 1 1 1 1
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologis
1 Tanpa Masalah
a. Persalinan


2 Beremasalah
a. Persalinan


b kasus Patologis
H PELAKSANAAN KIE
1 KIE
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis
1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologis
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
b On call 0.008
c sepi pasien 0.032
b. Keluarga 0.004 1 1

masalah kebidanan
MENGETAHUI PACITAN,

NIP: 19790610 200903 2 005
N PELAKSANA
: 2018

JML SATUAN
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL HASIL
1 1 1 1 1 1 2 1 1 31 1 0.031
1 1 1 1 1 1 2 1 1 31 10 0.0248
0 10 0
0 10 0
1 1 1 1 1 1 2 1 1 31 10 0.0248
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
1 10 0.003
0 10 0
1 10 0.0006
0 10 0
0 10 0
0 10 0
1 1 1 1 2 13 10 0.0065
0 10 0
0 10 0
1 2 10 0.001
0 10 0
0 10 0
1 1 1 1 12 10 0.0084
0 10 0
1 1 8 10 0.004
0 10 0
1 1 8 10 0.0056
0 10 0
1 1 1 0.005
1 1 1 0.005
1 1 1 0.005
1 1 1 0.006
1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 40 1 0.04
1 1 5 1 0.015
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 0
0 1 0
0 10 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 2 10 0.0016
3 1 0.096
2 10 0.0032
0 10 0
1 1 10 0.001
0 10 0
1 2 1 9 10 0.054
0 10 0
1 1 6 10 0.0048
0 10 0
1 1 0.032
0 1 0
0 1 0
1 1 1 0.032
0 1 0
0 1 0
1 2 1 0.002
2 1 0.002
1 3 1 0.012
0 10 0
1 3 1 0.048
0 1 0
0 1 0 0.4743
PACITAN,
BIDAN PELAKSANA

NIP : 19840808 201704 2 003
BULAN : MARET TAHUN : 2018
NIP : 19840808 201704 2 003 PUSKESMAS

NO KEGIATAN A.K 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 2 2 2 2 2 2 2 1 1 3 1 2 1
2. Bermasalah 0.024
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 2 2 2 2 2 2 2 1 1 3 1 2 1
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.005 2 1 1 1 1 1
2. Bermasalah 0.008
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.024 1 1 1
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.007 1 1 1 1 1 1
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.005 1 1 1 1 1 1
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.007 1 1 1 1 1 1
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologis
1 Tanpa Masalah
a. Persalinan


2 Beremasalah
a. Persalinan


b kasus Patologis
H PELAKSANAAN KIE
1 KIE
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis
1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologis
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
b On call 0.008
c sepi pasien 0.032
b. Keluarga 0.004 1
4 Melakukan Pembinaan Pada 1 1 1

masalah kebidanan
MENGETAHUI PACITAN,

NIP: 19790610 200903 2 005 NIP :
PELAKSANA
018

JML SATUAN
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL HASIL
1 2 1 1 1 2 1 2 2 1 37 1 0.037
1 2 1 1 1 2 1 2 2 1 37 10 0.0296
0 10 0
0 10 0
1 2 1 1 1 2 1 2 2 1 37 10 0.0296
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
1 1 1 1 11 10 0.0055
0 10 0
0 10 0
0 10 0
1 4 10 0.0096
0 10 0
1 1 8 10 0.0056
0 10 0
1 1 8 10 0.004
0 10 0
1 7 10 0.0049
0 10 0
1 1 1 0.005
1 1 1 0.005
1 1 1 0.005
1 1 1 0.006
3 1 1 2 2 1 2 1 1 37 1 0.037
1 1 6 1 0.018
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 0
0 1 0
0 10 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 2 10 0.0016
3 1 0.096
1 4 10 0.0064
0 10 0
1 2 10 0.002
0 10 0
1 3 10 0.018
0 10 0
1 3 10 0.0024
0 10 0
1 1 0.032
0 1 0
0 1 0
1 1 1 0.032
0 1 0
0 1 0
1 2 1 0.002
0 1 0
1 1 0.004
0 10 0
1
0 1 0
0 1 0
0 1 0 0.3982
PACITAN,
BIDAN PELAKSANA

NIP : 19840808 201704 2 003
BULAN : APRIL TAHUN : 2018
NIP : 19840808 201704 2 003 PUSKESMAS
JUMLAH PRESTASI KERJA HAR

NO KEGIATAN A.K 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 1 2 2 1 2 1 2 2 1 1 1
2. Bermasalah 0.024
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 1 2 2 1 2 1 2 2 1 1 1
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.005 1 1 1 1 1
2. Bermasalah 0.008
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.024
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.007 1 1 1 1 1
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.005 1 1 1 1 1
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.007 1 1 1 1 1
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologis
1 Tanpa Masalah
a. Persalinan


klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR 0.003 1 1 1 1 1
2 Beremasalah
a. Persalinan


b kasus Patologis
H PELAKSANAAN KIE
1 KIE
b. Melaksanakan KIE klien/Pasien secara Kelompok 0.032 1 1
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis
1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologis
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 1
b Kasus Patologi
1 Melaksanakan tugas sebagai pengelola puskesmas 1
b On call 0.008
c sepi pasien 0.032
b. Keluarga 0.004 1

masalah kebidanan
MENGETAHUI PACITAN,
KEPALA PUSKESMAS CANDI BIDAN PELA

NIP: 19790610 200903 2 005 NIP :
N PELAKSANA
018

JML SATUAN
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL HASIL
3 2 2 2 2 1 1 2 1 1 1 34 1 0.034
3 2 2 2 2 1 1 2 1 1 1 34 10 0.0272
0 10 0
0 10 0
3 2 2 2 2 1 1 2 1 1 1 34 10 0.0272
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
1 10 0.003
0 10 0
1 1 10 0.0006
0 10 0
0 10 0
0 10 0
1 1 1 1 9 10 0.0045
0 10 0
0 10 0
1 3 10 0.0015
0 10 0
0 10 0
1 1 1 8 10 0.0056
0 10 0
1 1 1 8 10 0.004
0 10 0
1 1 7 10 0.0049
0 10 0
1 1 1 0.005
1 1 1 0.005
1 1 1 0.005
1 1 1 0.006
3 2 2 2 1 2 1 2 1 3 1 41 1 0.041
1 1 1 2 10 1 0.03
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 0
0 1 0
0 10 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
2 10 0.0016
1 3 1 0.096
1 3 10 0.0048
0 10 0
1 10 0.001
0 10 0
1 1 4 10 0.024
0 10 0
1 10 0.0008
1 1
0 10 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 1 0.032
0 1 0
0 1 0
1 2 1 0.002
1 2 1 0.002
1 2 1 0.008
1 3 10 0.0024
1 1 4 1 0.064
0 1 0
0 1 0 0.4431
PACITAN,
BIDAN PELAKSANA

NIP : 19840808 201704 2 003
BULAN :MEI TAHUN : 2018
NIP : 19840808 201704 2 003 PUSKESMAS

NO KEGIATAN A.K 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 2 1 2 2 2 2 3 1 2 2
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 2 1 2 2 2 2 3 1 2 2
2. Bermasalah 0.024
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 2 1 2 2 2 2 3 1 2 2
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.005 1 1 1 1 1 1
2. Bermasalah 0.008
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.024
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologis
1 Tanpa Masalah
a. Persalinan 1


