Kepada

Yth. Ketua IDI Cabang Bangka Barat

Di –
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Abid Abdurrahman Wahid

TTL : Indramayu, 28 Juli 1995
Alamat : Jln. Tulip No.4 RT04/RW04 Kel. Bareng Lor, Kec.
Klaten Utara, Kab. Klaten
No. HP : 081357501892
Agama : Islam
Pekerjaan : Dokter Umum
No. STR : 3111100121224226 berlaku s/d 28 Juli 2025
Anggota IDI sebelumnya : Bangka Barat

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan pindah keanggotaan dan akan medaftarkan
diri menjadi anggota IDI cabang Klaten dikarenakan akan berpindah tempat praktek.
Demikian surat permohonan ini saya ajukan. Atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan
terimakasih.

Kundi, 15 Juni 2022

dr. Abid Abdurrahman Wahid