Sandi

FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama drg. Achmad Syaifuddin 1 Nama Rusian,SKM
2 NIP 19621125 198901 1 001 2 NIP 19780728 200501 1 005
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Utama Muda/Ivc 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK.I/IIId
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Kepala Puskesmas Kundi
5 Unit Kerja Puskesmas Kundi 5 Unit Kerja Puskesmas Kundi
TARGET
NO ANGKA KREDIT KUANT/ KUAL/ WAKTU BIAYA
OUTPUT MUTU
A. Tugas Pokok
1 Membuat rencana Anggaran Kegiatan (RKA - APBD) 1 dokumen 100 12 bln
2 Membuat rencana perubahan Anggaran (RKA - APBDP) 1 dokumen 100 12 bln
3 Membuat progres laporan penerimaan keuangan akhir tahun 1 dokumen 100 12 bln
4 Membuat progres laporan pengeluaran keuanagn akhir tahun 1 dokumen 100 12 bln
Membuat Planning of Actio (POA) program kesehatan 1 dokumen 100 12 bln
6 Membuat konsep/disposisi surat keluar 120 berkas 100 12 bln
7 Menandatangani surat tugas sppd 1200 berkas 100 12 bln
8 Supervisi ke fasilitas Pelayanan kesehatan desa (Pustu/Polindes) 12 Kali 100 12 bln
9 Pertemuan Lintas Sektor Kecamatan / Desa 12 Kali 100 12 bln
10 Memimpin pertemuan Lokmin mini bulanan 12 Kali 100 12 bln
11 Memimpin pertemuan Lokmin Bantuan Operasional Kesehatan 19 Kali 100 12 bln
12 Supervisi ke posyandu 19 Kali 100 12 bln
13 Mengikuti Rapat pimpinan eselon Dinas bangka Barat 24 Kali 100 12 bln
14 Memberikan Penilaian Kenerja Staf 60 Kali 100 12 bln
15 Mengokoordinir Pelaksanaan Kegiatan Promosi Kesehatan 24 Kali 100 12 bln
16 Mengkoordinir Kegiatan Pelayanan Kesehatan 1 Dokumen 100 12 bln

17 Melaksanakan Tugas PPTK 12 dokumen 100 12 bln
18 Monitoring dan Evaluasi (Monev) Program Kesehatan 4 dokumen 100 12 bln
Jumlah
Kundi, 02 Januari 2017

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
drg.Achmad Syaifuddin
NIK. 19621125 198901 1 001 Rusian, SKM
NIP. 19780728 200501 1 005

1 Nama Paridah 1 Nama Zulpan. AMK
2 NIP 19650203 198912 2 002 2 NIP 19790219 200604 1 004
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata /IIIc 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Muda/IIIa
4 Jabatan Kepala Puskesmas 3 Jabatan
Unit Perawat Mahir
5 Unit Kerja Puskesmas Kundi 4 Kerja Puskesmas Kundi
TARGET
NO III. Kegiatan Tugas Jabatan ANGKA KREDIT KUANT/
KUAL/ WAKTU BIAYA
OUTPUT MUTU
II Pelayanan Keperawatan
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian pada
a. Individu 0.18 24.48 136 Laporan 100 12 bln
c Pengabdian pada masyarakat
a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 6.25 25 Laporan 100 12 bln
II Penunjang Tugas Perawat
1 Menjadi anggota organisasi profesi Tingkat KAB sbg anggota aktif 0.75 0.75 1 Tahun 100 12 bln
2 Mengikuti seminar dibidang kesehatan sbg peserta 1 2 2 Kali 100 12 bln
JUMLAH 33.48

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang dinilai
Paridah Zulpan. AMK

NIP. 19650203 198912 2 002 NIP. 19790219 200604 1 004


1 Nama Paridah 1 Nama Sahadi
2 NIP 19650203 198912 2 002 2 NIP 19780728 200501 1 004
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I/IIIb 3 Pangkat/Gol.Ruang penata Muda/IIIa
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Kassubag TU
TARGET
NO III. Kegiatan Tugas Jabatan ANGKA KREDIT

KUANT/ KUAL/ WAKTU BIAYA
OUTPUT MUTU
I. Unsur Utama
1 Menyusun rencana Dokumen Anggaran Kegiatan (DPA) 1 Dok 100 12 bln
2 Memeriksa laporan keuangan 12 laporan 100 12 bln
3 Memeriksa Laporan Arsip Surat Masuk dan Keluar 12 laporan 100 12 bln
4 Memeriksa konsep Surat Keluar 500 surat 100 12 bln
5 Memeriksa usulan Kenaikan Pangkat PNS 4 formulir 100 12 bln
6 Memeriksa Surat Masuk 300 surat 100 12 bln
7 Memeriksa Surat Keluar 300 surat 100 12 bln
8 Memeriksa Laporan Inventaris Barang 1 berkas 100 12 bln
9 Memeriksa Laporan Program 42 laporan 100 12 bln
II. Tugas Tambahan dan Kreatifitas

a.Tugas Tambahan
b.Kretivitas
Jumlah Angka Kredit

Paridah Sahadi, AMK

NIP. 19650203 198912 2 002 NIP. 19820108 200604 1 007

1 Nama Paridah 1 Nama Paridah
2 NIP 19650203 198912 2 002 2 NIP 19650203 198912 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I/IIIb 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata /IIIc
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Kepala Puskesmas Kundi
TARGET
NO ANGKA KREDIT KUANT/ KUAL/ WAKTU BIAYA
OUTPUT MUTU
A. Tugas Pokok
1 Membuat rencana Anggaran Kegiatan (DPA) 1 dokumen 100 12 bln
2 Membuat rencana perubahan Anggaran (RKA - APBDP) 1 dokumen 100 12 bln
3 Membuat progres laporan penerimaan keuangan akhir tahun 1 dokumen 100 12 bln
4 Membuat progres laporan pengeluaran keuanagn akhir tahun 1 dokumen 100 12 bln
5 Membuat Planning of Actio (POA) program kesehatan 1 dokumen 100 12 bln
6 Membuat konsep/disposisi surat keluar 120 berkas 100 12 bln
7 Menandatangani surat tugas sppd 1200 berkas 100 12 bln
8 Supervisi ke fasilitas kesehatan 12 Kali 100 12 bln
9 Pertemuan Lintas Sektor Kecamatan / Desa 12 Kali 100 12 bln
10 Memimpin pertemuan Lokmin mini bulanan 12 Kali 100 12 bln
11 Memimpin pertemuan Lokmin Bantuan Operasional Kesehatan 19 Kali 100 12 bln
12 Supervisi ke posyandu 19 Kali 100 12 bln
13 Mengikuti Rapat pimpinan eselon Dinas bangka Barat 24 Kali 100 12 bln
14 Memberikan Penilaian Kenerja Staf 60 Kali 100 12 bln
15 Mengokoordinir Pelaksanaan Kegiatan Promosi Kesehatan 24 Kali 100 12 bln
16 Mengkoordinir Kegiatan Pelayanan Kesehatan 1 Dokumen 100 12 bln
17 Melaksanakan Tugas PPTK 12 dokumen 100 12 bln
18 Monitoring dan Evaluasi (Monev) Program Kesehatan 4 dokumen 100 12 bln
Jumlah

Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002

1 Nama Paridah 1 Nama Sandi Kurniawan, AMK
2 NIP 19650203 198912 2 002 2 NIP 19840327 201001 1 020
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata /IIIc 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda/IIIa
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Mahir
TARGET
NO III. Kegiatan Tugas Jabatan ANGKA KREDIT KUANT/ KUAL/ WAKTU BIAYA
OUTPUT MUTU
a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 6 24 Laporan 100 12 bln
JUMLAH 33.23

Paridah Sandi KurniawanAMK

NIP. 19650203 198912 2 002 NIP. 19840327 201001 1 020


1 Nama Paridah 1 Nama Muhammad Nurvega
2 NIP 19650203 198912 2 002 2 NIP 19881023 201001 1 005
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I/IIIb 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Muda/Iid
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Pelaksana
TARGET
OUTPUT MUTU
A. Unsur utama
1 Melaksanakan pengkajian dasar kep pd individu 0.002 0.444 222 orang 100 12 bln
2 Melaksanakan tindakan kep. Dasar kategori I 0.001 1.081 1081 tindakan 100 12bln
3 Melaksanakan tindakan kep. Dasar kategori II 0.001 1.11 1110 tindakan 100 12bln
4 Melaksanakan tindakan kep. Dasar kategori III 0.002 0.444 222 tindakan 100 12bln
5 Melaksanakan penyuluhan kesehatan kepada kelompok 0.01 0.08 8 program 100 12bln
B. Pengabdian masyarakat
1 Melakukan tugas lapangan dibidang kesehatan 0.25 3.5 14 kali 100 12bln
2 Mengamati penyakit/ wabah dilapangan 0.25 3 12 kali 100 12bln
3 supervisi dibidang kesehatan 0.025 0.325 13 kali
C. Unsur Penunjang
1 Menjadi anggota organisasi prifesi tingkat KAB sbg anggota aktif 0.35 0.35 1 tahun 100 12bln
JUMLAH 10.334

Paridah Muhammad Nurvega, Amk

NIP. 19650203 198912 2 002 NIP.19881023 201001 1 005

1 Nama Paridah 1 Nama Mariza, AMK
2 NIP 19650203 198912 2 002 2 NIP 19881121 201001 2 005
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I/IIIb 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur/IId
TARGET
OUTPUT MUTU
a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 6 24 Laporan 100 12 bln
JUMLAH 33.23

Paridah Mariza, AMK

NIP. 19650203 198912 2 002 NIP. 19881121 201001 2 005


1 Nama Paridah 1 Nama Dodi Indawan, S.Kep. Ns
2 NIP 19650203 198912 2 002 2 NIP 19821021 201101 1 001
TARGET
OUTPUT MUTU
unsur utama
1 Melaksanakan pengkajian lanjutan kep pd individu 0.007 1.008 144 orang 100 12 bln
2 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.003 0.972 324 tindakan 100 12 bln
3 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0.005 5 1000 tindakan 100 12 bln
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0.007 3.78 540 tindakan 100 12 bln
5 Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan sbg koordinator 0.25 0.5 2 perogram 100 12 bln
B. Pengabdian Masyarakat 0
6 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,Yayasan kanker,YPAC) 0.25 0.5 2 kali 100 12 bln
C. Unsur penunjang 0
7 Mengikuti seminar dibidang kesehatan sebagai peserta 1 2 2 kali 100 12 bln
8 Menjadi pengurus organisasi profesi perawat tingkat kabupaten 0.5 0.5 1 kali 100 12 bln
JUMLAH 14.26
Paridah Dodi Indawan, S.Kep.Ns

NIP. 19650203 198912 2 002 NIP. 19821021 201101 1 001


1 Nama Paridah 1 Nama Desti Emma Bernauli Purba
2 NIP 19650203 198912 2 002 2 NIP 19831211 201001 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I/IIIb 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda/IIIb
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Bendahara BOK
TARGET
OUTPUT MUTU
A. Tugas Pokok
1 Membuat Kerangka Acuan Tahunan 0.05 0.05 1 kali 100 12 bln
2 Menyusun Kerangka Acuan Dalam Rangka Mengidentifikasi Potensi Wilayah 0.072 1.008 14 kali 100 12 bln
3 Mengumpulkan Data Primer Dengan Cara Wawancara Mendalam 0.044 6.16 140 kali 100 12 bln
4 Mengumpulkan Data Primer Dengan Cara Diskusi Kelompok Terarah 0.076 10.64 140 kali 100 12 bln
I. Penyuluhan Langsung
5 Melaksanakan Kegiatan Penyuluhan Kelompok Dengan Demontrasi /Praktek 0.042 4.2 100 kali 100 12 bln
6 Melaksanakan Kegiatan Penyuluhan Individu Dengan Demontrasi /Praktek 0.013 0.65 50 kali 100 12 bln
7 II. Penyuluhan Tidak Langsung
8 Melalui Surat 0.02 5.6 280 kali 100 12 bln
9 Melakukan Pertemuan lintas Program /Lintas Sektoral di tingkat Kabupaten 0.03 0.15 5 kali 100 12 bln
JUMLAH

Paridah Desti Emma Bernauli Purba. SKM

NIP. 19650203 198912 2 002 NIP. 19831211 201001 2 001

1 Nama Paridah 1 Nama Riza Umami. AMK
2 NIP 19650203 198912 2 002 2 NIP 19820222 200604 2 006
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan
TARGET
OUTPUT MUTU
I Pelayanan Keperawatan
B Pengabdian pada masyarakat
JUMLAH 35.48

Paridah Riza Umami. AMK

NIP. 19650203 198912 2 002 NIP. 19820222 200604 1 006

1 Nama Paridah 1 Nama Lusi Asmi
2 NIP 19650203 198912 2 002 2 NIP 19781211 200604 2 005
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata /IIIc 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur TK.I/IId
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat pelaksana
TARGET
OUTPUT MUTU
JUMLAH 35.48
JUMLAH 70.96

Paridah Lusi Asmi

NIP. 19650203 198912 2 002 NIP. 19781211 200604 2 005


1 Nama Paridah 1 Nama Asin. AMK
2 NIP 19650203 198912 2 002 2 NIP 19820108 200903 1 003
TARGET
OUTPUT MUTU
JUMLAH 35.48

Paridah Asin. AMK

NIP. 19650203 198912 2 002 NIP. 19820108 200903 1 001

1 Nama Paridah 1 Nama Dinar. AMK
2 NIP 19650203 198912 2 002 2 NIP 19871003 201001 1 010
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Terampil
TARGET
OUTPUT MUTU
JUMLAH 35.48

Paridah Dinar. AMK

NIP. 19650203 198912 2 002 NIP. 19871003 201001 1 010

I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
NO Nama Paridah 1 Nama Raisman Hadi.AMK
1 NIP 19650203 198912 2 002 2 NIP 19890220 201101 1002
2 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I/IIIb 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur/IIc
5 TARGET
III. Kegiatan Tugas Jabatan ANGKA KREDIT KUANT/ KUAL/ WAKTU BIAYA
NO OUTPUT MUTU
A. Unsur utama
Melaksanakan pengkajian dasar keperawatan pd individu 0.002 0.4 200 orang 100 12 bln
1 Melaksanakan pengkajian dasar keperawatan pd Keluarga 0.003 0.18 60 100 12 bln
2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan dianosa keperwatan sederhana pd individu 0.001 0.26 260 100 12 bln
3 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar pd individu kategori I 0.001 2.112 2112 tindakan 100 12 bln
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar pd individu kategori II 0.001 1.584 1584 tindakan 100 12 bln
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar pd individu kategori III 0.002 0.4 200 tindakan 100 12 bln
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar pd individu kategori IV 0.003 0.18 60 tindakan 100 12 bln
7 Menyusun program penyuluhan dgn metode sederhana 0.01 0.08 8 program 100 12 bln
8 Melaksanakan penyuluhan kesehatan kpd kelompok 0.01 0.08 8 program 100 12 bln
9 Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang rawat inap (Pengelola Program) 0.25 0.5 2 semerter 100 12 bln
10 B. Pengabdian Masyarakat
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,Yayasan Kanker,YPAC) 0.25 1 4 kali 100 12 bln
1 Mengamati wabah dilapangan 0.25 2.5 10 kali 100 12 bln
2 C. Unsur Penunjang
Menjadi anggota organisasi profesi Tingkat KAB sbg anggota aktif 0.35 0.35 1 tahun 100 12 bln
1 Mengikuti seminar dibidang kesehatan sbg peserta 1 1 1 kali 100 12 bln
2 JUMLAH 10.63

Paridah Raisman hadi. AMK

NIP. 19650203 198912 2 002 NIP. 19890220 201101 1 002

1 Nama Paridah 1 Nama Dinar. AMK
2 NIP 19650203 198912 2 002 2 NIP 19871003 201001 1 010
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Terampil
TARGET
OUTPUT MUTU
JUMLAH 35.48

Paridah Ardayanto. AMK

NIP. 19650203 198912 2 002 19851024 201101 1 002

NO Nama Paridah 1 Nama Delta. Amkeb
1 NIP 19650203 198912 2 002 2 NIP 19851021 200804 2 002
3 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Bidan Koordinator
5 TARGET
III. Kegiatan Tugas Jabatan ANGKA KREDIT
NO OUTPUT MUTU
A. Unsur utama
Mempersiapkan pelayanan Kebidanan 0.003 3 1000 Kegiatan 100 12 bln
1 Melaksanakan Anamnesa Klien pada:
2 a. Kasus Fisiologi tanpa masalah 0.003 3 1000 Kegiatan 100 12 bln
b. Kasus patologis kegawat daruratan kebidanan 0.002 0.08 40 Kegiatan 100 12 bln
Melaksanakan Anamese klien pada /pasien pada masalah 0.003 0.12 40 Kegiatan 100 12 bln
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien pada:
Melakukan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lainya
5 a. Kasus Fisiologi tanpa masalah 0.005 1.75 350 Kegiatan 100 12 bln
Melakukan persalinan pelayanan askeb
6 a. Mempersiapkan pasien/klien pd kasus fisiologis tanpa masalah 0.005 4 800 Kegiatan 100 12 bln
b. Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.002 1.6 800 Kegiatan 100 12 bln
Pelaksanaan Askeb
7 a. Melaksanakan askeb pd klien kasus fisiologis tanpa masalah
Kala I 0.006 0.15 25 Kegiatan 100 12 bln
Kala II 0.006 0.15 25 Kegiatan 100 12 bln
Kala III 0.006 0.15 25 Kegiatan 100 12 bln
Kala IV 0.006 0.15
25 Kegiatan 100 12 bln
b. Melaksanakan askeb pd klien kespro,monopaus,klimakterium,bayi,anak dan KB AKDR 0.003 2.4 800 Kegiatan 100 12 bln
c. Ibu hamil,ibu nifas,BBL,KB sederhana,hormon,oral dan suntik 0.001 0.4 400 Kegiatan 100 12 bln
Melaksanakan evaluasi askeb klien/paien
8 a. Mempersiapan pasien/klien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.005 4 800 Kegiatan 100 12 bln
b. Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.002 1.6 800 Kegiatan 100 12 bln
c.Melaksanakan askeb pada klien kespro,monopaus,klimakterium,bayi,anakdan KB AKDR 0.003 2.4 800 Kegiatan 100 12 bln
d.Ibu hamil,ibu nifas,BBL,Kbsederhana,hormon,oral dan suntik 0.001 0.8 800 Kegiatan 100 12 bln
Melakukan Pemeriksaan Laboratorium Sederhana
9 a.MelakukanPengambilandarah vena 0.003 0.21 70 Kegiatan 100 12 bln
b.Melakukan pemeriksaan HB 0.006 0.42 70 Kegiatan 100 12 bln
Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan
10 1. Kasus Fisiologis tanpa Masalah 0.003 3 1000 Kegiatan 100 12 bln
2.Bermasalah 0.008 0.24 30 Kegiatan 100 12 bln
Pengelolaan pelayanan askeb/Melaksanakan tugas jaga shif on call
11 1.Tanpa Masalah 0.005 4 800 Kegiatan 100 12 bln
Mempersiapkan alat dan obat
12 a.Fisiologis 0.0007 0.56 800 Kegiatan 100 12 bln
b.Bermasalah 0.003 0.12 40 Kegiatan 100 12 bln
Melaksanakan evaluasi ASKEB klien/pasien pada
13 a.Kasus fisiologis tanpa masalah 0.0006 0.48 800 Kegiatan 100 12 bln
Melakukan dokumentasi pada askep kasus fisiologis tanpa masalah 0.0007 0.56 800 Kegiatan 100 12 bln
14 Melaksanakan tugas Koordinator KIA,rawat Inap dan poskesdes (2x80%x0,001) 0.006 0.012 2 Kegiatan 100 12 bln
15 Pengelolaan
Pelayanan pelayanan
kesmas askeb/melaksanakan
melaksanakan tugas jaga
kegiatan pengalian shif on call
pengerakan dan peran serta masyarakat dalam 0.008 0.16 20 Kegiatan 100 12 bln
16 masalah kebidanan tk desa /kecamatan (80%x0,05) 0.05 1 20 Kegiatan 100 12 bln
17 Melakukan pembinanan pada kader ,dukun beranak ,keluarga resti,kelompok dan kesehatan 0.05 1 20 Kegiatan 100 12 bln
18 masyarakat
Melaksanakan (80%x0,05)
keg advokasi kebidanan lintas program di tingkat desa (80%x0,01) 0.01 0.2 20 Kegiatan 100 12 bln
19 Melakukan pengambilan sekter cervix klien/pasien 0.001 0.05 50 Kegiatan 100 12 bln
20 Melakukan pembinaan pada kader kesehatan,dukun beranak,kelp resti dan kelp kesehatanlainnya 0.02 0.4 20 Kegiatan 100 12 bln
21 Mengikuti lokakarya/seminar sebagai peserta 1 2 2 kali 100 1 Th
22 Keanggotaan Organisasi profesi kebidanan sebagai anggota 0.75 0.75 1 kali 100 1 Th
23 JUMLAH 41.952
Kundi,02 Januari 2016

Paridah Delta. Amkeb

NIP. 19650203 198912 2 002 NIP. 19851021 200804 2 002
NO Nama Paridah 1 Nama Rafika Dewi. Amkeb
1 NIP 19650203 198912 2 002 2 NIP 19850823 201001 2 012
2 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I/IIIb 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur/Iic
3 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Bidan pelaksana
5 A. Unsur utama
Pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah Diploma III Kebidanan 0 Ijazah
1 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kebidanan dan memperoleh STTPP 0
2 B. Pelayanan Kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 0.12 120 Kegiatan 100 12 bln
3 Melaksanakan pengkajian pd pasien kasus fisiologis tanpa masalah 0.008 0.96 120 Kegiatan 100 12 bln
4
Melaksanakan pemeriksaan fisik pd pasien kasus fisiologis tanpa masalah 0.008 0.96 120 Kegiatan 100 12 bln
5 Menegakkan diagnosa kebidanan sesuai pengkajian pd kasus fisiologis tanpa masalah 0.005 0.6 120 Kegiatan 100 12 bln
6 Melakukan kolaborasi dgn tim kesehatan lain pd kasus fisiologis tanpa masalah 0.007 0.14 20 Kegiatan 100 12 bln
7 Menyusun rencana operasional Asuhan kebidanan pd kasus fisiologis tanpa masalah 0.007 0.84 120 Kegiatan 100 12 bln
8 Mempersiapkan alat dan obat pd kasus fisiologis tanpa masalah 0.007 0.84 120 Kegiatan 100 12 bln
9 Melaksanakan asuhan kebidanan pd pasien kasus fisiologis tanpa masalah Kala I 0.005 0.6 120 Rencana 100 12 bln
10 Melaksanakan asuhan kebidanan pd pasien kasus fisiologis tanpa masalah Kala II 0.005 0.02 4 Pasien 100 12 bln
11 Melaksanakan asuhan kebidanan pd pasien kasus fisiologis tanpa masalah Kala III 0.005 0.02 4 Pasien 100 12 bln
12 Melaksanakan asuhan kebidanan pd pasien kasus fisiologis tanpa masalah Kala IV 0.006 0.024 4 Pasien 100 12 bln
13 Melakukan Asuhan kebidanan pd ibu hamil,nifas,BBL,KB sederhana 0.001 0.004 4 Pasien 100 12 bln
14 Melakukan Asuhan kebidanan pd klien kasus fisiologis tanpa masalah kesehatan reproduksi dan 0.003 0.15 50 Pasien 100 12 bln
15 menopouse
Melakukan rujukan pasien patologis 0.004 0.02 5 Kegiatan 100 12 bln
16 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah 0.006 0.018 3 Rujukan 100 12 bln
17 Melaksanakan Dokumentasi asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah 0.008 0.96 120 Laporan 100 12 bln
18 Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat pd individu dan keluarga 0.001 0.12 120 Laporan 100 12 bln
19 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0.008 0.16 20 Kegiatan 100 12 bln
20
B. Unsur penunjang
Keanggotaan dalam organisasi profesi kebidanan sebagai anggota 0.75 0.75 1 Semester 100 12 bln
Mengikuti seminar/lokakarya dlm bidang kebidanan sebagai peserta 1 1 1 Semester 100 12 bln
C. Pengabdian Masyarakat
JUMLAH 8.31

Paridah Rafika Dewi. Amkeb

NIP. 19650203 198912 2 002 NIP. 19850823 201001 2 012
NO Nama Paridah 1 Nama Vadita Dini Arsih. Amkeb
1 NIP 19650203 198912 2 002 2 NIP 19890517 201101 2 003
2 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I/IIIb 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Iic
3 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Bidan pelaksana (Poskesdes Kundi)
5 TARGET
NO OUTPUT MUTU
A. Unsur utama
3 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 0.12 120 Kegiatan 100 12 bln
5 Melaksanakan pemeriksaan fisik pd pasien kasus fisiologis tanpa masalah 0.008 0.96 120 Kegiatan 100 12 bln
Melaksanakan asuhan kebidanan pd pasien kasus fisiologis tanpa masalah Kala II 0.005 0.02 4 Pasien 100 12 bln
Melakukan Asuhan kebidanan pd klien kasus fisiologis tanpa masalah kesehatan reproduksi dan 0.003 0.15 50 Pasien 100 12 bln
1 menopouse
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat pd individu dan keluarga 0.001 0.12 120 Laporan 100 12 bln
Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0.008 0.016 2 Kegiatan 100 12 bln
B. Unsur penunjang

Paridah Vadita Dini Arsih. Amkeb

NIP. 19650203 198912 2 002 NIP. 19890517 201101 2 003
NO Nama Paridah 1 Nama Sukiswati. Amkeb
1 NIP 19650203 198912 2 002 2 NIP 19850427 201101 2 003
2 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I/IIIb 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / IIc
3 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Bidan pelaksana

5 TARGET
III. Kegiatan Tugas Jabatan ANGKA KREDIT KUANT/
NO KUAL/ WAKTU BIAYA
OUTPUT MUTU
A. Unsur utama
3 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 0.12 120 Kegiatan 100 12 bln
Melaksanakan asuhan kebidanan pd pasien kasus fisiologis tanpa masalah Kala II 0.005 0.02 4 Pasien 100 12 bln
3 Melakukan Asuhan kebidanan pd ibu hamil,nifas,BBL,KB sederhana 0.001 0.004
4 Pasien 100 12 bln
Melakukan Asuhan kebidanan pd klien kasus fisiologis tanpa masalah kesehatan reproduksi dan 0.003 0.15
menopouse 50 Pasien 100 12 bln
1 Melakukan rujukan pasien patologis 0.004 0.02 5 Kegiatan 100 12 bln
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat pd individu dan keluarga 0.001 0.12 120 Laporan 100 12 bln
Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0.008 0.016 2 Kegiatan 100 12 bln
B. Unsur penunjang
JUMLAH 8.16

Paridah Sukiswati. Amkeb

NIP. 19650203 198912 2 002 NIP. 19850427 201101 2 003
NO Nama Paridah 1 Nama Unieke Novalita Lubis. Am. Keb
1 NIP 19650203 198912 2 002 2 NIP 19891117 201301 2 001
3 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Bidan Pelaksana
5 TARGET
NO OUTPUT MUTU
A. Unsur utama
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 0.12 120 Kegiatan 100 12 bln
8 Mempersiapkan alat dan obat pd kasus fisiologis tanpa masalah 0.007 0.84 120 Kegiatan
100 12 bln
9 Melaksanakan asuhan kebidanan pd pasien kasus fisiologis tanpa masalah Kala I 0.005 0.6 120 Rencana
100 12 bln
10 Melaksanakan asuhan kebidanan pd pasien kasus fisiologis tanpa masalah Kala II 0.005 0.02
4 Pasien 100 12 bln
14 Melakukan Asuhan kebidanan pd klien kasus fisiologis tanpa masalah kesehatan reproduksi dan 0.003 0.15 50 Pasien 100 12 bln
15 menopouse
18 Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat pd individu dan keluarga 0.001 0.12 120 Laporan 100 12 bln
19 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0.008 0.016 2 Kegiatan 100 12 bln
20
B. Unsur penunjang
1 Mengikuti seminar/lokakarya dlm bidang kebidanan sebagai peserta 1 1 1 Semester 100 12 bln
2 C. Pengabdian Masyarakat
JUMLAH 8.16

Paridah Unieke Novalita Lubis. Am.keb

NIP. 19650203 198912 2 002 NIP. 19891117 201101 1 002

NO Nama Paridah 1 Nama Dwiyanti Mayasari. AMKL
1 NIP 19650203 198912 2 002 2 NIP 19880523 201001 2 012
2 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I/IIIb 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur TK I / IId
3 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Sanitarian Pelaksana
5 TARGET
NO OUTPUT MUTU
Kegiatan Penyehatan Lingkungan
A. Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan kesehatan lingkungan
Menyusun rencana tahunan tk. Puskesmas 0.027 0.027 1 rancangan 100 12 bln
1 Menyusun rencana bulanan tk. Puskesmas 0.132 1.32 10 rancangan 100 12 bln
2 B. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan
Melakukan pengolahan data secara manual 0.036 0.432 12 laporan 100 12 bln
3 C. Melakukan pengawasan lingkungan
Melakukan pemeriksaan obyek kelompok II secara sederhana 0.028 0.504 18 laporan 100 12 bln
4 D. Memberdayakan Masyarakat dlm meningkatkan kualitas kesehatan lingkungan
Mengumpulkan data secara primer 0.14 2.8 20 laporan 100 12 bln
5 Mengumpulkan data secara sekunder 0.04 0.8 20 laporan 101 12 bln
6 Melakukan pemberd. individu/masyarakat menggerakan kelompok masyarakat potensial 0.008 0.04 5 laporan 100 12 bln
7 Persiapan pengumpulan data dan pengolahan data tentang masalah lingkungan 0.112 0.224 2 laporan 100 12 bln
8 Pelaksanaan penggerakan dengan pertemuan lintas sektoral 0.016 0.064 4 laporan 100 12 bln
9 Pelaksanaan penggerakan dengan mendapatkan kader 0.056 0.224 4 laporan 100 12 bln
10 E.Unsur Penunjang
Mengikuti seminar dibidang kesehatan sebagai peserta 1 1 1 kali 100 12 bln
11
JUMLAH 7.435

Paridah Dwiyanti Mayasari. AMKL

NIP. 19650203 198912 2 002 NIP. 19880523 201001 2 012
NO Nama Paridah 1 Nama Nurul Lamiah. AMF
1 NIP 19650203 198912 2 002 2 NIP 19890109 201001 2 006
2 Pangkat/Gol.Ruang Penata /IIIc 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur/IIc
3 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Asisten Apoteker Pelaksana
4 Unit Kerja Puskesmas Kundi 5 Unit Kerja Puskesmas kundi
5 TARGET
NO OUTPUT MUTU
A. Unsur utama
Pemilihan
1 Merekapitulasi data-data 0.007 0.756 108 paket 100 12 bln
Perencanaan
2 Mengumpulkan data-data 0.003 0.012 4 paket 100 12 bln
Merekapitulasi data-data 0.04 0.16 4 paket 100 12 bln
Menyiapkan daftar usulan perbekalan farmasi yang merupakan program pemerintah 0.007 0.007 1 usulan 100 12 bln
3 Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi 0.002 0.03 15 berita 100 12 bln
4 Menyimpan perbekalan farmasi 0.002 0.03 15 berita 100 12 bln
5 Menyusun laporan kegiatan pengelolaan perbekalan farmasi 0.04 4.32 108 laporan 100 12 bln
6 Menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi resep 0.001 7.2 7200 resep 100 12 bln
7 Menyiapkan obat dan memberi etiket 0.005 36 7200 resep 100 12 bln
8 Melakukan penyuluhan dibidang kefarmasian/kesehatan 0.2 1.6 8 Kunjungan 100 12 bln
9 B. Unsur Penunjang
Sebagai anggota dalam organisasi profesi asisten apoteker (PAFI) 0.35 0.35 1 tahun 100 12 bln
10
JUMLAH 50.465