2 Beremasalah
a. Persalinan


b kasus Patologis
H PELAKSANAAN KIE
1 KIE
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis
1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologis
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
b On call 0.008
c sepi pasien 0.032
b. Keluarga 0.004 1

masalah kebidanan
MENGETAHUI PACITAN,

NIP: 19790610 200903 2 005 NIP :
PELAKSANA


JML SATUAN
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL HASIL
2 2 2 3 1 2 2 2 1 1 2 1 40 1 0.04
2 2 2 3 1 2 2 2 1 1 2 1 40 10 0.032
0 10 0
0 10 0
2 2 2 3 1 2 2 2 1 1 2 1 40 10 0.032
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
1 1 1 1 10 10 0.005
0 10 0
0 10 0
1
2 10 0.001
0 10 0
0 10 0
1 1 7 10 0.0049
0 10 0
1 1 1 8 10 0.004
0 10 0
1 1 1 8 10 0.0056
0 10 0
1 1 0.005
1 1 0.005
1 1 0.005
1 1 0.006
2 2 1 1 2 2 1 2 1 1 1 1 34 1 0.034
1 1 1 1 8 1 0.024
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 0
0 1 0
0 10 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 3 10 0.0024
3 1 0.096
1 3 10 0.0048
0 10 0
1 1 3 10 0.003
0 10 0
1 3 10 0.018
0 10 0
1 3 10 0.0024
0 10 0
1 1 0.032
0 1 0
0 1 0
1 1 0.032
0 1 0
0 1 0
1 2 1 0.002
1 2 1 0.002
1 2 1 0.008
0 10 0
3 1 0.048
0 1 0
0 1 0 0.4541
PACITAN,
BIDAN PELAKSANA

NIP : 19840808 201704 2 003
BULAN : JUNI TAHUN : 2018
NIP : 19840808 201704 2 003 PUSKESMAS

NO KEGIATAN A.K 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 2 3 3 2 2 2 1
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 2 3 3 2 2 2 1
2. Bermasalah 0.024
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 2 3 3 2 2 2 1
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.005 2 1 1 3 2 2 1
2. Bermasalah 0.008
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.024
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologis
1 Tanpa Masalah
a. Persalinan

Hormonal, oral dan suntik 0.001 2 2 2 2 2 1 2

2 Beremasalah
a. Persalinan


b kasus Patologis
H PELAKSANAAN KIE
1 KIE
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah 0.06 1
2 Kasus Patologis
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
a ditempat Pusk 0.032 1 1
b On call 0.008
c sepi pasien 0.032
b. Keluarga 0.004 1

masalah kebidanan
MENGETAHUI PACITAN,
KEPALA UPT PUSKESMAS CANDI BIDAN PE

NIP: 19790610 200903 2 005 NIP :
PELAKSANA
18

JML SATUAN
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL HASIL
3 2 2 2 2 2 1 2 31 1 0.031
3 2 2 2 2 2 1 2 31 10 0.0248
0 10 0
0 10 0
3 2 2 2 2 2 1 2 31 10 0.0248
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
1 2 10 0.006
0 10 0
1 10 0.0006
0 10 0
0 10 0
0 10 0
1 1 1 1 1 1 1 19 10 0.0095
0 10 0
0 10 0
1 2 10 0.001
0 10 0
0 10 0
1 1 1 5 10 0.0035
0 10 0
1 1 1 5 10 0.0025
0 10 0
1 1 1 5 10 0.0035
0 10 0
1 1 1 0.005
1 1 1 0.005
1 1 1 0.005
1 1 1 0.006
2 2 1 2 2 2 2 2 28 1 0.028
1 1 1 7 1 0.021
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 0
0 1 0
0 10 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 1 10 0.0008
1 1 1 1 4 1 0.128
1 2 10 0.0032
0 10 0
0 10 0
0 10 0
1 1 3 10 0.018
1 1 10 0.003
1 1 1 6 10 0.0048
0 10 0
1 1 0.032
0 1 0
0 1 0
2 1 0.064
0 1 0
0 1 0
1 2 1 0.002
0 1 0
1 1 0.004
1 10 0.0008
1 1 1 3 1 0.048
0 1 0
0 1 0 0.4858
PACITAN,
BIDAN PELAKSANA

NIP : 19840808 201704 2 003
SURAT PERNYATAAN
NIP : 19790610 200903 2 005
Menyatakan Bahwa
NIP : 19840808 201704 2 003
SEMESTER 1
NO KEGIATAN JANUARI FEBRUARI
2. Bermasalah 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0 0
b Kasus Patologi
c Melakukan Pengambilan Urine 0 0.003
1. Melakukan pemeriksaan HB 0.0006 0.0006
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologis
1 Tanpa Masalah
a. Persalinan
Hormonal, oral dan suntik 0.033 0.04
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR 0.018 0.015
2 Beremasalah
a. Persalinan
Hormonal, oral dan suntik 0 0

klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR 0 0
b kasus Patologis
H PELAKSANAAN KIE
1 KIE
b. Melaksanakan KIE klien/Pasien secara Kelompok 0.096 0.096
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah 0.0096 0.0032
b Kasus Patologis
1 Kasus fisiologis 0.001 0.001
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah 0.036 0.054
2 Kasus Patologis
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0 0
b Kasus Patologi
b On call 0 0
c sepi pasien 0 0
a. Individu di keluarga 0 0.002
b. Keluarga 0.008 0.012
3 Melak. dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0 0
kebidanan
Mengetahui

19790610 200903 2 005
NYATAAN
PELAYANAN BIDAN PELAKSANA
SEMESTER 1
TOTAL
MARET APRIL MEI JUNI
0.037 0.034 0.04 0.031 0.211
0 0 0 0 0
0.0296 0.0272 0.032 0.0248 0.1688
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0.0296 0.0272 0.032 0.0248 0.1688

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0.003 0 0.006 0.012
0 0 0 0 0
0 0.0006 0 0.0006 0.0024

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0.0055 0.0045 0.005 0.0095 0.0355

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0.0015 0.001 0.001 0.006

0.0096 0 0 0 0.0096
0 0 0 0 0
0.0056 0.0056 0.0049 0.0035 0.0364

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0.004 0.004 0.004 0.0025 0.0235

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0.0049 0.0049 0.0056 0.0035 0.0315

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0.005 0.005 0.005 0.005 0.03

0.005 0.005 0.005 0.005 0.03
0.005 0.005 0.005 0.005 0.03
0.006 0.006 0.006 0.006 0.036
0.037 0.041 0.034 0.028 0.213
0.018 0.03 0.024 0.021 0.126
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0.0016 0.0016 0.0024 0.0008 0.0096

0.096 0.096 0.096 0.128 0.608
0.0064 0.0048 0.0048 0.0032 0.032
0 0 0 0 0
0.002 0.001 0.003 0 0.008

0 0 0 0 0.004
0.018 0.024 0.018 0.018 0.168
0 0 0 0.003 0.003
0.0024 0.0008 0.0024 0.0048 0.0152

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0.032 0 0.032 0.032 0.16

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0.032 0.032 0.032 0.064 0.224

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0.002 0.002 0.002 0.002 0.011
0 0.002 0.002 0 0.006

0.004 0.008 0.008 0.004 0.044
0 0.0024 0 0.0008 0.0032
0 0.064 0.048 0.048 0.256
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
PACITAN,
BIDAN PELAKSANA

19840808 201704 2 003

NIP : 19790610 200903 2 005
Menyatakan Bahwa
NIP : 19840808 201704 2 003
KET/
NO KEGIATAN SATUAN JML VOL JUMLAH BUKTI
TANGGAL HASIL KEG AK FISIK
A PERSIAPAN PELAYANAN KEBIDANAN 1/1/2018
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 S/D 1 211 0.211
B PENGKAJIAN PADA PASIEN/KLIEN 6/30/2018
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 10 211 0.1688
2. Bermasalah 0.024 10 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 10 211 0.1688
2. Bermasalah 0.016 10 0 0
b Kasus Patologi
c Melakukan Pengambilan Urine 0.03 10 4 0.012
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.005 10 71 0.0355
2. Bermasalah 0.008 10 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.005 10 12 0.006
2. Bermasalah 0.024 10 4 0.0096
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.007 10 52 0.0364
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.005 10 47 0.0235
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.007 10 45 0.0315
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologis
1 Tanpa Masalah
a. Persalinan


dan KB AKDR 0.003 1 42 0.126
2 Beremasalah
a. Persalinan

dan KB AKDR 0.006 1 0 0
b kasus Patologis
H PELAKSANAAN KIE
1 KIE
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah 0.016
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah 0.06 10 28 0.168
2 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan 0.03 10 1 0.003
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 10 19 0.0152
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
b On call 0.008 1 0 0
b. Keluarga 0.004 1 11 0.044

a. Tk Desa / Kec 0.008 1 0 0
Pacitan,
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Candi Bidan Pelaksana

