DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : San San amin
b. NIP : 197801262014121002
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Muda , II/a
d. Jabatan : Pelaksana
e. Unit Kerja : UPTD RSUD Cililin
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr.Jajang Hadianto.,SpAn,MARS
b. NIP : 196103031987031007
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina IV/a
d. Jabatan : Kepala UPTD RSUD Cililin
e. Unit Kerja : UPTD RSUD Cililin
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : drg. Hernawan Widjajanto, M.Kes
b. NIP : 196402081989031008
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina TK I, IV/b
d. Jabatan : Sekretaris Dinas Kesehatan
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Bandung Barat
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d 31 Desember 2017

Nama Pegawai : San San amin

NIP : 197801262014121002
Pangkat Golongan Ruang : Pengatur Muda , II/a
Jabatan : Pelaksana
Unit Kerja : UPT RSUD Cililin

DINAS KESEHATAN KAB. BANDUNG BARAT

TAHUN 2017
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. Jajang Hadianto, SpAn., MARS 1 Nama San San amin
2 NIP 196103031987031007 2 NIP 197801262014121002
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina, IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Muda , II/a
4 Jabatan Kepala UPT RSUD Cililin 4 Jabatan Pelaksana
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab. Bandung Barat 5 Unit Kerja RSUD Cililin
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
U
1 Menyiapkan berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap 16000 Pasien 100 1 Bulan
2 Mengecek kelengkapan lembaran dokumen rekam medis 16000 Berkas 100 1 Bulan
3 Mengecek dan memilah persyaratan pendaftaran pasien umum maupun BPJS 11000 Berkas 100 1 Bulan
4 Mengisi dan melengkapi berkas untuk pasien rawat jalan 15000 Berkas 100 1 Bulan
5 Mendistribusikan berkas rawat jalan ke poliklinik 15000 Berkas 100 1 Bulan
6 Menerima dan mengecek berkas rawat jalan dari poliklinik 15000 Berkas 100 1 Bulan
7 Melakukan assembling berkas rawat jalan 15000 Berkas 100 1 Bulan
8 Melakukan pengkodingan dan verifikasi berkas rawat jalan 15000 Berkas 100 1 Bulan
9 Menyimpan berkas rawat jalan ke rak penyimpanan 15000 Berkas 100 1 Bulan
10 Merekap dan memverifikasi berkas yang akan di klaimkan 150 Laporan 100 1 Bulan

Bandung Barat, 02 Januari 2016

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Jajang Hadianto, SpAn., MARS San San amin

196103031987031007 197801262014121002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d 31 Desember 2017
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITUN
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK Kual/ AK Kual/ GAN CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya SKP
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Menyiapkan berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap 0 16000 Pasien 100 1 Bulan - 0 17000 Pasien 100 1 Bulan - 282 70.56
2 Mengecek kelengkapan lembaran dokumen rekam medis 0 16000 Berkas 100 1 Bulan - 0 17000 Berkas 100 1 Bulan - 282 70.56
3 Mengecek dan memilah persyaratan pendaftaran pasien umum maupun BPJS 0 11000 Berkas 100 1 Bulan - 0 13000 Berkas 150 1 Bulan - 344 86.05
4 Mengisi dan melengkapi berkas untuk pasien rawat jalan 0 15000 Berkas 100 1 Bulan - 0 16000 Berkas 120 1 Bulan - 303 75.67
5 Mendistribusikan berkas rawat jalan ke poliklinik 0 15000 Berkas 100 1 Bulan - 0 16000 Berkas 150 1 Bulan - 333 83.17
6 Menerima dan mengecek berkas rawat jalan dari poliklinik 0 15000 Berkas 100 1 Bulan - 0 16000 Berkas 150 1 Bulan - 333 83.17
7 Melakukan assembling berkas rawat jalan 0 15000 Berkas 100 1 Bulan - 0 16000 Berkas 150 1 Bulan - 333 83.17
8 Melakukan pengkodingan dan verifikasi berkas rawat jalan 0 15000 Berkas 100 1 Bulan - 0 16000 Berkas 120 1 Bulan - 303 75.67
9 Menyimpan berkas rawat jalan ke rak penyimpanan 0 15000 Laporan 100 1 Bulan - 0 16000 Laporan 100 1 Bulan - 283 70.67
10 Merekap dan memverifikasi berkas yang akan di klaimkan 0 150 Berkas 101 1 Bulan - 0 160 Berkas 100 1 Bulan 1 282 70.42
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
1
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)

(kreatifitas)

77.03
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Bandung, 29 Desember 2016

Pejabat Penilai,
dr. Jajang Hadianto, SpAn., MARS
196103031987031007
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : San San amin

NIP : 197801262014121002

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai

1 2 3 4

1 Januari s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2016=

Desember 2017 77.03 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
sebagai berikut :
Orientasi Pelayanan = 78.00 (Baik)
Integritas = 78.00 (Baik) Kepala UPT RSUD Cililin
Komitmen = 78.00 (Baik)
Disiplin = 78.00 (Baik)
Kerjasama = 78.00 (Baik) dr. Jajang Hadianto, SpAn., MARS
Kepemimpinan = (Buruk) 196103031987031007
Jumlah = 390
Nilai Rata-rata = 78.00 (Baik)
8 REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 29 Desember 2017

dr. Jajang Hadianto, SpAn., MARS

196306011985031007

10. DITERIMA TANGGAL, 03 Januari 2018

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

San San Amin

197801262014121002

11. DITERIMA TANGGAL, 06 Januari 2018

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

drg. Hernawan Widjajanto, M.Kes

196402081989031008
 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : San San amin
b. NIP : 197801262014121002
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Muda , II/a
d. Jabatan : Pelaksana
e. Unit Kerja : UPTD RSUD Cililin
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr.Achmad Oktorudy,MARS
b. NIP : 196610082005021001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina IV/a
d. Jabatan : Kepala UPTD RSUD Cililin
e. Unit Kerja : UPTD RSUD Cililin
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : drg. Primanti Laksanawati, MKM
b. NIP : 196402081989031008
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina TK I, IV/b
d. Jabatan : Sekretaris Dinas Kesehatan
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Bandung Barat
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d 31 Desember 2018