Paridah Nurul Lamiah. AMF

NIP. 19650203 198912 2 002 NIP. 19890109 201001 2 006

NO Nama Paridah 1 Nama Leni Sutiana. AMAK
1 NIP 19650203 198912 2 002 2 NIP 19860706 201001 2022
3 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Analis Pelaksana
5 TARGET
NO OUTPUT MUTU
A. Unsur utama
Pelayana Laboratorium Kesehatan
Mempersiapkan pasien secara sederhan 0.003 0.585 195 Pasien 100 12 bln
1 Mempersiapkan peralatan laboratorium 0.007 1.33 190 Persiapan 100 12 bln
2 Menerima Spesimen/sampel 0.002 0.39 195 spesimen 100 12 bln
3 Mengambil spesimen/sampel dengan tindakan sederhan 0.001 0.18 180 spesimen 100 12 bln
4 Mengambil spesimen/sampel dilapangan secara sederhana 0.001 0.1 100 spesimen 100 12 bln
5 Mempersiapkan alat untuk pemeriksaan spesimen scr sederhana 0.007 1.68 240 persiapan 100 12 bln
6 Mempersiapkan bahan penunjang pemeriksaan spesimen scr sederhana 0.007 1.4 200 persiapan 100 12 bln
7 Membuat sediaan 0.003 0.285 95 sediaan 100 12 bln
8 Mewarnai sediaan 0.007 0.665 95 sediaan 100 12 bln
9 Melakukan penanganan dan pengolahan spesimen scr sederhana 0.005 0.975 195 sediaan 100 12 bln
10 Melakukan pemeriksaan scr makroskopik atau arganoleptik 0.002 0.34 170 sediaan 100 12 bln
11 Melakukan pemeriksaan sediaan secara mikroskopik 0.001 0.19 190 sediaan 100 12 bln
12 Melakukan pemeriksaan dengan metode cepat 0.002 0.96 480 spesimen 100 12 bln
13 Melakukan pemeriksaan scr reaksi/setara 0.001 0.03 30 spesimen 100 12 bln
14 Melakukan pemeriksaan scr aglutinasi kialitatif/setara 0.007 0.21 30 spesimen 100 12 bln
15 Melaukan pemeriksaan dengan alat penghitung sel darah otomatis 0.005 1 200 pemeriksaan 100 12 bln
16 Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan umum 0.002 0.96 480 pemeriksaan 100 12 bln
17 Memelihara peralatan laboratorium 0.007 3.36 480 Tindakan 100 12 bln
18 Melakukan disinfeksi dan sterilisasi 0.001 0.24 240 Tindakan 100 12 bln
19 Penunjang Tugas pranata laboratorium kesehatan
IV Mengikuti seminar/lokakarya 1 2 2 tahun 100 12 bln
20 Keanggotaan dlm organisasi profesi pranata laboratorium kesehatan sebagai anggota 0.75 0.75 1 tahun 100 12 bln
21
JUMLAH 16.88

Paridah Leni Sutiana. AMAK

NIP. 19650203 198912 2 002 NIP. 19860706 201001 2 022

NO Nama Paridah 1 Nama Dian Wahyuni. AMG
1 NIP 19650203 198912 2 002 2 NIP 19810826 201001 2 012
2 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I/IIIb 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur/IIc
3 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Nutrisionis Pelaksana
5 TARGET
NO OUTPUT MUTU
A. Unsur utama
Mengumpulkan Data bulanan 0.002 0.018 9 laporan 100 12 bln
1 Mengumpulkan Data Tahunan 0.002 0.012 6 laporan 100 12 bln
2 Melakukan pengukuran TB,BB umur anak Balita Bulanan 0.012 0.108 9 surat tugas 100 12 bln
3 Melakukan pengukuran TB,BB anak sekolah (SD) 0.001 0.005 5 surat tugas 100 12 bln
4 Melakukan pengukuran TB,BB anak balita sesuai kebutuhan(Sweeping) 0.005 0.02 4 surat tugas 100 12 bln
5 Melakukan pengukuran TB,BB anak balita sesuai kebutuhan (gibur) 0.005 0.01 2 surat tugas 100 12 bln
6 Menyediakan makanan tambahan balita / penyuluhan gizi 0.013 0.104 8 surat tugas 100 12 bln
7 Mencatat dan melaporkan hasil pengukuran BB,TB,Umur 0.005 0.075 15 surat tugas 100 12 bln
8 Meyalurkan bahan,makanan,pangan,peralatan dan sarana (vit A) 0.01 0.02 2 laporan 100 12 bln
9 Memantau kegiatan pengukuran BB,TB,umur(Posyandu) 0.013 0.117 9 surat tugas 100 12 bln
10 Mengumoulkan data anak balita,bumil dan buteki untuk PMT 0.023 0.046 2 laporan 100 12 bln
11 Melakukan persiapan pertemuan lintas program dan sektor (LBSI) 0.023 0.023 1 laporan 100 12 bln
12 Memeriksa dan menerima bahan,materi,pangan,peralatan dan srana (PMT) 0.01 0.01 1 laporan 100 12 bln
13 Menyalurkan bahan,makanan,pangan,peralatan dan sarana (PMT) 0.002 0.002 1 laporan 100 12 bln
14 Mencatat dan melaporkan bahan,materi, pangan (PMT) 0.004 0.004 1 laporan 100 12 bln
15 Memantau kegiatan PMT 0.009 0.009 1 laporan 100 12 bln
16 Memantau PMT bulanan 0.008 0.008 1 laporan 100 12 bln
17 B. Unsur penunjang
Mengikuti seminar diidang gizi sbg peserta 1 1 3 kali 100 12 bln
1 JUMLAH 1.591

Paridah Dian Wahyuni. AMG

NIP. 19650203 198912 2 002 NIP. 19810826 201001 2 012
NO Nama Paridah 1 Nama Meytika Widya Putri. AMKG
1 NIP 19650203 198912 2 002 2 NIP 19900531 201101 1 001
3 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Pelaksana
5
A. Unsur utama
Menyusun rencana kerja penyuluhan gigi dan mulut,kelompok anak usia 0-5 tahun 0.005 0.025 5 Dokumen 100 12 bln
1 Melakukan disinfeksi dan sterilisasi peralatan gigi 0.002 0.16 80 kali 100 12 bln
2 Melaksanakan konsultasi pasien tentang kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 0-5 tahun 0.005 0.075 15 kali 100 12 bln
3 Melakukan Pencabutan gigi sulung goyang derajat 8 0.008 0.08 10 kali 100 12 bln
4 Melakukan komunikasi terapeutik berupa nasehat,saran atau instruksi 0.004 0.06 15 kali 100 12 bln
5 C. Pelayanan kesehatan gigi kelompok anak usia 6-14 tahun
Menyusun Renja penyuluhan gimul kelompok anak usia 6-14 tahun 0.007 0.07 10 Dokumen 100 12 bln
6 Melakukan penjaringan kesehatan gimul kelompok anak usia 6-14 tahun 0.011 0.066 6 kali 100 12 bln
7 Menyusun materi penyuluhan kesehatan gimul anak usia 6-14 tahun 0.012 0.144 12 kali 100 12 bln
8 Membuat alat peraga penyuluhan kesehatan gimul anak usia 6-14 tahun 0.012 0.048 4 kali/kegiatan 100 12 bln
9 Melakukan penyimpana alat gigi 0.001 0.085 85 kali/paket 100 12 bln
10 Memberikan oli/pelumas pada alat kesehatan gigi 0.001 0.012 12 kali/paket 100 12 bln
11 D.Persiapan Pelaksanaan pelayanan kesehtan gimul pd kelompok usia 6-14 tahun
Melakukan penyuluhan kesehatan gimul kelompok usia 6-14 tahun 0.004 0.04 10 kali/kegiatan 100 12 bln
12 Melakukan demonstrasi sikat gigi massal usia 6-14 tahun 0.002 0.01 5 kali/kegiatan 100 12 bln
13 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2 0.001 0.03 30 kali 100 12 bln
14 Menerima konsultasi kesehatan gimul kelompok usia 6-14 tahun 0.007 0.14 20 kali 100 12 bln
15 Melakukan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain, kelompok usia 6-14 tahun 0.007 0.21 30 kali 100 12 bln
16 Melakukan komunikasi terpeutik kelompok usia 6-14 tahun 0.005 0.1 20 kali 100 12 bln
Melakukan pencatatan dan pelaporan asuhan kesehatan gigi mulut usia 6-14 tahun 0.002 0.024 12 laporan 100 12 bln
17
18 Melakukan tugas limpahan pencabutan gigi sulung dgn infiltrasi anestesia 0.001 0.015 15 kali 100 12 bln
E. Persiapan pelayanan asuhan kesehatan gimul kelompok usia >15 tahun/masyarakat
19
Menyusun renja penyuluhan gimul kel usia >15 tahun/masyarakat 0.018 0.108
6 renja 100 12 bln
Menyusun materi penyuluhan kesehatan gimul usia>15 tahun 0.03 0.18
20
6 dokumen 100 12 bln
21 Membuat brosur dan leflet asuhan kesehatan gimul usia >15 tahun/masyarakat 0.012 0.072 6 brosur 100 12 bln
22 Melakukan perencanaan demonstrasi pelayanan asuhan kesehatan gimul usia >15 tahun/masyarakat 0.01 0.06 6 renja 100 12 bln
23 E. Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gimul kel usia >15 tahun/masyarakat
Melaksanakan penyuluhan pelayanan kesehatan gimul usia >15 tahun/masyarakat 0.01 0.06 6 laporan 100 12 bln
24 Melakukan scalling supra ginggival pd kelompok usia >15 tahun/masyarakat 0.003 0.12 40 kuadran 100 12 bln
25 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 1 0.003 0.045 15 tindakan 100 12 bln
26 Menerima konsultasi kesehatan gimul kelompok usia >15 tahun/masyarakat 0.002 0.1 50 pasien 100 12 bln
27 Melakukan kolaborasi dgn tenaga kesehatan lain tentang kesehatan gimul 0.002 0.1 50 kali 100 12 bln
28 Melakukan komunikasi terapeutik berupa nasehat,saran atau instruksi 0.001 0.05 50 kali 100 12 bln
29 Melakukan tugas limpahan pencabutan gigi permanen akar tunggal 0.004 0.12 30 tindakan 100 12 bln
30 F. Unsur penunjang Tugas perawat gigi
Keanggotaan dlm organisasi profesi perawat gigi sbg anggota 0.03 0.03 1 tahun 100 12 bln
31 Menjadi panitia di lingkungan medik sebagai anggota 0.25 0.25 1 tahun 100 12 bln
32 Mengikuti seminar bidang kesehatan gigi sebagai peserta 1 1 1 tahun 100 12 bln
33 Melakukan Kegiatan lintas sektoral tingkat kabupaten 0.75 0.75 1 kali 100 12 bln
34
JUMLAH 4.439

Paridah Meytika Widya Putri. AMKG

NIP. 19650203 198912 2 002 NIP. 19900531 201101 1 001
NO Nama Paridah 1 Nama dr. Thedjo Agus Mulyono
1 NIP 19650203 198912 2 002 2 NIP 19820807 201301 1 001
2 Pangkat/Gol.Ruang Penata /IIIc 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK I/IIIb
3 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Dokter umum
5 TARGET
ANGKA KREDIT KUANT/ KUAL/
III. Kegiatan Tugas Jabatan WAKTU BIAYA
NO OUTPUT MUTU
unsur utama
1 Melaksanakan pelayanan medik umum konsul Pertama 0.0022 7.26 3300 0rang 100 12 bln
2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum komplek tingkat I 0.03 3.6 120 0rang 100 12 bln
3 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.003 1.2 400 orang 100 12 bln
4 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.0016 0.28 175 Kali 100 12 bln
5 Melakukan penyuluhan medik 0.2 4.8 24 orang 100 12 bln
6 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.002 6.6 3300 orang 100 12 bln
7 Melakukan catatatan medik pasien rawat inap 0.004 1.6 400 orang 100 12 bln
8 Menguki kesehatan individu 0.005 0.6 120 orang 100 12 bln
9 On call 0.012 1.44 120 kali 100 12 bln
10 Membantu dalam kegiatan kesehatan 0.25 2.5 10 kali 100 12 bln
11 Mengikuti seminar dibidang kesehatan 1 4 4 Kali 100 12 bln

12 Menjadi pengurus organisasi profesi dokter 1 1 1 tahun 100 12 bln
JUMLAH 33.88

Paridah dr. Thedjo Agus Mulyono

NIP. 19650203 198912 2 002 NIP. 19820807 201301 1 001

NO Nama Paridah 1 Nama dr. Mario D simanjuntak
1 NIP 19650203 198912 2 002 2 NIP 19880418 201403 1 001
2 Pangkat/Gol.Ruang Penata /IIIc 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I/IIId
3 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Dokter umum
III. Kegiatan Tugas Jabatan ANGKA KREDIT TARGET

5 KUANT KUAL/
NO /
OUTPU MUTU WAKTU BIAYA
T
unsur utama
Melaksanakan pelayanan medik umum rawat jalan tk. Pertama 0.0016 3.84 2400 0rang 100 12 bln
1 Melakukan tindakan khusus tingkat sederhana 0.005 1.5 300 0rang 100 12 bln
2 Melakukan tindakan khusus tingkat sedang 0.01 0.1 10 0rang 100 12 bln
3 Melakukan kunjungan pada pasien rawat inap 0.002 0.55 275 kali 100 12 bln
4 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana 0.0014 0.042 30 orang 100 12 bln
5 Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.002 0.24 120 orang 100 12 bln
6 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.001 2.7 2700 orang 100 12 bln
7 Menguji kesehatan individu 0.002 0.24 120 orang 100 12 bln
8 Melakukan tugas jaga 0.006 1.11 185 kali 100 12 bln
9 Mengikuti seminar bidang kesehatan 1 4 4 kali 100 12 bln
10 Melakukan penyuluhan medik 0.2 1.6 8 kali 100 12 bln
11 Menjadi anggota organisasi profesi dokter 0.75 0.75 1 tahun 100 12 bln
11 JUMLAH 16.672

dr. Mario D
Paridah Simanjuntak
NIP. 19650203 198912 2 002 NIP. 19880418 201403 1 001

NO Nama Paridah 1 Nama Seftian Anggrayni Fatrina Zai,AMF
1 NIP 19650203 198912 2 002 2 NIP 19880925 201101 2 002
3 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Asisten Apoteker Pelaksana
5 TARGET
NO OUTPUT MUTU
A. Unsur utama
Pemilihan
1 Merekapitulasi data-data 0.007 0.756 108 paket 100 12 bln
Perencanaan
2 Mengumpulkan data-data 0.003 0.012 4 paket 100 12 bln
Merekapitulasi data-data 0.04 0.16 4 paket 100 12 bln
Menyiapkan daftar usulan perbekalan farmasi yang merupakan program pemerintah 0.007 0.007 1 usulan 100 12 bln
3 Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi 0.002 0.03 15 berita 100 12 bln
4 Menyimpan perbekalan farmasi 0.002 0.03 15 berita 100 12 bln
5 Menyusun laporan kegiatan pengelolaan perbekalan farmasi 0.04 4.32 108 laporan 100 12 bln
6 Menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi resep 0.001 7.2 7200 resep 100 12 bln
7 Menyiapkan obat dan memberi etiket 0.005 36 7200 resep 100 12 bln
8 Melakukan penyuluhan dibidang kefarmasian/kesehatan 0.2 1.6 8 Kunjungan 100 12 bln
9 B. Unsur Penunjang
Sebagai anggota dalam organisasi profesi asisten apoteker (PAFI) 0.35 0.35 1 tahun 100 12 bln
10
JUMLAH 50.465

Paridah Seftian Anggrayni Fatrina Zai. AMF

NIP. 19650203 198912 2 002 NIP. 19880925 201101 2 002


NO Nama Paridah 1 Nama Reza deri Ocvanirista.AMK
1 NIP 19650203 198912 2 002 2 NIP 19871005 201001 1 008
2 Pangkat/Gol.Ruang Penata /IIIc 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur TK I/IId
5 TARGET
III. Kegiatan Tugas Jabatan ANGKA KREDIT KUANT/
KUAL/ WAKTU BIAYA
NO OUTPUT MUTU
A. Pelayanan Keperawatan
Melaksanakan pengkajian keperawatan pd
1 a. Individu 0.18 10.8 60 orang 100 12 bln
Melakanakan tugas Lapangan Dibidang kesehatan 0.25 2.5 10 kali 100 12 bln
1 JUMLAH 11.55

Paridah Reza Deri Ocvanirista. AMK

NIP. 19650203 198912 2 002 NIP. 19871005 201001 1 008

NO Nama Paridah 1 Nama Rini Octaria. AMK
1 NIP 19650203 198912 2 002 2 NIP 19881030 201001 2 003
3 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat
PuskesmasPelaksana
Kundi
4 Unit Kerja Puskesmas Kundi 5 Unit Kerja
5 TARGET
NO OUTPUT MUTU
A. Pelayanan Keperawatan
Melaksanakan pengkajian keperawatan pd
1 a. Individu 0.18 10.8 60 orang 100 12 bln
Melakanakan tugas Lapangan Dibidang kesehatan 0.25 2.5 10 kali 100 12 bln
1 JUMLAH 11.55

Paridah Rini Octaria. AMK

NIP. 19650203 198912 2 002 NIP.19881030 201001 2 003
NO Nama Paridah 1 Nama Rini Octaria. AMK
1 NIP 19650203 198912 2 002 2 NIP 19881030 201001 2 003
3 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat
PuskesmasPelaksana
Kundi
4 Unit Kerja Puskesmas Kundi 5 Unit Kerja
5 TARGET
NO OUTPUT MUTU
A. Unsur utama
Melaksanakan pengkajian dasar keperawatan pd individu 0.18 7.2 40 Laporan 100 12 bln
1 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar pd individu kategori I 0.001 1 1000 tindakan 100 12 bln
2 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar pd individu kategori II 0.001 0.6 600 tindakan 100 12 bln
3 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar pd individu kategori III 0.002 0.9 450 tindakan 100 12 bln
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar pd individu kategori IV 0.003 0.09 30 tindakan 100 12 bln
5 Menyusun program penyuluhan dgn metode sederhana 0.01 0.04 4 program 100 12 bln
6 Melaksanakan penyuluhan kesehatan kpd kelompok 0.01 0.04 4 program 100 12 bln
7 Menyusun rencana pelatihan untuk kader 0.01 0.1 10 rencana 100 12 bln
8 Membimbing kader di lapangan 0.006 0.072 12 kali 100 12 bln
9 B. Pengabdian Masyarakat
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,Yayasan Kanker,YPAC) 0.25 0.5 2 kali 100 12 bln
1 Mengamati wabah dilapangan 0.25 1.25 5 kali 100 12 bln
1 Mengikuti seminar dibidang kesehatan sbg peserta 1 1 1 kali 100 12 bln
2 JUMLAH 13.54

Paridah Rini Octaria. AMK

NIP. 19650203 198912 2 002 NIP. 19881030 201001 2 003
NO Nama Paridah 1 Nama Delta. Amkeb
1 NIP 19650203 198912 2 002 2 NIP 19851021 200804 2 002
3 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Bidan Koordinator
5 TARGET
NO OUTPUT MUTU
A. Unsur utama
Mempersiapkan pelayanan Kebidanan 0.003 3 1000 Kegiatan 100 12 bln
2 a. Kasus Fisiologi tanpa masalah 0.003 3
Melaksanakan Anamese klien pada /pasien pada masalah 0.003 0.12 40 Kegiatan 100 12 bln
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien pada:
Melakukan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lainya
5 a. Kasus Fisiologi tanpa masalah 0.005 1.75 350 Kegiatan 100 12 bln
Melakukan persalinan pelayanan askeb
6 a. Mempersiapkan pasien/klien pd kasus fisiologis tanpa masalah 0.005 4 800 Kegiatan 100 12 bln
b. Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.002 1.6
Pelaksanaan Askeb
a. Melaksanakan askeb pd klien kasus fisiologis tanpa masalah

7
Kala I 0.006 0.15 25 Kegiatan 100 12 bln
Kala II 0.006 0.15
Kala III 0.006 0.15 25 Kegiatan 100 12 bln
Kala IV 0.006 0.15 25 Kegiatan 100 12 bln
b. Melaksanakan askeb pd klien kespro,monopaus,klimakterium,bayi,anak dan KB AKDR 0.003 2.4 800 Kegiatan 100 12 bln
c. Ibu hamil,ibu nifas,BBL,KB sederhana,hormon,oral dan suntik 0.001 0.4 400 Kegiatan 100 12 bln
Melaksanakan evaluasi askeb klien/paien
8 a. Mempersiapan pasien/klien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.005 4 800 Kegiatan 100 12 bln
b. Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.002 1.6
c.Melaksanakan askeb pada klien kespro,monopaus,klimakterium,bayi,anakdan KB AKDR 0.003 2.4 800 Kegiatan 100 12 bln
d.Ibu hamil,ibu nifas,BBL,Kbsederhana,hormon,oral dan suntik 0.001 0.8 800 Kegiatan 100 12 bln
Melakukan Pemeriksaan Laboratorium Sederhana
9 a.MelakukanPengambilandarah vena 0.003 0.21 70 Kegiatan 100 12 bln

b.Melakukan pemeriksaan HB 0.006 0.42 70 Kegiatan 100 12 bln
1. Kasus Fisiologis tanpa Masalah 0.003 3
10 1000 Kegiatan 100 12 bln
Pengelolaan pelayanan askeb/Melaksanakan tugas jaga shif on call
11 1.Tanpa Masalah 0.005 4 800 Kegiatan 100 12 bln

2.Bermasalah 0.002 0.08
Mempersiapkan alat dan obat
12 a.Fisiologis 0.0007 0.56 800 Kegiatan 100 12 bln
b.Bermasalah 0.003 0.12 40 Kegiatan 100 12 bln
13 a.Kasus fisiologis tanpa masalah 0.0006 0.48 800 Kegiatan 100 12 bln
Melakukan dokumentasi pada askep kasus fisiologis tanpa masalah 0.0007 0.56 800 Kegiatan 100 12 bln
14 Melaksanakan tugas Koordinator KIA,rawat Inap dan poskesdes (2x80%x0,001) 0.006 0.012 2 Kegiatan 100 12 bln
15 Pengelolaan pelayanan askeb/melaksanakan tugas jaga shif on call 0.008 0.16 20 Kegiatan 100 12 bln
Pelayanan kesmas melaksanakan kegiatan pengalian pengerakan dan peran serta masyarakat dalam
16 masalah kebidanan tk desa /kecamatan (80%x0,05) 0.05 1 20 Kegiatan 100 12 bln
17 Melakukan pembinanan pada kader ,dukun beranak ,keluarga resti,kelompok dan kesehatan 0.05 1 20 Kegiatan 100 12 bln
18 masyarakat
Melaksanakan(80%x0,05)
keg advokasi kebidanan lintas program di tingkat desa (80%x0,01) 0.01 0.2 20 Kegiatan 100 12 bln
19 Melakukan pengambilan sekter cervix klien/pasien 0.001 0.05 50 Kegiatan 100 12 bln
20 Melakukan pembinaan pada kader kesehatan,dukun beranak,kelp resti dan kelp kesehatanlainnya 0.02 0.4 20 Kegiatan 100 12 bln
21 Mengikuti lokakarya/seminar sebagai peserta 1 2 2 kali 100 1 Th
22 Keanggotaan Organisasi profesi kebidanan sebagai anggota 0.75 0.75 1 kali 100 1 Th
23 JUMLAH 41.952
Kundi,02 Januari 2016

Paridah Delta. Amkeb

NIP. 19650203 198912 2 002 NIP. 19851021 200804 2 002
NO Nama Paridah 1 Nama Leni Sutiana. AMAK
1 NIP 19650203 198912 2 002 2 NIP 19860706 201001 2022
3 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Analis Pelaksana
5 TARGET
NO OUTPUT MUTU
A. Unsur utama
Mempersiapkan pasien secara sederhan 0.003 0.585 195 Pasien 100 12 bln
1 Mempersiapkan peralatan laboratorium 0.007 1.33 190 Persiapan 100 12 bln
2 Menerima Spesimen/sampel 0.002 0.39 195 spesimen 100 12 bln
3 Mengambil spesimen/sampel dengan tindakan sederhan 0.001 0.18 180 spesimen 100 12 bln
4 Mengambil spesimen/sampel dilapangan secara sederhana 0.001 0.1 100 spesimen 100 12 bln
5 Mempersiapkan alat untuk pemeriksaan spesimen scr sederhana 0.007 1.68 240 persiapan 100 12 bln
6 Mempersiapkan bahan penunjang pemeriksaan spesimen scr sederhana 0.007 1.4 200 persiapan 100 12 bln
7 Membuat sediaan 0.003 0.285 95 sediaan 100 12 bln
8 Mewarnai sediaan 0.007 0.665 95 sediaan 100 12 bln
9 Melakukan penanganan dan pengolahan spesimen scr sederhana 0.005 0.975 195 sediaan 100 12 bln
10 Melakukan pemeriksaan scr makroskopik atau arganoleptik 0.002 0.34 170 sediaan 100 12 bln
11 Melakukan pemeriksaan sediaan secara mikroskopik 0.001 0.19 190 sediaan 100 12 bln
12 Melakukan pemeriksaan dengan metode cepat 0.002 0.96 480 spesimen 100 12 bln
13 Melakukan pemeriksaan scr reaksi/setara 0.001 0.03 30 spesimen 100 12 bln
14 Melakukan pemeriksaan scr aglutinasi kialitatif/setara 0.007 0.21 30 spesimen 100 12 bln
15 Melaukan pemeriksaan dengan alat penghitung sel darah otomatis 0.005 1 200 pemeriksaan 100 12 bln
16 Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan umum 0.002 0.96 480 pemeriksaan 100 12 bln
17 Memelihara peralatan laboratorium 0.007 3.36 480 Tindakan 100 12 bln
18 Melakukan disinfeksi dan sterilisasi 0.001 0.24 240 Tindakan 100 12 bln
19 Penunjang Tugas pranata laboratorium kesehatan
IV Mengikuti seminar/lokakarya 1 2 2 tahun 100 12 bln
20 Keanggotaan dlm organisasi profesi pranata laboratorium kesehatan sebagai anggota 0.75 0.75 1 tahun 100 12 bln
21
JUMLAH 16.88

Paridah Leni Sutiana. AMAK
NIP. 19650203 198912 2 002 NIP. 19860706 201001 2 022
PENILAIAN SASARAN KERJA
Nama Pegawai : Zulpan ,AMK
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s/d 31 Desember 2016
TARGET REALISASI
No I. Kegiatan Tugas Jabatan AK KUANT/ KUAL/ WAKTU BIAY AK KUANT/ KUAL/ WAKTU BIAYA PENGHITUN NILAI
MUTU A MUTU GAN CAPAIAN SKP
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
II. Pelayanan Keperawatan
a. Individu 0.18 21.6 120 Laporan 100 12 bln 19.8 110 Laporan 95 12 bln 263 88
C Pengabdian pada masyarakat
a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.01 0.2 20 Perkali 100 12 bln 0.15 15 Perkali 95 12 bln 246 82
IV Penunjang Tugas Perawat
1 Menjadi anggota organisasi profesi Tingkat KAB sbg anggota aktif 0.75 0.75 1 kali 100 1 thn 0.75 1 kali 85 1 thn 261 87
2 Mengikuti seminar dibidang kesehatan sbg peserta 1 2 2 kali 100 1 thn 2 2 kali 85 1 thn 261 87
JUMLAH 24.55 22.7 85.9

(Baik)
Kundi, 31 Desember 2016

Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002 55.2
30.8
PEGAWAI NEGERI SIPIL 86
Nama Pegawai : Sahadi,Amk
TARGET REALISASI
No I. Kegiatan Tugas Jabatan AK KUAL/ WAKTU BIAY AK KUAL/ WAKTU BIAYA PENGHITUN NILAI
KUANT/ MUTU A KUANT/ MUTU GAN CAPAIAN SKP
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
I. Unsur Utama
1 Menyusun rencana Dokumen Anggaran Kegiatan (DPA) 1 1 12
Dokumen Dokumen 276 92
100 12 bln 100 bln bln
2 Memeriksa laporan keuangan 12 laporan 100 12 bln 12 laporan 100 12 bln 276 92
3 Memeriksa Laporan Arsip Surat Masuk dan Keluar 12 laporan 100 12 bln 12 laporan 100 12 bln 276 92
4 Memeriksa konsep Surat Keluar 500 surat 100 12 bln 240 surat 100 12 bln 224 75
5 Memeriksa usulan Kenaikan Pangkat PNS 4 formulir 100 12 bln 3 formulir 100 12 bln 251 84
6 Memeriksa Surat Masuk 300 surat 100 12 bln 200 surat 100 12 bln 243 81
7 Memeriksa Surat Keluar 300 surat 100 12 bln 200 surat 100 12 bln 243 81
8 Memeriksa Laporan Inventaris Barang 1 berkas 100 12 bln 1 berkas 100 12 bln 276 92
9 Memeriksa Laporan Program 42 laporan 100 12 bln 12 laporan 100 12 bln 205 68
II. Tugas Tambahan dan Kreatifitas

a.Tugas Tambahan
b.Kretivitas
Jumlah Angka Kredit
Jumlah 84.0

Pejabat Penilai
(Paridah)
NIP. 19650203 198912 2 002
Nama Pegawai : Paridah
TARGET REALISASI
No I. Kegiatan Tugas Jabatan AK KUANT/ KUAL/ WAKTU BIAY AK KUAL/ WAKTU BIAYA PENGHITUN NILAI
MUTU A KUANT/ MUTU GAN CAPAIAN SKP
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
A. Tugas Pokok
1 Membuat rencana Anggaran Kegiatan (DPA) 1 dokumen 100 12 bln 1 dokumen 100 12 bln 276 92
2 Membuat rencana perubahan Anggaran (RKA - APBDP) 1 dokumen 100 12 bln 1 dokumen 100 12 bln 276 92
3 Membuat progres laporan penerimaan keuangan akhir tahun 1 dokumen 100 12 bln 1 dokumen 100 12 bln 276 92
4 Membuat progres laporan pengeluaran keuanagn akhir tahun 1 dokumen 100 12 bln 1 dokumen 100 12 bln 276 92
5 Membuat Planning of Actio (POA) program kesehatan 1 dokumen 100 12 bln 1 dokumen 100 12 bln 276 92
6 Membuat konsep/disposisi surat keluar 120 berkas 100 12 bln 30 berkas 100 12 bln 201 67
7 Menandatangani surat tugas sppd 1200 berkas 100 12 bln 96 berkas 100 12 bln 184 61
8 Supervisi ke fasilitas kesehatan 12 Kali 100 12 bln 6 Kali 100 12 bln 226 75
9 Pertemuan Lintas Sektor Kecamatan / Desa 12 Kali 100 12 bln 6 Kali 100 12 bln 226 75
10 Memimpin pertemuan Lokmin mini bulanan 12 Kali 100 12 bln 6 Kali 100 12 bln 226 75
11 Memimpin pertemuan Lokmin Bantuan Operasional Kesehatan 19 Kali 100 12 bln 12 Kali 100 12 bln 239 80
12 Supervisi ke posyandu 19 Kali 100 12 bln 12 Kali 100 12 bln 239 80
13 Mengikuti Rapat pimpinan eselon Dinas bangka Barat 24 Kali 100 12 bln 24 Kali 100 12 bln 276 92
14 Memberikan Penilaian Kenerja Staf 60 Kali 100 12 bln 60 Kali 100 12 bln 276 92
15 Mengokoordinir Pelaksanaan Kegiatan Promosi Kesehatan 24 Kali 100 12 bln 24 Kali 100 12 bln 276 92
16 Mengkoordinir Kegiatan Pelayanan Kesehatan 1 Dokumen 100 12 bln 1 Dokumen 100 12 bln 276 92
17 Melaksanakan Tugas PPTK 12 dokumen 100 12 bln 12 dokumen 100 12 bln 276 92
18 Monitoring dan Evaluasi (Monev) Program Kesehatan 4 dokumen 100 12 bln 4 dokumen 100 12 bln 276 92
Jumlah
Jumlah 84.8
(Baik)