19790610 200903 2 005 19840808 201704 2 003

NOMOR :
Masa Penilaian Semester I Tanggal 1 januari s/d 30 Juni 2018
2 NIP : 19840808 201704 2 003
:
9

I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
B Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang kebidanan dan Memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.27 0.211 0.481
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.2168 0.1688 0.3856
2. Bermasalah 0 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.2104 0.1688 0.3792
2. Bermasalah 0 0 0
b Kasus Patologi
c Melakukan Pengambilan Urine 0.003 0.012 0.015
1. Melakukan pemeriksaan HB 0.003 0.0024 0.0054
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.063 0.0355 0.0985
2. Bermasalah 0 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.005 0.006 0.011
2. Bermasalah 0.0048 0.0096 0.0144
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.021 0.0364 0.0574
2. Bermasalah 0 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.0285 0.0235 0.052
2. Bermasalah 0 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.0378 0.0315 0.0693
2. Bermasalah 0 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologis
1 Tanpa Masalah
a. Persalinan 0 0 0
Persalinan kala I 0.035 0.03 0.065
Persalinan kala II 0.035 0.03 0.065
Persalinan kala III 0.035 0.03 0.065
Persalinan kala IV 0.042 0.036 0.078
b. Ibu Hamil, Ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana Hormonal, oral
dan suntik 0.169 0.213 0.382

bayi, anak dan KB AKDR 0.129 0.126 0.255
2 Beremasalah
a. Persalinan
b. Ibu Hamil, Ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana Hormonal, oral
dan suntik 0 0 0

bayi, anak dan KB AKDR 0.054 0 0.054
b kasus Patologis
H PELAKSANAAN KIE
1 KIE
a. Melaksanakan KIE Klien/pasien secara Individu 0.0152 0.0096 0.0248
b. Melaksanakan KIE klien/Pasien secara Kelompok 0.256 0.608 0.864
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah 0 0 0
b Kasus Patologis
1 Kasus fisiologis 0.001 0.008 0.009
2 Kasus patologis 0.012 0.004 0.016
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah 0.174 0.168 0.342
2 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan 0 0.003 0.003
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.0528 0.0152 0.068
2. Bermasalah 0 0 0
b Kasus Patologi
a Penanggung jawab Pustu/Polindes 0.16 0.16 0.32
a ditempat Pusk 0.192 0.224 0.416
b On call 0 0 0
c sepi pasien 0 0 0
1 Membuat Kantong Persalinan 0.014 0.011 0.025
a. Individu di keluarga 0.024 0.006 0.03
b. Keluarga 0.016 0.044 0.06
3 Melak. dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0.0096 0.0032 0.0128
a. Posyandu dan Dasa wisma 0.384 0.256 0.64
kebidanan
JUMLAH UNSUR PELAYANAN KEBIDANAN 2.6729 2.6905 5.3634
1 Membuat Karya Tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,survey dan
evaluasi di bidang kebidanan yang di publikasikan
evaluasi di bidang kebidanan yang tidak di publikasikan

gagasan sendiri di bidang kebidanan yang di publikasikan

gagasan sendiri di bidang kebidanan yang tidak di publikasikan
5 Membuat Tulisan Ilmiah Populer di bidang kebidanan yang di sebarluaskan melalui
media masa

a Pemasaran
c Peserta 0 0
a Ketua
b Anggota
a Pengurus
b Anggota 0 0
b Anggota
c Diploma II
10 (sepuluh ) Tahun
JUMLAH TOTAL UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 64.1729 2.6905 66.8634
BULAN : JULI TAHUN : 2018
NIP : 19840808 201704 2 003
JUM
NO KEGIATAN A.K 1 2 3 4 5 6 7 8
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 2 2 2 2 2 1
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 2 2 2 2 2 1
2. Bermasalah 0.024
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 2 2 2 2 2 1
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.008
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.024
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologis
1 Tanpa Masalah
a. Persalinan
suntik 0.001 2 2 2 2 3

anak dan KB AKDR 0.003 1 1
2 Beremasalah
a. Persalinan
suntik 0.001

b kasus Patologis
H PELAKSANAAN KIE
1 KIE
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis
1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologis
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
b On call 0.008
c sepi pasien 0.032
b. Keluarga 0.004
5
MENGETAHUI

NIP: 19790610 200903 2 005
ULAN : JULI TAHUN : 2018

JML SATUAN
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL HASIL
3 2 2 2 2 1 3 2 1 1 2 1 1 2 2 2 2 42 1 0.042
3 2 2 2 2 1 3 2 1 1 2 1 1 2 2 2 2 42 10 0.0336
0 10 0
0 10 0
3 2 2 2 2 1 3 2 1 1 2 1 1 2 2 2 2 42 10 0.0336
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
1
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 10 0.007
0 10 0
0 10 0
1 1 10 0.0005
0 10 0
0 10 0
1 1 1 1 1 1 1 9 10 0.0063
0 10 0
1 1 1 1 1 1 1 9 10 0.0045
0 10 0
1 1 1 1 1 1 1 9 10 0.0063
0 10 0
1 1 0.005
1 1 0.005
1 1 0.005
1 1 0.006
2 1 3 2 1 1 1 2 2 1 3 2 1 1 2 1 1 38 1 0.038
1 1 1 1 1 1 1 9 1 0.027
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 0
0 1 0
0 10 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 10 0.0008
1 1 1 3 1 0.096
1 1 3 10 0.0048
0 10 0
1 2 10 0.002
0 10 0
1 1 1 5 10 0.03
0 10 0
1 1 1 5 10 0.004
0 10 0
1 1 0.032
0 1 0
0 1 0
1 1 0.032
0 1 0
0 1 0
1 1 1 0.001
1 1 0.001
0 1 0
1 2 10 0.0016
1 1 1 3 1 0.048
0 1 0
0 1 0 0.473
PACITAN,
BIDAN PELAKSANA

NIP : 19840808 201704 2 003
BULAN :AGUSTUS TAHUN : 2018
NIP : 19840808 201704 2 003
JUM
NO KEGIATAN A.K 1 2 3 4 5 6 7 8
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 2 2 2 1 2 1 2
2. Bermasalah 0.024
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 2 2 2 1 2 1 2
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.008
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.024
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologis
1 Tanpa Masalah
a. Persalinan
suntik 0.001 2 2 1 1 2 3 2

2 Beremasalah
a. Persalinan
suntik 0.001

b kasus Patologis
H PELAKSANAAN KIE
1 KIE
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis
1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologis
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
b On call 0.008
c sepi pasien 0.032
b. Keluarga 0.004
5
MENGETAHUI

NIP: 19790610 200903 2 005
AN :AGUSTUS TAHUN : 2018

JML SATUAN
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL HASIL
2 2 1 1 2 1 1 2 2 1 2 2 1 2 1 1 1 37 1 0.037
2 2 1 1 2 1 1 2 2 1 2 2 1 2 1 1 1 37 10 0.0296
0 10 0
0 10 0
2 2 1 1 2 1 1 2 2 1 2 2 1 2 1 1 1 37 10 0.0296
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
1 1 1 1 1 1 10 10 0.005
0 10 0
0 10 0
1 1 10 0.0005
0 10 0
0 10 0
1 1 1 1 1 7 10 0.0049
0 10 0
1 1 1 4 10 0.002
0 10 0
1 1 1 4 10 0.0028
0 10 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
2 1 2 1 2 1 2 2 2 2 1 1 1 1 2 1 37 1 0.037
1 1 1 1 1 7 1 0.021
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 0
0 1 0
0 10 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 1 2 10 0.0016
1 1 2 1 0.064
1 1 3 10 0.0048
0 10 0
1 10 0.001
0 10 0
1 1 1 1 6 10 0.036
0 10 0
1 1 1 5 10 0.004
0 10 0
1 1 0.032
0 1 0
0 1 0
1 1 0.032
0 1 0
0 1 0
1 1 1 0.001
1 1 0.001
0 1 0
1 1 3 10 0.0024
1 1 1 1 4 1 0.064
0 1 0
0 1 0 0.4132
PACITAN,
BIDAN PELAKSANA