Nama Pegawai : San San amin

NIP : 197801262014121002
Pangkat Golongan Ruang : Pengatur Muda , II/a
Jabatan : Pelaksana
Unit Kerja : UPT RSUD Cililin

DINAS KESEHATAN KAB. BANDUNG BARAT

TAHUN 2018
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr.Achmad Oktorudy,MARS 1 Nama San San amin
2 NIP 196610082005021001 2 NIP 197801262014121002
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina, IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Muda , II/a
4 Jabatan Kepala UPT RSUD Cililin 4 Jabatan Pelaksana
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab. Bandung Barat 5 Unit Kerja RSUD Cililin
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
U
1 Menyiapkan berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap 16000 Pasien 100 1 Bulan
2 Mengecek kelengkapan lembaran dokumen rekam medis 16000 Berkas 100 1 Bulan
3 Mengecek dan memilah persyaratan pendaftaran pasien umum maupun BPJS 11000 Berkas 100 1 Bulan
4 Mengisi dan melengkapi berkas untuk pasien rawat jalan 15000 Berkas 100 1 Bulan
5 Mendistribusikan berkas rawat jalan ke poliklinik 15000 Berkas 100 1 Bulan
6 Menerima dan mengecek berkas rawat jalan dari poliklinik 15000 Berkas 100 1 Bulan
7 Melakukan assembling berkas rawat jalan 15000 Berkas 100 1 Bulan
8 Melakukan pengkodingan dan verifikasi berkas rawat jalan 15000 Berkas 100 1 Bulan
9 Menyimpan berkas rawat jalan ke rak penyimpanan 15000 Berkas 100 1 Bulan
10 Merekap dan memverifikasi berkas yang akan di klaimkan 150 Laporan 100 1 Bulan

Bandung Barat, 02 Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr.Achmad Oktorudy,MARS San San amin

196610082005021001 197801262014121002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d 31 Desember 2018
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITUN
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK Kual/ AK Kual/ GAN CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya SKP
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Menyiapkan berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap 0 16000 Pasien 100 1 Bulan - 0 17000 Pasien 100 1 Bulan - 282 70.56
2 Mengecek kelengkapan lembaran dokumen rekam medis 0 16000 Berkas 100 1 Bulan - 0 17000 Berkas 100 1 Bulan - 282 70.56
3 Mengecek dan memilah persyaratan pendaftaran pasien umum maupun BPJS 0 11000 Berkas 100 1 Bulan - 0 13000 Berkas 150 1 Bulan - 344 86.05
4 Mengisi dan melengkapi berkas untuk pasien rawat jalan 0 15000 Berkas 100 1 Bulan - 0 16000 Berkas 120 1 Bulan - 303 75.67
5 Mendistribusikan berkas rawat jalan ke poliklinik 0 15000 Berkas 100 1 Bulan - 0 16000 Berkas 150 1 Bulan - 333 83.17
6 Menerima dan mengecek berkas rawat jalan dari poliklinik 0 15000 Berkas 100 1 Bulan - 0 16000 Berkas 150 1 Bulan - 333 83.17
7 Melakukan assembling berkas rawat jalan 0 15000 Berkas 100 1 Bulan - 0 16000 Berkas 150 1 Bulan - 333 83.17
8 Melakukan pengkodingan dan verifikasi berkas rawat jalan 0 15000 Berkas 100 1 Bulan - 0 16000 Berkas 120 1 Bulan - 303 75.67

9 Menyimpan berkas rawat jalan ke rak penyimpanan 0 15000 Laporan 100 1 Bulan - 0 16000 Laporan 100 1 Bulan - 283 70.67

10 Merekap dan memverifikasi berkas yang akan di klaimkan 0 150 Berkas 101 1 Bulan - 0 160 Berkas 100 1 Bulan 1 282 70.42
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
1
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)

(kreatifitas)

79.05
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Bandung, 29 Desember 2018

Pejabat Penilai,

dr.Achmad Oktorudy,MARS
196610082005021000
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : San San amin

NIP : 197801262014121002

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai

1 2 3 4

1 Januari s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2018=

Desember 79.05 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
2018
sebagai berikut :
Orientasi Pelayanan = 78.00 (Baik)
Integritas = 78.00 (Baik) Kepala UPT RSUD Cililin
Komitmen = 78.00 (Baik)
Disiplin = 78.00 (Baik)
Kerjasama = 78.00 (Baik) dr.Achmad Oktorudy,MARS
Kepemimpinan = 196610082005021000
Jumlah = 390
Nilai Rata-rata = 78.00 (Baik)
 8 REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 30 Desember 2018

PEJABAT PENILAI

dr. Achmad Oktorudy, MARS

196610082005021001

10. DITERIMA TANGGAL, 03 Januari 2019

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

San San Amin

197801262014121002

11. DITERIMA TANGGAL, 06 Januari 2019

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

drg. Primanti Laksanawati, MKM

196304161994032003