Pejabat Penilai
(Paridah)
NIP. 19650203 198912 2 002
Nama Pegawai : Sandi Kurniawan, AMK
TARGET REALISASI
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
II. Pelayanan Keperawatan
C Pengabdian pada masyarakat
a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 6 24 Perkali 100 12 bln 3.75 15 Perkali 95 12 bln 234 78
IV Penunjang Tugas Perawat 15
JUMLAH 33.23 26.3 83.9

(Baik)

Pejabat Penilai
(Paridah)
NIP. 19650203 198912 2 002

Nama Pegawai :Muhammad Nurvega
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s/d 31 Juni 2016
TARGET REALISASI
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
A. Unsur utama
1 Melaksanakan pengkajian dasar kep pd individu 0.002 222 orang 100 12 bln 0 100 orang 100 12 bln 221 74
2 Melaksanakan tindakan kep. Dasar kategori I 0.001 1081 tindakan 100 12 bln 0 1000 tindakan 100 12 bln 269 90
3 Melaksanakan tindakan kep. Dasar kategori II 0.001 750 tindakan 100 12 bln 0 500 tindakan 100 12 bln 243 81
4 Melaksanakan tindakan kep. Dasar kategori III 0.002 650 tindakan 100 12 bln 0 400 tindakan 100 12 bln 238 79
5 Melaksanakan penyuluhan kesehatan kepada kelompok 0.01 90 tindakan 100 12 bln 0 60 tindakan 100 12 bln 243 81
B. Pengabdian masyarakat 8 program 100 12 bln 0 4 program 100 12 bln 226 75
1 Melakukan tugas lapangan dibidang kesehatan 0.25 8 program 100 12 bln 0 4 program 100 12 bln 226 75
2 Mengamati penyakit/ wabah dilapangan 0.25 4 semester 100 12 bln 0 4 semester 100 12 bln 276 92
3 supervisi dibidang kesehatan 0.025
C. Unsur Penunjang 14 kali 100 12 bln 0 5 kali 100 12 bln 212 71
1 Menjadi anggota organisasi prifesi tingkat KAB sbg anggota aktif 0.35 12 kali 100 12 bln 0 16 kali 100 12 bln 309 103
JUMLAH 0.891 0.00 82.0

(Baik)

Pejabat Penilai
(Paridah)
NIP. 19650203 198912 2 002

Nama Pegawai :Mariza
TARGET REALISASI
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
IV Pelayanan Keperawatan
a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 6 24 Perkali 100 12 bln 3.75 15 Perkali 95 12 bln 234 78
II Penunjang Tugas Perawat 15
JUMLAH 33.23 26.3 83.9

(Baik)

Pejabat Penilai
(Paridah)
NIP. 19650203 198912 2 002

Nama Pegawai : Dodi Indawan,S.Kep.Ns
TARGET REALISASI
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
A.unsur utama
1 Melaksanakan pengkajian lanjutan kep pd individu 0.007 1.008 144 orang 100 12 bln 0.49 70 orang 100 12 bln 225 75
2 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.003 0.972 324 tindakan 100 12 bln 0.75 250 tindakan 100 12 bln 253 84
3 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0.005 5 1000 tindakan 100 12 bln 3 600 tindakan 100 12 bln 236 79
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0.007 3.78 540 tindakan 100 12 bln 2.1 300 tindakan 100 12 bln 232 77
5 Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan sbg koordinator 0.25 0.25 1 perogram 100 12 bln 0.25 1 perogram 100 12 bln 276 92
B. Pengabdian Masyarakat
6 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,Yayasan kanker,YPAC) 0.25 2.5 10 kali 100 12 bln 0.5 2 kali 100 12 bln 196 65
C. Unsur penunjang
7 Mengikuti seminar dibidang kesehatan sebagai peserta 1 2 2 kali 100 12 bln 2 2 kali 100 12 bln 276 92
8 Menjadi pengurus organisasi profesi perawat tingkat kabupaten 0.5 0.5 1 kali 100 12 bln 0.5 1 kali 100 12 bln 276 92
JUMLAH 16.01 9.59 82.1

(Baik)

Pejabat Penilai
(Paridah)
NIP. 19650203 198912 2 002

Nama Pegawai : Desti Emma Bernauli Purba
TARGET REALISASI
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
A.unsur utama
1 Membuat Kerangka Acuan Tahunan 0.05 0.1 2 kali 100 12 bln 0 70 kali 100 12 bln 5 2
2 Menyusun Kerangka Acuan Dalam Rangka Mengidentifikasi Potensi Wilayah 0.072 1.008 14 kali 100 12 bln 0 250 kali 100 12 bln 24978 8326
3 Mengumpulkan Data Primer Dengan Cara Wawancara Mendalam 0.044 6.16 140 kali 100 12 bln 0 600 kali 100 12 bln 9916 3305
4 Mengumpulkan Data Primer Dengan Cara Diskusi Kelompok Terarah 0.076 10.64 140 kali 100 12 bln 0 300 kali 100 12 bln 2996 999
I. Penyuluhan Langsung
5 Melaksanakan Kegiatan Penyuluhan Kelompok Dengan Demontrasi /Praktek 0.042 4.2 100 kali 100 12 bln 0 300 kali
6 Melaksanakan Kegiatan Penyuluhan Individu Dengan Demontrasi /Praktek 0.013 0.65 50 kali 100 12 bln 0 2 kali 100 12 bln 484 161
II. Penyuluhan Tidak Langsung
7 Melalui Surat 0.02 5.6 280 kali 100 12 bln 0 2 kali 100 12 bln 212 71
8 Melakukan Pertemuan lintas Program /Lintas Sektoral di tingkat Kabupaten 0.03 0.15 5 kali 100 12 bln 0 1 kali 100 12 bln 843 281
III. Organisasi Profesi
9 Anggota Aktif 0.03 0.15 5 kali 100 12 bln 0 1 kali 100 12 bln 843 281
Jumlah 895
(Sangat Baik)

Pejabat Penilai
(Paridah)
NIP. 19650203 198912 2 002
Nama Pegawai : Riza Umami,AMK

TARGET REALISASI
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
JUMLAH 26.60 24.5 84.5

(Baik)

Pejabat Penilai
(Paridah)
NIP. 19650203 198912 2 002
Nama Pegawai :Lusi Asmi
TARGET REALISASI
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
JUMLAH 26.60 24.5 84.5

(Baik)

Pejabat Penilai
(Paridah)
NIP. 19650203 198912 2 002

Nama Pegawai : Asin,Amk
TARGET REALISASI
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
JUMLAH 26.60 24.5 84.5

(Baik)

Pejabat Penilai
(Paridah)
NIP. 19650203 198912 2 002

Nama Pegawai : Dinar ,AMK
TARGET REALISASI
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
JUMLAH 26.60 24.5 84.5

(Baik)

Pejabat Penilai

Nama Pegawai : Raisman Hadi,AMK
TARGET REALISASI
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
A. Unsur utama
1 Melaksanakan pengkajian dasar keperawatan pd individu 0.002 0.4 200 orang 100 12 bln 0.3 150 orang 100 12 bln 251 84
2 Melaksanakan pengkajian dasar keperawatan pd Keluarga 0.003 0.18 60 tindakan 100 12 bln 0.165 55 tindakan 100 12 bln 268 89
3 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan dianosa keperwatan 0.001 0.26 260 tindakan 100 12 bln 0.15 150 tindakan 100 12 bln 234 78
4 sederhana pd individu
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar pd individu kategori I 0.001 2.112 2112 tindakan 100 12 bln 1 1000 tindakan 100 12 bln 223 74
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar pd individu kategori II 0.001 1.584 1584 tindakan 100 12 bln 1 1000 tindakan 100 12 bln 239 80
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar pd individu kategori III 0.002 0.4 200 tindakan 100 12 bln 0.24 120 tindakan 100 12 bln 236 79
7 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar pd individu kategori IV 0.003 0.18 60 tindakan 100 12 bln 0.12 40 tindakan 100 12 bln 243 81
8 Menyusun program penyuluhan dgn metode sederhana 0.01 0.08 8 program 100 12 bln 0.04 4 program 100 12 bln 226 75
9 Melaksanakan penyuluhan kesehatan kpd kelompok 0.01 0.08 8 program 100 12 bln 0.04 4 program 100 12 bln 226 75
10 Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang rawat inap (Pengelola Program) 0.25 0.5 2 semerter 100 12 bln 0.5 2 semerter 100 12 bln 276 92
1 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,Yayasan Kanker,YPAC) 0.25 1 4 kali 100 12 bln 0.75 3 kali 100 12 251 84
2 Mengamati wabah dilapangan 0.25 2.5 10 kali 100 12 bln 1.5 6 kali 100 12 bln 236 79
C. Unsur Penunjang
1 Menjadi anggota organisasi profesi Tingkat KAB sbg anggota aktif 0.35 0.35 1 tahun 100 12 bln 0.35 1 tahun 100 12 thn 276 92
2 Mengikuti seminar dibidang kesehatan sbg peserta 1 1 1 kali 100 12 bln 1 1 kali 100 12 thn 276 92
JUMLAH 10.63 7.16 82.4

(Baik)

Pejabat Penilai
(Paridah)
NIP. 19650203 198912 2 002

Nama Pegawai : Ardayanto
TARGET REALISASI
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
JUMLAH 26.60 24.5 84.5

(Baik)

Pejabat Penilai
(Paridah)
NIP. 19650203 198912 2 002

Nama Pegawai :Delta ,Amkeb
Jangkka waktu Penilaian 02 Januari s/d 31 Desember 2016
TARGET REALISASI
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
A. Unsur utama
1 Mempersiapkan pelayanan Kebidanan 0.003 3 1000 Kegiatan 100 12 bln 2.1 700 Kegiatan 100 12 bln 246 82
a. Kasus Fisiologi tanpa masalah 0.003 3 1000 Kegiatan 100 12 bln 2.1 700 Kegiatan 100 12 bln 246 82
b. Kasus patologis kegawat daruratan kebidanan 0.002 0.08 40 Kegiatan 100 12 bln 0.06 30 Kegiatan 100 12 bln 251 84
3 Melaksanakan Anamnesa Klien pada klien/pasien pada masalah 0.003 0.12 40 Kegiatan 100 12 bln 0.09 30 Kegiatan 100 12 bln 251 84
4 Melaksanakan Pemeriksaan Fisik klien pada :
a. Kasus Fisiologi tanpa masalah 0.008 6.4 800 Kegiatan 100 12 bln 5.6 700 Kegiatan 100 12 bln 264 88
5 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan pengkajian pada:
6 Melakukan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lainya
a. Kasus Fisiologi tanpa masalah 0.005 3 600 Kegiatan 100 12 bln 2 400 Kegiatan 100 12 bln 243 81
7 Melakukan persalinan pelayanan askeb
a. Mempersiapkan pasien/klien pd kasus fisiologis tanpa masalah 0.005 4 800 Kegiatan 100 12 bln 2 400 Kegiatan 100 12 bln 226 88
b. Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.002 1.6 800 Kegiatan 100 12 bln 0.8 400 Kegiatan 100 12 bln 226 75
8 Pelaksanaan Askeb
Kala I 0.006 0.15 25 Kegiatan 100 12 bln 0.132 22 Kegiatan 100 12 bln 264 88
Kala II 0.006 0.15 25 Kegiatan 100 12 bln 0.132 22 Kegiatan 100 12 bln 264 84
Kala III 0.006 0.15 25 Kegiatan 100 12 bln 0.132 22 Kegiatan 100 12 bln 264 88
Kala IV 0.006 0.15 25 Kegiatan 100 12 bln 0.132 22 Kegiatan 100 12 bln 264 88
b. Melaksanakan askeb pd klien 0.003 2.4 1.5
kespro,monopaus,klimakterium,bayi,anak dan KB AKDR 239 80
800 Kegiatan 100 12 bln 500 Kegiatan 100 12 bln
c. Ibu hamil,ibu nifas,BBL,KB sederhana,hormon,oral dan suntik 0.001 0.4 400 Kegiatan 100 12 bln 0.25 250 Kegiatan 100 12 bln 239 80
9 Melakukan Pemeriksaan Laboratorium Sederhana
a.MelakukanPengambilandarah vena 0.003 0.21 70 Kegiatan 100 12 bln 0.06 20 Kegiatan 100 12 bln 205 80
b.Melakukan pemeriksaan HB 0.006 0.42 70 Kegiatan 100 12 bln 0.21 35 Kegiatan 100 12 bln 226 85
10 Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan
1. Kasus Fisiologis tanpa Masalah 0.003 3 1000 Kegiatan 100 12 bln 0.06 20 Kegiatan 100 12 bln 178 75
2.Bermasalah 0.008 0.24 30 Kegiatan 100 12 bln 0.08 10 Kegiatan 100 12 bln 209 70
11 Melakukan persiapan pelayanan ASKEB pada kasus fisiologis
1.Tanpa Masalah 0.005 4 800 Kegiatan 100 12 bln 0.15 30 Kegiatan 100 12 bln 180 80
12 Mempersiapkan alat dan obat
a.Fisiologis 0.0007 0.56 800 Kegiatan 100 12 bln 0.28 400 Kegiatan 100 12 bln 226 83
b.Bermasalah 0.003 0.12 40 Kegiatan 100 12 bln 0.06 20 Kegiatan 100 12 bln 226 80
13 Melaksanakan evaluasi ASKEB klien/pasien pada
a.Kasus fisiologis tanpa masalah 0.0006 0.48 800 Kegiatan 100 12 bln 0.24 400 kegiatan 100 12 bln 226 85
14 Melakukan dokumentasi pada askep kasus fisiologis tanpa masalah 0.0007 0.56 800 Kegiatan 100 12 bln 0.35 500 Kegiatan 100 12 bln 239 80
15 Melaksanakan tugas Koordinator KIA,rawat Inap dan poskesdes 0.006 0.012 2 Kegiatan 100 12 bln 0.006 1 Kegiatan 100 12 bln 226 75
16 (2x80%x0,001)
Pengelolaan pelayanan askeb/melaksanakan tugas jaga shif on call 0.008 0.16 20 Kegiatan 100 12 bln 0.12 15 kegiatan 100 12 bln 251 84
Pelayanan kesmas melaksanakan kegiatan pengalian pengerakan dan
17 peran serta masyarakat dalam masalah kebidanan tk desa /kecamatan 0.05 1 20 Kegiatan 100 12 bln 0.75 15 kegiatan 100 12 bln 251 84
(80%x0,05)
Melakukan pembinanan pada kader ,dukun beranak ,keluarga 0.05 1 20 Kegiatan 100 12
18 resti,kelompok dan kesehatan masyarakat (80%x0,05) bln 0.75 15 kegiatan 100 12 bln 251 84
19 Melaksanakan keg advokasi kebidanan lintas program di tingkat desa 0.01 0.2 20 Kegiatan 100 12 bln 0.14 14 kegiatan 100 12 bln 246 82
20 (80%x0,01)
Melakukan pengambilan sekter cervix klien/pasien 0.001 0.05 50 Kegiatan 100 12 bln 0.045 45 kegiatan 100 12 bln 266 89
21 Melakukan pembinaan pada kader kesehatan,dukun beranak,kelp resti 0.02 0.4 20 Kegiatan 100 12 bln 0.04 2 kegiatan 100 12 bln 186 62
22 dan kelp kesehatanlainnya
Mengikuti lokakarya/seminar sebagai peserta 1 2 2 kali 100 1 thn 1 1 kali 100 1 thn 226 75
23 Keanggotaan Organisasi profesi kebidanan sebagai anggota 0.75 0.75 1 kali 100 1 thn 0.75 1 kali 100 1 thn 276 92
0
JUMLAH 41.952 23.859 86.7
(Baik)
Pejabat Penilai Kundi, 31 Dese mber 2016

Pejabat Penilai
Paridah (Paridah)
NIP. 19650203 198912 2 002 NIP. 19650203 198912 2 002
Nama Pegawai : Rafika dewi.Amkeb
TARGET REALISASI
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
A. Unsur utama
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 0.12 120 Kegiatan 100 12 bln 0.065 65 Kegiatan 100 12 bln 230 77
2 Melaksanakan pengkajian pd pasien kasus fisiologis tanpa masalah 0.008 0.96 120 Kegiatan 100 12 bln 0.52 65 Kegiatan 100 12 bln 230 77
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik pd pasien kasus fisiologis tanpa 0.008 0.96 120 Kegiatan 100 12 bln 0.52 65 Kegiatan 100 12 bln 230 77
masalah
4 Menegakkan diagnosa kebidanan sesuai pengkajian pd kasus fisiologis 0.005 0.6 120 Kegiatan 100 12 bln 0.325 65 Kegiatan 100 12 bln 230 77
5 tanpa masalah
Melakukan kolaborasi dgn tim kesehatan lain pd kasus fisiologis tanpa 0.007 0.14 20 Kegiatan 100 12 bln 0.091 13 Kegiatan 100 12 bln 241 80
6 masalah
Menyusun rencana operasional Asuhan kebidanan pd kasus fisiologis 0.007 0.84 120 Kegiatan 100 12 bln 0.42 60 Kegiatan 100 12 bln 226 75
7 tanpa masalah
Melakukan Persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada kasus fisiologis 0.005 0.6 120 Kegiatan 100 12 bln 0.3 60 Kegiatan 100 12 bln 226 75
8 tanpa masalah alat dan obat pd kasus fisiologis tanpa masalah
Mempersiapkan 0.007 0.84 120 Kegiatan 100 12 bln 0.385 55 Kegiatan 100 12 bln 222 74
9 Melaksanakan asuhan kebidanan pd pasien kasus fisiologis tanpa 0.005 0.6 120 Rencana 100 12 bln 0.25 50 Rencana 100 12 bln 218 73
10 masalah Kala I asuhan kebidanan pd pasien kasus fisiologis tanpa
Melaksanakan 0.005 0.02 4 Pasien 100 12 bln 0.01 2 Pasien 100 12 bln 226 75
11 masalah Kala II asuhan kebidanan pd pasien kasus fisiologis tanpa
12 masalah Kala IIIasuhan kebidanan pd pasien kasus fisiologis tanpa
13 masalah
MelakukanKala IV
Asuhan kebidanan pd ibu hamil,nifas,BBL,KB sederhana 0.001 0.004 4 Pasien 100 12 bln 0.003 3 Pasien 100 12 bln 251 84
14 Melakukan Asuhan kebidanan pd klien kasus fisiologis tanpa masalah 0.003 0.15 50 Pasien 100 12 bln 0.075 25 Pasien 100 12 bln 226 75
15 kesehatan reproduksi dan menopouse
Melakukan rujukan pasien patologis 0.004 0.02 5 Kegiatan 100 12 bln 0.008 2 Kegiatan 100 12 bln 216 72
16 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah 0.006 0.018 3 Rujukan 100 12 bln 0.012 2 Rujukan 100 12 bln 243 81
17 Melaksanakan Dokumentasi asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa 0.008 0.96 120 Laporan 100 12 bln 0.64 80 Laporan 100 12 bln 243 81
18 masalah
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat pd individu dan 0.001 0.12 0.06
120 Laporan 100 12 bln 60 Laporan 100 12 bln 226 75
19 keluarga
Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0.008 0.16 0.12
20 Kegiatan 100 12 bln 15 Kegiatan 100 12 bln 251 84
B. Unsur penunjang
Keanggotaan dalam organisasi profesi kebidanan sebagai anggota 0.75 0.75 1 Semester 100 12 bln 0.75 1 Semester 100 12 bln 276 92
Mengikuti seminar/lokakarya dlm bidang kebidanan sebagai peserta 1 1 1 Semester 100 12 bln 1 1 Semester 100 12 bln 276 92
JUMLAH
JUMLAH 8.91 5.58 82.3

(Baik)

Pejabat Penilai
(Paridah)
NIP. 19650203 198912 2 002
Nama Pegawai :Vadita Dini Arsih.Amkeb
TARGET REALISASI
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
A. Unsur utama
1 Pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah Diploma III Kebidanan Ijazah Ijazah
2 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kebidanan dan
memperoleh
B. Pelayanan STTPP
Kebidanan
6 masalah
Menegakkan diagnosa kebidanan sesuai pengkajian pd kasus fisiologis 0.005 0.6 120 Kegiatan 100 12 bln 0.6 120 Kegiatan 75 12 bln 251 84
7 tanpa masalah
8 masalah
14 masalah
MelakukanKala IV
Asuhan kebidanan pd ibu hamil,nifas,BBL,KB sederhana 0.001 0.004 4 Pasien 100 12 bln 0.004 4 Pasien 50 12 bln 226 75
16 kesehatan reproduksi dan menopouse
Melakukan rujukan pasien patologis 0.004 0.02 5 Kegiatan 100 12 bln 0.02 5 Kegiatan 70 12 bln 246 82
19 masalah
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat pd individu dan 0.001 0.12 120 Laporan 100 12 bln 0.12 120 Laporan 75 12 bln 251 84
20 keluarga
Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0.008 0.016 2 Kegiatan 100 12 bln 0.016 2 Kegiatan 100 12 bln 276 92
21
C. Unsur penunjang
1 Keanggotaan dalam organisasi profesi kebidanan sebagai anggota 0.75 0.75 1 Semester 100 12 bln 0.75 1 Semester 100 12 bln 276 92
2 Mengikuti seminar/lokakarya dlm bidang kebidanan sebagai peserta 1 1 1 Semester 100 12 bln 1 1 Semester 100 12 bln 276 92
D. Pengabdian Masyarakat
JUMLAH 8.16 8.16 82.2

(Baik)

Pejabat Penilai
(Paridah)
NIP. 19650203 198912 2 002
Nama Pegawai : Sukiswati, AM.Keb
TARGET REALISASI
OUTPUT
OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
A. Unsur utama
3 memperoleh
B. Pelayanan STTPP
Mempersiapkan Kebidanan
pelayanan kebidanan 0.001 0.12 120 Kegiatan 0.09 90 Kegiatan
100 12 bln 100 12 bln 251 84
6 masalah
Menegakkan diagnosa kebidanan sesuai pengkajian pd kasus fisiologis 0.005 0.6 120 Kegiatan 100 12 bln 0.375 75 Kegiatan 100 12 bln 239 80
7 tanpa masalah
8 masalah
masalah Kala I
11 Melaksanakan asuhan kebidanan pd pasien kasus fisiologis tanpa 0.005 0.02 4 Pasien 100 12 bln 0.015 3 Pasien 100 12 bln 251 84
Melaksanakan 0.005 0.02 0.015
4 Pasien 100 12 bln 3 Pasien 100 12 bln 251 84
14 masalah
MelakukanKala IV
Asuhan kebidanan pd ibu hamil,nifas,BBL,KB sederhana 0.001 0.004 0.003
16 kesehatan
Melakukanreproduksi dan menopouse
rujukan pasien patologis 0.004 0.02 5 Kegiatan 100 12 bln 0.016 4 Kegiatan 100 12 bln 256 85
17 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah 0.006 0.018 0.012
243 81
3 Rujukan 100 12 bln 2 Rujukan 100 12 bln
18 Melaksanakan Dokumentasi asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa 0.008 0.96 0.52
masalah 230 77
120 Laporan 100 12 bln 65 Laporan 100 12 bln
19 Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat pd individu dan 0.001 0.12 120 Laporan 100 12 bln 0.065 65 Laporan 100 12 bln 230 77
20 keluarga
C. Unsur penunjang
JUMLAH 8.16 5.70 81.8

(Baik)

Pejabat Penilai
(Paridah)
NIP. 19650203 198912 2 002
Nama Pegawai : Unieke Novalita Lubis,Am.keb
TARGET REALISASI
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
A. Unsur utama
memperoleh
B. Pelayanan STTPP
Kebidanan
6 masalah
Menegakkan diagnosa kebidanan sesuai pengkajian pd kasus fisiologis 0.005 0.6 120 Kegiatan 0.4 80 Kegiatan 243 81
100 12 bln 100 12 bln
7 tanpa masalah
Melakukan kolaborasi dgn tim kesehatan lain pd kasus fisiologis tanpa 0.007 0.14 20 Kegiatan 0.105 15 Kegiatan
100 12 bln 100 12 bln 251 84
8 masalah
Menyusun rencana operasional Asuhan kebidanan pd kasus fisiologis 0.007 0.84 120 Kegiatan 0.525 75 Kegiatan
100 12 bln 100 12 bln 239 80
Mempersiapkan 0.007 0.84 120 Kegiatan 0.525 75 Kegiatan
100 12 bln 100 12 bln 239 80
masalah Kala III 251 84
4 Pasien 100 12 bln 3 Pasien 100 12 bln
13 Melaksanakan asuhan kebidanan pd pasien kasus fisiologis tanpa 0.006 0.024 0.018
masalah Kala IV 251 84
14 Melakukan Asuhan kebidanan pd ibu hamil,nifas,BBL,KB sederhana 0.001 0.004 0.003
251 84
16 kesehatan
Melakukanreproduksi dan menopouse
rujukan pasien patologis 0.004 0.02 5 Kegiatan 100 12 bln 0.016 4 Kegiatan 100 12 bln 256 85
19 masalah
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat pd individu dan 0.001 0.12 120 Laporan 100 12 bln 0.075 75 Laporan 100 12 bln 239 80
20 keluarga
21
C. Unsur penunjang
JUMLAH 8.16 5.79 82.3

(Baik)
Pejabat Penilai
(Paridah)
NIP. 19650203 198912 2 002

Nama Pegawai : Dwiyanti Mayangsari.AMKL
TARGET REALISASI
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Menyusun rencana tahunan tk. Puskesmas 0.027 0.027 1 rancangan 100 12 bln 0.027 1 rancangan 100 12 bln 276 92
2 Menyusun rencana bulanan tk. Puskesmas 0.132 1.32 10 rancangan 100 12 bln 0.66 5 rancangan 100 12 bln 226 75
B. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan
3 Melakukan pengolahan data secara manual 0.036 0.432 12 laporan 100 12 bln 0.36 10 laporan 100 12 bln 259 86
C. Melakukan pengawasan lingkungan
4 Melakukan pemeriksaan obyek kelompok II secara sederhana 0.028 0.504 18 laporan 100 12 bln 0.196 7 laporan 100 12 bln 215 72
D. Memberdayakan Masyarakat dlm meningkatkan kualitas kesehatan
5 lingkungan
Mengumpulkan data secara primer 0.14 2.8 1.96
20 laporan 100 12 bln 14 laporan 100 12 bln 246 82
6 Mengumpulkan data secara sekunder 0.04 0.8 20 laporan 101 12 bln 0.6 15 laporan 100 12 bln 250 83
7 Melakukan pemberd. individu/masyarakat menggerakan kelompok 0.008 0.04 5 laporan 100 12 bln 0.016 2 laporan 100 12 bln 216 72
8 masyarakatpengumpulan
Persiapan potensial data dan pengolahan data tentang masalah 0.112 0.224 0.224
2 laporan 100 12 bln 2 laporan 100 12 bln 276 92
9 lingkungan
Pelaksanaan penggerakan dengan pertemuan lintas sektoral 0.016 0.064 4 laporan 100 12 bln 0.048 3 laporan 100 12 bln 251 84
10 Pelaksanaan penggerakan dengan mendapatkan kader 0.056 0.224 4 laporan 100 12 bln 0.112 2 laporan 100 12 bln 226 75
E.Unsur Penunjang
11 Mengikuti seminar dibidang kesehatan sebagai peserta 1 1 1 kali 100 12 bln 1 1 kali 100 12 bln 276 92
JUMLAH 7.435 5.203 82.3
(Baik)

Pejabat Penilai
(Paridah)
NIP. 19650203 198912 2 002
Nama Pegawai : Nurul Lamiah,AMF
TARGET REALISASI
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
A. Unsur utama
1 Pemilihan
Merekapitulasi data-data 0.007 0.756 108 paket 100 12 bln 0.525 75 paket 100 12 bln 245 82
2 Perencanaan
Mengumpulkan data-data 0.003 0.012 4 paket 100 12 bln 0.006 2 paket 100 12 bln 226 75
3 Menyiapkan daftar usulan perbekalan farmasi yang merupakan 0.007 0.007 1 usulan 100 12 bln 0.007 1 usulan 100 12 bln 276 92
4 program
Menerima pemerintah
dan memeriksa perbekalan farmasi 0.002 0.03 15 berita 100 12 bln 0.02 10 berita 100 12 bln 243 81
5 Menyimpan perbekalan farmasi 0.002 0.03 15 berita 100 12 bln 0.02 10 berita 100 12 bln 243 81
6 Menyusun laporan kegiatan pengelolaan perbekalan farmasi 0.04 4.32 108 laporan 100 12 bln 3.28 82 laporan 100 12 bln 252 84
7 Menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi resep 0.001 7.2 7200 resep 100 12 bln 6.5 6500 resep 100 12 bln 266 89
8 Menyiapkan obat dan memberi etiket 0.005 36 7200 resep 100 12 bln 27.5 5500 resep 100 12 252 84
9 Melakukan penyuluhan dibidang kefarmasian/kesehatan 0.2 1.6 8 Kunjungan 100 12 bln 0.6 3 Kunjungan 100 12 214 71
B. Unsur Penunjang
10 Sebagai anggota dalam organisasi profesi asisten apoteker (PAFI) 0.35 0.35 1 tahun 100 12 bln 0.35 1 tahun 100 12 276 92
JUMLAH 50.465 38.888 82.4
(Baik)