NIP : 19840808 201704 2 003
BULAN : SEPTEMBER TAHUN : 2018
NIP : 19840808 201704 2 003
JUM
NO KEGIATAN A.K 1 2 3 4 5 6 7 8
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 2 2 2 2 2 2 1
2. Bermasalah 0.024
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 2 2 2 2 2 2 1
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.008
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.024
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologis
1 Tanpa Masalah
a. Persalinan
suntik 0.001 1 2 2 2 1

2 Beremasalah
a. Persalinan
suntik 0.001

b kasus Patologis
H PELAKSANAAN KIE
1 KIE
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis
1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologis
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
1 Melaksanakan tugas sebagai pengelola puskesmas 1
b On call 0.008
c sepi pasien 0.032
b. Keluarga 0.004
5
MENGETAHUI

NIP: 19790610 200903 2 005
N : SEPTEMBER TAHUN : 2018

JML SATUAN
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL HASIL
1 2 1 2 1 1 1 2 2 2 1 1 1 2 2 2 1 38 1 0.038
1 2 1 2 1 1 1 2 2 2 1 1 1 2 2 2 1 38 10 0.0304
0 10 0
0 10 0
1 2 1 2 1 1 1 2 2 2 1 1 1 2 2 2 1 38 10 0.0304
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
1 1 1 1 1 1 9 10 0.0045
0 10 0
0 10 0
1 1 3 10 0.0015
0 10 0
0 10 0
1 1 1 1 6 10 0.0042
0 10 0
1 1 1 4 10 0.002
0 10 0
1 1 1 4 10 0.0028
0 10 0
1 1 1 0.005
1 1 1 0.005
1 1 1 0.005
1 1 1 0.006
1 2 2 1 2 1 3 1 2 2 1 2 1 29 1 0.029
1 1 1 1 1 1 8 1 0.024
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 0
0 1 0
0 10 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 1 10 0.0008
1 1 1 3 1 0.096
1 1 3 10 0.0048
0 10 0
1 10 0.001
0 10 0
1 1 1 1 5 10 0.03
0 10 0
1 1 1 1 5 10 0.004
0 10 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 2 1 0.064
0 1 0
0 1 0
1 1 0.001
1 1 0.001
0 1 0
1 2 10 0.0016
1 1 1 3 1 0.048
0 1 0
0 1 0 0.44
PACITAN,
BIDAN PELAKSANA

NIP : 19840808 201704 2 003
BULAN : OKTOBER TAHUN : 2018
NIP : 19840808 201704 2 003
JUM
NO KEGIATAN A.K 1 2 3 4 5 6 7 8
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 2 2 2 2 1 2
2. Bermasalah 0.024
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 2 2 2 2 1 2
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.008
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.024
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologis
1 Tanpa Masalah
a. Persalinan
suntik 0.001 2 2 2 3 1 1

anak dan KB AKDR 0.003 1
2 Beremasalah
a. Persalinan
suntik 0.001

b kasus Patologis
H PELAKSANAAN KIE
1 KIE
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis
1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologis
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
b On call 0.008
c sepi pasien 0.032
b. Keluarga 0.004
5
MENGETAHUI

NIP: 19790610 200903 2 005
AN : OKTOBER TAHUN : 2018

JML SATUAN
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL HASIL
2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 2 1 1 2 41 1 0.041
2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 2 1 1 2 41 10 0.0328
0 10 0
0 10 0
2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 2 1 1 2 41 10 0.0328
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
1 1 1 1 1 1 10 10 0.005
0 10 0
0 10 0
1 1 3 10 0.0015
0 10 0
0 10 0
1 1 1 1 1 7 10 0.0049
0 10 0
1 1 1 1 1 1 1 1 12 10 0.006
0 10 0
1 1 1 1 1 1 1 1 11 10 0.0077
0 10 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
2 2 2 1 2 1 1 1 3 1 1 2 1 1 1 1 34 1 0.034
1 1 1 1 1 6 1 0.018
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 0
0 1 0
0 10 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 2 10 0.0016
1 1 2 1 0.064
1 1 1 1 5 10 0.008
0 10 0
0 10 0
1 1 10 0.004
1 1 1 6 10 0.036
0 10 0
1 1 1 6 10 0.0048
0 10 0
1 1 0.032
0 1 0
0 1 0
1 1 1 0.032
0 1 0
0 1 0
1 2 1 0.002
1 1 1 0.001
1 1 2 1 0.008
1 1 3 10 0.0024
1 1 1 3 1 0.048
0 1 0
0 1 0 0.4275
PACITAN,
BIDAN PELAKSANA

NIP : 19840808 201704 2 003
BULAN : NOVEMBER TAHUN : 2018
NIP : 19840808 201704 2 003
JUM
NO KEGIATAN A.K 1 2 3 4 5 6 7 8
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 2 2 2 2 2 1 1
2. Bermasalah 0.024
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 2 2 2 2 2 1 1
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.008
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.024
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologis
1 Tanpa Masalah
a. Persalinan
suntik 0.001 1 1 1 2 2 1

2 Beremasalah
a. Persalinan
suntik 0.001

b kasus Patologis
H PELAKSANAAN KIE
1 KIE
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis
1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologis
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
b On call 0.008
c sepi pasien 0.032
b. Keluarga 0.004
5
MENGETAHUI

NIP: 19790610 200903 2 005
AN : NOVEMBER TAHUN : 2018

JML SATUAN
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL HASIL
1 2 2 2 1 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 39 1 0.039
1 2 2 2 1 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 39 10 0.0312
0 10 0
0 10 0
1 2 2 2 1 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 39 10 0.0312
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
1 10 0.0006
0 10 0
0 10 0
0 10 0
1 1 1 1 1 8 10 0.004
0 10 0
0 10 0
1 1 2 10 0.001
0 10 0
0 10 0
1 1 1 5 10 0.0035
0 10 0
1 1 1 5 10 0.0025
0 10 0
1 1 1 5 10 0.0035
0 10 0
1 1 1 0.005
1 1 1 0.005
1 1 1 0.005
1 1 1 0.006
1 2 3 2 2 1 2 1 2 1 1 2 1 2 1 1 33 1 0.033
1 1 1 1 7 1 0.021
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 0
0 1 0
0 10 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 1 10 0.0008
1 1 1 1 4 1 0.128
1 1 1 5 10 0.008
0 10 0
1 2 10 0.002
0 10 0
0 10 0
0 10 0
1 1 5 10 0.004
0 10 0
1 1 0.032
0 1 0
0 1 0
1 1 1 0.032
0 1 0
0 1 0
1 1 0.001
1 1 1 0.001
1 1 1 0.004
1 2 10 0.0016
1 1 1 3 1 0.048
0 1 0
0 1 0 0.4539
PACITAN,
BIDAN PELAKSANA

NIP : 19840808 201704 2 003
BULAN : DESEMBER TAHUN : 2018
NIP : 19840808 201704 2 003
JUM
NO KEGIATAN A.K 1 2 3 4 5 6 7 8
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 1 2 2 2 2 2
2. Bermasalah 0.024
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 1 2 2 2 2 2
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.008
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.024
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologis
1 Tanpa Masalah
a. Persalinan
suntik 0.001 1 2 2 2 2 1

2 Beremasalah
a. Persalinan
suntik 0.001

b kasus Patologis
H PELAKSANAAN KIE
1 KIE
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis
1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologis
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
b On call 0.008
c sepi pasien 0.032
b. Keluarga 0.004
5
MENGETAHUI

