RM 0

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOOKO
KECAMATAN SOOKO
JL. SOOKO – PULUNG NO. 1 Telp. (0352) 5730088
Email: pkmsookoponorogo@gmail.com
SOOKO Kode Pos 63482

NO. REG :
UNIT : ...............................................
. Tanggal : ............................. Jam : ................ WIB
Form Isian □ □ Alloanamnesis
PERAWAT   Autoanamnesis dengan ..............................    
1. Keluhan Utama 8. ASESMEN NYERI (Untuk pasien dewasa atau anak yang mampu
: ..........................................  

2. Riwayat Kesehatan Sekarang   berkomunikasi)  

.............................................................
..........   Apakah pasien merasakan nyeri?
3. Riwayat Kesehatan Dahulu   □ Ya □ Tidak  
□ Hipertensi □ Hepatitis □ Jantung Pencetus : ...............................................................................
□ Diabetes □ TB Paru □ Ginjal Kualitas : □ Tekanan □ Terbakar □ Mencengkeram
□ Opname di RS ............................   □ Tertusuk □ Diiris
□ Lain-
lain ...........................................   Lokasi : ................................................................................
4. Riwayat Alergi □ ada
□ tidak   Skala : ..................................(berdasarkan skala nyeri)
5. Riwayat kehamilan dan kelahiran (khusus pasien
anak)
□ Di Rumah
□ Spontan □ Operasi Sakit ........  
□ BB
□ Cukup bulan □ Kurang bulan lahir ..........gram
□ Panjang badan
  lahir : ...............cm
 RM 0
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOOKO
KECAMATAN SOOKO
JL. SOOKO – PULUNG NO. 1 Telp. (0352) 5730088
Email: pkmsookoponorogo@gmail.com
SOOKO Kode Pos 63482

NO. REG :
Riwayat vaksin Dasar : □ BCG □ Hepatitis □ DPT □
Campak □ Polio,  

Lanjutan ...............
.   Waktu : □ Terus menerus □ Hilang timbul

Kebiasaan : Rokok : □ Ya □ Tidak  

  Alkohol : □ Ya □ Tidak 9. ASESMEN RESIKO JATUH 9GET UP GO TEST)
  Obat tidur : □ Ya □ Tidak a. Perhatikan cara duduk pasien saat akan duduk di kursi,
  Olahraga : □ Ya □ Tidak apakah pasien tampak tidak seimbang (Sempoyongan)?
6. TANDA VITAL   □ Ya □ Tidak  
● Nadi :
● Tensi : mmHg x/menit  
● TB :
● RR : x/menit cm b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda
● Suhu : ● BB :
◦C kg lain sebagai penopang saat akan duduk?
7. RIWAYAT PSIKOSOSIAL &
PENGETAHUAN   □ Ya □ Tidak  
Pengetahuan tetang penyakit ini :    

□ Tidak tahu □ Tahu    

Perawatan atau tidakan yang No Hasil Kajian
dilakukan :  
Penilaian/Pengkajian
□ Tidak
□ Mengerti mengerti  
 RM 0
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOOKO
KECAMATAN SOOKO
JL. SOOKO – PULUNG NO. 1 Telp. (0352) 5730088
Email: pkmsookoponorogo@gmail.com
SOOKO Kode Pos 63482

NO. REG :
Adakah keyakinan/pantangan ?  
1 Tidak beresiko Tidak ditemukan poin (A) dan (B)
□ Tidak ada □ ada  
Jelaskan :  
Kendala komunikasi : □ Ada □ 2 Resiko rendah Ditemukan pada salah satu poin (A) dan (B)
Tidak ada  
Jelaskan :  
3 Resiko Tinggi Ditemukan poin (A) dan (B)
Yang merawat dirumah : □ Ada □ Tidak ada
Jelaskan :    
ANALISA MASALAH KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
□ Bersihan jalan nafas tidak efektif □ Menganjurkan pasien untuk minum obat teratur
□ Perubahan nutrisi kurang/lebih nutrisi □ Menganjurkan pasien untuk makan teratur
□ Keseimbangan cairan dan elektronik □ Menganjurkan pasien untuk minum hangat
□ Gangguan komunikasi verbal □ Menganjurkan pasien untuk minum kurang lebih 8 gelas
□ Pola nafas tidak efektif □ Menganjurkan pasien untuk minum dingin
□ Resiko infeksi/sepsis □ Menganjurkan pasien untuk membatasi minum
□ Gangguann iritasi kulit/jaringan □ Menganjurkan pasien untuk cukup istirahat
□ Gangguan pola tidur □ Menganjurkan pasien untuk kontrol teratur setelah obat habis
□ Nyeri □ Menganjurkan pasien untuk membatasi aktivitas
□ Intoleransi aktivitas
□ Konstipasi/diare
□ Cemas  
□ Hipertermi/hipotermi  
□ Lain-lain