Pejabat Penilai
(Paridah)
NIP. 19650203 198912 2 002

Nama Pegawai: Leni Sutiana .AMAk
TARGET REALISASI
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
A. Unsur utama
1 Mempersiapkan pasien secara sederhan 0.003 0.585 195 Pasien 100 12 bln 0.57 190 Pasien 100 12 bln 273 91
2 Mempersiapkan peralatan laboratorium 0.007 1.33 190 Persiapan 100 12 bln 1.19 170 Persiapan 100 12 bln 265 88
3 Menerima Spesimen/sampel 0.002 0.39 195 spesimen 100 12 bln 0.3 150 spesimen 100 12 bln 253 84
4 Mengambil spesimen/sampel dengan tindakan sederhan 0.001 0.18 180 spesimen 100 12 bln 0.16 160 spesimen 100 12 bln 265 88
5 Mengambil spesimen/sampel dilapangan secara sederhana 0.001 0.1 100 spesimen 100 12 bln 0.1 100 spesimen 100 12 bln 276 92
6 Mempersiapkan alat untuk pemeriksaan spesimen scr sederhana 0.007 1.68 240 persiapan 100 12 bln 1.61 230 persiapan 100 12 bln 272 91
7 Mempersiapkan bahan penunjang pemeriksaan spesimen scr 0.007 1.4 200 persiapan 100 12 bln 1.4 200 persiapan 100 12 bln 276 92
8 sederhana
Membuat sediaan 0.003 0.285 95 sediaan 100 12 bln 0.24 80 sediaan 100 12 bln 260 87
9 Mewarnai sediaan 0.007 0.665 95 sediaan 100 12 bln 0.56 80 sediaan 100 12 bln 260 87
10 Melakukan penanganan dan pengolahan spesimen scr sederhana 0.005 0.975 195 sediaan 100 12 bln 0.85 170 sediaan 100 12 bln 263 88
11 Melakukan pemeriksaan scr makroskopik atau arganoleptik 0.002 0.34 170 sediaan 100 12 bln 0.3 150 sediaan 100 12 bln 264 88
12 Melakukan pemeriksaan sediaan secara mikroskopik 0.001 0.19 190 sediaan 100 12 bln 0.17 170 sediaan 100 12 bln 265 88
13 Melakukan pemeriksaan dengan metode cepat 0.002 0.96 480 spesimen 100 12 bln 0.9 450 spesimen 100 12 bln 270 90
14 Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel scr reaksi/setara 0.001 0.03 30 spesimen 100 12 bln 0.025 25 spesimen 100 12 bln 259 86
15 Melakukan pemeriksaan scr aglutinasi kialitatif/setara 0.007 0.21 30 spesimen 100 12 bln 0.175 25 spesimen 100 12 bln 259 86
16 Melaukan pemeriksaan dengan alat penghitung sel darah otomatis 0.005 1 200 pemeriksaan 100 12 bln 0.75 150 pemeriksaan 100 12 bln 251 84
17 Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan umum 0.002 0.96 480 pemeriksaan 100 12 bln 0.6 300 pemeriksaan 100 12 bln 239 80
18 Memelihara peralatan laboratorium 0.007 3.36 480 Tindakan 100 12 bln 2.1 300 Tindakan 100 12 bln 239 80
19 Melakukan disinfeksi dan sterilisasi 0.001 0.24 240 Tindakan 100 12 bln 0.23 230 Tindakan 100 12 bln 272 91
Penunjang Tugas pranata laboratorium kesehatan
20 Peran serta dalam seminar/lokakarya dibidang laboratorium 1 2 2 tahun 100 12 bln 1 1 tahun 100 12 bln 226 75
21 Menjadi anggota organisasi profesi anggota aktif 0.75 0.75 1 tahun 100 12 bln 0.75 1 tahun 100 12 bln
Jumlah 16.88 13.23 82.7

(Baik)

Pejabat Penilai
(Paridah)
NIP. 19650203 198912 2 002

Nama Pegawai :Dian Wahyuni .AMG
TARGET REALISASI
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
A. Unsur utama
1 Mengumpulkan data bulanan 0.002 0.018 9 laporan 100 12 bln 0.01 5 laporan 100 12 bln 232 77
2 Mengumpulkan data Tahunan 0.002 0.012 6 laporan 100 12 bln 0.006 3 laporan 100 12 bln 226 75
3 Melakukan pengukuran TB,BB umur anak balita bulanan 0.012 0.108 9 surat tugas 100 12 bln 0.06 5 surat tugas 100 12 bln 232 77
4 Melakukan pengukuran TB,BB anak sekolah(SD) 0.001 0.005 5 surat tugas 100 12 bln 0.003 3 surat tugas 100 12 bln 236 79
5 Melakukan pengukuran TB,BB anak balita sesuai kebutuhan(Sweeping) 0.005 0.02 4 surat tugas 100 12 bln 0.015 3 surat tugas 100 12 bln 251 84
6 Melakukan pengukuran TB,BB anak balita sesuai kebutuhan (gibur) 0.005 0.01 2 surat tugas 100 12 bln 0.005 1 surat tugas 100 12 bln 226 75
7 Menyediakan makanan tambahan balita/penyuluhan gizi 0.013 0.104 8 surat tugas 100 12 bln 0.078 6 surat tugas 100 12 bln 251 84
8 Mencata dan melaporkan hasil pengukuran BB,TB ,umur 0.005 0.075 15 surat tugas 100 12 bln 0.035 7 surat tugas 100 12 bln 223 74
9 Menyalurkan bahan makanan,pangan,peralatan dan sarana (VIT A) 0.01 0.02 2 laporan 100 12 bln 0.01 1 laporan 100 12 bln 226 75
10 Memantau kegiatan pengukuran ,BB,TB,umur (posyandu) 0.013 0.117 9 surat tugas 100 12 bln 0.039 3 surat tugas 100 12 bln 209 70
11 Mengumpulkan data anak balita,bumil dan buteki untuk PMT 0.023 0.046 2 laporan 100 12 bln 0.023 1 laporan 100 12 bln 226 75
12 Melakukan persiapan pertemuan lintas program dan sektor (LBSI) 0.023 0.023 1 laporan 100 12 bln 0.023 1 laporan 100 12 bln 276 92
13 Memeriksa dan menerima bahan ,materi,pangan,peralatan dan sarana 0.01 0.01 1 laporan 100 12 bln 0.01 1 laporan 100 12 bln 276 92
14 (PMT)
Menyalurkan bahan makanan,pangan,peralatan dan sarana (PMT) 0.002 0.002 1 laporan 100 12 bln 0.002 1 laporan 100 12 bln 276 92
15 Mencata dan melaporkan bahan,materi,pangan (PMT) 0.004 0.004 1 laporan 100 12 bln 0.004 1 laporan 100 12 bln 276 92
16 Memantau kegiatan PMT 0.009 0.009 1 laporan 100 12 bln 0.009 1 laporan 100 12 bln 276 92
17 Memantau PMT bulanan 0.008 0.008 1 laporan 100 12 bln 0.008 1 laporan 100 12 bln 276 92
B. Unsur Penunjang
1 Mengikuti seminar dibidang gizi sebagai peserta 1 3 3 kali 100 12 bln 1 1 kali 100 12 bln 209 70
Jumlah 6.591 9.34 82.3

(Baik)

Pejabat Penilai
(Paridah)
NIP. 19650203 198912 2 002
Nama Pegawai : Meytika Widya Putri, AMKG
TARGET REALISASI
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
A. Unsur utama
1 Menyusun rencana kerja penyuluhan gigidan mulut,kelompok anak usia 0.005 0.025 5 Dokumen 100 12 bln 0.02 4 Dokumen 100 12 bln 256 85
2 0-5 tahun disinfeksi dan sterilisasi peralatan gigi
Melakukan 0.002 0.16 80 kali 100 12 bln 0.1 50 kali 100 12 bln 239 80
3 Melaksanakan konsultasi pasien tentang kesehatan gigi dan mulut 0.005 0.075 15 kali 100 12 bln 0.05 10 kali 100 12 bln 243 81
4 kelompok
Melakukanusia 0-5 tahungigi sulung goyang derajat 8
Pencabutan 0.008 0.08 10 kali 100 12 bln 0.08 10 kali 100 12 bln 276 92
5 Melakukan komunikasi terapeutik berupa nasehat,saran atau instruksi 0.004 0.06 15 kali 100 12 bln 0.04 10 kali 100 12 bln 243 81
C. Pelayanan kesehatan gigi kelompok anak usia 6-14 tahun
6 Menyusun Renja penyuluhan gimul kelompok anak usia 6-14 tahun 0.007 0.07 10 Dokumen 100 12 bln 0.049 7 Dokumen 100 12 bln 246 82
7 Melakukan penjaringan kesehatan gimul kelompok anak usia 6-14 0.011 0.055 5 kali 100 12 bln 0.044 4 kali 100 12 bln 256 85
8 tahun
Menyusun materi penyuluhan kesehatan gimul anak usia 6-14 tahun 0.012 0.12 10 kali 100 12 bln 0.084 7 kali 100 12 bln 246 82
9 Membuat alat peraga penyuluhan kesehatan gimul anak usia 6-14 0.012 0.048 4 kali/kegiatan 100 12 bln 0.024 2 kali/kegiatan 100 12 bln 226 75
10 tahun
Melakukan penyimpana alat gigi 0.001 0.085 85 kali/paket 100 12 bln 0.06 60 kali/paket 100 12 bln 247 82
11 Memberikan oli/pelumas pada alat kesehatan gigi 0.001 0.012 12 kali/paket 100 12 bln 0.01 10 kali/paket 100 12 bln 259 86
D.Persiapan Pelaksanaan pelayanan kesehtan gimul pd kelompok usia
12 6-14 tahun penyuluhan kesehatan gimul kelompo usia 6-14 tahun
Melakukan 0.004 0.04 10 kali/kegiatan 100 12 bln 0.024 6 kali/kegiatan 100 12 bln 236 79
13 Melakukan demonstrasi sikat gigi massal usia 6-14 tahun 0.002 0.01 5 kali/kegiatan 100 12 bln 0.008 4 kali/kegiatan 100 12 bln 256 85
14 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2 0.001 0.03 30 kali 100 12 bln 0.028 28 kali 100 12 bln 269 90
15 Menerima konsultasi kesehatan gimul kelompok usia 6-14 tahun 0.007 0.14 20 kali 100 12 bln 0.126 18 kali 100 12 bln 266 89
16 Melakukan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain, kelompok usia 6- 0.007 0.21 30 kali 100 12 bln 0.126 18 kali 100 12 bln 236 79
17 14 tahun komunikasi terpeutik kelompok usia 6-14 tahun
Melakukan 0.005 0.1 20 kali 100 12 bln 0.09 18 kali 100 12 bln 266 89
18 Melakukan pencatatan dan pelaporan asuhan kesehatan gigi mulut usia 0.002 0.024 12 laporan 100 12 bln 0.024 12 laporan 100 12 bln 276 92
6-14 tahun tugas limpahan pencabutan gigi sulung dgn infiltrasi
19 Melakukan 0.001 0.015 0.01
15 kali 100 12 bln 10 kali 100 12 bln 243 81
anestesia
E. Persiapan pelayanan asuhan kesehatan gimul kelompok usia >15
20 tahun/masyarakat
Menyusun renja penyuluhan gimul kel usia >15 tahun/masyarakat 0.018 0.108 0.108
276 92
6 renja 100 12 bln 6 renja 100 12 bln
21 Menyusun materi penyuluhan kesehatan gimul usia>15 tahun 0.03 0.18 6 dokumen 100 12 bln 0.18 6 dokumen 100 12 bln 276 92
22 Membuat brosur dan leflet asuhan kesehatan gimul usia >15 0.012 0.072 0.072
tahun/masyarakat 276 92
6 brosur 100 12 bln 6 brosur 100 12 bln
23 Melakukan perencanaan demonstrasi pelayanan asuhan kesehatan 0.01 0.06 0.06
gimul usia >15 tahun/masyarakat 276 92
6 renja 100 12 bln 6 renja 100 12 bln
E. Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gimul kel usia >15
tahun/masyarakat
24 Melaksanakan penyuluhan pelayanan kesehatan gimul usia >15 0.01 0.06 6 laporan 100 12 bln 0.06 6 laporan 100 12 bln 276 92
25 tahun/masyarakat
Melakukan scalling supra ginggival pd kelompok usia >15 0.003 0.12 40 kuadran 100 12 bln 0.12 40 kuadran 100 12 bln 276 92
26 tahun/masyarakat
Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 1 0.003 0.045 15 tindakan 100 12 bln 0.045 15 tindakan 100 12 bln 276 92
27 Menerima konsultasi kesehatan gimul kelompok usia >15 0.002 0.1 50 pasien 100 12 bln 0.08 40 pasien 100 12 bln 256 85
28 tahun/masyarakat
Melakukan kolaborasi dgn tenaga kesehatan lain tentang kesehatan 0.002 0.1 50 kali 100 12 bln 0.08 40 kali 100 12 bln 256 85
29 gimul
Melakukan komunikasi terapeutik berupa nasehat,saran atau instruksi 0.001 0.05 50 kali 100 12 bln 0.04 40 kali 100 12 bln 256 85
30 Melakukan tugas limpahan pencabutan gigi permanen akar tunggal 0.004 0.12 30 tindakan 100 12 bln 0.112 28 tindakan 100 12 bln 269 90
F. Unsur penunjang Tugas perawat gigi
31 Keanggotaan dlm organisasi profesi perawat gigi sbg anggota 0.03 0.03 1 tahun 100 12 bln 0.03 1 tahun 100 12 bln 276 92 1
32 Menjadi panitia di lingkungan medik sebagai anggota 0.25 0.25 1 tahun 100 12 bln 0.25 1 tahun 100 12 bln 276 92 2
33 Mengikuti seminar bidang kesehatan gigi sebagai peserta 1 1 1 tahun 100 12 bln 1 1 tahun 100 12 bln 276 92 3
34 Melakukan Kegiatan lintas sektoral tingkat kabupaten 0.75 0.75 1 kali 100 12 bln 0.75 1 kali 100 12 bln 276 92 4
5
Jumlah 4.404 3.984 82.0 6
(Baik) 7
8
Kundi, 31 Desember 2016 9
Pejabat Penilai 10
11
12
(Paridah) 13
NIP. 19650203 198912 2 002 14
15
16
17
Nama Pegawai : dr.Thedjo Agus Mulyono 18
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s/d 31 Desember 2016 19
No I. Kegiatan Tugas Jabatan AK TARGET KUAL/ WAKTU BIAY AK KUAL/ WAK BIAYA PENGHITUN NILAI
MUTU A REALISASI
KUANT MUTU TU GAN CAPAIAN SKP 20
PENILAIAN SASARAN KERJA KUANT/ /
OUTPU 21
PEGAWAI NEGERI SIPIL OUTPUT T 22
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
A. UNSUR UTAMA
1 Melaksanakan pelayanan medik umum konsul Pertama 0.0022 7.26 3300 0rang 100 12 bln 5.9884 2722 0rang 95 12 bln 253 84
2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum komplek tingkat I 0.03 3.6 120 0rang 100 12 bln 4.2 140 0rang 95 12 bln 288 96
3 Melakukan Kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.003 1.2 400 0rang 100 12 bln 1.05 350 0rang 95 12 bln 259 86
4 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan pada anak 0.0016 0.28 175 kali 100 12 bln 0.24 150 kali 95 12 bln 257 86
5 Melakukan penyuluhan medik 0.2 4.8 24 orang 100 12 bln 5.6 28 orang 95 12 bln 288 96
6 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.002 6.6 3300 orang 100 12 bln 5.444 2722 orang 95 12 bln 253 84
7 Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.004 1.6 400 orang 100 12 bln 1.4 350 orang 95 12 bln 259 86
8 Menguji kesehatan individu 0.005 0.6 120 orang 100 12 bln 0.685 137 kali 95 12 bln 285 95
9 On call 0.012 1.44 120 kali 100 12 bln 1.68 140 kali 95 12 bln 288 96
10 Membantu dalam kegiatan kesehatan 0.25 2.5 10 kali 100 12 bln 2.5 10 kali 100 12 bln 276 92
11 Mengikuti seminar di bidang kesehatan 1 4 4 kali 100 12 bln 4 4 kali 95 12 bln 271 90
12 Menjadi pengurus organisasi profesi dokter 1 1 1 tahun 100 12 bln 1 1 tahun 100 12 bln 276 92
JUMLAH 33.88 32.7874 82.7
(Baik)

Pejabat Penilai
(Paridah)
NIP. 19650203 198912 2 002
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Nama Pegawai: dr. Mario D Simanjuntak
TARGET REALISASI
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
A. UNSUR UTAMA
1 Melaksanakan pelayanan medik umum rawat jalan tk. Pertama 0.0016 3.84 2400 0rang 100 12 bln 2.72 1700 0rang 100 12 bln 247 82
2 Melakukan tindakan khusus tingkat sederhana 0.005 1.5 300 0rang 100 12 bln 1.4 280 0rang 100 12 bln 269 90
3 Melakukan tindakan khusus tingkat sedang 0.01 0.1 10 0rang 100 12 bln 0.08 8 0rang 100 12 bln 256 85
4 Melakukan kunjungan pada pasien rawat inap 0.002 0.55 275 kali 100 12 bln 0.35 175 kali 100 12 bln 240 80
5 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana 0.0014 0.042 30 orang 100 12 bln 0.0392 28 orang 100 12 bln 269 90
6 Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.002 0.24 120 orang 100 12 bln 0.2 100 orang 100 12 bln 259 86
7 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.001 2.7 2700 orang 100 12 bln 0.2 200 orang 100 12 bln 183 61
8 Menguji kesehatan individu 0.002 0.24 120 orang 100 12 bln 0.2 100 orang 100 12 bln 259 86
9 Melakukan tugas jaga 0.006 1.11 185 kali 100 12 bln 0.72 120 kali 100 12 bln 241 80
10 Mengikuti seminar bidang kesehatan 1 4 4 kali 100 12 bln 4 4 kali 100 12 bln 276 92
11 Melakukan penyuluhan medik 0.2 1.6 8 100 12 bln 1.6 8 100 12 bln 276 92
12 Menjadi anggota organisasi profesi dokter 0.75 0.75 1 tahun 100 12 bln 0.75 1 tahun 100 12 bln 276 92
JUMLAH 16.672 12.2592 84.8
(Baik)

Pejabat Penilai
(Paridah)
NIP. 19650203 198912 2 002

Nama Pegawai : Seftian Anggrayni Fatrina Zai,AMF
TARGET REALISASI
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
A. Unsur utama
1 Pemilihan
2 Perencanaan
Mengumpulkan data-data 0.003 0.012 4 paket 100 12 bln 0.006 2 paket 100 12 bln 226 75
3 Menyiapkan daftar usulan perbekalan farmasi yang merupakan 0.007 0.007 1 usulan 100 12 bln 0.007 1 usulan 100 12 bln 276 92
4 program
Menerima pemerintah
dan memeriksa perbekalan farmasi 0.002 0.03 15 berita 100 12 bln 0.02 10 berita 100 12 bln 243 81
5 Menyimpan perbekalan farmasi 0.002 0.03 15 berita 100 12 bln 0.02 10 berita 100 12 bln 243 81
6 Menyusun laporan kegiatan pengelolaan perbekalan farmasi 0.04 4.32 108 laporan 100 12 bln 3.2 80 laporan 100 12 bln 250 83
7 Menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi resep 0.001 7.2 7200 resep 100 12 bln 6.5 6500 resep 100 12 bln 266 89
8 Menyiapkan obat dan memberi etiket 0.005 36 7200 resep 100 12 bln 27.5 5500 resep 100 12 252 84
9 Melakukan penyuluhan dibidang kefarmasian/kesehatan 0.2 1.6 8 Kunjungan 100 12 bln 0.6 3 Kunjungan 100 12 214 71
B. Unsur Penunjang
10 Sebagai anggota dalam organisasi profesi asisten apoteker (PAFI) 0.35 0.35 1 tahun 100 12 bln 0.35 1 tahun 100 12 276 92
JUMLAH 50.465 38.808 82
(Baik)

Pejabat Penilai
(Paridah)
NIP. 19650203 198912 2 002
Nama Pegawai :Delta ,Amkeb
Jangkka waktu Penilaian 02 Januari s/d 31 Desember 2016
TARGET REALISASI
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
A. Unsur utama
1 Mempersiapkan pelayanan Kebidanan 0.003 3 1000 Kegiatan 100 12 bln 2.1 700 Kegiatan 100 12 bln 246 82
a. Kasus Fisiologi tanpa masalah 0.003 3 1000 Kegiatan 100 12 bln 2.1 700 Kegiatan 100 12 bln 246 82
3 Melaksanakan Anamnesa Klien pada klien/pasien pada masalah 0.003 0.12 40 Kegiatan 100 12 bln 0.09 30 Kegiatan 100 12 bln 251 84
a. Kasus Fisiologi tanpa masalah 0.005 3 600 Kegiatan 100 12 bln 2 400 Kegiatan 100 12 bln 243 81
a. Mempersiapkan pasien/klien pd kasus fisiologis tanpa masalah 0.005 4 2
226 88
b. Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.002 1.6 800 Kegiatan 100 12 bln 0.8 400 Kegiatan 100 12 bln 226 75
8 Pelaksanaan Askeb
Kala I 0.006 0.15 25 Kegiatan 100 12 bln 0.132 22 Kegiatan 100 12 bln 264 88
Kala II 0.006 0.15 25 Kegiatan 100 12 bln 0.132 22 Kegiatan 100 12 bln 264 84
Kala III 0.006 0.15 25 Kegiatan 100 12 bln 0.132 22 Kegiatan 100 12 bln 264 88
Kala IV 0.006 0.15 25 Kegiatan 100 12 bln 0.132 22 Kegiatan 100 12 bln 264 88
b. Melaksanakan askeb pd klien 0.003 2.4 800 Kegiatan 100 12 bln 1.5 500 Kegiatan 100 12 bln 239 80
kespro,monopaus,klimakterium,bayi,anak dan KB AKDR
c. Ibu hamil,ibu nifas,BBL,KB sederhana,hormon,oral dan suntik 0.001 0.4 400 Kegiatan 100 12 bln 0.25 250 Kegiatan 100 12 bln 239 80
9 Melakukan Pemeriksaan Laboratorium Sederhana
a.MelakukanPengambilandarah vena 0.003 0.21 0.06
205 80
b.Melakukan pemeriksaan HB 0.006 0.42 0.21 226 85
10
1. Kasus Fisiologis tanpa Masalah 0.003 3 1000 Kegiatan 100 12 bln 0.06 20 Kegiatan 100 12 bln 178 75
2.Bermasalah 0.008 0.24 0.08 209 70
11 Melakukan persiapan pelayanan ASKEB pada kasus fisiologis
1.Tanpa Masalah 0.005 4 800 Kegiatan 100 12 bln 0.15 30 Kegiatan 100 12 bln 180 80
12 Mempersiapkan alat dan obat
a.Fisiologis 0.0007 0.56 800 Kegiatan 100 12 bln 0.28 400 Kegiatan 100 12 bln 226 83
b.Bermasalah 0.003 0.12 40 Kegiatan 100 12 bln 0.06 20 Kegiatan 100 12 bln 226 80
13
a.Kasus fisiologis tanpa masalah 0.0006 0.48 800 Kegiatan 100 12 bln 0.24 400 kegiatan 100 12 bln 226 85
14 Melakukan dokumentasi pada askep kasus fisiologis tanpa masalah 0.0007 0.56 800 Kegiatan 100 12 bln 0.35 500 Kegiatan 100 12 bln 239 80
Melaksanakan tugas Koordinator KIA,rawat Inap dan poskesdes 0.006 0.012 12 bln 0.006 12 bln 226 75
15 (2x80%x0,001) 2 Kegiatan 100 1 Kegiatan 100
16 Pengelolaan pelayanan askeb/melaksanakan tugas jaga shif on call 0.008 0.16 20 Kegiatan 100 12 bln 0.12 15 kegiatan 100 12 bln 251 84
17 Pelayanan kesmas melaksanakan kegiatan pengalian pengerakan dan 0.05 1 20 Kegiatan 100 12 bln 0.75 15 kegiatan 100 12 bln 251 84
peran serta masyarakat dalam masalah kebidanan tk desa /kecamatan
(80%x0,05)
Melakukan pembinanan pada kader ,dukun beranak ,keluarga
18 resti,kelompok dan kesehatan masyarakat (80%x0,05) 0.05 1 20 Kegiatan 100 12 bln 0.75 15 kegiatan 100 12 bln 251 84
Melaksanakan keg advokasi kebidanan lintas program di tingkat desa 0.01 0.2 0.14
14 246 82
19 (80%x0,01) 20 Kegiatan 100 12 bln kegiatan 100 12 bln
20 Melakukan pengambilan sekter cervix klien/pasien 0.001 0.05 50 Kegiatan 100 12 bln 0.045 45 kegiatan 100 12 bln 266 89
Melakukan pembinaan pada kader kesehatan,dukun beranak,kelp resti 0.02 0.4 0.04
2 186 62
21 dan kelp kesehatanlainnya 20 Kegiatan 100 12 bln kegiatan 100 12 bln
22 Mengikuti lokakarya/seminar sebagai peserta 1 2 2 kali 100 1 thn 1 1 kali 100 1 thn 226 75
23 Keanggotaan Organisasi profesi kebidanan sebagai anggota 0.75 0.75 1 kali 100 1 thn 0.75 1 kali 100 1 thn 276 92
0
JUMLAH 41.952 23.859 86.7
(Baik)
Pejabat Penilai Kundi, 31 Dese mber 2016