NIP: 19790610 200903 2 005
AN : DESEMBER TAHUN : 2018

JML SATUAN
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL HASIL
2 2 2 2 2 1 2 1 1 2 2 2 2 1 2 37 1 0.037
2 2 2 2 2 1 2 1 1 2 2 2 2 1 2 37 10 0.0296
0 10 0
0 10 0
2 2 2 2 2 1 2 1 1 2 2 2 2 1 2 37 10 0.0296
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
1 1 1 1 1 8 10 0.004
0 10 0
0 10 0
1 2 10 0.001
0 10 0
0 10 0
1 1 1 6 10 0.0042
0 10 0
1 1 1 6 10 0.003
0 10 0
1 1 1 5 10 0.0035
0 10 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
2 2 3 2 2 1 2 2 2 1 2 2 33 1 0.033
1 1 1 1 1 7 1 0.021
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 0
0 1 0
0 10 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 10 0.0008
1 1 1 3 1 0.096
1 1 1 4 10 0.0064
0 10 0
1 10 0.001
0 10 0
1 1 1 5 10 0.03
0 10 0
1 1 4 10 0.0032
0 10 0
1 1 0.032
0 1 0
0 1 0
1 1 1 0.032
0 1 0
0 1 0
1 2 1 0.002
1 1 3 1 0.003
0 1 0
1 2 10 0.0016
1 1 1 3 1 0.048
0 1 0
0 1 0 0.4219
PACITAN,
BIDAN PELAKSANA

NIP : 19840808 201704 2 003
SURAT PERNYATAAN
NIP : 19790610 200903 2 005
Menyatakan Bahwa
NIP : 19840808 201704 2 003
SEMESTER 2
NO KEGIATAN JULI AGUSTUS SEPTEMBER
a Kasus Fisiologi 0 0 0
1. Tanpa Masalah 0.0336 0.0296 0.0304
2. Bermasalah 0 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.0336 0.0296 0.0304
2. Bermasalah 0 0 0
b Kasus Patologi
a Melakukan pengambilan darah tepi 0 0 0
c Melakukan Pengambilan Urine 0 0 0
1. Melakukan pemeriksaan HB 0 0 0
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.007 0.005 0.0045
2. Bermasalah 0 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.0005 0.0005 0.0015
2. Bermasalah 0 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.0063 0.0049 0.0042
2. Bermasalah 0 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.0045 0.002 0.002
2. Bermasalah 0 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.0063 0.0028 0.0028
2. Bermasalah 0 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologis
1 Tanpa Masalah
a. Persalinan
Persalinan kala I 0.005 0 0.005
Persalinan kala II 0.005 0 0.005
Persalinan kala III 0.005 0 0.005
Persalinan kala IV 0.006 0 0.006
sederhana Hormonal, oral dan suntik 0.038 0.037 0.029
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR 0.027 0.021 0.024
2 Beremasalah
a. Persalinan
sederhana Hormonal, oral dan suntik 0 0 0

klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR 0 0 0
b kasus Patologis
H PELAKSANAAN KIE
1 KIE
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah 0.0048 0.0048 0.0048
b Kasus Patologis
2 Kasus patologis 0 0 0
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah 0.03 0.036 0.03
2 Kasus Patologis
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.004 0.004 0.004
2. Bermasalah 0 0 0
b Kasus Patologi
a Penanggung jawab Pustu/Polindes 0.032 0.032 0
a ditempat Pusk 0.032 0.032 0.064
b On call 0 0 0
c sepi pasien 0 0 0
b. Keluarga 0 0 0
kebidanan
Pacitan,
Mengetahui
Plt. KEPALA PUSKESMAS CANDI BIDAN PELAKSANA
dr. LUCIANA RUTHYA PUSPANINGTYAS AGUSTIN WAHYU CAHYANT

19790610 200903 2 005 19840808 201704 2 00
DAN PELAKSANA
SEMESTER 2
TOTAL
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
0.041 0.039 0.037 0.234
0 0 0 0
0.0328 0.0312 0.0296 0.1872
0 0 0 0
0 0 0 0
0.0328 0.0312 0.0296 0.1872

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0.0006 0 0.0006
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0.005 0.004 0.004 0.0295

0 0 0 0
0 0 0 0
0.0015 0.001 0.001 0.006

0 0 0 0
0 0 0 0
0.0049 0.0035 0.0042 0.028

0 0 0 0
0 0 0 0
0.006 0.0025 0.003 0.02

0 0 0 0
0 0 0 0
0.0077 0.0035 0.0035 0.0266

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0.005 0 0.015
0 0.005 0 0.015
0 0.005 0 0.015
0 0.006 0 0.018
0.034 0.033 0.033 0.204
0.018 0.021 0.021 0.132
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0.0016 0.0008 0.0008 0.0064

0.064 0.128 0.096 0.544
0.008 0.008 0.0064 0.0368
0 0 0 0
0 0.002 0.001 0.007

0.004 0 0 0.004
0.036 0 0.03 0.162
0 0 0 0
0.0048 0.004 0.0032 0.024

0 0 0 0
0 0 0 0
0.032 0.032 0.032 0.16

0 0 0 0
0 0 0 0
0.032 0.032 0.032 0.224

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0.002 0.001 0.002 0.008
0.001 0.001 0.003 0.008

0.008 0.004 0 0.012
0.0024 0.0016 0.0016 0.0112
0.048 0.048 0.048 0.304
0 0 0 0
0 0 0 0
BIDAN PELAKSANA
N WAHYU CAHYANTI, A.Md.Keb

40808 201704 2 003

NIP : 19790610 200903 2 005
Menyatakan Bahwa
NIP : 19840808 201704 2 003
KET/
A.K SATUAN JML VOL JUMLAH BUKTI
A PERSIAPAN PELAYANAN KEBIDANAN 7/1/2018
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 10 234 0.1872
2. Bermasalah 0.024 10 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 10 234 0.1872
2. Bermasalah 0.016 10 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.005 10 59 0.0295
2. Bermasalah 0.008 10 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.005 10 12 0.006
2. Bermasalah 0.024 10 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.007 10 40 0.028
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.005 10 40 0.02
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.007 10 38 0.0266
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologis
1 Tanpa Masalah
a. Persalinan
Ibu Hamil, Ibu nifas, bayi baru lahir,

b. KB sederhana Hormonal, oral dan
suntik 0.001 1 204 0.204

c. menopouse, klimakterium, bayi,
anak dan KB AKDR 0.003 1 44 0.132
2 Beremasalah
a. Persalinan
Ibu Hamil, Ibu nifas, bayi baru lahir,
b. KB sederhana Hormonal, oral dan
suntik 0.001 1 0 0
c. menopouse, klimakterium, bayi,
b kasus Patologis
H PELAKSANAAN KIE
1 KIE
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah 0.016
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah 0.06 10 27 0.162
2 Kasus Patologis
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 10 30 0.024
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
b On call 0.008 1 0 0
b. Keluarga 0.004 1 3 0.012

a. Tk Desa / Kec 0.008 1 0 0
Pacitan,
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Candi Bidan Pelaksana

19790610 200903 2 005 19840808 201704 2 003

NOMOR :
Masa Penilaian Semester I Tanggal 1 Juli s/d 31 Desember 2018
2 NIP : 19840808 201704 2 003
:
9

I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
B Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang kebidanan dan Memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)

a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.3856 0.1872 0.5728
2. Bermasalah 0 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.3792 0.1872 0.5664
2. Bermasalah 0 0 0
b Kasus Patologi
c Melakukan Pengambilan Urine 0.015 0 0.015
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.0985 0.0295 0.128
2. Bermasalah 0 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.011 0.006 0.017
2. Bermasalah 0.0144 0 0.0144
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.0574 0.028 0.0854
2. Bermasalah 0 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.052 0.02 0.072
2. Bermasalah 0 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.0693 0.0266 0.0959
2. Bermasalah 0 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologis
1 Tanpa Masalah
a. Persalinan 0 0 0

oral dan suntik 0.382 0.204 0.586

2 Beremasalah
a. Persalinan


b kasus Patologis
c Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan 0
H PELAKSANAAN KIE
1 KIE
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah 0 0 0
b Kasus Patologis
2 Kasus patologis 0.016 0.004 0.02
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah 0.342 0.162 0.504
2 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan 0.003 0 0.003
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.068 0.024 0.092
2. Bermasalah 0 0 0
b Kasus Patologi
a ditempat Pusk 0.416 0.224 0.64
b On call 0 0 0
c sepi pasien 0 0 0
b. Keluarga 0.06 0.012 0.072
kebidanan


melalui media masa

a Pemasaran
c Peserta 0 0
a Ketua
b Anggota
a Pengurus
b Anggota 0 0
b Anggota
c Diploma II
10 (sepuluh ) Tahun
JUMLAH TOTAL 66.8634 2.5927 69.4561

REKAP SEMESTERA
DATA SEMESTER PER
DUPAK SEMESTER PER

REKAP SEMESTERAN 1
DATA SEMESTER PERTAMA
DUPAK SEMESTER PERTAMA

BULAN : JANUARI TAHUN : 2019
NIP : 19840808 201704 2 003
JUM
NO KEGIATAN A.K 1 2 3 4 5 6 7 8
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 2 2 2 2 2 2
2. Bermasalah 0.024
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 2 2 2 2 2 2
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.008
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.024
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologis
1 Tanpa Masalah
a. Persalinan
suntik 0.001 2 2 1 2 2

2 Beremasalah
a. Persalinan
suntik 0.001

b kasus Patologis
H PELAKSANAAN KIE
1 KIE
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis
1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologis
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
b On call 0.008
c sepi pasien 0.032
b. Keluarga 0.004 1
5
MENGETAHUI

NIP: 19790610 200903 2 005
LAN : JANUARI TAHUN : 2019

JML SATUAN
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL HASIL
3 2 1 2 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 1 1 39 1 0.039
3 2 1 2 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 1 1 39 10 0.0312
0 10 0
0 10 0
3 2 1 2 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 1 1 39 10 0.0312
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
1 1 1 1 1 1 1 1 11 10 0.0055
0 10 0
0 10 0
1 2 10 0.001
0 10 0
0 10 0
1 1 1 1 1 8 10 0.0056
0 10 0
1 1 1 1 1 8 10 0.004
0 10 0
1 1 1 6 10 0.0042
0 10 0
1 1 1 0.005
1 1 1 0.005
1 1 1 0.005
1 1 1 0.006
3 2 1 3 2 2 1 2 2 2 1 2 2 1 1 1 1 38 1 0.038
1 1 1 1 1 1 8 1 0.024
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 0
0 1 0
0 10 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 10 0.0008
1 1 1 3 1 0.096
1 1 1 4 10 0.0064
0 10 0
1 1 10 0.001
0 10 0
1 1 1 5 10 0.03
0 10 0
1 1 1 5 10 0.004
0 10 0
1 1 0.032
0 1 0
0 1 0
1 1 0.032
0 1 0
0 1 0
1 1 1 0.001
1 1 0.001
1 1 0.004
1 1 3 10 0.0024
1 1 1 3 1 0.048
0 1 0
0 1 0 0.4633
PACITAN,
BIDAN PELAKSANA

NIP : 19840808 201704 2 003
BULAN : FEBRUARI TAHUN : 2019
NIP : 19840808 201704 2 003
JUM
NO KEGIATAN A.K 1 2 3 4 5 6 7 8
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 2 2 1 1 2 2
2. Bermasalah 0.024
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 2 2 1 1 2 2
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.008
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.024
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologis
1 Tanpa Masalah
a. Persalinan
suntik 0.001 2 2 1 23 2 1

2 Beremasalah
a. Persalinan
suntik 0.001

b kasus Patologis
H PELAKSANAAN KIE
1 KIE
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah 0.016
b Kasus Patologis
1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologis
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
b On call 0.008
c sepi pasien 0.032
b. Keluarga 0.004 1
5
MENGETAHUI

NIP: 19790610 200903 2 005
AN : FEBRUARI TAHUN : 2019

JML SATUAN
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL HASIL
1 2 2 2 2 2 1 2 1 1 2 2 2 2 1 35 1 0.035
1 2 2 2 2 2 1 2 1 1 2 2 2 2 1 35 10 0.028
0 10 0
0 10 0
1 2 2 2 2 2 1 2 1 1 2 2 2 2 1 35 10 0.028
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
1 1 1 1 1 1 1 10 10 0.005
0 10 0
0 10 0
1 1 3 10 0.0015
0 10 0
0 10 0
1 1 1 1 7 10 0.0049
0 10 0
1 1 1 5 10 0.0025
0 10 0
1 1 4 10 0.0028
0 10 0
1 1 0.005
1 1 0.005
1 1 0.005
1 1 0.006
1 2 2 2 2 1 2 1 1 2 1 2 2 2 2 1 57 1 0.057
1 1 1 1 6 1 0.018
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 0
0 1 0
0 10 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 1 10 0.0008
1 1 1 3 1 0.096
1 1 2 10 0.0032
0 10 0
1 10 0.001
0 10 0
0 10 0
0 10 0
1 1 1 1 1 1 10 10 0.008
0 10 0
1 1 0.032
0 1 0
0 1 0
1 1 0.032
0 1 0
0 1 0
1 1 1 0.001
1 2 1 0.002
1 2 1 0.008
1 1 1 5 10 0.004
1 1 2 1 0.032
0 1 0
0 1 0 0.4237
PACITAN,
BIDAN PELAKSANA

NIP : 19840808 201704 2 003
BULAN : MARET TAHUN : 2019
NIP : 19840808 201704 2 003
JUM
NO KEGIATAN A.K 1 2 3 4 5 6 7 8
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 2 2 2 1 2 2
2. Bermasalah 0.024
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 2 2 2 1 2 2
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.008
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.024
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologis
1 Tanpa Masalah
a. Persalinan
suntik 0.001 2 2 1 2 2 2

2 Beremasalah
a. Persalinan
suntik 0.001

b kasus Patologis
H PELAKSANAAN KIE
1 KIE
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah 0.016
b Kasus Patologis
1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologis
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
b On call 0.008
c sepi pasien 0.032
b. Keluarga 0.004
5
MENGETAHUI

NIP: 19790610 200903 2 005
LAN : MARET TAHUN : 2019

JML SATUAN
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL HASIL
3 2 2 2 1 3 2 3 2 2 2 1 1 2 2 1 42 1 0.042
3 2 2 2 1 3 2 3 2 2 2 1 1 2 2 1 42 10 0.0336
0 10 0
0 10 0
3 2 2 2 1 3 2 3 2 2 2 1 1 2 2 1 42 10 0.0336
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
1 1 1 1 1 1 1 10 10 0.005
0 10 0
0 10 0
1 2 10 0.001
0 10 0
0 10 0
1 1 1 1 7 10 0.0049
0 10 0
1 1 5 10 0.0025
0 10 0
1 1 4 10 0.0028
0 10 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 2 3 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 1 36 1 0.036
1 1 1 1 1 7 1 0.021
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 0
0 1 0
0 10 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 1 10 0.0008
1 1 1 3 1 0.096
1 1 2 10 0.0032
0 10 0
1 10 0.001
0 10 0
1 1 1 6 10 0.036
0 10 0
1 1 3 10 0.0024
0 10 0
1 1 0.032
0 1 0
0 1 0
1 2 1 0.064
0 1 0
0 1 0
1 1 1 0.001
1 1 1 0.001
1 1 1 0.004
0 10 0
1 1 1 3 1 0.048
0 1 0
0 1 0 0.4718
PACITAN,
BIDAN PELAKSANA

NIP : 19840808 201704 2 003
BULAN : APRIL TAHUN :2019
NIP : 19840808 201704 2 003
JUM
NO KEGIATAN A.K 1 2 3 4 5 6 7 8
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 2 2 2 1 2
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 2 2 2 1 2
2. Bermasalah 0.024
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 2 2 2 1 2
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.008
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.024
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologis
1 Tanpa Masalah
a. Persalinan
suntik 0.001 2 2 2 1 2

2 Beremasalah
a. Persalinan
suntik 0.001

b kasus Patologis
H PELAKSANAAN KIE
1 KIE
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis
1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologis
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
b On call 0.008
c sepi pasien 0.032
2 Melaksanakan asuhan kebidanan pada 1
b. Keluarga 0.004 1
5
MENGETAHUI