Pejabat Penilai
Paridah (Paridah)
NIP. 19650203 198912 2 002 NIP. 19650203 198912 2 002
Nama Pegawai : Zulpan. AMK
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
No I. Kegiatan Tugas Jabatan AK KUANT/ WAKTU BIAYA AK KUANT/ WAKTU
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. UNSUR UTAMA
1 Melaksanakan pengkajian data kep. Pd Individu 0.002 0.4 200 orang 100 12 bln 0.2 100 orang 100 12 bln
2 Melaksanakan analisis utk merumuskan diagnosa kep.individu 0.001 0.2 200 orang 100 12 bln 0.15 150 orang 100 12 bln
3 Merencanakan tindaakan keperawatan sederhaana pd individu 0.001 0.2 200 orang 100 12 bln 0.1 100 orang 100 12 bln
4 Tindakan Keperawatan kompleks Kategori I 0.001 0.2 200 tindakan 100 12 bln 0.15 150 tindakan 100 12 bln
5 Melaksanakan tindakan kep. Dasar kategori I 0.001 0.2 200 tindakan 100 12 bln 0.1 100 tindakan 100 12 bln
6 Melaksanakan tindakan kep. Dasar kategori II 0.001 0.2 200 tindakan 100 12 bln 0.19 190 tindakan 100 12 bln
7 Melaksanakan tindakan kep. Dasar Kategori III 0.002 0.4 200 tindakan 100 12 bln 0.218 109 tindakan 100 12 bln
8 Melaksanakan tindakan kep. Dasar kategori IV 0.003 0.6 200 tindakan 100 12 bln 0.327 109 tindakan 100 12 bln
9 Menyusun program penyuluhan dgn metode sederhana 0.01 2 200 tindakan 100 12 bln 1 100 tindakan 100 12 bln
10 Melaksanakan penyuluhan kesehatan pd individu 0.001 0.2 200 orang 100 12 bln 0.11 110 orang 100 12 bln
11 Melaksanakan tugas supervisi bidang kesehatan 0.25 2.75 11 kunjungan 100 12 bln 2 8 kunjungan 100 12 bln
B. PENGABDIAN MASYARAKAT
12 Membantu dalam bidang kesehatan 0.25 2 8 kali 100 12 bln 1.5 6 kali 100 12 bln
C. UNSUR PENUNJANG
1 Menjadi anggota organisasi profesi keperawatan 0.35 0.7 2 semester 100 1 thn 0.7 2 semester 100 1 thn
2 Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang kesehatan 1 3 3 kali 100 1 thn 3 3 kali 100 1 thn
Jumlah 13.05 9.75
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198
Nama Pegawai : Sahadi
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
I. Unsur Utama
1 Melaksanakan pengkajian dasar kep. Individu 0.002 0.9 450 orang 100 12 bln 0.6 300 orang 100 12 bln
3 Melaksanankan tindakan kep. Dasar kategori II 0.001 1.35 1350 tindakan 100 12 bln 0.8 800 tindakan 100 12 bln
4 Melaksanakan tindakan kep. Dasar kategori III 0.002 0.9 450 tindakan 100 12 bln 0.4 200 tindakan 100 12 bln
5 Melaksanankan tindakan kep. Dasar kategori IV 0.003 0.195 65 tindakan 100 12 bln 0.105 35 tindakan 100 12 bln
6 Menyusun program penyuluhan dgn metode sederhana 0.01 0.12 12 program 100 12 bln 0.1 10 program 100 12 bln
7 Melaksanakan penyuluhan kesehatan kepada kelompok 0.01 0.2 20 program 100 12 bln 0.16 16 program 100 12 bln
8 Menyusun rencana pelatihan untuk kader 0.01 0.12 12 rencana 100 12 bln 0.07 7 rencana 100 12 bln
9 Membimbing kader di lapangan 0.006 0.072 12 kali 100 12 bln 0.048 8 kali 100 12 bln
10 Koordinator puskesmas/KIA/ruang rawat inap puskesmas 0.25 1 4 semester 100 12 bln 0.5 2 semester 100 12 bln
II. Pengabdian Masyarakat
11 Membantu dlm kegiatan kesehatan (PMI,Yayasan kanker/YPAC) 0.25 1.25 5 kali 100 12 bln 0.5 2 kali 100 12 bln
12 Mengamati penyakit/wabah dilapangan 0.25 0.5 2 kali 100 12 bln 0.5 2 kali 100 12 bln
III.Unsur Penunjang
13 Menjadi anggota organisasi profesi tingkat kab sbg anggota aktif 0.35 0.35 1 tahun 100 12 bln 0.35 1 tahun 100 12 bln
14 Mengikuti seminar dibidang kesehatan sebagai peserta 1 1 1 kali 100 12 bln 1 1 kali 100 12 bln
Jumlah 9.757 6.033
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198
Nama Pegawai : Rusian, SKM
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. Tugas Pokok
1 Menandatangani rencana Dokumen Anggaran Kegiatan (DPA) 12 Dok 100 12 bln 6 Dok 100 12 bln
2 Menandatangani laporan keuangan 12 laporan 100 12 bln 6 laporan 100 12 bln
3 Menandatangani laporan bulanan 12 laporan 100 12 bln 12 laporan 100 12 bln
4 Menandatangani surat keluar 224 surat 100 12 bln 60 surat 100 12 bln
5 Menandatangani usulan kenaikan pangkat pns 10 formulir 100 12 bln 8 formulir 100 12 bln
6 Menindak lanjut Surat Masuk 120 surat 100 12 bln 60 surat 100 12 bln
7 Menandatangani laporan inventaris barang 224 surat 100 12 bln 65 surat 100 12 bln
8 Menandatangani laporan bulanan 12 berkas 100 12 bln 8 berkas 100 12 bln
9 Melakukan penilaian SKP pegawai 30 laporan 100 12 bln 30 laporan 100 12 bln
10 Menandatangani DP3 pegawai 30 formulir 100 12 bln 30 formulir 100 12 bln
B. Tugas Tambahan dan Kreatifitas
a. Tugas Tambahan
11 PPTK Kegiatan 1 laporan 100 1 thn 1 laporan 100 1 thn
b. Kreatifitas
Jumlah
Muntok,
Pejabat Penilai
dr.H.Andri Nurtito,
NIP:19670909 2001
Nama Pegawai : Dodi Iskandar
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. Tugas Pokok
1 Mengarsipkan Surat Masuk 120 Lembar 100 12 bln 65 Lembar 100 12 bln
2 Mendisposisikan Surat Masuk 120 Lembar 100 12 bln 65 Lembar 100 12 bln
2 Mengetik Surat Keluar 224 Lembar 100 12 bln 130 Lembar 100 12 bln
3 Mengarsipkan Surat Keluar 224 Lembar 100 12 bln 130 Lembar 100 12 bln
4 Mengetik Dokumentasi Anggaran 1 Dokumen 100 12 bln 1 Dokumen 100 12 bln
5 Mengetik Surat Undangan Lokmin 504 Lembar 100 12 bln 180 Lembar 100 12 bln
6 Membuat Notulen Rapat 12 Berkas 100 12 bln 10 Berkas 100 12 bln
8 Mengumpulkan Laporan Bulanan Program 636 Berkas 100 12 bln 350 Berkas 100 12 bln
B. Tugas Tambahan
1 Menjadi Anggota Penyusunan Profil Puskesmas 1 Dokumen 100 12 bln 1 Dokumen 100 12 bln
2 Membantu Pengetikan SPJ Puskesmas 20 Berkas 100 12 bln 16 Berkas 100 12 bln
semes
3 Membantu Pengetikan Laporan Inventaris Barang 30 Berkas 100 2 semester 20 Berkas 100 2 ter
Jumlah
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198
Nama Pegawai : Sandi Kurniawan
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. unsur utama
1 Melaksanakan pengkajian dasar kep pd individu 0.002 0.4 200 orang 100 12 bln 0.26 130 orang 100 12 bln
6 Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana 0.01 0.08 8 program 100 12 bln 0.06 6 program 100 12 bln
8 Kordinator puskesmas/KIA/ Ruang rawat inap 0.25 1 4 semester 100 12 bln 0.25 1 semester 100 12 bln
1 Membantu dalam kegitan kesehatan (PMI, yayasan kanker, YPAC) 0.25 1.75 7 kali 100 12 bln 1.25 5 kali 100 12 bln
2 Mengamati penyakit/ wabah dilapangan 0.25 4.5 18 kali 100 12 bln 2.5 10 kali 100 12 bln
C. Unsur Penunjang
1 Menjadi anggota organisasi profesi tingkat KAB sbg anggota aktif 0.35 0.35 1 tahun 100 12 bln 0.35 1 tahun 100 12 bln
2 Mengikitu seminar dibidang kesehatan sebagai peserta 1 1 1 kali 100 12 bln 1 1 kali 100 12 bln
JUMLAH 12.62 7.91
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198
Nama Pegawai : Muhammad Nurvega, AMK
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. Unsur utama
1 Membantu dalam kegitan kesehatan (PMI, yayasan kanker, YPAC) 0.25 1.75 7 kali 100 12 bln 1 4 kali 100 12 bln
C. Unsur Penunjang
1 Menjadi anggota organisasi prifesi tingkat KAB sbg anggota aktif 0.35 0.35 1 tahun 100 12 bln 0.35 1 tahun 100 12 bln
JUMLAH 12.62 6.20
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198
Nama Pegawai : Vika Septyan Febrianto, AMK
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. Unsur utama
9 Membimbing kader dilapangan 0.006 0.132 22 kali 100 12 bln 0.048 8 kali 100 12 bln
10 Kordinator puskesmas/KIA/ Ruang rawat inap 0.25 1.5 6 semester 100 12 bln 0.5 2 semester 100 12 bln
C. Unsur Penunjang
JUMLAH 12.26 8.63
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198
Nama Pegawai : Mariza, AMK
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. unsur utama
C. Unsur Penunjang
JUMLAH 9.21 5.51
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198
Nama Pegawai : Dodi Indawan, S.Kep. Ns
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A.unsur utama
1 Melaksanakan pengkajian lanjutan kep pd individu 0.007 1.008 144 orang 100 12 bln 0.595 85 orang 100 12 bln
2 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.003 0.972 324 tindakan 100 12 bln 0.6 200 tindakan 100 12 bln
3 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0.005 5 1000 tindakan 100 12 bln 1.5 300 tindakan 100 12 bln
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0.007 3.78 540 tindakan 100 12 bln 1.75 250 tindakan 100 12 bln
5 Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan sbg koordinator 0.25 0.5 2 perogram 100 12 bln 0.25 1 perogram 100 12 bln
B. Pengabdian Masyarakat 0 0
6 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,Yayasan kanker,YPAC) 0.25 0.5 2 kali 100 12 bln 0.5 2 kali 100 12 bln
C. Unsur penunjang 0 0
8 Menjadi pengurus organisasi profesi perawat tingkat kabupaten 0.5 0.5 1 kali 100 12 bln 0.5 1 kali 100 12 bln
JUMLAH 14.26 7.695
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. Tugas Pokok
1 Penyuluhan tingkat desa 18 kali 100 12 bln 9 kali 100 12 bln
2 Penyuluhan tingkat sekolah 10 kali 100 12 bln 4 kali 100 12 bln
3 Pembinaan kader desa siaga 8 kali 100 12 bln 4 kali 100 12 bln
4 Pembinaan desa mandiri 2 kali 100 12 bln 2 kali 100 12 bln
5 Pembinaan kader PHBS 8 kali 100 12 bln 2 kali 100 12 bln
6 kemitraan bidan dan dukun tingkat desa 8 kali 100 12 bln 2 kali 100 12 bln
7 Membuat laporan penyuluhan 2 kali 100 12 bln 1 kali 100 12 bln
semes
8 Membuat laporan hasil survey PHBS 2 kali 100 2 semester 1 kali 100 2 ter
semes
9 Membuat laporan desa siaga 2 kali 100 2 semester 2 kali 100 2
ter
semes
10 Aktivasi jamban 2 kali 100 2 semester 2 kali 100 2
ter
semes
11 Evaluasi aktifasi jamban 2 kali 100 2 semester 2 kali 100 2 ter
B.Tugas tambahan
12 Membuat POA BOK Tahunan 1 Berkas 100 12 bln 1 Berkas 100 12 bln
13 Membuat POA BOK Bulanan 11 Berkas 100 12 bln 7 Berkas 100 12 bln
14 Membuat SPJ BOK 11 Berkas 100 12 bln 7 Berkas 100 12 bln
15 Membuat Laporan Tahunan BOK 1 Dokumen 100 1 thn 1 Dokumen 100 1 thn
Jumlah
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198
Nama Pegawai : Sahadi. AMK
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. Unsur utama
1 Melaksanakan pengkajian dasar keperawatan pd individu 0.002 0.9 450 orang 100 12 bln 0.88 440 orang 100 12 bln
2 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar pd individu kategori I 0.001 1.8 1800 tindakan 100 12 bln 1.3 1300 tindakan 100 12 bln
3 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar pd individu kategori II 0.001 1.35 1350 tindakan 100 12 bln 1.1 1100 tindakan 100 12 bln
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar pd individu kategori III 0.002 0.9 450 tindakan 100 12 bln 0.8 400 tindakan 100 12 bln
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar pd individu kategori IV 0.003 0.195 65 tindakan 100 12 bln 0.18 60 tindakan 100 12 bln
7 Melaksanakan penyuluhan kesehatan kpd kelompok 0.01 0.2 20 program 100 12 bln 0.14 14 program 100 12 bln
10 Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang rawat inap (Pengelola Program) 0.25 1 4 semerter 100 12 bln 1 4 semerter 100 12 bln
1 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,Yayasan Kanker,YPAC) 0.25 1.25 5 kali 100 12 bln 1 4 kali 100 12 bln
2 Mengamati wabah dilapangan 0.25 1 4 kali 100 12 bln 0.75 3 kali 100 12 bln
3
C. Unsur Penunjang
1 Menjadi anggota organisasi profesi Tingkat KAB sbg anggota aktif 0.35 0.35 1 kali 100 12 bln 0.35 1 kali 100 12 bln
2 Mengikuti seminar dibidang kesehatan sbg peserta 1 1 1 kali 100 12 bln 1 1 kali 100 12 bln
JUMLAH 10.26 8.73
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198
Nama Pegawai : Riza Umami. AMK
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. Unsur utama
10 Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang rawat inap (Pengelola Program) 0.25 1 4 semerter 100 12 bln 0.75 3 semerter 100 12 bln
1 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,Yayasan Kanker,YPAC) 0.25 1.25 5 kali 100 12 bln 1 4 kali 100 12
C. Unsur Penunjang
1 Menjadi anggota organisasi profesi Tingkat KAB sbg anggota aktif 0.35 0.35 1 tahun 100 1 thn 0.35 1 tahun 100 1 thn
2 Mengikuti seminar dibidang kesehatan sbg peserta 1 1 1 kali 100 1 thn 1 1 kali 100 1 thn
JUMLAH 10.47 7.408
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198
Nama Pegawai : Lusi Asmi
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. Unsur utama
10 Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang rawat inap (Pengelola Program) 0.25 1.5 6 semerter 100 12 bln 1 4 semerter 100 12 bln
1 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,Yayasan Kanker,YPAC) 0.25 0.5 2 kali 100 12 bln 0.5 2 kali 100 12 bln
2 Mengamati wabah dilapangan 0.25 4.5 18 kali 100 12 bln 0.25 1 kali 100 12 bln
3
C. Unsur Penunjang
1 Menjadi anggota organisasi profesi Tingkat KAB sbg anggota aktif 0.35 0.35 1 tahun 100 12 bln 0.35 1 tahun 100 12 bln
3
JUMLAH 12.26 6.31
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198
Nama Pegawai : Asin. AMK
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. Unsur utama
10 Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang rawat inap (Pengelola Program) 0.25 1.5 6 semerter 100 12 bln 0.5 2 semerter 100 12 bln
3
C. Unsur Penunjang
3
JUMLAH 12.26 5.71
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198
Nama Pegawai : Dinar. AMK
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. Unsur utama
6 Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang rawat inap (Pengelola Program) 0.25 0.5 2 semester 100 12 bln 0.25 1 semester 100 12 bln
C. Unsur Penunjang
JUMLAH 8.75 5.42
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198
Nama Pegawai : Rini Octaria. AMK
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. Unsur utama
2 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar pd individu kategori I 0.001 1 1000 tindakan 100 12 bln 0.85 850 tindakan 100 12 bln
C. Unsur Penunjang
2 Mengikuti seminar dibidang kesehatan sbg peserta 1 1 1 kali 100 12 bln 1 1 kali 100 12 thn
JUMLAH 6.34 4.42
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198
Nama Pegawai : Raisman Hadi.AMK
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. Unsur utama
2 Melaksanakan pengkajian dasar keperawatan pd Keluarga 0.003 0.18 60 tindakan 100 12 bln 0.15 50 tindakan 100 12 bln
3 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan dianosa keperwatan sederhana pd individu 0.001 0.26 260 tindakan 100 12 bln 0.15 150 tindakan 100 12 bln
1 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,Yayasan Kanker,YPAC) 0.25 1 4 kali 100 12 bln 0.5 2 kali 100 12
C. Unsur Penunjang
1 Menjadi anggota organisasi profesi Tingkat KAB sbg anggota aktif 0.35 0.35 1 tahun 100 12 bln 0.35 1 tahun 100 12 thn
JUMLAH 10.63 5.43
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198
Nama Pegawai : Ardayanto. AMK
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. Unsur utama
2 Melaksanakan pengkajian dasar keperawatan pd keluarga 0.003 0.135 45 orang 100 12 bln 0.075 25 orang 100 12 bln
3 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa kep. Sederhana 0.001 0.245 245 orang 100 12 bln 0.15 150 orang 100 12 bln
C. Unsur Penunjang
JUMLAH 7.94 5.54
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198
Nama Pegawai : Delta. Amkeb
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. Unsur utama
1 Mempersiapkan pelayanan Kebidanan 0.001 0.8 800 Kegiatan 100 12 bln 0.45 450 Kegiatan 100 12 bln
a. Kasus Fisiologi tanpa masalah 0.008 6.4 800 Kegiatan 100 12 bln 3.52 440 Kegiatan 100 12 bln
b. Kasus patologis kegawat daruratan kebidanan 0.002 0.04 20 Kegiatan 100 12 bln 0.04 20 Kegiatan 100 12 bln
a. Mempersiapkan pasien/klien pd kasus fisiologis tanpa masalah 0.005 4 800 Kegiatan 100 12 bln 1.5 300 Kegiatan 100 12 bln
b. Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.002 1.6 800 Kegiatan 100 12 bln 0.6 300 Kegiatan 100 12 bln
7 Pelaksanaan Askeb
Kala I 0.005 0.125 25 Kegiatan 100 12 bln 0.085 17 Kegiatan 100 12 bln
Kala II 0.005 0.125 25 Kegiatan 100 12 bln 0.085 17 Kegiatan 100 12 bln
Kala III 0.005 0.125 25 Kegiatan 100 12 bln 0.085 17 Kegiatan 100 12 bln
Kala IV 0.006 0.15 25 Kegiatan 100 12 bln 0.102 17 Kegiatan 100 12 bln
b. Melaksanakan askeb pd klien kespro,monopaus,klimakterium,bayi,anak dan KB AKDR 0.003 2.4 800 Kegiatan 100 12 bln 0.9 300 Kegiatan 100 12 bln
c. Ibu hamil,ibu nifas,BBL,KB sederhana,hormon,oral dan suntik 0.001 0.4 400 Kegiatan 100 12 bln 0.2 200 Kegiatan 100 12 bln
8 Melaksanakan evaluasi askeb klien/paien
a. Kasus Fisiologi tanpa masalah 0.006 2.4 400 100 12 bln 1.68 280 100 12 bln
9 Melakukan dokumentasi pd askeb kasus fisiologis tanpa masalah 0.008 6.4 800 100 12 bln 4.4 550 100 12 bln
10 Melaksanakan tugas koordinator KIA,Rawat Inap dan Poskesdes (2x80%x0,006) 0.006 0.012 2 semester 100 2 smtr 0.006 1 semester 100 2 smtr
11 Pengelolaan pelayanan askeb/Melaksanakan tugas jaga shif on call 0.008 0.16 20 Kegiatan 100 12 bln 0.08 10 Kegiatan 100 12 bln
12 Pelayanan kesmas melaksanakan kegiatan penggalian,penggerakan dan peran serta masyarakat dlm 0.05 1 20 Kegiatan 100 12 bln 0.75 15 Kegiatan 100 12 bln
maslah kebidanan tk desa/kecamatan (80%x0,05)
13 Melakukan pembinaan pd kader,dukun beranan,keluarga resti,kelompok dan kesehatan masyarakat 0.05 1 20 Kegiatan 100 12 bln 0.85 17 Kegiatan 100 12 bln
(80%x0,05)
14 Melaksanakan keg advokasi kebidanan lintas program di tingkat desa (80%x0,01) 0.01 0.2 20 Kegiatan 100 12 bln 0.17 17 Kegiatan 100 12 bln
Unsur Penunjang
15 Mengikuti lokakarya/seminar sebagai peserta 1 2 2 kali 100 1 thn 2 2 kali 100 1 thn
16 Keanggotaan Organisasi profesi kebidanan sebagai anggota 0.75 0.75 1 kali 100 1 thn 0.75 1 kali 100 1 thn
0
JUMLAH 40.627 23.753
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198
Nama Pegawai : Rafika Dewi. Amkeb
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. Unsur utama
2 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kebidanan dan memperoleh STTPP
B. Pelayanan Kebidanan
3 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 0.12 120 Kegiatan 100 12 bln 0.08 80 Kegiatan 100 12 bln
4 Melaksanakan pengkajian pd pasien kasus fisiologis tanpa masalah 0.008 0.96 120 Kegiatan 100 12 bln 0.64 80 Kegiatan 100 12 bln
5 Melaksanakan pemeriksaan fisik pd pasien kasus fisiologis tanpa masalah 0.008 0.96 120 Kegiatan 100 12 bln 0.64 80 Kegiatan 100 12 bln
6 Menegakkan diagnosa kebidanan sesuai pengkajian pd kasus fisiologis tanpa masalah 0.005 0.6 120 Kegiatan 100 12 bln 0.4 80 Kegiatan 100 12 bln
7 Melakukan kolaborasi dgn tim kesehatan lain pd kasus fisiologis tanpa masalah 0.007 0.14 20 Kegiatan 100 12 bln 0.126 18 Kegiatan 100 12 bln
8 Menyusun rencana operasional Asuhan kebidanan pd kasus fisiologis tanpa masalah 0.007 0.84 120 Kegiatan 100 12 bln 0.56 80 Kegiatan 100 12 bln
9 Mempersiapkan alat dan obat pd kasus fisiologis tanpa masalah 0.007 0.84 120 Kegiatan 100 12 bln 0.56 80 Kegiatan 100 12 bln
10 Melaksanakan asuhan kebidanan pd pasien kasus fisiologis tanpa masalah Kala I 0.005 0.6 120 Rencana 100 12 bln 0.4 80 Rencana 100 12 bln
11 Melaksanakan asuhan kebidanan pd pasien kasus fisiologis tanpa masalah Kala II 0.005 0.02 4 Pasien 100 12 bln 0.015 3 Pasien 100 12 bln
12 Melaksanakan asuhan kebidanan pd pasien kasus fisiologis tanpa masalah Kala III 0.005 0.02 4 Pasien 100 12 bln 0.015 3 Pasien 100 12 bln
13 Melaksanakan asuhan kebidanan pd pasien kasus fisiologis tanpa masalah Kala IV 0.006 0.024 4 Pasien 100 12 bln 0.018 3 Pasien 100 12 bln
14 Melakukan Asuhan kebidanan pd ibu hamil,nifas,BBL,KB sederhana 0.001 0.004 4 Pasien 100 12 bln 0.003 3 Pasien 100 12 bln
15 Melakukan Asuhan kebidanan pd klien kasus fisiologis tanpa masalah kesehatan reproduksi dan 0.003 0.15 50 Pasien 100 12 bln 0.09 30 Pasien 100 12 bln
menopouse
16 Melakukan rujukan pasien patologis 0.004 0.02 5 Kegiatan 100 12 bln 0.008 2 Kegiatan 100 12 bln
17 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah 0.006 0.018 3 Rujukan 100 12 bln 0.012 2 Rujukan 100 12 bln
18 Melaksanakan Dokumentasi asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah 0.008 0.96 120 Laporan 100 12 bln 0.32 40 Laporan 100 12 bln
19 Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat pd individu dan keluarga 0.001 0.12 120 Laporan 100 12 bln 0.04 40 Laporan 100 12 bln
20 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0.008 0.16 20 Kegiatan 100 12 bln 0.12 15 Kegiatan 100 12 bln
B. Unsur penunjang
Keanggotaan dalam organisasi profesi kebidanan sebagai anggota 0.75 0.75 1 Semester 100 12 bln 0.75 1 Semester 100 12 bln
Mengikuti seminar/lokakarya dlm bidang kebidanan sebagai peserta 1 1 1 Semester 100 12 bln 1 1 Semester 100 12 bln
JUMLAH
JUMLAH 8.31 5.80
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198

Nama Pegawai : Yeni Kartika. Amkeb
KUAL/ WAK KUAL/ WAK
No I. Kegiatan Tugas Jabatan AK TARGET BIAYA AK REALISASI
MUTU TU MUTU TU
KUANT KUANT
/ /
OUTP OUTPU
UT T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. Unsur utama
Melakukan Asuhan kebidanan pd klien kasus fisiologis tanpa masalah kesehatan reproduksi dan
15 0.003 0.15 50 Pasien 100 12 bln 0.075 25 Pasien 100 12 bln
menopouse
C. Unsur penunjang
1 Keanggotaan dalam organisasi profesi kebidanan sebagai anggota 0.75 0.75 1 Semester 100 12 bln 0.75 1 Semester 100 12 bln
2 Mengikuti seminar/lokakarya dlm bidang kebidanan sebagai peserta 1 1 1 Semester 100 12 bln 1 1 Semester 100 12 bln
JUMLAH 8.16 5.51
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198

Nama Pegawai : Vadita Dini Arsih. Amkeb
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. Unsur utama
menopouse
C. Unsur penunjang
JUMLAH 8.16 5.65
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198

Nama Pegawai : Sukiswati. Amkeb
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. Unsur utama
menopouse
C. Unsur penunjang
JUMLAH 8.16 5.29
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198

Nama Pegawai : Eunike Novalita Lubis. Am. Keb
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. Unsur utama
menopouse
C. Unsur penunjang
JUMLAH 8.16 5.09
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198

Nama Pegawai : Dwiyanti Mayasari. AMKL
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Menyusun rencana tahunan tk. Puskesmas 0.027 0.027 1 rancangan 100 12 bln 0.027 1 rancangan 100 12 bln
2 Menyusun rencana bulanan tk. Puskesmas 0.132 1.32 10 rancangan 100 12 bln 0.66 5 rancangan 100 12 bln
3 Melakukan pengolahan data secara manual 0.036 0.432 12 laporan 100 12 bln 0.432 12 laporan 100 12 bln
4 Melakukan pemeriksaan obyek kelompok II secara sederhana 0.028 0.504 18 laporan 100 12 bln 0.336 12 laporan 100 12 bln
D. Memberdayakan Masyarakat dlm meningkatkan kualitas kesehatan lingkungan
5 Mengumpulkan data secara primer 0.14 2.8 20 laporan 100 12 bln 1.82 13 laporan 100 12 bln
6 Mengumpulkan data secara sekunder 0.04 0.8 20 laporan 101 12 bln 0.4 10 laporan 100 12 bln
7 Melakukan pemberd. individu/masyarakat menggerakan kelompok masyarakat potensial 0.008 0.04 5 laporan 100 12 bln 0.032 4 laporan 100 12 bln
8 Persiapan pengumpulan data dan pengolahan data tentang masalah lingkungan 0.112 0.224 2 laporan 100 12 bln 0.224 2 laporan 100 12 bln
9 Pelaksanaan penggerakan dengan pertemuan lintas sektoral 0.016 0.064 4 laporan 100 12 bln 0.016 1 laporan 100 12 bln
10 Pelaksanaan penggerakan dengan mendapatkan kader 0.056 0.224 4 laporan 100 12 bln 0.056 1 laporan 100 12 bln
E.Unsur Penunjang
JUMLAH 7.435 5.003
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198
Nama Pegawai : Nurul Lamiah. AMF
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. Unsur utama
1 Pemilihan
Merekapitulasi data-data 0.007 0.756 108 paket 100 12 bln 0.63 90 paket 100 12 bln
2 Perencanaan
Mengumpulkan data-data 0.003 0.012 4 paket 100 12 bln 0.006 2 paket 100 12 bln
3 Menyiapkan daftar usulan perbekalan farmasi yang merupakan program pemerintah 0.007 0.007 1 usulan 100 12 bln 0.007 1 usulan 100 12 bln
4 Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi 0.002 0.03 15 berita 100 12 bln 0.008 4 berita 100 12 bln
5 Menyimpan perbekalan farmasi 0.002 0.03 15 berita 100 12 bln 0.022 11 berita 100 12 bln
6 Menyusun laporan kegiatan pengelolaan perbekalan farmasi 0.04 4.32 108 laporan 100 12 bln 3.6 90 laporan 100 12 bln
7 Menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi resep 0.001 7.2 7200 resep 100 12 bln 4.2 4200 resep 100 12 bln
8 Menyiapkan obat dan memberi etiket 0.005 36 7200 resep 100 12 bln 21 4200 resep 100 12
9 Melakukan penyuluhan dibidang kefarmasian/kesehatan 0.2 1.6 8 Kunjungan 100 12 bln 1 5 Kunjungan 100 12
B. Unsur Penunjang
10 Sebagai anggota dalam organisasi profesi asisten apoteker (PAFI) 0.35 0.35 1 tahun 100 12 bln 0.35 1 tahun 100 12
JUMLAH 50.465 30.903
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198
Nama Pegawai : Leni Sutiana. Am.AK
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. Unsur utama
1 Mempersiapkan pasien secara sederhan 0.003 0.585 195 Pasien 100 12 bln 0.3 100 Pasien 100 12 bln
2 Mempersiapkan peralatan laboratorium 0.007 1.33 190 Persiapan 100 12 bln 0.7 100 Persiapan 100 12 bln
3 Menerima Spesimen/sampel 0.003 0.585 195 spesimen 100 12 bln 0.3 100 spesimen 100 12 bln
4 Mengambil spesimen/sampel dengan tindakan sederhan 0.004 0.72 180 spesimen 100 12 bln 0.4 100 spesimen 100 12 bln
5 Mengambil spesimen/sampel dilapangan secara sederhana 0.001 0.1 100 spesimen 100 12 bln 0.1 100 spesimen 100 12 bln
6 Mempersiapkan alat untuk pemeriksaan spesimen scr sederhana 0.007 1.68 240 persiapan 100 12 bln 0.7 100 persiapan 100 12 bln
7 Mempersiapkan bahan penunjang pemeriksaan spesimen scr sederhana 0.005 1 200 persiapan 100 12 bln 0.5 100 persiapan 100 12 bln
8 Membuat sediaan 0.007 0.665 95 sediaan 100 12 bln 0.42 60 sediaan 100 12 bln
9 Mewarnai sediaan 0.007 0.665 95 sediaan 100 12 bln 0.42 60 sediaan 100 12 bln
10 Melakukan penanganan dan pengolahan spesimen scr sederhana 0.005 0.975 195 sediaan 100 12 bln 0.5 100 sediaan 100 12 bln
11 Melakukan pemeriksaan scr makroskopik atau arganoleptik 0.003 0.51 170 sediaan 100 12 bln 0.3 100 sediaan 100 12 bln
12 Melakukan pemeriksaan sediaan secara mikroskopik 0.001 0.19 190 sediaan 100 12 bln 0.1 100 sediaan 100 12 bln
13 Melakukan pemeriksaan dengan metode cepat 0.003 1.44 480 spesimen 100 12 bln 0.75 250 spesimen 100 12 bln
14 Melakukan pemeriksaan scr reaksi/setara 0.002 0.06 30 spesimen 100 12 bln 0.06 30 spesimen 100 12 bln
15 Melakukan pemeriksaan scr aglutinasi kialitatif/setara 0.007 0.21 30 spesimen 100 12 bln 0.21 30 spesimen 100 12 bln
16 Melaukan pemeriksaan dengan alat penghitung sel darah otomatis 0.005 1 200 pemeriksaan 100 12 bln 1 200 pemeriksaan 100 12 bln
17 Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan umum 0.002 0.96 480 pemeriksaan 100 12 bln 0.3 150 pemeriksaan 100 12 bln
18 Membuat laporan hasil pemeriksaan umum 0.002 0.96 480 laporan 100 12 bln 0.3 150 laporan 100 12 bln
19 Memberikan peralatan laboratorium 0.008 0.72 90 pewarnaan 100 12 bln 0.72 90 pewarnaan 100 12 bln
20 Melakukan disinfeksi dan sterilisasi 0.001 0.24 240 Tindakan 100 12 bln 0.15 150 Tindakan 100 12 bln
21 Memusnahkan sisa spesimen dan bahan penunjang 0.001 0.09 90 tindakan 100 12 bln 0.08 80 tindakan 100 12 bln
22 persiapan alat dan bahan penunjang u pengambilan media/reagen/bahan biologis 0.008 0.4 50 kali 100 12 bln 0.32 40 kali 100 12 bln
23 Keanggotaan dlm organisasi profesi pranata laboratorium kesehatan sebagai anggota 0.75 0.75 1 tahun 100 12 bln 0.75 1 tahun 100 12 bln
Jumlah 15.835 9.38
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198

Nama Pegawai : Dian Wahyuni. AMG
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. Unsur utama
1 Mengumpulkan Data 0.002 0.024 12 laporan 100 12 bln 0.012 6 laporan 100 12 bln
2 Melakukan pengukuran TB,BB anak Balita 0.012 0.144 12 surat tugas 100 12 bln 0.072 6 surat tugas 100 12 bln
3 Melakukan pengukuran TB,BB anak sekolah 0.001 0.001 1 surat tugas 100 12 bln 0.001 1 surat tugas 100 12 bln
4 Melakukan pengukuran TB,BB anak balita gizi buruk 0.016 0.16 10 surat tugas 100 12 bln 0.032 2 surat tugas 100 12 bln
5 Melakukan pengukuran TB,BB anak balita pelacakan gizi buruk 0.005 0.015 3 surat tugas 100 12 bln 0.01 2 surat tugas 100 12 bln
6 Melakukan pengukuran TB,BB anak balita sesuai kebutuhan(optim) 0.005 0.005 1 surat tugas 100 12 bln 0.005 1 surat tugas 100 12 bln
7 Melakukan pengukuran IMT pd orang dewasa 0.085 0.085 1 surat tugas 100 12 bln 0.085 1 surat tugas 100 12 bln
8 Menyediakan makanan tambahan balita / penyuluhan gizi 0.013 0.039 3 surat tugas 100 12 bln 0.026 2 surat tugas 100 12 bln
9 Mencatat dan melaporkan hasil pengukuran BB,TB,Umur 0.005 0.06 12 surat tugas 100 12 bln 0.02 4 surat tugas 100 12 bln
10 Menyediakan Vit.A 0.016 0.032 2 laporan 100 12 bln 0.032 2 laporan 100 12 bln
11 Bulanan(Posyandu) 0.013 0.117 9 surat tugas 100 12 bln 0.078 6 surat tugas 100 12 bln
B. Unsur penunjang
1 Mengikuti seminar diidang gizi sbg peserta 1 3 3 kali 100 12 bln 2 2 kali 100 12 bln
JUMLAH 3.682 2.373
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198
Nama Pegawai : Meytika Widya Putri. AMKG
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. Unsur utama
1 Pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah diploma III kesehatan gigi 60 60 1 ijazah 100 12 bln 60 1 ijazah 100 12 bln
2 Pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan gigi 1 2 2 sertifikat 100 12 bln 2 1 sertifikat 100 12 bln
B. Pelayanan Kesehatan Gigi Usia 0-5 tahun (pra sekolah)
3 Menyusun rencana kerja penyuluhan gigidan mulut,kelompok anak usia 0-5 tahun 0.005 0.025 5 Dokumen 100 12 bln 0.02 4 Dokumen 100 12 bln
4 Melakukan disinfeksi dan sterilisasi peralatan gigi 0.002 0.16 80 kali 100 12 bln 0.04 20 kali 100 12 bln
5 Melaksanakan konsultasi pasien tentang kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 0-5 tahun 0.005 0.075 15 kali 100 12 bln 0.05 10 kali 100 12 bln
6 Melakukan Pencabutan gigi sulung goyang derajat 8 0.008 0.08 10 kali 100 12 bln 0.08 10 kali 100 12 bln
7 Melakukan komunikasi terapeutik berupa nasehat,saran atau instruksi 0.004 0.06 15 kali 100 12 bln 0.04 10 kali 100 12 bln
8 Menyusun Renja penyuluhan gimul kelompok anak usia 6-14 tahun 0.007 0.07 10 Dokumen 100 12 bln 0.042 6 Dokumen 100 12 bln
9 Melakukan penjaringan kesehatan gimul kelompok anak usia 6-14 tahun 0.011 0.055 5 kali 100 12 bln 0.033 3 kali 100 12 bln
10 Menyusun materi penyuluhan kesehatan gimul anak usia 6-14 tahun 0.012 0.12 10 kali 100 12 bln 0.06 5 kali 100 12 bln
kali/
11 Membuat alat peraga penyuluhan kesehatan gimul anak usia 6-14 tahun 0.012 0.048 4 kali/kegiatan 100 12 bln 0.012 1 kegiatan 100 12 bln
12 Melakukan penyimpana alat gigi 0.001 0.085 85 kali/paket 100 12 bln 0.04 40 kali/paket 100 12 bln
13 Memberikan oli/pelumas pada alat kesehatan gigi 0.001 0.012 12 kali/paket 100 12 bln 0.008 8 kali/paket 100 12 bln
D.Persiapan Pelaksanaan pelayanan kesehtan gimul pd kelompok usia 6-14 tahun
kali/
14 Melakukan penyuluhan kesehatan gimul kelompo usia 6-14 tahun 0.004 0.04 10 kali/kegiatan 100 12 bln 0.024 6 kegiatan 100 12 bln
kali/
15 Melakukan demonstrasi sikat gigi massal usia 6-14 tahun 0.002 0.01 5 kali/kegiatan 100 12 bln 0.006 3 kegiatan 100 12 bln
16 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2 0.001 0.03 30 kali 100 12 bln 0.025 25 kali 100 12 bln
17 Menerima konsultasi kesehatan gimul kelompok usia 6-14 tahun 0.007 0.14 20 kali 100 12 bln 0.105 15 kali 100 12 bln
18 Melakukan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain, kelompok usia 6-14 tahun 0.007 0.21 30 kali 100 12 bln 0.105 15 kali 100 12 bln
19 Melakukan komunikasi terpeutik kelompok usia 6-14 tahun 0.005 0.1 20 kali 100 12 bln 0.075 15 kali 100 12 bln
20 Melakukan pencatatan dan pelaporan asuhan kesehatan gigi mulut usia 6-14 tahun 0.002 0.024 12 laporan 100 12 bln 0.02 10 laporan 100 12 bln
21 Melakukan tugas limpahan pencabutan gigi sulung dgn infiltrasi anestesia 0.001 0.015 15 kali 100 12 bln 0.008 8 kali 100 12 bln
22 Menyusun renja penyuluhan gimul kel usia >15 tahun/masyarakat 0.018 0.108 6 renja 100 12 bln 0.072 4 renja 100 12 bln
23 Menyusun materi penyuluhan kesehatan gimul usia>15 tahun 0.03 0.18 6 dokumen 100 12 bln 0.12 4 dokumen 100 12 bln
24 Membuat brosur dan leflet asuhan kesehatan gimul usia >15 tahun/masyarakat 0.012 0.072 6 brosur 100 12 bln 0.048 4 brosur 100 12 bln
25 Melakukan perencanaan demonstrasi pelayanan asuhan kesehatan gimul usia >15 tahun/masyarakat 0.01 0.06 6 renja 100 12 bln 0.04 4 renja 100 12 bln
E. Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gimul kel usia >15 tahun/masyarakat
26 Melaksanakan penyuluhan pelayanan kesehatan gimul usia >15 tahun/masyarakat 0.01 0.06 6 laporan 100 12 bln 0.06 6 laporan 100 12 bln
27 Melakukan scalling supra ginggival pd kelompok usia >15 tahun/masyarakat 0.003 0.12 40 kuadran 100 12 bln 0.075 25 kuadran 100 12 bln
28 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 1 0.003 0.045 15 tindakan 100 12 bln 0.03 10 tindakan 100 12 bln
29 Menerima konsultasi kesehatan gimul kelompok usia >15 tahun/masyarakat 0.002 0.1 50 pasien 100 12 bln 0.06 30 pasien 100 12 bln
30 Melakukan kolaborasi dgn tenaga kesehatan lain tentang kesehatan gimul 0.002 0.1 50 kali 100 12 bln 0.06 30 kali 100 12 bln
32 Melakukan tugas limpahan pencabutan gigi permanen akar tunggal 0.004 0.12 30 tindakan 100 12 bln 0.06 15 tindakan 100 12 bln
33 Keanggotaan dlm organisasi profesi perawat gigi sbg anggota 0.03 0.03 1 tahun 100 12 bln 0.03 1 tahun 100 12 bln
34 Menjadi panitia di lingkungan medik sebagai anggota 0.25 0.25 1 tahun 100 12 bln 0.25 1 tahun 100 12 bln
35 Mengikuti seminar bidang kesehatan gigi sebagai peserta 1 1 1 tahun 100 12 bln 1 1 tahun 100 12 bln
36 Melakukan Kegiatan lintas sektoral tingkat kabupaten 0.75 0.75 1 kali 100 12 bln 0.75 1 kali 100 12 bln
Jumlah 66.404 65.478
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198
Nama Pegawai : dr. Thedjo Agus Mulyono
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. UNSUR UTAMA
1 Melaksanakan pelayanan medik umum rawat jalan tk. Pertama 0.0016 3.84 2400 0rang 100 12 bln 0.24 150 0rang 100 12 bln
2 Melakukan tindakan khusus tingkat sederhana 0.005 1.5 300 0rang 100 12 bln 0.95 190 0rang 100 12 bln
3 Melakukan tindakan khusus tingkat sedang 0.01 0.1 10 0rang 100 12 bln 0.04 4 0rang 100 12 bln
4 Melakukan kunjungan pada pasien rawat inap 0.002 0.55 275 kali 100 12 bln 0.4 200 kali 100 12 bln
5 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana 0.0014 0.042 30 orang 100 12 bln 0.028 20 orang 100 12 bln
6 Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.002 0.24 120 orang 100 12 bln 0.16 80 orang 100 12 bln
7 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.001 2.7 2700 orang 100 12 bln 2 2000 orang 100 12 bln
8 Menguji kesehatan individu 0.002 0.24 120 orang 100 12 bln 0.16 80 orang 100 12 bln
9 Melakukan tugas jaga 0.006 1.11 185 kali 100 12 bln 0.78 130 kali 100 12 bln
10 Mengikuti seminar bidang kesehatan 1 4 4 kali 100 12 bln 4 4 kali 100 12 bln
11 Melakukan penyuluhan medik 0.2 1.6 8 kali 100 12 bln 1.4 7 kali 100 12 bln
12 Menjadi anggota organisasi profesi dokter 0.75 0.75 1 tahun 100 12 bln 0.75 1 tahun 100 12 bln
JUMLAH 16.672 10.908
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198
Nama Pegawai : dr. Afprimadona
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. UNSUR UTAMA
7 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.001 2.7 2700 orang 100 12 bln 0.12 120 orang 100 12 bln
11 Melakukan penyuluhan medik 0.2 1.6 8 100 12 bln 1.2 6 100 12 bln
JUMLAH 16.672 9.528
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198
NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
226 75
251 84
226 75
251 84
226 75
271 90
231 77
231 77
226 75
231 77
249 83
251 84
276 92
276 92
81
(Baik)

Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002
NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
243 81
226 75
235 78
220 73
230 77
259 86
256 85
234 78
243 81
226 75
216 72
276 92
276 92
276 92
81
(Baik)

Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002
NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
226 75
226 75
276 92
203 68
256 85
226 75
205 68
243 81
276 92
276 92
276 92
81
(Baik)
Muntok,
Pejabat Penilai
dr.H.Andri Nurtito,MARS
NIP:19670909 200112 1 001
NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
230 77
230 77
234 78
234 78
276 92
212 71
259 86
231 77
276 92
256 85
243 81
81
(Baik)

Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002
NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
241 80
242 81
236 79
238 79
243 81
251 84
251 84
201 67
247 82
232 77
276 92
276 92
81
(Baik)

Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002
NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
251 84
246 82
263 88
238 79
248 83
239 80
239 80
201 67
233 78
193 64
276 92
276 92
81
(Baik)

Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002
NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
251 84
254 85
231 77
230 77
258 86
251 84
218 73
212 71
212 71
209 70
276 92
254 85
276 92
276 92
81
(Baik)

Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002
NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
243 81
235 78
228 76
232 77
253 84
251 84
239 80
226 75
276 92
196 65
276 92
276 92
81
(Baik)

Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002
NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
235 78
238 79
206 69
222 74
226 75
276 92
276 92
276 92
81
(Baik)

Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002
NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
226 75
216 72
226 75
276 92
201 67
201 67
226 75
226 75
276 92
276 92
276 92
276 92
240 80
240 80
276 92
81
(Baik)

Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002
NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
274 91
248 83
257 86
265 88
268 89
234 78
246 82
259 86
259 86
276 92
256 85
251 84
276 92
276 92
87
(Baik)

Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002
NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
220 73
237 79
243 81
254 85
268 89
211 70
206 69
226 75
216 72
251 84
256 85
251 84
276 92
276 92
81
(Baik)

Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002
NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
266 89
254 85
245 82
257 86
270 90
234 78
234 78
185 62
185 62
243 81
276 92
182 61
276 92
276 92
81
(Baik)

Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002
NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
271 90
259 86
256 85
266 89
241 80
251 84
234 78
203 68
203 68
209 70
276 92
182 61
276 92
276 92
81
(Baik)

Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002
NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
245 82
212 71
232 77
245 82
268 89
226 75
236 79
226 75
276 92
276 92
81
(Baik)

Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002
NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
271 90
261 87
266 89
247 82
256 85
251 84
251 84
196 65
193 64
226 75
196 65
276 92
276 92
81
(Baik)

Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002
NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
236 79
259 86
234 78
212 71
221 74
254 85
276 92
226 75
226 75
276 92
226 75
196 65
276 92
276 92
81
(Baik)

Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002
NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
241 80
232 77
237 79
224 75
233 78
223 74
235 78
276 92
226 75
276 92
276 92
81
(Baik)

Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002
NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
232 77
231 77
276 92
214 71
276 92
262 87
251 84
243 81
226 75
214 71
214 71
244 81
244 81
244 81
244 81
214 71
226 75
246 82
245 82
226 75
226 75
251 84
261 87
261 87
276 92
276 92
81
(Baik)

Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002
NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
243 81
243 81
243 81
243 81
266 89
243 81
243 81
243 81
251 84
251 84
251 84
251 84
236 79
216 72
243 81
209 70
209 70
251 84
276 92
276 92
81
(Baik)

Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002

NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
234 78
234 78
234 78
239 80
226 75
234 78
234 78
234 78
251 84
251 84
226 75
251 84
226 75
236 79
276 92
234 78
234 78
276 92
276 92
276 92
81
(Baik)

Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002

NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
234 78
234 78
234 78
234 78
251 84
234 78
239 80
239 80
226 75
226 75
226 75
226 75
246 82
256 85
276 92
239 80
239 80
276 92
276 92
276 92
81
(Baik)

Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002

NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
230 77
230 77
230 77
230 77
251 84
230 77
230 77
230 77
251 84
251 84
251 84
251 84
236 79
256 85
243 81
230 77
230 77
276 92
276 92
276 92
81
(Baik)
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002

NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
230 77
230 77
230 77
230 77
251 84
222 74
222 74
222 74
251 84
251 84
251 84
251 84
226 75
256 85
276 92
230 77
230 77
276 92
276 92
276 92
81
(Baik)

Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002

NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
276 92
226 75
276 92
243 81
241 80
225 75
256 85
276 92
201 67
201 67
276 92
82
(Baik)

Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002
NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
259 86
226 75
226 75
276 92
203 68
249 83
259 86
234 78
234 78
239 80
276 92
81
(Baik)

Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002
NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
227 76
229 76
227 76
232 77
276 92
218 73
226 75
239 80
239 80
227 76
235 78
229 76
228 76
276 92
276 92
276 92
207 69
207 69
276 92
239 80
265 88
256 85
276 92
81
(Baik)

Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002

NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
226 75
226 75
276 92
196 65
243 81
276 92
276 92
243 81
209 70
276 92
243 81
243 81
81
(Baik)

Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002
NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
276 92
226 75
256 85
201 67
243 81
276 92
243 81
236 79
236 79
226 75
201 67
223 74
243 81
236 79
236 79
259 86
251 84
226 75
251 84
259 86
229 76
243 81
243 81
243 81
243 81
276 92
239 80
243 81
236 79
236 79
236 79
226 75
276 92
276 92
276 92
276 92
81
(Baik)

Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002
NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
182 61
239 80
216 72
249 83
243 81
243 81
250 83
243 81
246 82
276 92
264 88
276 92
81
(Baik)

Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002
NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
239 80
219 73
226 75
249 83
243 81
247 82
180 60
243 81
230 77
251 84
251 84
276 92
79
(Baik)

Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
Jangka Waktu Penilaian 14 Nopember s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI NILAI

NO I.TUGAS POKOK AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Melaksanakan administrasi 2 lap 100 2 0 2 100 2 - 276.00 92
2 Mendistribusikan Surat 4 kali 100 2 0 4 100 2 - 276.00 92
3 Menyortir Surat 2 kali 100 2 0 2 100 2 - 276.00 92
II. TUGAS TAMBAHAN DAN

4 KREATIVITAS :
92
Nilai Capaian SKP
(Sangat Baik)
Kelapa, …. Januari 2014

Pejabat Penilai,
H. RENO HS, S.Pd

NIP. 19581205 197912 1 002
Sangat Baik)

TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
No I. Kegiatan Tugas Jabatan AK KUANT/ WAKTU BIAYA AK KUANT/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A. Unsur utama
3 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 0.12 120 Kegiatan 100 12 bln 0.12 120 Kegiatan 54.16
4 Melaksanakan pengkajian pd pasien kasus fisiologis tanpa masalah 0.008 0.96 120 Kegiatan 100 12 bln 0.96 120 Kegiatan 54.16
5 Melaksanakan pemeriksaan fisik pd pasien kasus fisiologis tanpa masalah 0.008 0.96 120 Kegiatan 100 12 bln 0.96 120 Kegiatan 54.16
6 Menegakkan diagnosa kebidanan sesuai pengkajian pd kasus fisiologis tanpa masalah 0.005 0.6 120 Kegiatan 100 12 bln 0.6 120 Kegiatan 54.16
7 Melakukan kolaborasi dgn tim kesehatan lain pd kasus fisiologis tanpa masalah 0.007 0.14 20 Kegiatan 100 12 bln 0.14 20 Kegiatan 75
8 Menyusun rencana operasional Asuhan kebidanan pd kasus fisiologis tanpa masalah 0.007 0.84 120 Kegiatan 100 12 bln 0.84 120 Kegiatan 45.83
9 Mempersiapkan alat dan obat pd kasus fisiologis tanpa masalah 0.007 0.84 120 Kegiatan 100 12 bln 0.84 120 Kegiatan 45.83
10 Melaksanakan asuhan kebidanan pd pasien kasus fisiologis tanpa masalah Kala I 0.005 0.6 120 Rencana 100 12 bln 0.6 120 Rencana 45.83
11 Melaksanakan asuhan kebidanan pd pasien kasus fisiologis tanpa masalah Kala II 0.005 0.02 4 Pasien 100 12 bln 0.02 4 Pasien 75
12 Melaksanakan asuhan kebidanan pd pasien kasus fisiologis tanpa masalah Kala III 0.005 0.02 4 Pasien 100 12 bln 0.02 4 Pasien 75
13 Melaksanakan asuhan kebidanan pd pasien kasus fisiologis tanpa masalah Kala IV 0.006 0.024 4 Pasien 100 12 bln 0.024 4 Pasien 75
14 Melakukan Asuhan kebidanan pd ibu hamil,nifas,BBL,KB sederhana 0.001 0.004 4 Pasien 100 12 bln 0.004 4 Pasien 75
15 Melakukan Asuhan kebidanan pd klien kasus fisiologis tanpa masalah kesehatan reproduksi dan 0.003 0.15 50 Pasien 100 12 bln 0.15 50 Pasien 50
16 menopouse
Melakukan rujukan pasien patologis 0.004 0.02 5 Kegiatan 100 12 bln 0.02 5 Kegiatan 80
17 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah 0.006 0.018 3 Rujukan 100 12 bln 0.018 3 Rujukan 100
18 Melaksanakan Dokumentasi asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah 0.008 0.96 120 Laporan 100 12 bln 0.96 120 Laporan 54.16
19 Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat pd individu dan keluarga 0.001 0.12 120 Laporan 100 12 bln 0.12 120 Laporan 54.16
20 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0.008 0.016 2 Kegiatan 100 12 bln 0.016 2 Kegiatan 100
21
C. Unsur penunjang
1 Keanggotaan dalam organisasi profesi kebidanan sebagai anggota 0.75 0.75 1 Semester 100 12 bln 0.75 1 Semester 100
2 Mengikuti seminar/lokakarya dlm bidang kebidanan sebagai peserta 1 1 1 Semester 100 12 bln 1 1 Semester 100
JUMLAH 8.16 8.16

NILAI
PENGHIT
WAKTU BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
11 12 13 14
12 bln 230 77
12 bln 230 77
12 bln 230 77
12 bln 230 77
12 bln 251 84
12 bln 222 74
12 bln 222 74
12 bln 222 74
12 bln 251 84
12 bln 251 84
12 bln 251 84
12 bln 251 84
12 bln 226 75
12 bln 256 85
12 bln 276 92
12 bln 230 77
12 bln 230 77
12 bln 276 92
12 bln 276 92
12 bln 276 92
81
(Baik)
Pejabat Penilai
Rusian
NIP. 19780728 200501 1 005
Nama Pegawai : Zulpan. AMK
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. UNSUR UTAMA
1 Melaksanakan pengkajian data kep. Pd Individu 0.002 0.4 200 orang 100 12 bln 0.2 100 orang 100 12 bln
2 Melaksanakan analisis utk merumuskan diagnosa kep.individu 0.001 0.2 200 orang 100 12 bln 0.15 150 orang 100 12 bln
3 Merencanakan tindaakan keperawatan sederhaana pd individu 0.001 0.2 200 orang 100 12 bln 0.1 100 orang 100 12 bln
4 Tindakan Keperawatan kompleks Kategori I 0.001 0.2 200 tindakan 100 12 bln 0.15 150 tindakan 100 12 bln
7 Melaksanakan tindakan kep. Dasar Kategori III 0.002 0.4 200 tindakan 100 12 bln 0.218 109 tindakan 100 12 bln
9 Menyusun program penyuluhan dgn metode sederhana 0.01 2 200 tindakan 100 12 bln 1 100 tindakan 100 12 bln
10 Melaksanakan penyuluhan kesehatan pd individu 0.001 0.2 200 orang 100 12 bln 0.11 110 orang 100 12 bln
11 Melaksanakan tugas supervisi bidang kesehatan 0.25 2.75 11 kunjungan 100 12 bln 2 8 kunjungan 100 12 bln
B. PENGABDIAN MASYARAKAT
12 Membantu dalam bidang kesehatan 0.25 2 8 kali 100 12 bln 1.5 6 kali 100 12 bln
C. UNSUR PENUNJANG
1 Menjadi anggota organisasi profesi keperawatan 0.35 0.7 2 semester 100 1 thn 0.7 2 semester 100 1 thn
2 Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang kesehatan 1 3 3 kali 100 1 thn 3 3 kali 100 1 thn
Jumlah 13.05 9.75
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198
Nama Pegawai : Sahadi
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
I. Unsur Utama
1 Melaksanakan pengkajian dasar kep. Individu 0.002 0.9 450 orang 100 12 bln 0.6 300 orang 100 12 bln
3 Melaksanankan tindakan kep. Dasar kategori II 0.001 1.35 1350 tindakan 100 12 bln 0.8 800 tindakan 100 12 bln
5 Melaksanankan tindakan kep. Dasar kategori IV 0.003 0.195 65 tindakan 100 12 bln 0.105 35 tindakan 100 12 bln
10 Koordinator puskesmas/KIA/ruang rawat inap puskesmas 0.25 1 4 semester 100 12 bln 0.5 2 semester 100 12 bln
II. Pengabdian Masyarakat
11 Membantu dlm kegiatan kesehatan (PMI,Yayasan kanker/YPAC) 0.25 1.25 5 kali 100 12 bln 0.5 2 kali 100 12 bln
12 Mengamati penyakit/wabah dilapangan 0.25 0.5 2 kali 100 12 bln 0.5 2 kali 100 12 bln
III.Unsur Penunjang
13 Menjadi anggota organisasi profesi tingkat kab sbg anggota aktif 0.35 0.35 1 tahun 100 12 bln 0.35 1 tahun 100 12 bln
Jumlah 9.757 6.033
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198
Nama Pegawai : Rusian, SKM
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. Tugas Pokok
1 Menandatangani rencana Dokumen Anggaran Kegiatan (DPA) 12 Dok 100 12 bln 6 Dok 100 12 bln
2 Menandatangani laporan keuangan 12 laporan 100 12 bln 6 laporan 100 12 bln
3 Menandatangani laporan bulanan 12 laporan 100 12 bln 12 laporan 100 12 bln
4 Menandatangani surat keluar 224 surat 100 12 bln 60 surat 100 12 bln
5 Menandatangani usulan kenaikan pangkat pns 10 formulir 100 12 bln 8 formulir 100 12 bln
6 Menindak lanjut Surat Masuk 120 surat 100 12 bln 60 surat 100 12 bln
7 Menandatangani laporan inventaris barang 224 surat 100 12 bln 65 surat 100 12 bln
8 Menandatangani laporan bulanan 12 berkas 100 12 bln 8 berkas 100 12 bln
9 Melakukan penilaian SKP pegawai 30 laporan 100 12 bln 30 laporan 100 12 bln
10 Menandatangani DP3 pegawai 30 formulir 100 12 bln 30 formulir 100 12 bln
B. Tugas Tambahan dan Kreatifitas
a. Tugas Tambahan
11 PPTK Kegiatan 1 laporan 100 1 thn 1 laporan 100 1 thn
b. Kreatifitas
Jumlah
Muntok,
Pejabat Penilai
dr.H.Andri Nurtito,
NIP:19670909 2001
Nama Pegawai : Dodi Iskandar
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. Tugas Pokok
1 Mengarsipkan Surat Masuk 120 Lembar 100 12 bln 65 Lembar 100 12 bln
2 Mendisposisikan Surat Masuk 120 Lembar 100 12 bln 65 Lembar 100 12 bln
2 Mengetik Surat Keluar 224 Lembar 100 12 bln 130 Lembar 100 12 bln
3 Mengarsipkan Surat Keluar 224 Lembar 100 12 bln 130 Lembar 100 12 bln
4 Mengetik Dokumentasi Anggaran 1 Dokumen 100 12 bln 1 Dokumen 100 12 bln
5 Mengetik Surat Undangan Lokmin 504 Lembar 100 12 bln 180 Lembar 100 12 bln
6 Membuat Notulen Rapat 12 Berkas 100 12 bln 10 Berkas 100 12 bln
8 Mengumpulkan Laporan Bulanan Program 636 Berkas 100 12 bln 350 Berkas 100 12 bln
B. Tugas Tambahan
1 Menjadi Anggota Penyusunan Profil Puskesmas 1 Dokumen 100 12 bln 1 Dokumen 100 12 bln
2 Membantu Pengetikan SPJ Puskesmas 20 Berkas 100 12 bln 16 Berkas 100 12 bln
semes
3 Membantu Pengetikan Laporan Inventaris Barang 30 Berkas 100 2 semester 20 Berkas 100 2 ter
Jumlah
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198
Nama Pegawai : Sandi Kurniawan
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. unsur utama
C. Unsur Penunjang
1 Menjadi anggota organisasi profesi tingkat KAB sbg anggota aktif 0.35 0.35 1 tahun 100 12 bln 0.35 1 tahun 100 12 bln
JUMLAH 12.62 7.91
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198
Nama Pegawai : Muhammad Nurvega, AMK
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. Unsur utama
1 Membantu dalam kegitan kesehatan (PMI, yayasan kanker, YPAC) 0.25 1.75 7 kali 100 12 bln 1 4 kali 100 12 bln
C. Unsur Penunjang
JUMLAH 12.62 6.20
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198
Nama Pegawai : Vika Septyan Febrianto, AMK
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. Unsur utama
9 Membimbing kader dilapangan 0.006 0.132 22 kali 100 12 bln 0.048 8 kali 100 12 bln
10 Kordinator puskesmas/KIA/ Ruang rawat inap 0.25 1.5 6 semester 100 12 bln 0.5 2 semester 100 12 bln
C. Unsur Penunjang
JUMLAH 12.26 8.63
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198
Nama Pegawai : Mariza, AMK
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. unsur utama
C. Unsur Penunjang
JUMLAH 9.21 5.51
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198
Nama Pegawai : Dodi Indawan, S.Kep. Ns
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A.unsur utama
1 Melaksanakan pengkajian lanjutan kep pd individu 0.007 1.008 144 orang 100 12 bln 0.595 85 orang 100 12 bln
2 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.003 0.972 324 tindakan 100 12 bln 0.6 200 tindakan 100 12 bln
3 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0.005 5 1000 tindakan 100 12 bln 1.5 300 tindakan 100 12 bln
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0.007 3.78 540 tindakan 100 12 bln 1.75 250 tindakan 100 12 bln
5 Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan sbg koordinator 0.25 0.5 2 perogram 100 12 bln 0.25 1 perogram 100 12 bln
B. Pengabdian Masyarakat 0 0
6 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,Yayasan kanker,YPAC) 0.25 0.5 2 kali 100 12 bln 0.5 2 kali 100 12 bln
C. Unsur penunjang 0 0
8 Menjadi pengurus organisasi profesi perawat tingkat kabupaten 0.5 0.5 1 kali 100 12 bln 0.5 1 kali 100 12 bln
JUMLAH 14.26 7.695
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. Tugas Pokok
1 Penyuluhan tingkat desa 18 kali 100 12 bln 9 kali 100 12 bln
2 Penyuluhan tingkat sekolah 10 kali 100 12 bln 4 kali 100 12 bln
3 Pembinaan kader desa siaga 8 kali 100 12 bln 4 kali 100 12 bln
4 Pembinaan desa mandiri 2 kali 100 12 bln 2 kali 100 12 bln
5 Pembinaan kader PHBS 8 kali 100 12 bln 2 kali 100 12 bln
6 kemitraan bidan dan dukun tingkat desa 8 kali 100 12 bln 2 kali 100 12 bln
7 Membuat laporan penyuluhan 2 kali 100 12 bln 1 kali 100 12 bln
semes
8 Membuat laporan hasil survey PHBS 2 kali 100 2 semester 1 kali 100 2 ter
semes
9 Membuat laporan desa siaga 2 kali 100 2 semester 2 kali 100 2
ter
semes
10 Aktivasi jamban 2 kali 100 2 semester 2 kali 100 2
ter
semes
11 Evaluasi aktifasi jamban 2 kali 100 2 semester 2 kali 100 2 ter
B.Tugas tambahan
12 Membuat POA BOK Tahunan 1 Berkas 100 12 bln 1 Berkas 100 12 bln
13 Membuat POA BOK Bulanan 11 Berkas 100 12 bln 7 Berkas 100 12 bln
14 Membuat SPJ BOK 11 Berkas 100 12 bln 7 Berkas 100 12 bln
15 Membuat Laporan Tahunan BOK 1 Dokumen 100 1 thn 1 Dokumen 100 1 thn
Jumlah
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198
Nama Pegawai : Sahadi. AMK
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. Unsur utama
10 Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang rawat inap (Pengelola Program) 0.25 1 4 semerter 100 12 bln 1 4 semerter 100 12 bln
1 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,Yayasan Kanker,YPAC) 0.25 1.25 5 kali 100 12 bln 1 4 kali 100 12 bln
3
C. Unsur Penunjang
1 Menjadi anggota organisasi profesi Tingkat KAB sbg anggota aktif 0.35 0.35 1 kali 100 12 bln 0.35 1 kali 100 12 bln
JUMLAH 10.26 8.73
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198
Nama Pegawai : Riza Umami. AMK
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. Unsur utama
10 Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang rawat inap (Pengelola Program) 0.25 1 4 semerter 100 12 bln 0.75 3 semerter 100 12 bln
1 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,Yayasan Kanker,YPAC) 0.25 1.25 5 kali 100 12 bln 1 4 kali 100 12
C. Unsur Penunjang
1 Menjadi anggota organisasi profesi Tingkat KAB sbg anggota aktif 0.35 0.35 1 tahun 100 1 thn 0.35 1 tahun 100 1 thn
2 Mengikuti seminar dibidang kesehatan sbg peserta 1 1 1 kali 100 1 thn 1 1 kali 100 1 thn
JUMLAH 10.47 7.408
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198
Nama Pegawai : Lusi Asmi
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. Unsur utama
10 Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang rawat inap (Pengelola Program) 0.25 1.5 6 semerter 100 12 bln 1 4 semerter 100 12 bln
3
C. Unsur Penunjang
3
JUMLAH 12.26 6.31
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198
Nama Pegawai : Asin. AMK
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. Unsur utama
3
C. Unsur Penunjang
3
JUMLAH 12.26 5.71
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198
Nama Pegawai : Dinar. AMK
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. Unsur utama
6 Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang rawat inap (Pengelola Program) 0.25 0.5 2 semester 100 12 bln 0.25 1 semester 100 12 bln
C. Unsur Penunjang
JUMLAH 8.75 5.42
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. Unsur utama
2 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar pd individu kategori I 0.001 1 1000 tindakan 100 12 bln 0.85 850 tindakan 100 12 bln
C. Unsur Penunjang
JUMLAH 6.34 4.42
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198
Nama Pegawai : Raisman Hadi.AMK
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. Unsur utama
2 Melaksanakan pengkajian dasar keperawatan pd Keluarga 0.003 0.18 60 tindakan 100 12 bln 0.15 50 tindakan 100 12 bln
3 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan dianosa keperwatan sederhana pd individu 0.001 0.26 260 tindakan 100 12 bln 0.15 150 tindakan 100 12 bln
1 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,Yayasan Kanker,YPAC) 0.25 1 4 kali 100 12 bln 0.5 2 kali 100 12
C. Unsur Penunjang
1 Menjadi anggota organisasi profesi Tingkat KAB sbg anggota aktif 0.35 0.35 1 tahun 100 12 bln 0.35 1 tahun 100 12 thn
JUMLAH 10.63 5.43
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198
Nama Pegawai : Ardayanto. AMK
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. Unsur utama
2 Melaksanakan pengkajian dasar keperawatan pd keluarga 0.003 0.135 45 orang 100 12 bln 0.075 25 orang 100 12 bln
3 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa kep. Sederhana 0.001 0.245 245 orang 100 12 bln 0.15 150 orang 100 12 bln
C. Unsur Penunjang
JUMLAH 7.94 5.54
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198
Nama Pegawai : Delta. Amkeb
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. Unsur utama
1 Mempersiapkan pelayanan Kebidanan 0.001 0.8 800 Kegiatan 100 12 bln 0.45 450 Kegiatan 100 12 bln
a. Mempersiapkan pasien/klien pd kasus fisiologis tanpa masalah 0.005 4 800 Kegiatan 100 12 bln 1.5 300 Kegiatan 100 12 bln
b. Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.002 1.6 800 Kegiatan 100 12 bln 0.6 300 Kegiatan 100 12 bln
7 Pelaksanaan Askeb
Kala I 0.005 0.125 25 Kegiatan 100 12 bln 0.085 17 Kegiatan 100 12 bln
Kala II 0.005 0.125 25 Kegiatan 100 12 bln 0.085 17 Kegiatan 100 12 bln
Kala III 0.005 0.125 25 Kegiatan 100 12 bln 0.085 17 Kegiatan 100 12 bln
Kala IV 0.006 0.15 25 Kegiatan 100 12 bln 0.102 17 Kegiatan 100 12 bln
b. Melaksanakan askeb pd klien kespro,monopaus,klimakterium,bayi,anak dan KB AKDR 0.003 2.4 800 Kegiatan 100 12 bln 0.9 300 Kegiatan 100 12 bln
c. Ibu hamil,ibu nifas,BBL,KB sederhana,hormon,oral dan suntik 0.001 0.4 400 Kegiatan 100 12 bln 0.2 200 Kegiatan 100 12 bln
8 Melaksanakan evaluasi askeb klien/paien
a. Kasus Fisiologi tanpa masalah 0.006 2.4 400 100 12 bln 1.68 280 100 12 bln
9 Melakukan dokumentasi pd askeb kasus fisiologis tanpa masalah 0.008 6.4 800 100 12 bln 4.4 550 100 12 bln
10 Melaksanakan tugas koordinator KIA,Rawat Inap dan Poskesdes (2x80%x0,006) 0.006 0.012 2 semester 100 2 smtr 0.006 1 semester 100 2 smtr
11 Pengelolaan pelayanan askeb/Melaksanakan tugas jaga shif on call 0.008 0.16 20 Kegiatan 100 12 bln 0.08 10 Kegiatan 100 12 bln
12 Pelayanan kesmas melaksanakan kegiatan penggalian,penggerakan dan peran serta masyarakat dlm 0.05 1 20 Kegiatan 100 12 bln 0.75 15 Kegiatan 100 12 bln
maslah kebidanan tk desa/kecamatan (80%x0,05)
13 Melakukan pembinaan pd kader,dukun beranan,keluarga resti,kelompok dan kesehatan masyarakat 0.05 1 20 Kegiatan 100 12 bln 0.85 17 Kegiatan 100 12 bln
(80%x0,05)
14 Melaksanakan keg advokasi kebidanan lintas program di tingkat desa (80%x0,01) 0.01 0.2 20 Kegiatan 100 12 bln 0.17 17 Kegiatan 100 12 bln
Unsur Penunjang
15 Mengikuti lokakarya/seminar sebagai peserta 1 2 2 kali 100 1 thn 2 2 kali 100 1 thn
16 Keanggotaan Organisasi profesi kebidanan sebagai anggota 0.75 0.75 1 kali 100 1 thn 0.75 1 kali 100 1 thn
0
JUMLAH 40.627 23.753
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198
Nama Pegawai : Rafika Dewi. Amkeb
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. Unsur utama
menopouse
B. Unsur penunjang
Keanggotaan dalam organisasi profesi kebidanan sebagai anggota 0.75 0.75 1 Semester 100 12 bln 0.75 1 Semester 100 12 bln
Mengikuti seminar/lokakarya dlm bidang kebidanan sebagai peserta 1 1 1 Semester 100 12 bln 1 1 Semester 100 12 bln
JUMLAH
JUMLAH 8.31 5.80
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198

Nama Pegawai : Yeni Kartika. Amkeb
KUAL/ WAK KUAL/ WAK
No I. Kegiatan Tugas Jabatan AK TARGET BIAYA AK REALISASI
MUTU TU MUTU TU
KUANT KUANT
/ /
OUTP OUTPU
UT T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. Unsur utama
Melakukan Asuhan kebidanan pd klien kasus fisiologis tanpa masalah kesehatan reproduksi dan
15 0.003 0.15 50 Pasien 100 12 bln 0.075 25 Pasien 100 12 bln
menopouse
C. Unsur penunjang
JUMLAH 8.16 5.51
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198

Nama Pegawai : Vadita Dini Arsih. Amkeb
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. Unsur utama
menopouse
C. Unsur penunjang
JUMLAH 8.16 5.65
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198

Nama Pegawai : Sukiswati. Amkeb
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. Unsur utama
menopouse
C. Unsur penunjang
JUMLAH 8.16 5.29
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198

Nama Pegawai : Eunike Novalita Lubis. Am. Keb
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. Unsur utama
menopouse
C. Unsur penunjang
JUMLAH 8.16 5.09
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198

Nama Pegawai : Dwiyanti Mayasari. AMKL
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Menyusun rencana tahunan tk. Puskesmas 0.027 0.027 1 rancangan 100 12 bln 0.027 1 rancangan 100 12 bln
2 Menyusun rencana bulanan tk. Puskesmas 0.132 1.32 10 rancangan 100 12 bln 0.66 5 rancangan 100 12 bln
3 Melakukan pengolahan data secara manual 0.036 0.432 12 laporan 100 12 bln 0.432 12 laporan 100 12 bln
4 Melakukan pemeriksaan obyek kelompok II secara sederhana 0.028 0.504 18 laporan 100 12 bln 0.336 12 laporan 100 12 bln
D. Memberdayakan Masyarakat dlm meningkatkan kualitas kesehatan lingkungan
5 Mengumpulkan data secara primer 0.14 2.8 20 laporan 100 12 bln 1.82 13 laporan 100 12 bln
6 Mengumpulkan data secara sekunder 0.04 0.8 20 laporan 101 12 bln 0.4 10 laporan 100 12 bln
7 Melakukan pemberd. individu/masyarakat menggerakan kelompok masyarakat potensial 0.008 0.04 5 laporan 100 12 bln 0.032 4 laporan 100 12 bln
8 Persiapan pengumpulan data dan pengolahan data tentang masalah lingkungan 0.112 0.224 2 laporan 100 12 bln 0.224 2 laporan 100 12 bln
9 Pelaksanaan penggerakan dengan pertemuan lintas sektoral 0.016 0.064 4 laporan 100 12 bln 0.016 1 laporan 100 12 bln
10 Pelaksanaan penggerakan dengan mendapatkan kader 0.056 0.224 4 laporan 100 12 bln 0.056 1 laporan 100 12 bln
E.Unsur Penunjang
JUMLAH 7.435 5.003
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198
Nama Pegawai : Nurul Lamiah. AMF
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. Unsur utama
1 Pemilihan
2 Perencanaan
Mengumpulkan data-data 0.003 0.012 4 paket 100 12 bln 0.006 2 paket 100 12 bln
3 Menyiapkan daftar usulan perbekalan farmasi yang merupakan program pemerintah 0.007 0.007 1 usulan 100 12 bln 0.007 1 usulan 100 12 bln
4 Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi 0.002 0.03 15 berita 100 12 bln 0.008 4 berita 100 12 bln
5 Menyimpan perbekalan farmasi 0.002 0.03 15 berita 100 12 bln 0.022 11 berita 100 12 bln
6 Menyusun laporan kegiatan pengelolaan perbekalan farmasi 0.04 4.32 108 laporan 100 12 bln 3.6 90 laporan 100 12 bln
7 Menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi resep 0.001 7.2 7200 resep 100 12 bln 4.2 4200 resep 100 12 bln
8 Menyiapkan obat dan memberi etiket 0.005 36 7200 resep 100 12 bln 21 4200 resep 100 12
9 Melakukan penyuluhan dibidang kefarmasian/kesehatan 0.2 1.6 8 Kunjungan 100 12 bln 1 5 Kunjungan 100 12
B. Unsur Penunjang
10 Sebagai anggota dalam organisasi profesi asisten apoteker (PAFI) 0.35 0.35 1 tahun 100 12 bln 0.35 1 tahun 100 12
JUMLAH 50.465 30.903
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198
Nama Pegawai : Leni Sutiana. Am.AK
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. Unsur utama
1 Mempersiapkan pasien secara sederhan 0.003 0.585 195 Pasien 100 12 bln 0.3 100 Pasien 100 12 bln
2 Mempersiapkan peralatan laboratorium 0.007 1.33 190 Persiapan 100 12 bln 0.7 100 Persiapan 100 12 bln
3 Menerima Spesimen/sampel 0.003 0.585 195 spesimen 100 12 bln 0.3 100 spesimen 100 12 bln
4 Mengambil spesimen/sampel dengan tindakan sederhan 0.004 0.72 180 spesimen 100 12 bln 0.4 100 spesimen 100 12 bln
5 Mengambil spesimen/sampel dilapangan secara sederhana 0.001 0.1 100 spesimen 100 12 bln 0.1 100 spesimen 100 12 bln
6 Mempersiapkan alat untuk pemeriksaan spesimen scr sederhana 0.007 1.68 240 persiapan 100 12 bln 0.7 100 persiapan 100 12 bln
7 Mempersiapkan bahan penunjang pemeriksaan spesimen scr sederhana 0.005 1 200 persiapan 100 12 bln 0.5 100 persiapan 100 12 bln
8 Membuat sediaan 0.007 0.665 95 sediaan 100 12 bln 0.42 60 sediaan 100 12 bln
9 Mewarnai sediaan 0.007 0.665 95 sediaan 100 12 bln 0.42 60 sediaan 100 12 bln
10 Melakukan penanganan dan pengolahan spesimen scr sederhana 0.005 0.975 195 sediaan 100 12 bln 0.5 100 sediaan 100 12 bln
11 Melakukan pemeriksaan scr makroskopik atau arganoleptik 0.003 0.51 170 sediaan 100 12 bln 0.3 100 sediaan 100 12 bln
12 Melakukan pemeriksaan sediaan secara mikroskopik 0.001 0.19 190 sediaan 100 12 bln 0.1 100 sediaan 100 12 bln
13 Melakukan pemeriksaan dengan metode cepat 0.003 1.44 480 spesimen 100 12 bln 0.75 250 spesimen 100 12 bln
14 Melakukan pemeriksaan scr reaksi/setara 0.002 0.06 30 spesimen 100 12 bln 0.06 30 spesimen 100 12 bln
15 Melakukan pemeriksaan scr aglutinasi kialitatif/setara 0.007 0.21 30 spesimen 100 12 bln 0.21 30 spesimen 100 12 bln
16 Melaukan pemeriksaan dengan alat penghitung sel darah otomatis 0.005 1 200 pemeriksaan 100 12 bln 1 200 pemeriksaan 100 12 bln
17 Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan umum 0.002 0.96 480 pemeriksaan 100 12 bln 0.3 150 pemeriksaan 100 12 bln
18 Membuat laporan hasil pemeriksaan umum 0.002 0.96 480 laporan 100 12 bln 0.3 150 laporan 100 12 bln
19 Memberikan peralatan laboratorium 0.008 0.72 90 pewarnaan 100 12 bln 0.72 90 pewarnaan 100 12 bln
20 Melakukan disinfeksi dan sterilisasi 0.001 0.24 240 Tindakan 100 12 bln 0.15 150 Tindakan 100 12 bln
21 Memusnahkan sisa spesimen dan bahan penunjang 0.001 0.09 90 tindakan 100 12 bln 0.08 80 tindakan 100 12 bln
22 persiapan alat dan bahan penunjang u pengambilan media/reagen/bahan biologis 0.008 0.4 50 kali 100 12 bln 0.32 40 kali 100 12 bln
23 Keanggotaan dlm organisasi profesi pranata laboratorium kesehatan sebagai anggota 0.75 0.75 1 tahun 100 12 bln 0.75 1 tahun 100 12 bln
Jumlah 15.835 9.38
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198

Nama Pegawai : Dian Wahyuni. AMG
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. Unsur utama
1 Mengumpulkan Data 0.002 0.024 12 laporan 100 12 bln 0.012 6 laporan 100 12 bln
2 Melakukan pengukuran TB,BB anak Balita 0.012 0.144 12 surat tugas 100 12 bln 0.072 6 surat tugas 100 12 bln
3 Melakukan pengukuran TB,BB anak sekolah 0.001 0.001 1 surat tugas 100 12 bln 0.001 1 surat tugas 100 12 bln
4 Melakukan pengukuran TB,BB anak balita gizi buruk 0.016 0.16 10 surat tugas 100 12 bln 0.032 2 surat tugas 100 12 bln
5 Melakukan pengukuran TB,BB anak balita pelacakan gizi buruk 0.005 0.015 3 surat tugas 100 12 bln 0.01 2 surat tugas 100 12 bln
6 Melakukan pengukuran TB,BB anak balita sesuai kebutuhan(optim) 0.005 0.005 1 surat tugas 100 12 bln 0.005 1 surat tugas 100 12 bln
7 Melakukan pengukuran IMT pd orang dewasa 0.085 0.085 1 surat tugas 100 12 bln 0.085 1 surat tugas 100 12 bln
8 Menyediakan makanan tambahan balita / penyuluhan gizi 0.013 0.039 3 surat tugas 100 12 bln 0.026 2 surat tugas 100 12 bln
9 Mencatat dan melaporkan hasil pengukuran BB,TB,Umur 0.005 0.06 12 surat tugas 100 12 bln 0.02 4 surat tugas 100 12 bln
10 Menyediakan Vit.A 0.016 0.032 2 laporan 100 12 bln 0.032 2 laporan 100 12 bln
11 Bulanan(Posyandu) 0.013 0.117 9 surat tugas 100 12 bln 0.078 6 surat tugas 100 12 bln
B. Unsur penunjang
1 Mengikuti seminar diidang gizi sbg peserta 1 3 3 kali 100 12 bln 2 2 kali 100 12 bln
JUMLAH 3.682 2.373
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198
Nama Pegawai : Meytika Widya Putri. AMKG
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. Unsur utama
1 Pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah diploma III kesehatan gigi 60 60 1 ijazah 100 12 bln 60 1 ijazah 100 12 bln
2 Pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan gigi 1 2 2 sertifikat 100 12 bln 2 1 sertifikat 100 12 bln
B. Pelayanan Kesehatan Gigi Usia 0-5 tahun (pra sekolah)
3 Menyusun rencana kerja penyuluhan gigidan mulut,kelompok anak usia 0-5 tahun 0.005 0.025 5 Dokumen 100 12 bln 0.02 4 Dokumen 100 12 bln
4 Melakukan disinfeksi dan sterilisasi peralatan gigi 0.002 0.16 80 kali 100 12 bln 0.04 20 kali 100 12 bln
5 Melaksanakan konsultasi pasien tentang kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 0-5 tahun 0.005 0.075 15 kali 100 12 bln 0.05 10 kali 100 12 bln
6 Melakukan Pencabutan gigi sulung goyang derajat 8 0.008 0.08 10 kali 100 12 bln 0.08 10 kali 100 12 bln
8 Menyusun Renja penyuluhan gimul kelompok anak usia 6-14 tahun 0.007 0.07 10 Dokumen 100 12 bln 0.042 6 Dokumen 100 12 bln
9 Melakukan penjaringan kesehatan gimul kelompok anak usia 6-14 tahun 0.011 0.055 5 kali 100 12 bln 0.033 3 kali 100 12 bln
10 Menyusun materi penyuluhan kesehatan gimul anak usia 6-14 tahun 0.012 0.12 10 kali 100 12 bln 0.06 5 kali 100 12 bln
kali/
11 Membuat alat peraga penyuluhan kesehatan gimul anak usia 6-14 tahun 0.012 0.048 4 kali/kegiatan 100 12 bln 0.012 1 kegiatan 100 12 bln
12 Melakukan penyimpana alat gigi 0.001 0.085 85 kali/paket 100 12 bln 0.04 40 kali/paket 100 12 bln
13 Memberikan oli/pelumas pada alat kesehatan gigi 0.001 0.012 12 kali/paket 100 12 bln 0.008 8 kali/paket 100 12 bln
D.Persiapan Pelaksanaan pelayanan kesehtan gimul pd kelompok usia 6-14 tahun
kali/
14 Melakukan penyuluhan kesehatan gimul kelompo usia 6-14 tahun 0.004 0.04 10 kali/kegiatan 100 12 bln 0.024 6 kegiatan 100 12 bln
kali/
15 Melakukan demonstrasi sikat gigi massal usia 6-14 tahun 0.002 0.01 5 kali/kegiatan 100 12 bln 0.006 3 kegiatan 100 12 bln
16 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2 0.001 0.03 30 kali 100 12 bln 0.025 25 kali 100 12 bln
17 Menerima konsultasi kesehatan gimul kelompok usia 6-14 tahun 0.007 0.14 20 kali 100 12 bln 0.105 15 kali 100 12 bln
18 Melakukan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain, kelompok usia 6-14 tahun 0.007 0.21 30 kali 100 12 bln 0.105 15 kali 100 12 bln
19 Melakukan komunikasi terpeutik kelompok usia 6-14 tahun 0.005 0.1 20 kali 100 12 bln 0.075 15 kali 100 12 bln
20 Melakukan pencatatan dan pelaporan asuhan kesehatan gigi mulut usia 6-14 tahun 0.002 0.024 12 laporan 100 12 bln 0.02 10 laporan 100 12 bln
21 Melakukan tugas limpahan pencabutan gigi sulung dgn infiltrasi anestesia 0.001 0.015 15 kali 100 12 bln 0.008 8 kali 100 12 bln
22 Menyusun renja penyuluhan gimul kel usia >15 tahun/masyarakat 0.018 0.108 6 renja 100 12 bln 0.072 4 renja 100 12 bln
23 Menyusun materi penyuluhan kesehatan gimul usia>15 tahun 0.03 0.18 6 dokumen 100 12 bln 0.12 4 dokumen 100 12 bln
24 Membuat brosur dan leflet asuhan kesehatan gimul usia >15 tahun/masyarakat 0.012 0.072 6 brosur 100 12 bln 0.048 4 brosur 100 12 bln
25 Melakukan perencanaan demonstrasi pelayanan asuhan kesehatan gimul usia >15 tahun/masyarakat 0.01 0.06 6 renja 100 12 bln 0.04 4 renja 100 12 bln
E. Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gimul kel usia >15 tahun/masyarakat
26 Melaksanakan penyuluhan pelayanan kesehatan gimul usia >15 tahun/masyarakat 0.01 0.06 6 laporan 100 12 bln 0.06 6 laporan 100 12 bln
27 Melakukan scalling supra ginggival pd kelompok usia >15 tahun/masyarakat 0.003 0.12 40 kuadran 100 12 bln 0.075 25 kuadran 100 12 bln
28 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 1 0.003 0.045 15 tindakan 100 12 bln 0.03 10 tindakan 100 12 bln
29 Menerima konsultasi kesehatan gimul kelompok usia >15 tahun/masyarakat 0.002 0.1 50 pasien 100 12 bln 0.06 30 pasien 100 12 bln
30 Melakukan kolaborasi dgn tenaga kesehatan lain tentang kesehatan gimul 0.002 0.1 50 kali 100 12 bln 0.06 30 kali 100 12 bln
32 Melakukan tugas limpahan pencabutan gigi permanen akar tunggal 0.004 0.12 30 tindakan 100 12 bln 0.06 15 tindakan 100 12 bln
33 Keanggotaan dlm organisasi profesi perawat gigi sbg anggota 0.03 0.03 1 tahun 100 12 bln 0.03 1 tahun 100 12 bln
34 Menjadi panitia di lingkungan medik sebagai anggota 0.25 0.25 1 tahun 100 12 bln 0.25 1 tahun 100 12 bln
35 Mengikuti seminar bidang kesehatan gigi sebagai peserta 1 1 1 tahun 100 12 bln 1 1 tahun 100 12 bln
36 Melakukan Kegiatan lintas sektoral tingkat kabupaten 0.75 0.75 1 kali 100 12 bln 0.75 1 kali 100 12 bln
Jumlah 66.404 65.478
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198
Nama Pegawai : dr. Thedjo Agus Mulyono
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. UNSUR UTAMA
7 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.001 2.7 2700 orang 100 12 bln 2 2000 orang 100 12 bln
11 Melakukan penyuluhan medik 0.2 1.6 8 kali 100 12 bln 1.4 7 kali 100 12 bln
JUMLAH 16.672 10.908
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198
Nama Pegawai : dr. Afprimadona
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. UNSUR UTAMA
7 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.001 2.7 2700 orang 100 12 bln 0.12 120 orang 100 12 bln
11 Melakukan penyuluhan medik 0.2 1.6 8 100 12 bln 1.2 6 100 12 bln
JUMLAH 16.672 9.528
Kundi, 02 Januari 2
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198
NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
226 75
251 84
226 75
251 84
226 75
271 90
231 77
231 77
226 75
231 77
249 83
251 84
276 92
276 92
81
(Baik)

Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002
NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
243 81
226 75
235 78
220 73
230 77
259 86
256 85
234 78
243 81
226 75
216 72
276 92
276 92
276 92
81
(Baik)

Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002
NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
226 75
226 75
276 92
203 68
256 85
226 75
205 68
243 81
276 92
276 92
276 92
81
(Baik)
Muntok,
Pejabat Penilai
dr.H.Andri Nurtito,MARS
NIP:19670909 200112 1 001
NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
230 77
230 77
234 78
234 78
276 92
212 71
259 86
231 77
276 92
256 85
243 81
81
(Baik)

Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002
NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
241 80
242 81
236 79
238 79
243 81
251 84
251 84
201 67
247 82
232 77
276 92
276 92
81
(Baik)

Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002
NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
251 84
246 82
263 88
238 79
248 83
239 80
239 80
201 67
233 78
193 64
276 92
276 92
81
(Baik)

Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002
NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
251 84
254 85
231 77
230 77
258 86
251 84
218 73
212 71
212 71
209 70
276 92
254 85
276 92
276 92
81
(Baik)

Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002
NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
243 81
235 78
228 76
232 77
253 84
251 84
239 80
226 75
276 92
196 65
276 92
276 92
81
(Baik)

Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002
NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
235 78
238 79
206 69
222 74
226 75
276 92
276 92
276 92
81
(Baik)

Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002
NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
226 75
216 72
226 75
276 92
201 67
201 67
226 75
226 75
276 92
276 92
276 92
276 92
240 80
240 80
276 92
81
(Baik)

Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002
NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
274 91
248 83
257 86
265 88
268 89
234 78
246 82
259 86
259 86
276 92
256 85
251 84
276 92
276 92
87
(Baik)

Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002
NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
220 73
237 79
243 81
254 85
268 89
211 70
206 69
226 75
216 72
251 84
256 85
251 84
276 92
276 92
81
(Baik)

Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002
NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
266 89
254 85
245 82
257 86
270 90
234 78
234 78
185 62
185 62
243 81
276 92
182 61
276 92
276 92
81
(Baik)

Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002
NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
271 90
259 86
256 85
266 89
241 80
251 84
234 78
203 68
203 68
209 70
276 92
182 61
276 92
276 92
81
(Baik)

Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002
NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
245 82
212 71
232 77
245 82
268 89
226 75
236 79
226 75
276 92
276 92
81
(Baik)

Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002
NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
271 90
261 87
266 89
247 82
256 85
251 84
251 84
196 65
193 64
226 75
196 65
276 92
276 92
81
(Baik)

Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002
NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
236 79
259 86
234 78
212 71
221 74
254 85
276 92
226 75
226 75
276 92
226 75
196 65
276 92
276 92
81
(Baik)

Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002
NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
241 80
232 77
237 79
224 75
233 78
223 74
235 78
276 92
226 75
276 92
276 92
81
(Baik)

Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002
NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
232 77
231 77
276 92
214 71
276 92
262 87
251 84
243 81
226 75
214 71
214 71
244 81
244 81
244 81
244 81
214 71
226 75
246 82
245 82
226 75
226 75
251 84
261 87
261 87
276 92
276 92
81
(Baik)

Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002
NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
243 81
243 81
243 81
243 81
266 89
243 81
243 81
243 81
251 84
251 84
251 84
251 84
236 79
216 72
243 81
209 70
209 70
251 84
276 92
276 92
81
(Baik)

Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002

NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
234 78
234 78
234 78
239 80
226 75
234 78
234 78
234 78
251 84
251 84
226 75
251 84
226 75
236 79
276 92
234 78
234 78
276 92
276 92
276 92
81
(Baik)

Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002

NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
234 78
234 78
234 78
234 78
251 84
234 78
239 80
239 80
226 75
226 75
226 75
226 75
246 82
256 85
276 92
239 80
239 80
276 92
276 92
276 92
81
(Baik)

Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002

NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
230 77
230 77
230 77
230 77
251 84
230 77
230 77
230 77
251 84
251 84
251 84
251 84
236 79
256 85
243 81
230 77
230 77
276 92
276 92
276 92
81
(Baik)
Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002

NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
230 77
230 77
230 77
230 77
251 84
222 74
222 74
222 74
251 84
251 84
251 84
251 84
226 75
256 85
276 92
230 77
230 77
276 92
276 92
276 92
81
(Baik)

Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002

NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
276 92
226 75
276 92
243 81
241 80
225 75
256 85
276 92
201 67
201 67
276 92
82
(Baik)

Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002
NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
259 86
226 75
226 75
276 92
203 68
249 83
259 86
234 78
234 78
239 80
276 92
81
(Baik)

Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002
NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
227 76
229 76
227 76
232 77
276 92
218 73
226 75
239 80
239 80
227 76
235 78
229 76
228 76
276 92
276 92
276 92
207 69
207 69
276 92
239 80
265 88
256 85
276 92
81
(Baik)

Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002

NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
226 75
226 75
276 92
196 65
243 81
276 92
276 92
243 81
209 70
276 92
243 81
243 81
81
(Baik)

Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002
NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
276 92
226 75
256 85
201 67
243 81
276 92
243 81
236 79
236 79
226 75
201 67
223 74
243 81
236 79
236 79
259 86
251 84
226 75
251 84
259 86
229 76
243 81
243 81
243 81
243 81
276 92
239 80
243 81
236 79
236 79
236 79
226 75
276 92
276 92
276 92
276 92
81
(Baik)

Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002
NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
182 61
239 80
216 72
249 83
243 81
243 81
250 83
243 81
246 82
276 92
264 88
276 92
81
(Baik)

Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002
NILAI
PENGHIT
BIAYA CAPAIAN
UNGAN
SKP
12 13 14
239 80
219 73
226 75
249 83
243 81
247 82
180 60
243 81
230 77
251 84
251 84
276 92
79
(Baik)

Pejabat Penilai
Paridah
NIP. 19650203 198912 2 002
CTH Kasubag
TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
No I. Kegiatan Tugas Jabatan AK KUANT/ KUAL/ AK KUANT/ KUAL/ CAPAIAN
WAKTU BIAYA WAKTU BIAYA UNGAN SKP
OUTPUT MUTU OUTPUT MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
I. Tugas Pokok
1 Menyusun rencana Dokumen Anggaran Kegiatan (DPA) 1 Dok 100 1 bln 1 Dok 80 1 bln 256 85.33
2 Memeriksa laporan keuangan 1 laporan 100 1 bln 1 laporan 85 1 bln 261 87.00
3 Memeriksa laporan Arsip surat masuk dan surat keluar 15 laporan 100 1 bln 15 laporan 84 1 bln 260 86.67
4 Memeriksa konsep surat keluar 20 surat 100 1 bln 20 surat 80 1 bln 256 85.33
5 Memeriksa usulan kenaikan pangkat pns 10 formulir 100 1 thn 10 formulir 85 1 thn 261 87.00
6 Memeriksa Surat Masuk 10 surat 100 1 bln 10 surat 83 1 bln 259 86.33
7 Memeriksa surat keluar 20 surat 100 2
1 bln 20 surat 85 2
1 bln 261 87.00
smeste smest
8 Memeriksa laporan inventaris barang 1 laporan 100 r 1 laporan 81 er 257 85.67
9 Memeriksa laporan bulanan program 10 laporan 100 1 bln 10 laporan 87 1 bln 263 87.67
II. Tugas Tambahan dan Kreativitas

a. Tugas Tambahan
b. Kreativitas
Jumlah angka kredit 0 0 778.00
NILAI CAPAIAN SKP 86.44
Baik
Jakarta, 31
Desember 2014
Pejabat Penilai
(Rusian, SKM)
NIP. 19780728 200501 1 005
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. SKP 83,98x60% 50.39 ATAS KEBERATAN
1. Orientasi Pelayanan 77
2. Integritas 77
3. Komitmen 77.1
4. Disiplin 77.1
b. Perilaku Kerja
5. Kerjasama 77.5
6. Kepemimpinan
7. Jumlah 385.7
8. Nilai Rata-rata 64.28 25.71
Nilai Prestasi Kerja 76.10

Tanggal………………..
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal……………….. Tanggal………………..
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. SKP 83,2x60% 49.92 ATAS KEBERATAN
1. Orientasi Pelayanan 81.5
2. Integritas 77.5
3. Komitmen 77.5
4. Disiplin 77.5
b. Perilaku Kerja
5. Kerjasama 77.5
6. Kepemimpinan 0.00
7. Jumlah 391.50
8. Nilai Rata-rata 78.30 x40% 31.32
Nilai Prestasi Kerja 81.24

Tanggal………………..
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
8. Rekomendasi
DAFTAR PENILAIAN PRESTASI KERJA

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN BANGKA BARAT BULAN JANUARI s/d DESEMBER 2018
1 YANG DINILAI
a. Nama Annur Iswanti,AM.Keb
b. NIP 19891130201704 2 005
c. Pangkat Golongan Ruang TMT Pengatur / IIc
Tanggal ........................ d. Jabatan / Pekerjaan Bidan Pelaksana
e. Unit Organisasi Puskesmas Kundi Kecamatan Simpang Teritip Kabupaten
9. DI BUAT TANGGAL 02 JANUARI 2019 Bangka Barat
PEJABAT PENILAI
2. PEJABAT PENILAI
a. Nama drg. Yuniarsih Prima Ayu
drg. Yuniarsih Prima Ayu b. NIP 19860606 2013012001
NIP. 19860606 2013012001 c. Pangkat Golongan Ruang TMT Penata Muda Tk.I / IIIb
10. DITERIMA TANGGAL, 04 JANUARI 2019 d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Puskesmas Kundi
PEGAWAI NEGERI SIPIL e. Unit Organisasi Puskesmas Kundi Kecamatan Simpang Teritip Kabupaten
YANG DINILAI Bangka Barat
Annur Iswanti,AM.Keb 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

NIP. 19891130201704 2 005 a. Nama drg. Achmad Syaifuddin
11. DITERIMA TANGGAL, 07 JANUARI 2019 b. NIP 19621125 198901 1 001
ATASAN PEJABAT PENILAI c. Pangkat Golongan Ruang TMT Pembina Utama Muda/IVc
d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka Barat
drg. Achmad Syaifuddin

NIP. 19621125 198901 1 001
8. Rekomendasi

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN BANGKA BARAT BULAN JANUARI s/d DESEMBER 2017
1 YANG DINILAI
a. Nama Annur Iswanti,AM.Keb
b. NIP 19891130201704 2 005
c. Pangkat Golongan Ruang TMT Pengatur / IIc
Tanggal ........................ d. Jabatan / Pekerjaan Bidan Pelaksana
9. DI BUAT TANGGAL 02 JANUARI 2018 Bangka Barat
PEJABAT PENILAI
2. PEJABAT PENILAI
a. Nama Rusian, SKM
Rusian, SKM b. NIP 19780728 200501 1 005
NIP. 19780728 200601 1 005 c. Pangkat Golongan Ruang TMT Penata TK. I/ IIId
Annur Iswanti,AM.Keb 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

NIP. 19891130201704 2 005 a. Nama drg. Achmad Syaifuddin
ATASAN PEJABAT PENILAI c. Pangkat Golongan Ruang TMT Pembina Utama Muda/IVc
d. Jabatan / Pekerjaan Plt. Kepala Dinas Kesehatan
drg. Achmad Syaifuddin

NIP. 19621125 198901 1 001
RAHASIA
8. LAIN-LAIN
RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEMERINTAH KABUPATEN JANGKA WAKTU PENILAIAN
BANGKA BARAT BULAN JANUARI s/d DESEMBER 2013
1 YANG DINILAI
a. Nama Dwiyanti Mayasari, AMKL
b. NIP 19880523 201001 2 012
c. Pangkat Jabatan Ruang Pengatur / II c
d. Jabatan / Pekerjaan Sanitarian Pelaksana
e. Unit Organisasi Puskesmas Kundi
9. DIBUAT TANGGAL, 02 JANUARI 2014
PEJABAT PENILAI
2. PEJABAT PENILAI
a. Nama Rusian, SKM
Rusian, SKM b. NIP 19780728 200501 1 005
NIP. 19780728 200501 1 005 c. Pangkat Jabatan ruang Penata / III c
PEGAWAI NEGERI SIPIL e. Unit Organisasi Puskesmas Kundi
YANG DINILAI
Dwiyanti Mayasari, AMKL 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

NIP. 19880523 201001 2 012 a. Nama dr. H. Andri Nurtito, MARS
11. DITERIMA TANGGAL , 08 JANUARI 2014 b. NIP 19670909 200112 1 001
ATASAN PEJABAT PENILAI c. Pangkat Jabatan ruang Pembina TK.I / IV.b
d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka Barat
dr. H. Andri Nurtito, MARS

NIP. 19670909 200112 1 001
RAHASIA RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN-LAIN
RAHASIA
1 YANG DINILAI
a. Nama Zulpan, AMK
b. NIP 19790219 200604 1 004
c. Pangkat Jabatan ruang Pengatur Tk. I / II d
d. Jabatan / Pekerjaan Perawat Pelaksana
9. DIBUAT TANGGAL, 02 JANUARI 2014 Bangka Barat
PEJABAT PENILAI
2. PEJABAT PENILAI
a. Nama Rusian, SKM
Rusian, SKM b. NIP 19780728 200501 1 005
NIP. 19780728 200501 1 005 c. Pangkat Jabatan Ruang Penata / III c
10. DITERIMA TANGGAL, 06 JANUARI 2014 d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Pusksmas Kundi
Zulpan, AMK 3. ATASAN PEJABAT PENILAI


NIP. 19670909 200112 1 001
RAHASIA RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN-LAIN
RAHASIA
1 YANG DINILAI
a. Nama Rafika Dewi, AM. Keb
b. NIP 19850823 201001 2 027
c. Pangkat Jabatan ruang Pengatur / II c
d. Jabatan / Pekerjaan Bidan Pelaksana
PEJABAT PENILAI
2. PEJABAT PENILAI
a. Nama Rusian, SKM
Rusian, SKM b. NIP 19780728 200501 1 005
Rafika Dewi, AM. Keb 3. ATASAN PEJABAT PENILAI