NIP: 19790610 200903 2 005
ULAN : APRIL TAHUN :2019

JML SATUAN
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL HASIL
2 2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 1 2 2 2 2 36 1 0.036
2 2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 1 2 2 2 2 36 10 0.0288
0 10 0
0 10 0
2 2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 1 2 2 2 2 36 10 0.0288
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
1 1 1 1 1 1 10 10 0.005
0 10 0
0 10 0
1 2 10 0.001
0 10 0
0 10 0
1 1 1 1 5 10 0.0035
0 10 0
1 1 1 1 5 10 0.0025
0 10 0
1 1 3 10 0.0021
0 10 0
1 1 1 0.005
1 1 1 0.005
1 1 1 0.005
1 1 1 0.006
2 2 1 2 1 1 2 2 1 3 1 1 2 2 1 33 1 0.033
1 1 1 1 1 7 1 0.021
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 0
0 1 0
0 10 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 1 10 0.0008
1 1 1 3 1 0.096
1 1 1 5 10 0.008
0 10 0
0 10 0
0 10 0
1 1 3 10 0.018
0 10 0
1 1 3 10 0.0024
0 10 0
1 1 0.032
0 1 0
0 1 0
1 1 1 0.032
0 1 0
0 1 0
1 1 1 0.001
1 1 0.001
1 2 1 0.008
0 10 0
1 1 1 3 1 0.048
0 1 0
0 1 0 0.4299
PACITAN,
BIDAN PELAKSANA

NIP : 19840808 201704 2 003
NIP : 19840808 201704 2 003
JUM
NO KEGIATAN A.K 1 2 3 4 5 6 7 8
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 2 2 2 2 2
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 2 2 2 2 2
2. Bermasalah 0.024
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 2 2 2 2 2
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.008
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.024
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologis
1 Tanpa Masalah
a. Persalinan
suntik 0.001 2 3 2 3

2 Beremasalah
a. Persalinan
suntik 0.001

b kasus Patologis
H PELAKSANAAN KIE
1 KIE
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis
1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologis
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
b On call 0.008
c sepi pasien 0.032
b. Keluarga 0.004 1
5
MENGETAHUI

NIP: 19790610 200903 2 005

JML SATUAN
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL HASIL
2 3 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 40 1 0.04
2 3 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 40 10 0.032
0 10 0
0 10 0
2 3 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 40 10 0.032
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
1 10 0.0006
0 10 0
0 10 0
0 10 0
1 1 1 1 1 1 1 1 11 10 0.0055
0 10 0
0 10 0
1 2 10 0.001
0 10 0
0 10 0
1 1 1 1 1 8 10 0.0056
0 10 0
1 1 1 1 5 10 0.0025
0 10 0
1 1 3 10 0.0021
0 10 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
3 1 1 2 2 1 3 2 1 2 2 1 1 1 2 2 37 1 0.037
1 1 1 1 1 1 1 10 1 0.03
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 0
0 1 0
0 10 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 1 10 0.0008
1 1 1 3 1 0.096
1 2 10 0.0032
0 10 0
1 2 10 0.002
0 10 0
1 1 1 5 10 0.03
0 10 0
1 1 1 4 10 0.0032
0 10 0
1 1 0.032
0 1 0
0 1 0
1 1 2 1 0.064
0 1 0
0 1 0
1 1 1 0.001
1 1 0.001
1 1 0.004
1 1 1 3 10 0.0024
1 1 1 3 1 0.048
0 1 0
0 1 0 0.4759
PACITAN,
BIDAN PELAKSANA

NIP : 19840808 201704 2 003
BULAN : JUNI TAHUN : 2019
NIP : 19840808 201704 2 003
JUM
NO KEGIATAN A.K 1 2 3 4 5 6 7 8
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.024
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.008
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.024
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologis
1 Tanpa Masalah
a. Persalinan
suntik 0.001

2 Beremasalah
a. Persalinan
suntik 0.001

b kasus Patologis
H PELAKSANAAN KIE
1 KIE
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah 0.016
b Kasus Patologis
1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologis
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
b On call 0.008
c sepi pasien 0.032
b. Keluarga 0.004
5
MENGETAHUI

NIP: 19790610 200903 2 005
ULAN : JUNI TAHUN : 2019

JML SATUAN
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL HASIL
3 3 2 3 2 1 2 2 3 2 2 2 2 2 1 32 1 0.032
2
3 2 2 3 2 1 2 2 3 2 2 2 2 2 1 31 10 0.0248
0 10 0
0 10 0
3 2 2 3 2 1 2 2 3 2 2 2 2 1 2 31 10 0.0248
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
0 10 0
1 1 1 1 1 1 1 1 8 10 0.004
0 10 0
0 10 0
1 1 2 10 0.001
0 10 0
0 10 0
1 1 1 1 1 1 6 10 0.0042
0 10 0
1 1 1 1 1 1 6 10 0.003
0 10 0
1 1 1 1 1 1 6 10 0.0042
0 10 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
3 3 2 2 2 2 1 3 2 2 1 1 1 2 27 1 0.027
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 0
0 1 0
0 10 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 1 10 0.0008
1 1 1 1 4 1 0.128
1 1 1 1 4 10 0.0064
0 10 0
0 10 0
0 10 0
1 1 1 1 4 10 0.024
0 10 0
1 1 1 3 10 0.0024
0 10 0
1 1 1 0.032
0 1 0
0 1 0
1 1 1 0.032
0 1 0
0 1 0
1 1 1 0.001
1 1 2 1 0.002
1 1 2 1 0.008
1 1 1 1 1 1 6 10 0.0048
1 1 1 3 1 0.048
0 1 0
0 1 0 0.4144
PACITAN,
BIDAN PELAKSANA

NIP : 19840808 201704 2 003
SURAT PERNYATAAN
NIP : 19790610 200903 2 005
Menyatakan Bahwa
NIP : 19840808 201704 2 003
SEMESTER 1
NO KEGIATAN JANUARI FEBRUARI
2. Bermasalah 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0 0
b Kasus Patologi
1. Melakukan pemeriksaan HB 0 0
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologis
1 Tanpa Masalah
a. Persalinan
sederhana Hormonal, oral dan suntik 0.038 0.057
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR 0.024 0.018
2 Beremasalah
a. Persalinan
sederhana Hormonal, oral dan suntik 0 0

klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR 0 0
b kasus Patologis
H PELAKSANAAN KIE
1 KIE
b. Melaksanakan KIE klien/Pasien secara Kelompok 0.096 0.096
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah 0.0064 0.0032
b Kasus Patologis
1 Kasus fisiologis 0.001 0.001
2 Kasus patologis 0 0
1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologis
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah 0 0
b Kasus Patologi
b On call 0 0
c sepi pasien 0 0
a. Individu di keluarga 0.001 0.002
b. Keluarga 0.004 0.008
3 Melak. dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0.0024 0.004
masalah kebidanan
Mengetahui

19790610 200903 2 005
PERNYATAAN
TAN PELAYANAN BIDAN PELAKSANA
SEMESTER 1
TOTAL
MARET APRIL MEI JUNI
0.042 0.036 0.04 0.032 0.224
0 0 0 0 0
0.0336 0.0288 0.032 0.0248 0.1784
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0.0336 0.0288 0.032 0.0248 0.1784

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0.0006 0 0.0006
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0.005 0.005 0.0055 0.004 0.03

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0.001 0.001 0.001 0.001 0.0065

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0.0049 0.0035 0.0056 0.0042 0.0287

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0.0025 0.0025 0.0025 0.003 0.017

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0.0028 0.0021 0.0021 0.0042 0.0182

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0.005 0 0 0.015
0 0.005 0 0 0.015
0 0.005 0 0 0.015
0 0.006 0 0 0.018
0.036 0.033 0.037 0.027 0.228
0.021 0.021 0.03 0 0.114
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0.0008 0.0008 0.0008 0.0008 0.0048

0.096 0.096 0.096 0.128 0.608
0.0032 0.008 0.0032 0.0064 0.0304
0 0 0 0 0
0.001 0 0.002 0 0.005

0 0 0 0 0
0.036 0.018 0.03 0.024 0.138
0 0 0 0 0
0.0024 0.0024 0.0032 0.0024 0.0224

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0.032 0.032 0.032 0.032 0.192

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0.064 0.032 0.064 0.032 0.256

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0.001 0.001 0.001 0.001 0.006
0.001 0.001 0.001 0.002 0.008

0.004 0.008 0.004 0.008 0.036
0 0 0.0024 0.0048 0.0136
0.048 0.048 0.048 0.048 0.272
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
Pacitan,30 Juni 2019
BIDAN PELAKSANA

19840808 201704 2 003

NIP : 19790610 200903 2 005
Menyatakan Bahwa
NIP : 19840808 201704 2 003
KET/
SATUAN JML VOL JUMLAH BUKTI
A PWERSIAPAN PELAYANAN KEBIDANAN 1/1/2019
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 10 223 0.1784
2. Bermasalah 0.024 10 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 10 223 0.1784
2. Bermasalah 0.016 10 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.005 10 60 0.03
2. Bermasalah 0.008 10 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.005 10 13 0.0065
2. Bermasalah 0.024 10 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.007 10 41 0.0287
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.005 10 34 0.017
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.007 10 26 0.0182
2. Bermasalah 0.016
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologis
1 Tanpa Masalah
a. Persalinan


KB AKDR 0.003 1 38 0.114
2 Beremasalah
a. Persalinan

KB AKDR 0.006 1 0 0
b kasus Patologis
H PELAKSANAAN KIE
1 KIE
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah 0.016
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah 0.06 10 23 0.138
2 Kasus Patologis
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.008 10 28 0.0224
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
b On call 0.008 1 0 0
b. Keluarga 0.004 1 9 0.036

a. Tk Desa / Kec 0.008 1 0 0
Pacitan,
Mengetahui Bidan Pelaksana

Plt. Kepala Puskesmas Candi

19790610 200903 2 005 19840808 201704 2 003

NOMOR :
Masa Penilaian Semester I Tanggal 1 januari s/d 30 juni 2019
2 NIP : 19840808 201704 2 003
:
9

I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
B Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang kebidanan dan Memperoleh Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)

a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.5728 0.1784 0.7512
2. Bermasalah 0 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.5664 0.1784 0.7448
2. Bermasalah 0 0 0
b Kasus Patologi
c Melakukan Pengambilan Urine 0.015 0 0.015
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.128 0.03 0.158
2. Bermasalah 0 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.017 0.0065 0.0235
2. Bermasalah 0.0144 0 0.0144
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.0854 0.0287 0.1141
2. Bermasalah 0 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.072 0.017 0.089
2. Bermasalah 0 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.0959 0.0182 0.1141
2. Bermasalah 0 0 0
b Kasus Patologi
a Kasus Fisiologis
1 Tanpa Masalah
a. Persalinan 0 0 0

oral dan suntik 0.586 0.228 0.814

2 Beremasalah
a. Persalinan


b kasus Patologis
c Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan 0
H PELAKSANAAN KIE
1 KIE
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah 0 0 0
b Kasus Patologis
2 Kasus patologis 0.02 0 0.02
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah 0.504 0.138 0.642
2 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan 0.003 0 0.003
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 0.092 0.0224 0.1144
2. Bermasalah 0 0 0
b Kasus Patologi
a ditempat Pusk 0.64 0.256 0.896
b On call 0 0 0
c sepi pasien 0 0 0
b. Keluarga 0.072 0.036 0.108
kebidanan


melalui media masa
2 Menerjemahkan / Menyadur dalam bidang Kebidanan yang tidak di
Publikasikan :
a Pemasaran
c Peserta 0 0
a Ketua
b Anggota
a Pengurus
b Anggota 0 0
b Anggota
c Diploma II
10 (sepuluh ) Tahun
JUMLAH TOTAL UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 69.4561 2.6486 72.105

Dupak Agustin+Skp 2017 2018 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak Agustin+Skp 2017 2018 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

NO KARPEG : 0

TEMPAT/TGL LAHIR WONOGIRI,08-08-1984

YANG DIATAS DIISI

DATA PEGAWAI COVER SPK NILAI PERILAKU

FORM SKP PENGUKURAN PENILAIAN

KAP SEMESTERAN 2 2017

AGUSTIN WAHYU CAHYANTI, A.Md.Keb

dr. LUCIANA RUTHYA PUSPANINGTYAS

Jangka Waktu Penilaian

Nama Pegawai : AGUSTIN WAHYU CAHYANTI, A.Md.Keb

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Melakukan Persiapan Pelayanan Kebidanan 0.001 0.01 50 pasien 100 6 bulan -

Melakukan Kolaborasi dengan Tim Kesehatan lain pada kasus fisiologis

Melakukan Asuhan Kebidanan Pada pasien kasus fisiologis tanpa masalah

Melakukan Asuhan Kebidanan Pada pasien kasus fisiologis tanpa masalah

Melakukan Asuhan Kebidanan Pada pasien kasus fisiologis tanpa masalah

15 Melakukan Tugas Jaga Di Puskesmas 0.032 0.38 12 8 jam 10 6 bulan

16 Melakukan Tugas Jaga On Call 0.008 0.10 12 kali 10 6 bulan

17 Melakukan Pembinaan Posyandu 0.016 0.19 12 Posyandu 100 6 bulan

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. LUCIANA RUTHYA PUSPANINGTYAS AGUSTIN WAHYU CAHYANTI, A.Md.Keb

Jangka Waktu Penilaian

1 Melakukan Persiapan Pelayanan Kebidanan 0.01 50 pasien 100 6 bulan

Melakukan Asuhan Kebidanan Pada pasien kasus fisiologis tanpa masalah

14 Melakukan Rujukan Pada Kasus Patologis 0.05 12 pasien 100 6 bulan

16 Melakukan Tugas Jaga On Call 0.10 12 kali 10 6 bulan

17 Melakukan Pembinaan Posyandu 0.19 12 Posyandu 100 6 bulan

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

Nilai Capaian SKP

GET REALISASI NILAI

- 2.7E-05 0.27 pasien 85 6 bulan 162 53.85 1

- 0.00017 0.2168 pasien 85 6 bulan 163 54.27 1

- 0 0 pasien 80 6 bulan 156 52.00 1

- 0.00017 0.2104 pasien 80 6 bulan 158 52.70 1

- 0 0 pasien 86 6 bulan 162 54.00 1

3.2E-05 0.063 pasien 84 6 bulan 161 53.75 1

2.5E-06 0.005 pasien 85 6 bulan 161 53.70 1

0.00018 0.035 pasien 89 6 bulan 165 55.03 1

0.00021 0.042 pasien 80 6 bulan 157 52.23 1

0.00017 0.169 pasien 81 6 bulan 160 53.27 1

9.1E-06 0.0152 pasien 84 6 bulan 160 53.46 1

4.8E-05 0.012 pasien 88 6 bulan 164 54.70 1

0 0 kali 80 6 bulan 876 292.00 1

- 0.00614 0.384 Posyandu 88 6 bulan 167 55.73 1

Pacitan, 30 Desember 2017

dr. IMAM SUDJONO

53.8467 0 #DIV/0! 0.54 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 161.54

54.2689 0 #DIV/0! 1.80667 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 162.807

52 0 #DIV/0! 0 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 156

52.7013 0 #DIV/0! 2.104 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 158.104

54 0 #DIV/0! 0 86 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 162

53.7533 0 #DIV/0! 1.26 84 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 161.26

53.7 0 #DIV/0! 0.1 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 161.1

55.0292 0 #DIV/0! 0.0875 89 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 165.088

53.1667 0 #DIV/0! 3.5 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 159.5

55.5278 0 #DIV/0! 0.58333 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 166.583

52.2333 0 #DIV/0! 0.7 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 156.7

53.2722 0 #DIV/0! 2.81667 81 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 159.817

53.46 0 #DIV/0! 0.38 84 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 160.38

54.7 0 #DIV/0! 0.1 88 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 164.1

292 0 #DIV/0! 0 800 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 876

55.7333 0 #DIV/0! 3.2 88 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 167.2

0.0000 #DIV/0! 162.807 162.807 162.807 10