NIP. 19670909 200112 1 001
RAHASIA RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN-LAIN
RAHASIA
1 YANG DINILAI
a. Nama Desti Emma Bernauli Purba, SKM
b. NIP 19831211 201001 2 020
c. Pangkat Jabatan ruang Penata Muda / III a
d. Jabatan / Pekerjaan Pelaksana
PEJABAT PENILAI
2. PEJABAT PENILAI
a. Nama Rusian, SKM
Rusian, SKM b. NIP 19780728 200501 1 005
Desti Emma Bernauli Purba, SKM 3. ATASAN PEJABAT PENILAI


NIP. 19670909 200112 1 001
RAHASIA RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN-LAIN
RAHASIA
1 YANG DINILAI
a. Nama Dinar, AMK
b. NIP 19871003 201001 1 010
PEJABAT PENILAI
2. PEJABAT PENILAI
a. Nama Rusian, SKM
Rusian, SKM b. NIP 19780728 200501 1 005
Dinar, AMK 3. ATASAN PEJABAT PENILAI


NIP. 19670909 200112 1 001
RAHASIA RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN-LAIN
RAHASIA
1 YANG DINILAI
a. Nama M. Nurvega, AMK
b. NIP 19881023 201001 1 005
PEJABAT PENILAI
2. PEJABAT PENILAI
a. Nama Rusian, SKM
Rusian, SKM b. NIP 19780728 200501 1 005
M. Nurvega, AMK 3. ATASAN PEJABAT PENILAI


NIP. 19670909 200112 1 001
RAHASIA RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN-LAIN
RAHASIA
1 YANG DINILAI
a. Nama Sandi Kurniawan, AMK
b. NIP 19840327 201001 1 020
PEJABAT PENILAI
2. PEJABAT PENILAI
a. Nama Rusian, SKM
Rusian, SKM b. NIP 19780728 200501 1 005
Sandi Kurniawan, AMK 3. ATASAN PEJABAT PENILAI


NIP. 19670909 200112 1 001
RAHASIA RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN-LAIN
RAHASIA
1 YANG DINILAI
a. Nama Nurul Lami’ah, AMF
b. NIP 19890109 201001 2 006
PEJABAT PENILAI
2. PEJABAT PENILAI
a. Nama Rusian, SKM
Rusian, SKM b. NIP 19780728 200501 1 005
Nurul Lami’ah, AMF 3. ATASAN PEJABAT PENILAI


NIP. 19670909 200112 1 001
RAHASIA RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN-LAIN
RAHASIA
1 YANG DINILAI
a. Nama Leni Sutiana, AMAK
b. NIP 19860706 201001 2 022
d. Jabatan / Pekerjaan Analis Pelaksana
PEJABAT PENILAI
2. PEJABAT PENILAI
a. Nama Rusian, SKM
Rusian, SKM b. NIP 19780728 200501 1 005
Leni Sutiana, AMAK 3. ATASAN PEJABAT PENILAI


NIP. 19670909 200112 1 001
RAHASIA RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN-LAIN
RAHASIA
1 YANG DINILAI
a. Nama Mariza, AMK
b. NIP 19881121 201001 2 005
PEJABAT PENILAI
2. PEJABAT PENILAI
a. Nama Rusian, SKM
Rusian, SKM b. NIP 19780728 200501 1 005
Mariza, AMK 3. ATASAN PEJABAT PENILAI


NIP. 19670909 200112 1 001
RAHASIA RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN-LAIN
RAHASIA
1 YANG DINILAI
a. Nama Rini Octaria, AMK
b. NIP 19881030 201001 2 003
PEJABAT PENILAI
2. PEJABAT PENILAI
a. Nama Rusian, SKM
Rusian, SKM b. NIP 19780728 200501 1 005
Rini Octaria, AMK 3. ATASAN PEJABAT PENILAI


NIP. 19670909 200112 1 001
RAHASIA RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN-LAIN
RAHASIA
BANGKA BARAT BULAN JANUARI S/D DESEMBER 2013
1 YANG DINILAI
a. Nama Dodi Iskandar
b. NIP 19810126 201101 1 002
c. Pangkat Jabatan ruang Pengatur Muda / II a
PEJABAT PENILAI
2. PEJABAT PENILAI
a. Nama Rusian, SKM
Rusian, SKM b. NIP 19780728 200501 1 005
Dodi Iskandar 3. ATASAN PEJABAT PENILAI


NIP. 19670909 200112 1 001
RAHASIA RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN-LAIN
RAHASIA
1 YANG DINILAI
a. Nama Dodi Indawan, S.Kep.Ns
b. NIP 19821021 201101 1 001
c. Pangkat Jabatan ruang Penata Muda / III a
PEJABAT PENILAI
2. PEJABAT PENILAI
a. Nama Rusian, SKM
Rusian, SKM b. NIP 19780728 200501 1 005
Dodi Indawan, S.Kep.Ns 3. ATASAN PEJABAT PENILAI


NIP. 19670909 200112 1 001
RAHASIA RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN-LAIN
RAHASIA
1 YANG DINILAI
a. Nama Raisman Hadi, AMK
b. NIP 19890220 201101 1 002
PEJABAT PENILAI
2. PEJABAT PENILAI
a. Nama Rusian, SKM
Rusian, SKM b. NIP 19780728 200501 1 005
Raisman Hadi, AMK 3. ATASAN PEJABAT PENILAI


NIP. 19670909 200112 1 001
RAHASIA RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN-LAIN
RAHASIA
1 YANG DINILAI
a. Nama Ardayanto, AMK
b. NIP 19851024 201101 1 002
PEJABAT PENILAI
2. PEJABAT PENILAI
a. Nama Rusian, SKM
Rusian, SKM b. NIP 19780728 200501 1 005
Ardayanto, AMK 3. ATASAN PEJABAT PENILAI


NIP. 19670909 200112 1 001
RAHASIA RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN-LAIN
RAHASIA
1 YANG DINILAI
a. Nama Vika Septyan Febrianto, AMK
b. NIP 19880212 201101 1 001
PEJABAT PENILAI
2. PEJABAT PENILAI
a. Nama Rusian, SKM
Rusian, SKM b. NIP 19780728 200501 1 005
Vika Septyan Febrianto, AMK 3. ATASAN PEJABAT PENILAI


NIP. 19670909 200112 1 001
RAHASIA RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN-LAIN
RAHASIA
1 YANG DINILAI
a. Nama Yeni Kartika, AM.Keb
b. NIP 19871106 201101 2 003
PEJABAT PENILAI
2. PEJABAT PENILAI
a. Nama Rusian, SKM
Rusian, SKM b. NIP 19780728 200501 1 005
Yeni Kartika, AM.Keb 3. ATASAN PEJABAT PENILAI


NIP. 19670909 200112 1 001
RAHASIA RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN-LAIN
RAHASIA
1 YANG DINILAI
a. Nama Sukiswati, AM.Keb
b. NIP 19850427 201101 2 002
PEJABAT PENILAI
2. PEJABAT PENILAI
a. Nama Rusian, SKM
Rusian, SKM b. NIP 19780728 200501 1 005
Sukiswati, AM.Keb 3. ATASAN PEJABAT PENILAI


NIP. 19670909 200112 1 001
RAHASIA RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN-LAIN
RAHASIA
1 YANG DINILAI
a. Nama Vadita Dini Arsih, AM.Keb
b. NIP 19890517 201101 2 003
PEJABAT PENILAI
2. PEJABAT PENILAI
a. Nama Rusian, SKM
Rusian, SKM b. NIP 19780728 200501 1 005
Vadita Dini Arsih, AM.Keb 3. ATASAN PEJABAT PENILAI


NIP. 19670909 200112 1 001
RAHASIA RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN-LAIN
RAHASIA
1 YANG DINILAI
a. Nama Sahadi, AMK
b. NIP 19820108 200604 1 007
c. Pangkat Jabatan ruang Penata Muda / IIIa
d. Jabatan / Pekerjaan Perawat Lanjutan
PEJABAT PENILAI
2. PEJABAT PENILAI
a. Nama Rusian, SKM
Rusian, SKM b. NIP 19780728 200501 1 005
Sahadi, AMK 3. ATASAN PEJABAT PENILAI


NIP. 19670909 200112 1 001
RAHASIA RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN-LAIN
RAHASIA
1 YANG DINILAI
a. Nama Lusi Asmi
b. NIP 19781211 200604 2 005
PEJABAT PENILAI
2. PEJABAT PENILAI
a. Nama Rusian, SKM
Rusian, SKM b. NIP 19780728 200501 1 005
Lusi Asmi 3. ATASAN PEJABAT PENILAI


NIP. 19670909 200112 1 001
RAHASIA RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN-LAIN
RAHASIA
1 YANG DINILAI
a. Nama Delta, AM.Keb
b. NIP 19851021 200804 2 002
d. Jabatan / Pekerjaan Bidan Pelaksana Lanjutan
PEJABAT PENILAI
2. PEJABAT PENILAI
a. Nama Rusian, SKM
Rusian, SKM b. NIP 19780728 200501 1 005
Delta, AM.Keb 3. ATASAN PEJABAT PENILAI


NIP. 19670909 200112 1 001
RAHASIA RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN-LAIN
RAHASIA
1 YANG DINILAI
a. Nama Meytika Widya Putri, AMKG
b. NIP 19900531 201101 2 001
c. Pangkat Jabatan ruang Pengatur / IIc
d. Jabatan / Pekerjaan Perawat Gigi
PEJABAT PENILAI
2. PEJABAT PENILAI
a. Nama Rusian, SKM
Rusian, SKM b. NIP 19780728 200501 1 005
Meytika Widya Putri, AMKG 3. ATASAN PEJABAT PENILAI


NIP. 19670909 200112 1 001
RAHASIA RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN-LAIN
RAHASIA
1 YANG DINILAI
a. Nama Dian Wahyuni, AMG
b. NIP 19810826 201001 2 012
d. Jabatan / Pekerjaan Nutrisionis Pelaksana
PEJABAT PENILAI
2. PEJABAT PENILAI
a. Nama Rusian, SKM
Rusian, SKM b. NIP 19780728 200501 1 005
Dian Wahyuni, AMG 3. ATASAN PEJABAT PENILAI


NIP. 19670909 200112 1 001
RAHASIA RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN-LAIN
RAHASIA
1 YANG DINILAI
a. Nama Asin, AMK
b. NIP 19820108 200903 1 003
PEJABAT PENILAI
2. PEJABAT PENILAI
a. Nama Rusian, SKM
Rusian, SKM b. NIP 19780728 200501 1 005
Asin, AMK 3. ATASAN PEJABAT PENILAI


NIP. 19670909 200112 1 001
RAHASIA RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN-LAIN
RAHASIA
1 YANG DINILAI
a. Nama Riza Umami, AMK
b. NIP 19820222 200604 2 006
PEJABAT PENILAI
2. PEJABAT PENILAI
a. Nama Rusian, SKM
Rusian, SKM b. NIP 19780728 200501 1 005
Riza Umami, AMK 3. ATASAN PEJABAT PENILAI


NIP. 19670909 200112 1 001
RAHASIA RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN-LAIN
RAHASIA
1 YANG DINILAI
a. Nama Sahadi, AMK
b. NIP 19820108 200604 1 007
PEJABAT PENILAI
2. PEJABAT PENILAI
a. Nama Rusian, SKM
Rusian, SKM b. NIP 19780728 200501 1 005
Sahadi, AMK 3. ATASAN PEJABAT PENILAI


NIP. 19670909 200112 1 001
RAHASIA RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN-LAIN
RAHASIA
BANGKA BARAT BULAN FEBRUARI s/d DESEMBER 2013
1 YANG DINILAI
a. Nama dr. Thedjo Agus Mulyono
b. NIP 19820807 201301 1 001
c. Pangkat Jabatan ruang CPNS
d. Jabatan / Pekerjaan Dokter Umum
PEJABAT PENILAI
2. PEJABAT PENILAI
a. Nama Rusian, SKM
Rusian, SKM b. NIP 19780728 200501 1 005
dr. Thedjo Agus Mulyono 3. ATASAN PEJABAT PENILAI


NIP. 19670909 200112 1 001
RAHASIA RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN-LAIN
RAHASIA
BANGKA BARAT BULAN FEBRUARI s/d DESEMBER 2013
1 YANG DINILAI
a. Nama Eunike Novalita Lubis, AM.Keb
b. NIP 19891117 201301 2 001
c. Pangkat Jabatan ruang CPNS
PEJABAT PENILAI
2. PEJABAT PENILAI
a. Nama Rusian, SKM
Rusian, SKM b. NIP 19780728 200501 1 005
Eunike Novalita Lubis, AM.Keb 3. ATASAN PEJABAT PENILAI


NIP. 19670909 200112 1 001
RAHASIA RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN-LAIN
RAHASIA
BANGKA BARAT TANGGAL 02 JANUARI S.D. 30 JANUARI 2014
1 YANG DINILAI
a. Nama dr. Thedjo Agus Mulyono
b. NIP 19820807 201301 1 001
c. Pangkat Jabatan ruang CPNS / III b
d. Jabatan / Pekerjaan Dokter Umum
9. DIBUAT TANGGAL, 03 FEBRUARI 2014 Bangka Barat
PEJABAT PENILAI
2. PEJABAT PENILAI
a. Nama Rusian, SKM
Rusian, SKM b. NIP 19780728 200501 1 005
10. DITERIMA TANGGAL, 05 FEBRUARI 2014 d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Puskesmas Kundi
dr. Thedjo Agus Mulyono 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11. DITERIMA TANGGAL, 07 FEBRUARI 2014 b. NIP 19670909 200112 1 001

NIP. 19670909 200112 1 001
RAHASIA RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN-LAIN
RAHASIA
BANGKA BARAT TANGGAL 02 JANUARI S.D. 30 JANUARI 2014
1 YANG DINILAI
a. Nama Eunike Novalita Lubis, AM.Keb
b. NIP 19891117 201301 2 001
c. Pangkat Jabatan ruang CPNS / II c
9. DIBUAT TANGGAL, 03 FEBRUARI 2014 Bangka Barat
PEJABAT PENILAI
2. PEJABAT PENILAI
a. Nama Rusian, SKM
Rusian, SKM b. NIP 19780728 200501 1 005
10. DITERIMA TANGGAL, 05 FEBRUARI 2014 d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Puskesmas Kundi
Eunike Novalita Lubis, AM.Keb 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11. DITERIMA TANGGAL, 07 FEBRUARI 2014 b. NIP 19670909 200112 1 001

NIP. 19670909 200112 1 001
RAHASIA RAHASIA
RAHASIA RAHASIA
4. YANG DINILAI 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

NILAI ATAS KEBERATAN
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan 91 amat baik

b. Prestasi Kerja 77 baik
c. Tanggung Jawab 76 baik
d. Ketaatan 76.50 baik
e. Kejujuran 76 baik
f. Kerjasama 77 baik
g. Prakarsa 76 baik
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH 549.50 Tanggal………………..

j. NILAI RATA -RATA 78.50 baik
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA) PENILAI ATAS KEBERATAN
RAHASIA RAHASIA
RAHASIA RAHASIA

ANGKA SEBUTAN

d. Ketaatan 77 baik
g. Prakarsa 77.50 baik
h. Kepemimpinan


RAHASIA RAHASIA
RAHASIA RAHASIA

ANGKA SEBUTAN

g. Prakarsa 76 baik
h. Kepemimpinan

RAHASIA RAHASIA
RAHASIA RAHASIA

ANGKA SEBUTAN

b. Prestasi Kerja 77.50 baik
d. Ketaatan 76 baik
g. Prakarsa 76 baik
h. Kepemimpinan

RAHASIA RAHASIA
RAHASIA RAHASIA

ANGKA SEBUTAN

f. Kerjasama 76.50 baik
g. Prakarsa 77 baik
h. Kepemimpinan

RAHASIA RAHASIA
RAHASIA RAHASIA

ANGKA SEBUTAN

d. Ketaatan 77 baik
g. Prakarsa 76 baik
h. Kepemimpinan

RAHASIA RAHASIA
RAHASIA RAHASIA

ANGKA SEBUTAN

c. Tanggung Jawab 76.50 baik
g. Prakarsa 76 baik
h. Kepemimpinan

RAHASIA RAHASIA
RAHASIA RAHASIA

ANGKA SEBUTAN

d. Ketaatan 76 baik
g. Prakarsa 77 baik
h. Kepemimpinan

RAHASIA RAHASIA
RAHASIA RAHASIA

ANGKA SEBUTAN

d. Ketaatan 76 baik
g. Prakarsa 77 baik
h. Kepemimpinan

RAHASIA RAHASIA
RAHASIA RAHASIA

ANGKA SEBUTAN

g. Prakarsa 76 baik
h. Kepemimpinan

RAHASIA RAHASIA
RAHASIA RAHASIA

ANGKA SEBUTAN

d. Ketaatan 76 baik
g. Prakarsa 77 baik
h. Kepemimpinan

RAHASIA RAHASIA
RAHASIA RAHASIA

ANGKA SEBUTAN

d. Ketaatan 77 baik
g. Prakarsa 76 baik
h. Kepemimpinan


RAHASIA RAHASIA
RAHASIA RAHASIA

ANGKA SEBUTAN

d. Ketaatan 76 baik
g. Prakarsa 76 baik
h. Kepemimpinan

RAHASIA RAHASIA
RAHASIA RAHASIA

ANGKA SEBUTAN

g. Prakarsa 76 baik
h. Kepemimpinan

RAHASIA RAHASIA
RAHASIA RAHASIA

ANGKA SEBUTAN

d. Ketaatan 77 baik
g. Prakarsa 76 baik
h. Kepemimpinan

RAHASIA RAHASIA
RAHASIA RAHASIA

ANGKA SEBUTAN

d. Ketaatan 76 baik
g. Prakarsa 76 baik
h. Kepemimpinan

RAHASIA RAHASIA
RAHASIA RAHASIA

ANGKA SEBUTAN

d. Ketaatan 76 baik
g. Prakarsa 76 baik
h. Kepemimpinan

RAHASIA RAHASIA
RAHASIA RAHASIA

ANGKA SEBUTAN

d. Ketaatan 76 baik
g. Prakarsa 76 baik
h. Kepemimpinan

RAHASIA RAHASIA
RAHASIA RAHASIA

ANGKA SEBUTAN

d. Ketaatan 76 baik
e. Kejujuran 76.50 baik
g. Prakarsa 76 baik
h. Kepemimpinan

RAHASIA RAHASIA
RAHASIA RAHASIA

ANGKA SEBUTAN

d. Ketaatan 78 baik
g. Prakarsa 77 baik
h. Kepemimpinan

RAHASIA RAHASIA
RAHASIA RAHASIA

ANGKA SEBUTAN

d. Ketaatan 77 baik
h. Kepemimpinan

RAHASIA RAHASIA
RAHASIA RAHASIA

ANGKA SEBUTAN

d. Ketaatan 76 baik
g. Prakarsa 76 baik
h. Kepemimpinan

RAHASIA RAHASIA
RAHASIA RAHASIA

ANGKA SEBUTAN

d. Ketaatan 76 baik
h. Kepemimpinan

RAHASIA RAHASIA
RAHASIA RAHASIA

ANGKA SEBUTAN
d. Ketaatan 76 baik
g. Prakarsa 76 baik
h. Kepemimpinan


RAHASIA RAHASIA
RAHASIA RAHASIA

ANGKA SEBUTAN
d. Ketaatan 77 baik
g. Prakarsa 76 baik
h. Kepemimpinan


RAHASIA RAHASIA
RAHASIA RAHASIA

ANGKA SEBUTAN
d. Ketaatan 78 baik
g. Prakarsa 77 baik
h. Kepemimpinan


RAHASIA RAHASIA
RAHASIA RAHASIA

ANGKA SEBUTAN
b. Prestasi Kerja
77 baik
d. Ketaatan 77 baik
g. Prakarsa 77 baik
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH 553 Tanggal………………..

RAHASIA RAHASIA
RAHASIA RAHASIA

ANGKA SEBUTAN

d. Ketaatan 76 baik
g. Prakarsa 76 baik
h. Kepemimpinan

RAHASIA RAHASIA
RAHASIA RAHASIA

ANGKA SEBUTAN

d. Ketaatan 76 baik
g. Prakarsa 76 baik
h. Kepemimpinan

RAHASIA RAHASIA
RAHASIA RAHASIA

ANGKA SEBUTAN

d. Ketaatan 76 baik
g. Prakarsa 76 baik
h. Kepemimpinan

RAHASIA RAHASIA
RAHASIA RAHASIA

ANGKA SEBUTAN

d. Ketaatan 76 baik
g. Prakarsa 76 baik
h. Kepemimpinan

RAHASIA RAHASIA
Nama Pegawai :Muhammad Nurvega, AMK
TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/ PENGHITUN NILAI CAPAIAN
No I. Kegiatan Tugas Jabatan AK KUANT/ WAKTU BIAYA AK KUANT/ WAKTU BIAYA
MUTU MUTU GAN SKP
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
UNSUR UTAMA
A Melakukan Pengkajian keperawatan dasar pada :
1 a. Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 8.64 48 orang 100 12 bln 7.2 40 orang 83 12 bln 243 81
b. Melaksanakan Pengkajian Lanjutan Kep. Keluarga 0.12 1.44 12 keluarga 100 12 bln 0.96 8 keluarga 67 12 bln 209 70
2 Implementasi Keperawatan
a. Melaksanakan Upaya Preventif :
1). Melaksanakan Impementasi Imunisasi pada individu 0.1 2.4 24 Tindakan 100 12 bln 2 20 Tindakan 95 12 bln 254 85
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
a. Melakuakan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pengkajian 0.1 6 60 Tindakan 100 12 bln 5.1 51 Tindakan 85 12 bln 246 82
keperawatan
b. Melaksanakan dokumentasi proses keperawatan pada tahap tindakan 0.08 4.8 60 Tindakan 100 12 bln 4.08 51 Tindakan 85 12 bln 246 82
4 keperawatan
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
a. Melaksanakan kegiatan bantuan / parsitipasi kesehatan 0.5 2 4 Kali 100 12 bln 2 4 Kali 85 12 bln 261 87
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah dilapangan 0.25 5 20 Kali 100 12 bln 5 20 Kali 85 12 bln 261 87
II UNSUR PENUNJANG
A Penunjang Tugas Perawat
1. keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
a. Mengikuti seminar di bidang kesehatan sebagai peserta 1 2 2 Kali 100 12 bln 2 2 Kali 85 12 bln 261 87
2. Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat
a.Menjadi anggota organisasi profesi perawat sebagai anggota aktif 0.75 0.75 1 tahun 100 12 bln 0.75 1 tahun 85 12 bln 261 87
JUMLAH 33.03 29.09 83.0

(Baik)
Kundi, Desember 2017

Pejabat Penilai
Rusian,SKM
NIP. '197807282005011005

1 Nama drg. Yuniarsih Prima Ayu 1 Nama Reza deri Ocvanirista, AMK
2 NIP 19860602013012001 2 NIP 19871005 201001 1 008
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK.I/IIIb 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda /IIIa
TARGET
OUTPUT MUTU
I UNSUR UTAMA
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan pada individu 0.18 8.64 48
2. Implementasi Keperawatan
a. Melaksanakan Upaya Promotif
1). Melaksanakan Penidikan Kesehatan 0.17 2.72 20 orang 100 12 bln
3. Melakukan dokumentasi keperawatan pada :
a. Pengkajian keperawatan 0.11 5.28 48
b. Teampil tindakan keperawatan 0.08 3.84 48
B PENGABDIAN MASYARAKAT
a. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan 0.25 2 8 Tindakan 100 12 bln
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah dilapangan 0.25 16.25 65 Tindakan 100 12 bln
II UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Perawat
a. Mengikuti seminar di bidang kesehatan sebagai peserta 1 6 6 kali 100 12 bln
a.Menjadi anggota organisasi profesi perawat sebagai anggota aktif 0.75 0.75 1 Kali 100 12 bln
JUMLAH 36.84
drg. Yuniarsih Prima Ayu Reza deri Ocvanirista, AMK

NIP. 197807282005011005 NIP. 19871005 201001 1 008

1 Nama Rusian ,SKM 1 Nama Raisman Hadi, AMK
2 NIP 197807282005011005 2 NIP 19890220 201101 1002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK.I /IIId 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda/IIIa
TARGET
NO III. Kegiatan Tugas Jabatan ANGKA KREDIT KUANT/
KUAL/ WAKTU BIAYA
OUTPUT MUTU
I UNSUR UTAMA
A Pelayanan Keperawatan
I Implementasi Keperawatan
a. Melaksanakan Upaya Promotif
1). Melaksanakan Penidikan Kesehatan 0.17 4.59 27 orang 100 12 bln
a. Melaksanakan Upaya Preventif
1). Melaksanakan Impementasi Imunisasi pada individu 0.10 7.4 74 Tindakan 100 12 bln
PENGABDIAN MASYARAKAT
a. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan 0.25 6.75 27 Tindakan 100 12 bln
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah dilapangan 0.25 6.75 27 Tindakan 100 12 bln
II UNSUR PENUNJANG
a. Mengikuti seminar di bidang kesehatan sebagai peserta 1 8 8 kali 100 12 bln
a.Menjadi anggota organisasi profesi perawat sebagai anggota aktif 0.75 0.75 1 Kali 100 12 bln
JUMLAH 34.24
Rusian, SKM Raisman Hadi, AMK

NIP. 197807282005011005 NIP. 19890220 201101 1002
Nama Pegawai : Raisman Hadi,AMK

TARGET REALISASI PENGHI NILAI
KUAL/ KUAL/
No I. Kegiatan Tugas Jabatan AK KUANT/ WAKTU BIAYA AK KUANT/ WAKTU BIAYA TUNGA CAPAIAN
MUTU MUTU
OUTPUT OUTPUT N SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
UNSUR UTAMA
A Melakukan Pengkajian keperawatan dasar pada :
1 a. Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 6.66 37 orang 100 12 bln 6.12 34 orang 92 12 bln 260 87
2 Implementasi Keperawatan
a. Melaksanakan Upaya Preventif :
1). Melaksanakan Impementasi Imunisasi pada individu 0.10 23.7 237 Tindakan 100 12 bln 21.3 213 Tindakan 90 12 bln 256 85
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
a. Melakuakan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pengkajian 0.11 4.07 37 Tindakan 100 12 bln 3.74 34 Tindakan 92 12 bln 260 87
keperawatan
b. Melaksanakan dokumentasi proses keperawatan pada tahap tindakan 0.08 2.96 37 Tindakan 100 12 bln 2.72 34 Tindakan 92 12 bln 260 87
II keperawatan
UNSUR PENUNJANG
a. Mengikuti seminar di bidang kesehatan sebagai peserta 1 2 2 Kali 100 12 bln 1 1 Kali 50 12 bln 176 59
a.Menjadi anggota organisasi profesi perawat sebagai anggota aktif 0.75 0.75 1 tahun 100 12 bln 0.75 1 tahun 100 12 bln 276 92
JUMLAH 40.14 35.63 82.6

(Baik)

Pejabat Penilai
Rusian,SKM
NIP. '197807282005011005
TARGET
REALISASI
KUAL/ KUAL/ PENGHITUN NILAI CAPAIAN
No I. Kegiatan Tugas Jabatan AK KUANT/ WAKTU BIAYA AK WAKTU BIAYA
MUTU KUANT/ MUTU GAN SKP
OUTPUT OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 2.5 10 Perkali 100 12 bln 2 8 Perkali 80 12 bln 236 79
1 Menjadi anggota organisasi profesi Tingkat KAB sbg anggota aktif 0.75 0.75 0.75
276 92
1 kali 100 1 thn 1 kali 100 1 thn
2 Mengikuti seminar dibidang kesehatan sbg peserta 1 3 3 kali 100 1 thn 2 2 kali 66.66667 1 thn 209 70
JUMLAH
30.73 26.17 81.0
(Baik)
Compatibility Report for Formulir Sasaran Kerja NILAI 2016 Baru baik.xls
Run on 22/01/2017 10:09
The following features in this workbook are not supported by earlier versions
of Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook
in an earlier file format.
Minor loss of fidelity # of occurrences
Some formulas in this workbook are linked to other workbooks that are 3
closed. When these formulas are recalculated in earlier versions of Excel
without opening the linked workbooks, characters beyond the 255-character
limit cannot be returned.
'PENGUKURAN'!I8:I10
An embedded object in this worksheet is created in a newer version of Office. 1

You cannot edit it in an earlier version of Excel.
Some cells or styles in this workbook contain formatting that is not supported 28
by the selected file format. These formats will be converted to the closest
format available.
8. LAIN-LAIN


1 YANG DINILAI
a. Nama Reza Deri Ocvanirista, AMK
b. NIP 19871005 201001 1008
c. Pangkat Jabatan ruang Pengatur Tk I/IId
d. Jabatan / Pekerjaan Perawat Terampil
e. Unit Organisasi Puskesmas Kundi Kecamatan Simpang Teritip
9. DIBUAT TANGGAL, 02 JANUARI 2018 Kabupaten Bangka Barat
PEJABAT PENILAI
2. PEJABAT PENILAI
a. Nama Rusian, SKM
Rusian, SKM b. NIP 19780728 200501 1 005
PEGAWAI NEGERI SIPIL e. Unit Organisasi Puskesmas Kundi Kecamatan Simpang Teritip
YANG DINILAI Kabupaten Bangka Barat
Reza Deri Ocvanirista, AMK 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

NIP. 19871005 201001 1008 a. Nama Achmad Nursyandi, S.Far,.Apt,.MPH
11. DITERIMA TANGGAL 09 JANUARI 2017 b. NIP 19810323 200604 1 006
ATASAN PEJABAT PENILAI c. Pangkat Jabatan ruang Penata Tk.1 / IIId
d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
Achmad Nursyandi, S.Far,.Apt,.MPH

NIP. 19810323 200604 1 006

Sandi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sandi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

16 Mengkoordinir Kegiatan Pelayanan Kesehatan 1 Dokumen 100 12 bln

Kundi, 02 Januari 2017

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Kundi, 02 Januari 2016

Paridah Zulpan. AMK

FORMULIR SASARAN KERJA

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

NO III. Kegiatan Tugas Jabatan ANGKA KREDIT

II. Tugas Tambahan dan Kreatifitas

Kundi, 02 Januari 2015

Paridah Sahadi, AMK

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Kundi, 02 Januari 2015

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Kundi, 02 Januari 2016

Paridah Sandi KurniawanAMK

FORMULIR SASARAN KERJA

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Kundi, 02 Januari 2016

Paridah Muhammad Nurvega, Amk

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Kundi, 02 Januari 2016

Paridah Mariza, AMK

FORMULIR SASARAN KERJA

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Paridah Dodi Indawan, S.Kep.Ns

FORMULIR SASARAN KERJA

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Kundi, 03 Januari 2015

Paridah Desti Emma Bernauli Purba. SKM

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Kundi, 02 Januari 2016

Paridah Riza Umami. AMK

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Kundi, 02 Januari 2016

Paridah Lusi Asmi

FORMULIR SASARAN KERJA

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Kundi, 02 Januari 2016

Paridah Asin. AMK

FORMULIR SASARAN KERJA

Kundi, 02 Januari 2016

Paridah Dinar. AMK

FORMULIR SASARAN KERJA

Kundi, 02 Januari 2016

Paridah Raisman hadi. AMK

FORMULIR SASARAN KERJA

Kundi, 02 Januari 2016

Paridah Ardayanto. AMK

FORMULIR SASARAN KERJA

Kundi,02 Januari 2016

Paridah Delta. Amkeb

Kundi, 02 Januari 2016

Paridah Rafika Dewi. Amkeb

Kundi, 02 Januari 2015

Paridah Vadita Dini Arsih. Amkeb

3 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Bidan pelaksana

Kundi, 03 Januari 2014

Paridah Sukiswati. Amkeb

Kundi, 02 Januari 2016

Paridah Unieke Novalita Lubis. Am.keb